BAB III Full

(1)

BAB III TINJAUAN KASUS

A. Asuhan Kebidanan Pada Masa Kehamilan 1. Kunjungan Pertama (38 Minggu)

Tanggal Pengkajian : 15 Desember 2021 Jam Pengkajian : 13.00 WIB

Tempat Pengkajian : Rumah Ny. S.

Nama Pengkaji : Mega Almaula Fadlilah a. Identifikasi Data

1) Data Subyektif a) Identitas/ Biodata

Nama Ibu : Ny. S Nama Suami : Tn. N

Umur : 29 Tahun Umur : 27 Tahun

Suku : Sunda Suku : Sunda

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA Pekerjaan : MRT Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Kp puncak

b) Status Kesehatan

(a) Datang pada : 15 Desember 2021

(b) Alasan kunjungan : Pemeriksaan kehamilan rutin (c) Keluhan-keluhan : Tidak ada

c) Riwayat Menstruasi

(a) Haid pertama : 13 Tahun

(b) Siklus : 1 bulan sekali, teratur (c) Banyaknya : 2-3x ganti pembalut (d) Dismenorhe : Tidak ada

(e) Teratur/tidak : Teratur (f) Lamanya : 5-7 hari

(g) Sifat darah : Encer dengan sedikit menggumpal (h) Keputihan : Kadang-kadang, saat menjelang

haid, sifatnya kental berwarna putih, tidak berbau,dan tidak gatal.

(2)

d) Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu : N

o

Tgl/thn persalinan

Tempat pertolonga n

Jenis persalina n

Usia kehamila n

Penolon g

Penyulit persalina n

Anak P B

BB JK

1. Kehamila n ini

_ _ _ _ _ _ _ _

e) Riwayat Kehamilan Sekarang

(a) Haid Pertama Haid Terakhir (HPHT): 22-04-2021 (b) Taksiran Persalinan (TP) : 29-01-2022 (c) Pergerakan anak dirasakan : Usia 4 Bulan

pertama kali (d) Pergerakan dalam 12 jam terakhir : >10x/12jam (e) Keluhan-keluhan pada Trimester I : Mual-mual

Trimester II : Tidak ada Trimester III : Tidak ada

f) Keluhan yang di rasakan

(a) Rasa Letih : Tidak ada

(b) Mual muntah yang lama : Tidak ada

(c) Nyeri perut : Tidak ada

(d) Panas menggigil : Tidak ada

(e) Sakit kepala berat/terus-menerus : Tidak ada

(f) Penglihatan kabur : Tidak ada

(g) Rasa nyeri/panas waktu BAK : Tidak ada (h) Pengeluaran cairan pervaginam : Tidak ada (i) Nyeri, kemerahan, tegang pada tungkai : Tidak ada

(j) Oedema : Tidak ada

(3)

g) Pola sehari-hari

Tabel 3.1 Pola Sehari-hari

No Pola Sehari-hari Sebelum Hamil Saat Hamil 1.

2.

3.

4.

5.

6.

Pola Nutrisi a. Makan

Frekuensi Jenis makanan Makanan pantangan b. Minum

Frekuensi Jenis minum Pola Eliminasi a. BAK

Frekuensi Warna b. BAB

Frekuensi Konsistensi Warna

Pola istirahat dan tidur a. Siang

b. Malam

Personal Hygiene a. Mandi

b. Gosok Gigi c. Keramas

d. Perawatan Payudara e. Perawatan Vulva Pola Aktivitas Pola Seksual

2-3x sehari

Nasi, sayuran, daging, dll Tidak Ada

7-8 gelas/hari Air Putih

4-5x/hari Kuning Jernih

1x sehari Lembek Kuning

1-2 jam 7-8 jam

2x sehari Saat mandi 2-3x seminggu Saat mandi

Setelah BAB dan BAK MRT

2-3x seminggu

3x sehari

Nasi, sayuran, ikan,dll Tidak Ada

8-10 gelas/hari Air Putih, Susu

5-6x/hari Kuning Jernih

1x sehari Lembek Kuning

1-2 jam 7-8 jam

2x sehari Saat mandi 2-3x seminggu Saat mandi

Setelah BAB dan BAK MRT

1-2 x seminggu h) Imunisasi TT

(4)

TT 1 : Usia kehamilan 16 minggu TT 2 : usia kehamilan 20 minggu i) Kontrasepsi yang pernah digunakan

Ibu mengatakan tidak pernah menggunakan kontrasepsi j) Riwayat penyakit sistemik yang pernah di derita

Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit yang berat seperti jantung, ginjal, asma atau TBC, hipertensi, diabetes, epilepsi dan lain-lain. Ibu mengatakan belum pernah di rawat di rumah sakit.

k) Riwayat penyakit keluarga

Ibu mengatakan di keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit keturunan seperti asma, darah tinggi, jantung dan lainnya.

l) Riwayat sosial

(a) Status perkawinan

Ibu mengatakan ini merupakan pernikahan yang pertama bagi ibu dan suami.

(b) Usia ibu saat menikah : 27 Tahun (c) Ibu dan keluarga menerima dengan: Bahagia (d) Pengambilan keputusan : Suami (e) Ibu mempunyai kebiasaan merokok: Tidak (f) Petugas kesehatan yang diinginkan : Bidan

2) Data Obyektif

a) Pemeriksaan Fisik

1) Keadaan umum : Baik

Kesadaran Tanda-tanda vital : Composmetis

Tekanan darah : 100/80 mmHg

Nadi : 80x/menit

Respirasi : 22x/menit

Suhu : 36,7^O C

Tinggi badan : 157 Cm

Berat badan : 57 Kg

Berat badan sebelum hamil : 48 Kg

(5)

Penambahan berat : 9 Kg badan selama hamil

IMT = : 57 = 23.17 kg/m² (1.57)²

Kategori : Normal

2) Kepala

Rambut : Bersih, berwarna hitam

Muka : Oedema : Tidak ada

Cloasma : Tidak ada Mata : Konjungtiva : Merah Muda

Sklera : Putih

Telinga : Bentuk simetris, keadaan bersih, tidak ada pengeluaran, fungsi pendengaran baik.

Hidung : Keadaan baik, bersih, tidak ada pengeluaran

Mulut dan gigi : Bersih, bibir kemerahan, tidak ada caries

3) Leher

TVJ : Tidak ada peningkatan

KGB : Tidak ada pembengkakan

Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran 4) Dada dan Payudara

a) Dada

Jantung : Normal Paru-paru : Normal b) Payudara

Bentuk : Simetris Keadaan : Baik Putting susu : Menonjol Pengeluaran : Belum Ada Rasa nyeri : Tidak Ada Benjolan : Tidak Ada 5) Abdomen

(6)

a) Inspeksi

Bekas luka : Tidak Ada

Striae : Ada

b) Palpasi

TFU : 31 Cm

Leopold I : Teraba satu bagian bulat, lunak, tidak melenting yaitu Bokong Leopold II : Teraba keras seperti papan di

sebelah perut kiri ibu yaitu punggung (Puki). Teraba bagian- bagian kecil disebelah perut kanan ibu yaitu tangan dan kaki janin (Ektremitas)

Leopold III : Teraba satu bagian bulat, keras, melenting yaitu Kepala dan Sebagian terkecil kepala sudah masuk (PAP)

Leopold IV : Divergent Perlimaan : 3/5

Taksiran berat : (31-12) X 155 = 2,945 gram badan janin (TBBJ)

c) Auskultasi

DJJ : 138x/menit, reguler 6) Ekstremitas Atas dan Bawah

a) Atas

Bentuk : Simetris Oedema : Tidak Ada Pergerakan : Aktif

LILA : 26 cm

b) Bawah

Oedema : Tidak Ada Varices : Tidak Ada Refleks patella : Positif Pergerakan : Aktif

(7)

7) Genetalia : Tidak ada kelainan

8) Anus : Tidak Hoemoroid

b) Pemeriksaan Penunjang Laboratorium

Haemoglobin : 12.2 gr%

Protein Urine : Negatif

Glukosa : Negatif

b. Interpretasi Data 1) Diagnosa

G1P0A0 gravida 38 minggu janin tunggal hidup intrauterine persentasi kepala

a) Dasar

1) Ibu mengatakan ini kehamilan ke 1 belum pernah keguguran

2) HPHT : 22-04-2021

3) TP : 29-01-2022

4) Pemeriksaan Abdomen

TFU : 31 Cm

Leopoid I : Teraba satu bagian bulat, lunak, tidak melenting yaitu bokong

Leopoid II : Teraba satu bagian keras seperti papan disebelah perut kiri ibu yaitu punggung (Puki). Teraba bagian-bagian kecil

disebelah peut kanan ibu yaitu tangan dan kaki janin (Ektremitas)

Leopoid III : Teraba satu bagian bulat, keras, melenting Yaitu kepala dan Sebagian terkecil kepala Sudah masuk (PAP)

Leopoid IV : Divergent, Perlimaan : 3/5

Taksiran berat : (31-12) X 155 = 2.945 gram badan janin (TBBJ)

5) Auskultasi

DJJ : 138X/menit, reguler

(8)

(9)

b) Masalah Tidak Ada c) Kebutuhan

1) Memberitahu ibu tanda-tanda persalinan c. Identifikasi diagnosis atau masalah potensial

Tidak Ada

d. Identifikasi dan kebutuhan tindakan segera Tidak Ada

c. Perencanaan

Tanggal : 15 Desember 2021 Pukul : 13.00 WIB 1) Beritahu ibu hasil pemeriksaan yang telah dilakukan

2) Beritahu ibu usia kehamilannya

3) Beritahu ibu untuk makan makanan yang sehat dan bergizi 4) Berikan konseling mengenai aktivitas sehari-hari

5) Memberitahu ibu pola istirahat yang cukup

6) Beri ibu tablet Fe untuk penambah darah untuk mencegah perdarahan

7) Beritahu ibu cara mengatasi ketidaknyamanan sakit pinggang 8) Beritahu ibu tanda bahaya kehamilan

9) Beritahu ibu tanda-tanda persalinan 10) Tanyakan kepada ibu rencna persalinan 11) Beritahu ibu jadwal kunjungan selanjutnya 12) Lakukan pendokumentasian

f. Pelaksanaan

1) Memberitahu ibu hasil pemeriksaan, bahwa ibu dan janin dalam keadaan baik.

2) Memberitahu ibu usia kehamilannya saat ini.

3) Memberitahu ibu untuk memakan makanan bergizi seperti buah- buahan, sayur-sayuran, daging, dll

4) Memberitahu ibu untuk melakukan kegiatan sehari hari seperti biasa, tetapi tidak terlalu berat.

5) Memberitahu ibu untuk menjaga kondisi tubuhnya agar jangan terlalu capek, istirahat yang cukup, ibu dapat istirahat pada siang hari.

(10)

6) Memberi ibu tablet penambah darah, untuk mencegah perdarahan pada saat persalinan. Tablet diminum 1x sehari dengan air putih atau jus jeruk, untuk mengurangi mual ibu minum sebelum tidur.

7) Memberitahu ibu untuk melakukan kegiatan dengan posisi badan yang benar.

8) Memberitahu ibu tanda bahaya kehamilan yaitu perdarahan keluar dari jalan lahir, keluar air-air yang banyak dari jalan lahir disertai mules, sakit kepala yang berlebihan, tidak terasa lagi gerakan janin, nyeri perut yang hebat. Jika ada salah satu diatas maka ibu harus segera memeriksakannya ke tenaga kesehatan.

9) Memberitahu ibu tanda persalinan, yaitu keluar lendir bercampur darah, mules yang kuat dan sering serta teratur, keluar air-air dari jalan lahir ibu harus segera ke tenaga kesehatan karena itu menjadi tanda ibu akan memulai persalinan.

10) Memberikan konseling tentang persiapan persalinan, yaitu untuk mulai menyiapkan perlengkapan baju, kain dan popok bayi dalam tas agar pada saat ibu akan bersalin lebih mudah untuk membawanya, memasukan sejumlah uang untuk persiapan persalinan, menyiapkan kendaraan jika nantinya terjadi hal yang darurat.

11) Merencanakan kunjungan berikutnya yaitu 1 minggu lagi yaitu tanggal 22 Desember 2022

12) Melakukan pendokumentasian seluruh asuhan yang diberikan g. Evaluasi

1) Ibu terlihat senang mendengar hasil pemeriksaan.

2) Ibu terlihat senang dan semangat menanti kelahiran bayi.

3) Ibu mengerti dan akan memakan makanan yang bergizi seperti buah-buahan, sayur-sayuran, daging, dll

4) Ibu mengerti dan akan mengurangi pekerjaan sehari-harinya terutama pekerjaan yang berat-berat

(11)

A. Asuhan Kebidanan Pada Masa Intranatal 1. Asuhan Kala I Fase Aktif

Tanggal pengkajian : 22 Desember 2022 Waktu pengkajian : 06.30 WIB

Tempat pengkajian : TPMB : Ny. L.

Pengkaji : Mega Almaula Fadlilah

a. Data Subyektif

Ibu mengatakan mules-Mules serta keluar lendir bercampur darah sejak jam 03.00 WIB,belum keluar air-air, ibu mengatakan mulesnya teratur dan semakin sering.

b. Data Obyektif

1) Pemeriksaan Fisik

a) Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Composmetis Tanda-tanda vital

Nadi : 82x/menit

Suhu : 36.7^oc

Tinggi badan : 157 cm Berat badan : 57 kg Sebelum hamil : 48 kg b) Kepala

Muka : Oedema : Tidak Ada

Cloasma : Tidak Ada Mata : Konjungtiva : Merah muda

Skrela : Putih

Telinga : Simetris, tidak ada pengeluaran Hidung : Simetris, tidak ada pengeluaran Mulut : Bersih, warna bibir kemerahan Gigi : Tidak ada karies

c) Leher

(12)

KGB : Tidak ada pembesaran Kelenjar tiroid : Tidak ada pembengkakan d) Dada dan payudara

(1) Dada

Jantung : Normal Paru-paru : Normal (2) Payudara

Bentuk : Simetris Putting susu : Menonjol Pengeluaran : Tidak Ada Rasa nyeri : Tidak Ada Benjolan : Tidak Ada

e) Pemeriksaan Abdomen (1) Inspeksi

Bentuk : Simetris Bekas luka : Tidak Ada Striae : Tidak Ada (2) Palpasi

TFU : 31 cm

Leopoid I : Teraba satu bagian bulat, lunak, tidak melenting yaitu bokong Leopoid II : Teraba satu bagian keras seperti

papan disebelah perut kiri ibu yaitu punggung (Puki). Teraba bagian- bagian kecil disebelah perut Kanan ibu yaitu tangan dan kaki janin (Ektremitas)

Leopoid III : Teraba satu bagian bulat, keras, melenting yaitu Kepala dan Sebagian terbesar kepala sudah masuk (PAP)

Leopoid IV : Divergent

Perlimaan : 2/5

(13)

TBBJ : (31-12) x 155 = 2.945 gram

HIS : 3x10’30”

(3) Auskultasi

DJJ : 140x/menit, reguler

f) Ekstremitas atas dan bawah (1) Atas

Bentuk : Simetris

Oedema : Tidak Ada

Kekuatan otot : Baik Pergerakan : Aktif

LILA : 26 cm

(2) Bawah

(3) Oedema : Tidak Ada

(4) Varices : Tidak Ada (5) Refleks patella : Positif (6) Kekuatan otot : Baik (7) Pergerakan : Aktif g) Genetalia

Keadaan : Baik

Vulva/vagina : Normal

Oedema : Tidak Ada

Varices : Tidak Ada

Kelenjar Bartholini & : Tidak Ada Scene Perineum : Utuh Pemeriksaan Dalam

Portio : Tipis, lunak

Pembukaan : 4 cm

Ketuban : Utuh

Persentasi : Kepala

Penurunan kepala : Hodge II

Perlimaan : 2/5

Molase : Tidak Ada

Bagian menumbung : Tidak Ada

(14)

h) Anus

Haemoroid : Tidak Ada

2) Data Penunjang Laboratorim

Hb : Tidak dilakukan

Protein urine : Tidak dilakukan

Glukosa : Tidak dilakukan

c. Analisa a) Diagnosa

G1P0A0 parturient aterm kala I fase aktif janin tunggal hidup intrauterine persentasi kepala

(1) Dasar

(a) Ibu mengatakan ini kehamilan ke 1 belum pernah keguguran

(b) HPHT : 22-04-2022 (c) TP : 29-01-2022 (d) Abdomen

Palpasi

TFU : 31 cm

Leopoid I : Teraba satu bagian bulat, lunak, tidak melenting yaitu Bokong

Leopoid II : Teraba satu bagian keras seperti papan disebelah perut kiri ibu yaitu punggung (Puki). Teraba satu bagian-bagian kecil disebelah kanan ibu yaitu tangan dan kaki janin (Ektremitas)

Leopoid III : Teraba satu bagian bulat, keras, melenting yaitu kepala dan Sebagian terbesar kepala sudah masuk (PAP)

Leopoid IV : Divergent.

Perlimaan : 2/5

TBBJ : (31-12) x 155 = 2.945 gram

HIS : 3x10’30”

Auskultasi

(15)

DJJ : 140x/menit, reguler (e) Pemeriksaan Dalam

Portio : Tipis

Pembukaan : 4 Cm

Ketuban : Positif

Persentasi : Kepala

Molase : Tidak Ada

Bagian menumbung : Tidak Ada

(2) Masalah : Tidak Ada

(3) Kebutuhan :

(a) Konseling tentang teknik relaksasi ketika ada his (b) Asuhan sayang ibu

(c) Asupan makanan dan cairan (d) Suport dari keluarga

b) Masalah potensial : Tidak Ada c) Tindakan segera : Tidak Ada d. Penatalaksanaan

Tanggal : 22 Januari 2022 pukul : 06.30 WIB

1) Menjelaskan kepada ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan bahwa ibu sudah pembukaan 4 cm, keadaan ibu dan janin baik Evaluasi : ibu dan keluarga sudah mengetahui hasil

pemeriksaan dan ibu merasa senang.

2) Memberitahu ibu untuk tidak mengedan sebelum pembukaan lengkap (10 cm).

Evaluasi : ibu mengerti dengan apa yang dijelaskan oleh bidan dan ibu tidak akan mengedan sebelum pembukaan lengkap.

3) Menganjurkan ibu untuk tidur posisi miring kiri atau jalan-jalan untuk mempercepat penurunan kepala, tarik nafas panjang apabila ada mules, dan istirahat jika tidak ada mules.

Evaluasi : ibu mengerti serta mau melakukan apa yang dianjurkan.

(16)

4) Memberikan asuhan sayang ibu :

a) Membantu ibu melakukan perubahan posisi sesuai dengan keinginan ibu.

b) Memberikan sentuhan seperti memijat atau menggosok punggungnya (untuk mengurangi rasa nyeri).

c) Menganjurkan dan mengingatkan ibu pada teknik bernafas atau relaksasi, ibu diminta untuk menarik nafas panjang, menahan nafas sebentar kemudian dilepaskan dengan cara meniup udara keluar sewaktu merasa kontraksi.

d) Selalu menjaga privasi ibu dalam persalinan

e) Membantu ibu dalam pemenuhan kebutuhan nutrisi dan asupan cairan.

Evaluasi : Asuhan sayang ibu telah diberikan dan ibu sudah cukup nutrisi.

5) Menganjurkan keluarga untuk selalu memberikan dukungan serta motivasi pada ibu.

Evaluasi : keluarga mengerti serta mendampingi ibu.

6) Menyiapkan alat partus set, mempersiapkan peralatan dan perlengkapan untuk menolong persalinan, hecting set, perlengkapan bayi, perlengkapan ibu.

Evaluasi : Semua perlengkapan persalinan dan perlengkapan pasien telah disiapkan.

7) Memantau kemajuan persalinan, mengobservasi kesejahteraan ibu dan bayi, yaitu tekanan darah, suhu, pembukaan 4 jam sekali , dan respirasi, DJJ, HIS 30 menit sekali, kemudian dicatat dalam partograf.

Evaluasi : observasi kemajuan persalinan dan kesejahteraan ibu dan janin sudah dilakukan dengan baik.

(17)

Tabel 3.2 Lembar Observasi

Tgl Jam K/U TFU His DJJ TD N R S Ket

22-04- 2022

06.30 07.00 07.30 08.00 08.30 09.00 09.30 10.00 10.30 11.00 11.30 12.00 12.30

Baik Baik Baik Baik Baik Baik Bak Baik Baik Baik Baik Baik Baik

30 Cm 3x10’30

”

3x10’30”

3x10’40

”

3x10’40

”

4x10’40”

5x10’40”

4x10’45”

5x10’48”

5x10’50”

140x/m 140x/m 140x/m 138x/m 140x/m 140x/m 140x/m 142x/m 142x/m 142x/m 142x/m 148x/m 148x/m

110/80 mmHg

120/80 mmHg

82x/m 80x/m 82x/m 82x/m 80x/m 80x/m 80x/m 80x/m 80x/m 84x/m 84x/m 84x/m 84x/m

22x/m 22x/

m 22x/

m 20x/

m 20x/m 22x/

m 22x/

m

36,7⁰C

37^oc

v/v t.a.k, portio tipis,

pembukaan 4cm, ketuban positif,

persentasi kepala,

v/v t.a.k portio tipis,

pembukaan 8cm, ketuban positif,

persentasi kepala, v/v t.a.k, portio tipis, Hodge III pembukaan 10 cm, ketuban Pecah pukul 12.30 WIB, persentasi kepala,

(18)

2. Asuhan Kala II

Tanggal Pengkajian : 22 Januari 2022 Waktu Pengkajian : 12.30

Tempat Pengkajian : TPMB Ny. L.

Keluhan :

1) Ibu mengatakan mules semakin sering dan kuat

2) Ibu mengatakan merasa ingin mengedan dan seperti ingin buang air besar

1) Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmetis Tanda-tanda vital

Resprasi : 24x/menit

Nadi : 80x/menit

Suhu : 37^oc

2) Abdomen

His : 5x10’50”

Kandung Kemih : Kosong

DJJ : 148x/menit

3) Tanda-tanda Persalinan

Dorongan ingin meneran, vulva terlihat membuka, perineum terlihat menonjol, tekanan pada anus, spingter ani membuka.

4) Pemeriksaan Dalam

Vulva/vagina : Tidak Ada kelainan

Portio : Tidak Teraba

Pembukaan : 10 Cm

Ketuban : Negatif

Persentasi : Kepala

Penurunan Kepala : Hodge III

Molase : Tidak Ada

Bagian Menumbung : Tidak Ada

(19)

c. Analisa

1) Diagnosa :

G1P0A0 inpartu kala II, janin tunggal hidup intrauterine persentasi kepala.

a) Dasar :

(1) Ibu mengatakan ini kehamilan ke 1 belum pernah keguguran

(2) HPHT : 22 04 2021

(3) TP : 29-01-2022

(4) Abdomen

HIS : 5X10’50”

Kandung kemih : Kosong

DJJ : 148x/menit

(5) Pemeriksaan Dalam

Portio : Tidak Teraba

Pembukaan : 10 Cm Ketuban : Negatif Persentasi : Kepala Penurunan : Hodge III

Molase : Tidak ada

Bagian Menumbung : Tidak ada

b) Masalah : Tidak ada

c) Kebutuhan :

(a) Pimpin meneran

(b) Suport dari keluarga dan suami (c) Asuhan Persalinan Normal 2) Masalah Potensial : Tidak ada 3) Tindakan Segera : Tidak ada d. Penatalaksanaan

Tanggal : 22 Januari 2022 Pukul : 12.30 WIB

1) Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa pembukaannya sudah lengkap pada jam 12.30 dan janin dalam

(20)

keadaan baik, memberikan dukungan pada ibu bahwa ibu pasti bisa melewatinya.

Evaluasi : ibu dan keluarga mengetahui bahwa pembukaan sudah lengkap dan ibu mendapatkan dukungan dari suami

2) Jam 12:30 WIB ketuban pecah spontan

Evaluasi :Warna ketuban jernih dan tidak berbau 3) Memberikan asuhan sayang ibu seperti :

a. Ajarkan ibu cara meneran yang baik ketika ada mules yaitu dengan memposisikan ibu dengan litotomi, menarik lutut ibu ke dadanya, dagu ditempelkan ke dada,pandangan ibu melihat ke arah perut ibu, dan mengedan yang kuat seperti BAB keras, serta terus mengedan ketika ada mules dan terus menyambungnya.

b. Membantu ibu mengambil posisi yang sesuai dengan pilihan ibu yang bisa mempermudah proses persalinan ibu.

c. Menganjurkan ibu untuk beristirahat diantara kontraksi, meminta keluarga untuk membantu memberi minum kepada ibu.

d. Observasi DJJ

Evaluasi: Ibu merasa nyaman dengan asuhan yang diberikan dan ibu mengedan dengan baik.

4) Memberikan kesempatan kepada ibu untuk ditemani selama persalinan, ibu mengatakan ingin ditemani oleh suaminya

Evaluasi : ibu ditemani oleh suaminya 5) Persiapan persalinan

a. Setelah kepala bayi membuka di vulva dengan diameter 5-6 cm, letakan satu handuk bersih di perut ibu, dan satu kain bersih yang dilipat 1/3 bagian di bawah bokong ibu

Evaluasi : handuk dan kain sudah terpasang

b. Mendekatkan partus set dan memastikan kelengkapan peralatan, bahan

dan obat-obatan esensial untuk menolong persalinan.

Evaluasi : alat telah didekatkan dan peralatan persalinan sudah lengkap

(21)

c. Mempersiapkan diri untuk menolong persalinan dengan memakai alat perlindungan diri

Evaluasi : alat perlindungan diri telah terpasang 6) Menolong kelahiran bayi

a) Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6cm membuka vulva maka lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi dengan kain bersih dan kering tangan yang lain menahan kepala bayi untuk menahan posisi defleksi dan membantu lahirnya kepala dan anjurkan ibu untuk meneran perlahan atau bernapas cepat dan dangkal.

Evaluasi : perineum dilindungi dengan satu tangan yang dilapisi dengan kain bersih dan kering, tangan yang lain menahan kepala bayi.

b) Setelah kepala lahir mengecek pada leher kemungkinan adanya lilitan tali pusat

Evaluasi : hasil tidak ada lilitan tali pusat

c) Menunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan, setelah kepala melakukan putaran paksi luar, memegang kepala bayi secara bipariental, menganjurkan ibu meneran perlahan dan lembut gerakan kepala kearah bawah dan distal sehinggahingga bahu depan muncul kemudian keatas untuk melahirkan bahu belakang, setelah kedua bahu lahir, menyangga daan menyusuri badan bayi.

Evaluasi : bayi lahir spontan pervaginam pukul 06:34 WIB langsung menangis, warna kulit bayi kemerahan, gerakan aktif, jenis kelamin perempuan, dilakukan pemotongan tali pusat bayi dikeringkan menggunakan kain yang lembut, bersih, dan keringkan kemudian kain diganti kembali dengan yang baru dan bayi

dilakukan IMD.

d) Melakukan pemeriksaan fundus uteri untuk mengetahui adanya bayi kedua

Evaluasi : tidak ada bayi kedua

(22)

3. Asuhan Kala III

Tanggal Pengkajian : 22 Januari 2022 Waktu Pengkajian : 13.45 WIB Tempat Pengkajian : TPMB Ny. S.

Pengkaji : Mega Almaula Fadlilah a. Data Subyektif

Ibu mengeluh lemas dan perutnya masih terasa mules.

1) Keadaan Umum : Baik Kesadaran : Composmetis Tanda-tanda vital

Nadi : 84x/menit

Suhu` : 37^oc

2) Abdomen TFU : Setinggi pusat

Uterus : Berkontraksi dengan baik

3) Genetalia : Terdapat tanda-tanda pelepasan plasenta yaitu semburan darah, tali pusat

memanjang, uterus lobuler.

c. Analisa

1) Diagnosa : G1P0A0 kala III dengan keadaan lemas dan bahagia

a) Dasar : Bayi lahir spontan pukul 13.30 WIB, dengan jenis kelamin laki-laki,langsung menangis, warna kulit kemerahan, aktivitas dan tonus otot kuat.

Terdapat tanda-tanda pelepasan plasenta TFU : Setinggi pusat.

Uterus : lobuler b) Masalah : Tidak ada

c) Kebutuhan : Manajemen aktif kala III, dukungan penuh dari suami dan keluarga serta asupan cairan.

(23)

2) Masalah Potensial : Tidak ada 3) Tindakan Segera : Tidak ada

d. Penatalaksanaan

1) Melakukan informed concent pemberian suntik oksitosin kepada ibu di paha kanan bagian luar agar rahimnya berkontraksi dengan baik.

Evaluasi : Ibu menyetujui dan sudah disuntik oksitosin 10 IU secara IM di paha kanan ibu bagian luar.

2) Menjepit tali pusat dengan klem kemudian melakukan pemotongan dan pengkleman tali pusat dengan jarak 2-3 cm dari perut bayi.

Evaluasi : Tali pusat sudah di klem dan dibungkus kassa kering 3) Melakukan inisiasi menyusui dini (IMD) selama 1 jam.

Evaluasi : Bayi di letakan di atas perut ibu dan bayi berhasil menemukan puting susu ibu dan mulai menghisap.

4) Melakukan bounding attachment yaitu dengan membantu ibu untuk segera memeluk dan menyusui bayinya yang di bantu oleh suami dan keluarganya.

Evaluasi : Ibu memeluk bayinya dan ibu mampu melakukannya.

5) Menjelaskan kepada ibu bahwa mules yang dirasakan merupakan hal yang normal tandanya adanya pelepasan dan kelahiran plasenta.

Evaluasi : Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan.

6) Melakukan penegangan tali pusat terkendali dengan hati -hati secara dorso kranial.

Evaluasi : Belum terdapat tanda-tanda pelepasan plasenta seperti tali pusat memanjang, ada semburan darah dan uterus lobuler.

7) Menganjurkan pada keluarga untuk memberi makan dan minum pada ibu.

Evaluasi : Ibu minum satu gelas teh manis.

8) Terdapat tanda-tanda pelepasan plasenta seperti ada semburan darah, tali pusat memanjang, uterus lobuler kemudian lahir plasenta.

Evaluasi : Plasenta lahir spontan jam 13.45 WIB

(24)

9) Melakukan massase uterus selama 15 detik Evaluasi : Kontraksi uterus baik.

10) Memeriksa kelengkapan plasenta

Evaluasi : Plasenta dan selaputnya lahir lengkap

11) Mengecek perdarahan dengan melihat adanya laserasi.

Evaluasi : Tidak terdapat laserasi pada jalan lahir dan perineum.

4. Asuhan Kala IV

Tanggal Pengkajian : 22 Januari 2022 Waktu Pengkajian : 13.45 WIB Tempat Pengkajian : TPMB Ny. L.

Ibu mengeluh badan terasa lemas, serta ibu merasa senang atas kelahiran anaknya.

1) Keadaan Umum : Baik Kesadaran : Composmetis Tanda-tanda vital

Nadi : 82x/menit

Respirasi : 24x/menit Suhu : 36.5^oc

2) Abdomen

TFU : 2 jari di bawah pusat Kontraksi Uterus : Baik

3) Genetalia

Vulva/vagina : Normal Pengeluaran : Rubra

Perineum : Utuh

c. Analisa

1) Diagnosa : P1A0 kala IV dengan keadaan ibu baik

a) Dasar :

(25)

(1) Bayi lahir spontan menangis kuat jam 13.30 WIB (2) Plasenta lahir lengkap spontan jam 13.45 WIB b) Kebutuhan : Konseling dan Observasi c) Masalah : Tidak ada

2) Masalah Potensial : Tidak Ada 3) Tindakan Segera : Tidak Ada d. Penatalaksanaan

1) Memberitahukan kepada ibu hasil pemeriksaan bahwa tidak terjadi robekan jalan lahir.

Evaluasi : Ibu mengetahui hasil pemeriksaan.

2) Membersihkan perineum dan tubuh ibu, kemudian membersihkan tempat tidur, dan mengenakan pakaian ibu yang bersih dan kering serta memasang pembalut.Membiarkan ibu istirahat dan membantu ibu pada posisi yang nyaman.

Evaluasi : Ibu sudah dibersihkan, dan merasakan nyaman dan lega.

3) Mengajari ibu dan keluarga cara melakukan massase uterus sampai teraba keras dengan mengusap-ngusap perut ibu searah dengan jarum jam, agar berkontraksi dengan baik dan mencegah terjadinya perdarahan.

Evaluasi : Ibu dan keluarga bersedia melakukan masase uterus.

4) Menganjurkan ibu untuk makan dan minum teh manis agar ibu tidak merasa lelah dan tenaga ibu bisa pulih kembali, ibu dianjurkan meneruskan memberikan ASI kepada bayinya.

Evaluasi : Ibu makan nasi dan lauk serta minum teh manis, ibu juga segera menyusui bayinya.

5) Menganjurkan ibu untuk tidak menahan buang air kecil agar tidak terjadi infeksi saluran kemih dan mengajarkan ibu untuk membersihkan bagian genitalianya dengan menggunakan sabun dan air bersih agar terjaga kebersihannya.

Evaluasi : Ibu mengerti dengan apa yang dijelaskan petugas dan bersedia melakukan anjuran yang telah diberikan.

6) Menganjurkan ibu untuk beristirahat agar tenaga ibu pulih kembali.

(26)

Evaluasi : Ibu bersedia beristirahat.

7) Setelah satu jam bayi lahir melakukan penimbang berat badan dan mengukur panjang badan bayi serta memberikan imunisasi Vit K 0,5 mg setelah bayi lahir, lalu memberikan salep mata.

Evaluasi : BB 3255 gram, PB 48 cm, LK 30 cm, LD 31 cm, LP : 28 cm. Vit K dan salep mata sudah diberikan.

8) Memfasilitasi rooming in dengan segera memberikan lagi ke ibunya untuk segera disusui.

Evaluasi : Ibu terlihat senang bisa bersentuhan langsung dengan bayinya kemudian bayinya disusui.

9) Melakukan pemantauan kala IV setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 30 menit pada jam kedua.

Evaluasi : Observasi telah dilakukan dan ditulis dalam partograf.

10) Membersihkan alat-alat dan menempatkan pada larutan klorin 0,5%

selama 10 menit untuk didekontaminasi, dan setelah 10 menit dicuci dengan sabun dan dibilas dengan air mengalir dan bersih kemudian distrilisasi dan membuang bahan yang sudah tidak dipakai.

Evaluasi : Semua peralatan sudah dibersihkan.

11) Melakukan pendokumentasian.

Evaluasi : Telah didokumentasikan.

Tabel 3.3 Pemantauan Kala IV Persalinan

No Waktu Tekanan

Darah Nadi Suhu

Tinggi Fundus Uteri

Kontraksi Uterus

Kandung Kemih

Perdara han 1 13.45 110/70

mmHg

81 x/menit

36,7⁰ C

2 jari bawah

pusat Baik Kosong Normal

2 14.00 110/70 mmHg

81 x/menit

2 jari bawah

3 14.15 110/80 mmHg

81 x/menit

2 jari bawah

4 14.30 110/80 mmHg

81 x/menit

2 jari bawah

5 15.00 120/80 mmHg

82 x/menit

36,7⁰ C

3 jari bawah

(27)

6 15.30 120/80 mmHg

82 x/menit

3 jari bawah

pusat Baik 30 cc Normal

C. Asuhan Kebidanan Pada Masa Nifas 1. Asuhan Nifas 6 Jam

Tanggal Pengkajian : 22 Januari 2022 Waktu Pengkajian : 19.30 WIB Tempat Pengkajian : TPMB Ny. L.

1) Identitas/Biodata

Nama Ibu : Ny. S. Nama Suami : Tn. N.

Umur : 29 Tahun Umur : 27 Tahun Suku : Sunda Suku : Sunda

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan: SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : MRT Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat :Kp. Puncak 2) Status Kesehatan

a) keluhan : ibu mengatakan saat ini kondisinya sudah baik, dan ibu mengatakan bahwa ibu sudah dapat menyusui bayinya dengan baik.

b) Riwayat Ambulasi : Ibu mengatakan sudah dapat berjalan dan turun dari tempat tidur menuju kamar mandi walaupun masih agak lelah akibat proses persalinan.

(28)

c) pola ibu sehari – hari

No Pola Sehari-hari Sebelum hamil Saat hamil Post partum

1 Pola nutrisi a.Makan frekwensi jenis makanan makanan pantangan b.Minum

jenis minum Frekwensi

2-3x sehari Nasi,lauk,sayur Tidak ada

Air putih, the 7-8 gelas sehari

3x sehari Nasi,lauk,sayur Tidak ada

Air putih,susu 8 gelas sehari

1x setelah post partum Nasi,lauk,sayur

Tidak ada

Air putih, susu

2-3 gelas 6 jam postpartum.

2 Pola eliminasi a.BAK

Frekwensi Warna b.BAB Frekwensi Konsistensi Warna

4-5x sehari

Jernih,kekuningan

1-2x sehari Lembek Normal

5-6x sehari

Jernih,kekuningan

2x 6 jam postpartum Jernih,kekuningan

Belum BAB Belum BAB Belum BAB

3 Pola istirahat dan tidur 7-8 jam sehari 6-7 jam sehari Istirahat 2 jam 4 Personal hygiene

Mandi Gosok gigi Keramas

Perawatan payudara Perawatan vulva

2x sehari Setelah mandi 2-3x seminggu Setelah mandi Setelah BAB,BAK

Belum mandi Belum gosok gigi Belum keramas Belum dilakukan Setelah BAK

5 Pola aktivitas MRT MRT MRT

6 Pola seksual 2-3x seminggu 1-2x seminggu Tidak ada

(29)

b. Data Objektif

a) Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmetis

Tanda-tanda vital

Nadi : 82x/menit

Respirasi : 23x/menit Suhu : 36.7^oc

b) Kepala

Muka : Tidak ada oedema dan tidak ada cloasma Mata : Konjungtiva merah muda, skrela putih Telinga : Simetris, tidak ada pengeluaran Hidung : Simetris, tidak ada polip

Mulut : Bersih, warna bibir kemerahan

Gigi : Tidak ada caries

c) Leher

JVP : Tidak ada peningkatan KGB : Tidak ada pembesaran

Kelenjar Tiroid : Tidak ada pembengkakan d) Dada dan Payudara

(1) Dada

Jantung : Normal Paru-paru : Normal

(2) Payudara

Bentuk : Simetris

Putting susu : Menonjol Pengeluaran : ASI Rasa nyeri : Tidak ada Benjolan : Tidak ada

e) Pemeriksaan Abdomen (1) Inspeksi

Bentuk : Simetris

(30)

Striae : Ada Bekas luka : Tidak ada

(2) Palpasi

TFU : 2 jari di bawah pusat Kontraksi Uterus : Baik, keras

Diastasis Rekti : Normal, 1-2 jari f) Ekstremitas Atas dan Bawah

(1) Atas

Bentuk : Simetris

Oedema : Tidak ada

Kekuatan Otot : Baik

Pergerakan : Aktif

(2) Bawah

Oedema : Tidak ada

Varices : Tidak ada Trombofeblitis : Tidak ada Refleks Patella : Positif Kekuatan Otot : Baik Pergerakan : Aktif g) Genetalia

Keadaan : Baik

Oedema : Tidak ada

Varices : Tidak ada

Kelenjar Bartholini & : Tidak ada Skene

Perineum : Utuh

Pengeluaran : Lochea rubra h) Anus

Haemoroid : Tidak ada

1) Data Penunjang Laboratorium

(31)

Glukosa : Tidak dilakukan Protein urine : Tidak dilakukan c. Analisa

1) Diagnosa : P1A0 post partum 6 jam dengan keadaan ibu baik

a) Dasar : ibu mengatakan ini persalinan yang pertama dan belum pernah keguguran, ibu melahirkan tanggal 22 Januari 2022 pukul 13.30 WIB

TFU : 2 jari di bawah pusat Pegeluaran : Lochea rubra

b) Kebutuhan :1) Konseling kebutuhan nutrisi dan istirahat

2) Konseling tanda bahaya nifas 3) Teknik menyusui.

c) Masalah : Tidak ada

2) Masalah Potensial : Tidak ada 3) Tindakan Segera : Tidak ada d. Penatalaksanaan

1) Memberitahukan ibu dan keluarga hasil pemeriksaan bahwa keadaan umum ibu baik,TD 120/80 mmHg, N : 82x/menit, S : 36,7⁰C, R : 23x/menit, kontraksi uterus : baik.

Evaluasi : Ibu dan keluarga sangat senang menerima informasi dari bidan mengenai hasil pemeriksaan ibu dalam keadaan sehat.

2) Memberitahukan pada ibu dan keluarga tentang tanda-tanda bahaya post partum seperti perdarahan yang banyak,demam tinggi, perdarahan yang banyak, sakit kepala yang hebat, bendungan pada ASI/bengkak pada payudara, bila ibu menemukan salah satu tanda dan gejala tersebut, ibu atau suami harus segera memberitahu dan menghubungi bidan.

(32)

Evaluasi:Ibu dan suami mengerti dan paham apa yang harus dilakukan jika terdapat salah satu tanda- tanda bahaya tersebut terjadi pada ibu.

3) Mengajarkan teknik menyusui yang baik dan benar yaitu:

keluarkan ASI sedikit, oleskan pada puting susu untuk melembabkan puting agar tidak lecet

a) Kepala dan badan bayi berada pada satu garis lurus b) Perut bayi menempel di dada ibu

c) Dagu bayi menempel dipayudara ibu d) Tunggu sampai mulut bayi terbuka lebar

e) Masukan areola sebagian besar masuk kemulut bayi Kalau sudah kenyang bayi akan melepaskannya sendiri.

f) Selesai menyusui sendawakan bayi dengan menepuk- nepuk bagaian belakang bayi.

Evaluasi : Ibu mengerti dan mampu melaksanakan tekhnik telah dijelaskan.

4) Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan perineum dan vulva yaitu dengan cara membasuh daerah kemaluan dari arah depan ke belakang dibilas dengan air dingin dan dikeringkan setiap habis BAB/BAK dan mengganti pembalut setiap BAB dan BAK.

Evaluasi : Ibu mengerti dan akan menjaga kebersihan organ kewanitaannya.

5) Menganjurkan ibu untuk banyak bergerak atau mobilisasi dini dibantu oleh suami ataupun keluarga agar ibu tidak merasa lemas.

Evaluasi : ibu dan keluarga mengerti dan akan melakukannya 6) Memberitahukan ibu tentang pemenuhan nutrisi, banyak makan

makanan yang bergizi seperti sayuran, ikan, buah-buah dan tidak ada makanan pantangan.

Evaluasi : Ibu mengerti dengan penjelasan bidan dan akan melakukannya.

7) Menganjurkan kepada ibu untuk memberikan ASI sesering mungkin dan menganjurkan ibu untuk memberikan ASI Eksklusif yaitu ASI yang diberikan pada bayi berusia 0-6 bulan dan tidak memberikan makanan tambahan apapun.

(33)

Evaluasi : Ibu mengerti dan paham akan penjelasan tersebut dan ibu akan memberikan ASI ekslusif sampai bayi berusia 6 bulan.

8) Memberitahu ibu bahwa akan dilakukan kunjungan kerumah untuk pemeriksaan ibu dan bayi, pada tanggal 28 Januari 2022

Evaluasi : Ibu bersedia

9) Melakukan pendokumentasian.

2. Asuhan Masa Nifas 6 Hari

Tanggal Pengkajian : 28 Januari 2022 Waktu Pengkajian : 14.30 WIB

Tempat Pengkajian : Rumah Ny. S Pengkaji : Mega Almaula Fadlilah

1) Ibu mengatakan bahwa keadaan dirinya dan bayi sehat.sudah dapat beraktivitas kembali seperti biasa.

2) Ibu mengatakan bayinya bisa menyusu ASI dengan kuat dan sering.

(34)

No Pola Sehari-hari Sebelum hamil Saat hamil Post partum 1 Pola nutrisi

a.Makan frekwensi jenis makanan makanan pantangan b.Minum

jenis minum Frekwensi

2-3x sehari Nasi,lauk,sayur Tidak ada

Air putih, the 7-8 gelas sehari

Air putih,susu 8 gelas sehari

Air putih, susu 8-9 gelas sehari 2 Pola eliminasi

a.BAK Frekwensi Warna b.BAB Frekwensi Konsistensi Warna

4-5x sehari

Jernih,kekuningan

5-6x sehari

Jernih,kekuningan

4-5x sehari

Jernih,kekuningan

1-2 x sehari Lembek Normal

3 Pola istirahat dan tidur 7-8 jam sehari 6-7 jam sehari 5-6 jam sehari 4 Personal hygiene

Mandi Gosok gigi Keramas

Perawatan payudara Perawatan vulva

2x sehari Setelah mandi 2-3x seminggu Setelah mandi Setelah BAB,BAK

2x sehari Setelah mandi 2x seminggu Setelah mandi Setelah BAB,BAK

5 Pola aktivitas MRT MRT MRT

6 Pola seksual 2-3x seminggu 1-2x seminggu Tidak ada

b. Data Obyektif 1) Pemeriksaanfisik

a) Keadaanumum : Baik

(35)

Kesadaran : Composmetis Emosi :Stabil

Tanda – tandavital

Nadi : 82x/menit

Suhu : 36.5^oc

b) Kepala

Rambut : Bersih, berwarna hitam Muka : Tidak ada oedema dan cloasma

Telinga : Simetris, tidak ada pengeluaran Hidung : Simetris, tidak ada polip

Mulut : Bersih, bibir tidak pucat Gigi : Tidak ada karies

c) Leher

JVP : Tidak ada peningkatan KGB : Tidak ada pembesaran

Kelenjartiroid : Tidak ada pembengkakan d) Dada danPayudara

(1) Dada

Jantung : Normal

Paru-paru : Normal (2) Payudara

Bentuk : Simetris

Putting susu : Menonjol

Pengeluaran : ASI

Rasa nyeri : Tidak ada Benjolan : Tidak ada e) Pemeriksaan Abdomen

(1) Inspeksi

Bentuk : Simetris

Striae : Ada

Bekas Luka : Tidak ada (2) Palpasi

(36)

TFU : Pertengahan pusat-sympisis Kandung kemih : Kosong

Diastasis Rekti : Normal, 1-2 jari f) Ekstremitas atas dan bawah

(1) Atas

Bentuk : Simetris Oedema : Tidak ada Kekuatanotot : Baik Pergerakan : Aktif (2) Bawah

Oedema : Tidak ada

Varises : Tidak ada Reflek patella : Positif

Kekuatanotot : Baik

Pergerakan : Aktif Homan sign : Negatif g) Genetalia

Keadaan : Baik

Vulva / Vagina : Normal

Oedema : Tidak ada

Varises : Tidak ada

KelenjarBartholini : Tidak ada

&Skene

Perineum : Utuh

Lochea : Sanguilenta

Warna : Merah kecoklatan

Konsistensi : Encer h) Anus

Haemoroid : Tidak ada

(37)

2) Data Penunjang Laboratorium

Glukosa : Tidak dilakukan

Protein Urine : Tidak dilakukan c. Analisa

1) Diagnosa : P1A0 Post partum 6 hari dengan keadaan ibu baik

a) Dasar : Ibu melahirkan anak yang pertama, belum Pernah keguguran, ibu melahirkan tanggal 22 Januari pukul 13.30 WIB

TFU : Pertengahan pusat- sympisis

Lochea : Sanguilenta

c) Kebutuhan : konseling dan informasi kebutuhan istirahat, nutrisi, tanda bahaya post partum .

2) MasalahPotensial : Tidak ada 3) Tindakan Segera : Tiidak ada

Tanggal : 28 Januari 2022 Jam : 14.30 WIB

1) Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa ibu secara keseluruhan dalam keadaan sehat.

Evaluasi:Ibu mengetahui hasil pemeriksaan dan ibu merasa senang.

2) Menganjurkan kepada ibu untuk istirahat yang cukup ,dan makan makanan yang bergizi seperti mengkonsumsi sayuran dan buah- buahan.

Evaluasi : Ibu mengerti tentang apa yang sudah dijelaskan dan ibu akan melakukannya.

3) Mmemberikan konseling tentag perawatan payudara seperti mencuci tangan terlebih dahulu, rutin mengganti bra,oleskan

(38)

puting susu dengan asi dan memastikan ibu menyusui dengan baik dan benar.

Evaluasi : Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan ibu mencoba mempraktekannya.

4) Memberitahu ibu akan dilakukan kunjungan ulang pada tanggal 05 Februari 2022 atau ibu boleh datang kapan saja jika ada keluhan.

Evaluasi :Ibu mengerti dan akan segera datang bila ada keluhan serta ibu bersedia dilakukan kunjungan ulang pada tanggal 05 Februari 2022

3. Kunjungan Nifas 2 Minggu Tanggal : 05 Februari 2022

Jam : 15.00 WIB

Tempat : Rumah Ny.S

a. Data Subjektif

1) Ibu mengatakan sudah merasa sehat, tidak ada keluhan yang ibu rasakan dan ibu sudah mampu merawat bayinya,tidak ada kesulitan dalam menyusui dan merawat bayinya di rumah.

2) Ibu mengatakan sudah dapat beraktivitas kembali seperti biasa, nafsu makan ibu sudah kembali normal,cairan atau pengeluaran nifas berwarna kuning.

a) Keadaan Umum : Baik Kesadaran : Komposmentis TTV : TD : 120/80 mmHg R : 22x/menit

N : 83x/menit S : 36.7^oC

(39)

b) Kepala

Rambut : Hitam, panjang, bersih dan tidak rontok

Muka : Tidak ada oedema tidak ada cloasma gravidarum Mata : Konjungtiva : Merah muda Sklera : Putih

Telinga :Simetris, tidak ada serumen,Pendengaran baik

Mulut :Bibir tidak pucat, bersih, dan

tidak ada karies pada gigi c) Leher

KGB : Tidak ada pembesaran

Kelenjar Tiroid : Tidak ada pembengkakan d) Payudara

Bentuk : Simetris

Putting susu : Menonjol Pengeluaran ASI : Ada Rasa nyeri : Tidak ada Retraksi : Tidak ada Kebersihan : Baik Pembengkakan : Tidak ada

e) Abdomen

TFU : Sudah tidak teraba Kandung kencing : Kosong Bekas luka : Tidak ada

Diastasi rekti : Tidak dilakukan f) Ekstermitas atas dan bawah

(1) Atas

Kebersihan : Bersih

Kekuatan otot : Aktif normal

Oedema : Tidak ada

(2) Bawah

Oedema : Tidak ada

Varises : Tidak ada

Refleks Patella : Positif

(40)

g) Genitalia

Vulva/vagina : Tidak ada kelainan

Oedema : Tidak ada

Lochea : Serosa

Warna : Kuning Konsistensi : Encer Haemorhoid : Tidak ada

2) Pemeriksaan Laboratorium Tidak dilakukan

c. Analisa

1) Diagnosa : P1A0 post partum 2 minggu

a. Dasar : Ibu melahirkan anak yang pertama, belum pernah keguguran. Melahirkan pada tanggal 22 Januari 2022 jam 13.30 WIB

TFU : Sudah tidak teraba Lochea : Serosa b. Masalah : Tidak ada

c. Kebutuhan : Memberikan konseling tentang istirahat yang cukup dan pemenuhan nutrisi.

2) Masalah potensial : Tidak ada 3) Tindakan segera : Tidak ada

Tanggal : 05 Februari 2022 Jam : 14.00 WIB

1) Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa ibu dalam keadaan sehat.

Evaluasi : Ibu mengetahui kondisinya dan merasa senang dengan hasil pemeriksaan.

2) Menganjurkan ibu untuk makan makanan yang bergizi dan memperbanyak mengkonsumsi sayuran dan buah-buahan.

Mendukung ibu untuk tetap memperhatikan kebutuhan nutrisi pada masa nifas dan istirahat yang cukup.

(41)

Evaluasi :Ibu mengerti dan akan makan makanan yang bergizi dan memperbanyak mengkonsumsi sayuran dan buah-buahan.

3) Mendukung ibu untuk tetap memberikan ASI secara eksklusif yaitu ASI yang diberikan pada bayi berusia 0-6 bulan dan tidak memberikan makanan tambahan apapun.

Evaluasi : Ibu mengatakan akan terus memberikan ASI eksklusif 4) Menjadwalkan kunjungan ulang pada tanggal 19 Februari 2022

untuk pemeriksaan atau ibu boleh datang kapan saja jika ada keluhan.

Evaluasi : Ibu akan melakukan kunjungan ulang untuk pemeriksaan pada tanggal 19 Februari 2022

5) Melakukan Pendokumentasian.

Evaluasi : Pendokumentasian telah dilakukan

B. Asuhan Kebidanan Pada Bayi Baru Lahir (BBL) 1. Asuhan Bayi Baru Lahir (BBL) 6 jam

Tanggal Pengkajian : 22 Januari Waktu Pengkajian : 19.30 WIB Tempat Pengkajian : TPMB Bd. L.

a. Data Subjektif 1) Identitas

Nama Bayi : Bayi Ny. S Tanggal Lahir : 22 Januari 2022 Jenis Persalinan : Normal Berat Badan : 3255 gram Panjang Badan : 48 cm Jenis Kelamin : laki - laki Biodata Orang Tua Bayi

Nama Ibu : Ny. S. Nama Suami : Tn. N.

Umur : 29 Tahun Umur : 27 Tahun Suku : Sunda Suku : Sunda Agama : Islam Agama : Islam Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

(42)

Pekerjaan : MRT Pekerjaan : Wiraswasta Alamat :Kp. Puncak

2) Status Kesehatan

a) Riwayat penyakit kehamilan

1) Pendarahan : Tidak ada 2) Pre eklampsia : Tidak ada

3) Eklampsia : Tidak ada

4) Penyakit kelamin : Tidak ada b) Kebiasaan waktu hamil

(1) Makanan : 3-4x sehari, tidak ada pantangan (2) Obat-obatan/jamu : Tidak ada

(3) Meroko : Tidak ada

(4) Lain-lain : Tidak ada c) Riwayat persalinan sekarng

(1) Jenis persalinan : Normal

(2) Ditolong oleh : Mahasiswa kebidanan dan Bidan (3) Lama persalinan

Kala I : ± 6 jam

Kala II : ± 30 menit

(4) Ketuban pecah : jam 12.30 WIB

Warna : Jernih

(5) Komplikasi persalinan

Ibu : Tidak ada

Bayi : Tidak ada

d) Riwayat Eliminasi : Bayi sudah BAK dan BAB e) Riwayat Pemberian : Vit K dan Salep mata obat f) Riwayat Menyusui : Bayi sudah bisa menyusui b. Data Objektif

a) Keadaan Umum : Baik

Menangis : Kuat

Pergerakan : Aktif

Kulit : Kemerahan

Tanda-tanda vital

(43)

Denyut jantung : 128x/menit

Suhu : 36,5^o c

Ukuran BB : 3255 gram

Ukuran PB : 48 cm

b) Kepala

1) Ubun-ubun : Datar

2) Sutura, molase : Normal 3) Pembengkakan : Tidak ada 4) Ukuran lingkar kepala : 30 cm 5) Caput sucedanium : Tidak ada 6) Cepal haematum : Tidak ada c) Mata

1) Bentuk : Simetris

2) Tanda-tanda infeksi : Tidak ada 3) Pendarahan pada korea : Tidak ada 4) Reflek pupil : Positif 5) Reflek mengedip : Positif d) Telinga

2) Hubungan letak antara : Simetris mata dan telinga

3) Keadaan : Baik

4) Pengeluaran : Tidak ada

e) Hidung

2) Keadaan : Baik

3) Pengeluaran : Tidak ada f) Mulut

1) Bibir dan langit-langit : Normal 2) Periksa adanya sumbing : Tidak ada 3) Refleks rooting : Positif 4) Refleks sucking : Positif 5) Refleks swallowing : Positif

(44)

g) Leher

1) Pembengkakan : Tidak ada

2) Benjolan : Tidak ada

3) Reflek tonic neck : Tidak dilakukan h) Dada

2) Puting : Menonjol

3) Frekuensi bunyi nafas : 46x/menit 4) Frekuensi bunyi jantung : 128x/menit 5) Pembesaran mammae : Tidak ada 6) Ukuran Lingkar Dada : 31 Cm i) Bahu, lengan dan tangan

1) Gerakan : Normal

3) Jumlah jari : Lengkap, 10 jari 4) Refleks grasping : Positif

j) Sistem saraf

Refleks moro : Positif

k) Abdomen

2) Benjolan tali pusat : Tidak ada (saat menangis) 3) Pendarahan tali pusat : Tidak ada

4) Benjolan : Tidak ada

5) Ukuran Lingkar Perut : 28 Cm l) Genitalia

2) Penis berlubang : Ada 3) Uretra berlubang : Ada 4) 2 testis scotrum : Ada 5) Miksi dalam 24 jam : Ada m) Tungkai dan kaki

1) Gerakan : Aktif

3) Jumlah jari : Lengkap, 10 jari

(45)

4) Refleks walking : Tidak dilakukan 5) Refleks babinsky : Ada

n) Punggung

2) Cekungan : Tidak ada

o) Anus

1) Anus berlubang : Ada

2) Pengeluaran mekonium : Ada dalam 24 jam 3) Warna mekonium : Kehitaman

p) Kulit

1) Verniks : Tidak ada

2) Warna : Kemerahan

4) Tanda lahir : Tidak ada

5) Bercak hitam : Tidak ada

6) Lanugo : Ada

c. Analisa a. Diagnosa

Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 6 jam dengan keadaan baik

1) Dasar : Usia kehamilan 38 Minggu Bayi lahir pada tanggal 22 Januari 2022 pukul 13.30 WIB 2) Masalah : Tidak ada

3) Kebutuhan : a) pencegahan infeksi b) Perawatan tali pusat c) ASI Ekslusif

d) menjaga kehangatan bayi b. Masalah Potensial : Tidak ada c. Tindakan Segera : Tidak ada

(46)

1) Memberitahukan ibu dan keluarga mengenai hasil pemeriksaan.

Bahwa bayinya dalam keadaan sehat.

Evaluasi : Ibu dan keluarga sangat senang mengetahui hasil pemeriksaan bahwa bayinya dalam keadaan sehat.

2) Memberitahukan kepada ibu dan keluarga untuk tetap menjaga kehangatan bayi dengan menggunakan kain kering dan bersih.

Jangan pernah membiarkan bayi dalam kondisi pakaian basah.

Jaga ruangan agar tetap hangat. Jangan membuka jendela lebar- lebar, jangan sering membuka pintu.

Evaluasi : Ibu dan keluarga mengerti dengan penjelasan tersebut, bayi dibungkus oleh kain kering dan selimut.

3) Memberitahukan cara-cara perawatan tali pusat yaitu : (1) Tali pusat dicuci dengan bersih

(2) Tidak memberi ramuan apapun pada tali pusat

(3) Tidak mengompres tali pusat dengan alkohol dan betadine.

(4) Tali pusat hanya ditutup dengan kasa yang bersih dan kering Evaluasi : Ibu mengerti dan mengetahui cara perawatan tali pusat dengan prinsipnya bersih dan kering.

4) Memberitahukan ibu agar memberikan ASI Ekslusif untuk bayinya sampai bayi berusia 6 bulan. Setelah bayinya berusia lebih dari 6 bulan bisa diberikan makanan pendamping ASI dengan terus memberikan ASI hingga bayi berusia 2 tahun.

Evaluasi : Ibu mengerti dan akan berusaha memberikan ASI eksklusif.

5) Memberitahu ibu dan keluarga tentang tanda bahaya pada bayi, seperti bayi demam, tidak mau menetek, kejang, dan warna kulit bayi menjadi kuning maka ibu atau keluarga harus segera membawa bayi ke tempat tenaga kesehatan.

Evaluasi : Ibu dan keluarga telah mengetahui tanda bahaya pada bayi, ibu atau keluarga akan segera menghubungi petugas kesehatan jika terdapat salah satu tanda bahaya tersebut pada bayinya.

6) Memberikan imunisasi Hepatitis-B dan memberitahu ibu manfaat pemberian imunisasi Hepapatis-B yaitu untuk mencegah terjadinya

(47)

penyakit hepatitis atau kerusakan hati dan memberikan suntikan imunisasi HB0 di paha sebelah kanan secara IM.

Evaluasi : Ibu mengerti dan Hb0 sudah diberikan dipaha kanan secara IM

7) Memberitahu ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin, minimal 2 jam sekali dan bangunkan bayi tiap 2 jam untuk di beri ASI.

Evaluasi : Ibu paham dan mengetahui bahwa bayi harus sering menyusu.

8) Menganjurkan ibu untuk menjemur bayinya pada pagi hari kurang lebih 15 menit bagian depan dan 15 menit bagian belakang.

Memberitahu manfaatnya yaitu untuk mencegah bayi kuning.

Evaluasi : Ibu mengerti dan akan melakukannya.

9) memberitahu ibu jadwal kunjungan yaitu pada tanggal 28 Januari 2022

Evaluasi : Ibu mengetahui jadwal kunjungan pada tanggal 28 januari 2022.

10) Melakukan pendokumentasian Evaluasi : Telah didokumentasikan.

2. Asuhan Bayi Baru Lahir 6 Hari

Tanggal Pengkajian : 28 Januari 2022 Waktu Pengkajian : 14.30 WIB

Tempat Pengkajian : Rumah Ny. S.

Pengkaji : Mega Almaula Fadlilah a. Data Subjektif

1) Ibu mengatakan bayinya sehat, bayi menyusu dengan kuat.

1) Pemeriksaan Umum Keadaan umum : Baik

Kesadaran :Composmetis

BB : 3255 gram

PB : 48 cm

LK : 30 cm

(48)

LD : 31 cm

Denyut Jantung : 130x/menit Respirasi : 43x/menit Suhu : 36.6^o c

a) Mata : Normal, refleks mengedip dan refleks pupil positif

b) Hidung : Normal, tidak ada kotoran

c) Mulut : Normal, refleks rooting, sucking , swallowing (positif)

d) Leher : Normal, tidak ada pembengkakan e) Dada : Normal, tidak ada bunyi wheezing f) Abdomen : Normal, tali pusat belum terlepas g) Genetalia : Normal, tidak ada kelainan h) Anus : Normal, tidak ada kelainan i) Ekstremitas

Atas : Pergerakan aktif, refleks graps positif

Bawah : Pergerakan aktif, refleks babinsky positif j) Kulit : Warna kemerahan

c. Analisa 1) Diagnosa

Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 6 hari dengan keadaan baik

a) Dasar : Bayi lahir usia kehamilan 38 minggu pada tanggal 22 Februari 2022 pukul 13.30 WIB.

c) Kebutuhan : Konseling kebutuhan dasar bayi 2) Masalah Potensial : Tidak ada

3) Tindakan Segera : Tidak ada

(49)

Tanggal : 28 Januari 2022 Jam : 14.30 WIB

1) Memberitahu hasil pemeriksaan bahwa bayi ibu dalam keadaan sehat.

Evaluasi : Ibu mengetahui hasil pemeriksaan bahwa bayi dalam keadaan sehat, ibu merasa senang.

2) Mengingatkan kembali ibu untuk memberikan ASI sesering mungkin dan menganjurkan ibu untuk ASI eksklusif.

Evaluasi : Ibu akan memberikan ASI eksklusif.

3) Mengingatkan kembali ibu untuk selalu menjaga kehangatan bayinya.

Evaluasi : Ibu akan selalu menjaga kehangatan bayinya.

4) Mengingatkan kembali tentang tanda-tanda bahaya pada bayi yaitu seperti bayi tidak mau menetek, kuning, demam, kejang dan diare dan menganjurkan pada ibu untuk segera membawa bayinya ke tenaga kesehatan bila mendapati tanda-tanda bahaya tersebut.

Evaluasi : Ibu mengetahui dan akan segera membawa bayinya ke tenaga kesehatan bila terdapat tanda-tanda bahaya tersebut pada bayinya.

5) Memberitahu jadwal kunjungan ulang pada tanggal 5 Februari 2022

Evaluasi : Ibu mengetahui jadwal kunjungan ulang pada tanggal 5 Februari 2022.

3. Asuhan Bayi Baru Lahir 2 Minggu Tanggal Pengkajian : 5 Februari 2022 Waktu Pengkajian : 14.30 WIB Tempat Pengkajian : Rumah Ny. S

Pengkaji : Mega Almaula Fadlilah a. Data Subjektif

1) Ibu mengatakan bayinya sehat, bayi menyusu dengan kuat.

(50)

1) Pemeriksaan Umum Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Komposmentis

BB : 3100 gr

PB : 52 cm

Denyut Jantung : 145x/menit Respirasi : 45x/menit

Suhu : 36,7^oC

(a) Mata : Tidak ada tanda-tanda infeksi (Normal)

(b) Hidung : Tidak ada kelainan (Normal) (c) Mulut : Tidak ada kelainan (Normal),

refleks rooting, sucking, swallowing (Ada).

(d) Leher : Tidak ada pembengkakan (e) Dada : Tidak ada retraksi

(f) Abdomen : Tidak ada kelainan (Normal) (g) Genetalia : Tidak ada kelainan (Normal) (h) Anus : Tidak ada kelainan (Normal) (i) Ekstremitas

Atas : Pergerakan aktif, reflek graps ada Bawah : Pergerakan aktif

(j) Kulit : Warna kemerahan c. Analisa

1) Diagnosa : Neonatus cukup bulan sesuai masa Kehamilan 38 minggu

a) Dasar :Bayi lahir spontan pada tanggal

22 Januari 2022 pukul 13.30 WIB dengan berat badan 3255 gram, panjang

badan 48 cm, Jenis kelamin laki-laki.

(51)

c) Kebutuhan : Konseling kebutuhan dasar bayi.

2) Diagnosa Potensial: Tidak ada 3) Tindakan Segera : Tidak ada d. Penatalaksanaan

Tanggal 5 Februari jam 14.30 WIB

1) Memberitahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan bahwa bayi ibu dalam keadaan sehat.

Evaluasi : Ibu mengetahui hasil pemeriksaan bahwa bayi ibu dalamkeadaan sehat, ibu merasa senang.

2) Mengingatkan kembali ibu untuk memberikan ASI eksklusif.

Evaluasi : ibu akan memberikan ASI eksklusif.

3) Mengingatkan kembali ibu untuk selalu menjaga kehangatan bayinya.

Evaluasi : ibu akan selalu menjaga kehangatan bayinya.

4) Mengingatkan ibu kembali tentang tanda-tanda bahaya pada bayi yaitu seperti bayi tidak mau menetek, kuning, demam, kejang dan diare dan menganjurkan pada ibu untuk segera membawa bayinya ke tenaga kesehatan bila mendapati tanda-tanda bahaya tersebut.

Evaluasi : Ibu mengetahui dan dapat menyebutkan kembali tentang tanda-tanda bahaya pada bayi dan ibu akan segera membawa bayinya ke tenaga kesehatan bila terdapat tanda-tanda bahaya tersebut pada bayinya.

5) Memberitahukan kepada ibu jadwal kunjungan ulang pada tanggal 19 Februari 2022

6) Evaluasi : Ibu mengetahui jadwal kunjungan ulang pada tanggal 19 februari 2022

7) Melakukan Pendokumentasian

Evaluasi : Pendokumentasian telah dilakukan