Izin Pemanfaatan Kayu Rakyat

(1)

SURAT PERMOHONAN IZIN PEMANFAATAN KAYU RAKYAT

DIISI OLEH PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNG

JAWAB

Diisi/Diketik dengan Huruf Cetak

Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan Izin Pemanfaatan Kayu Rakyat.

Permohonan Izin Baru

Permohonan Perpanjangan Izin

I. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab *)

Nama

_:

Alamat

_:

Tempat/tanggal

lahir

:

-

-Nomor Telp/Fax.

_:

F A X :

Nomor KTP/Paspor

_:

Kewarganegaraan : WNI/WNA *)

II. Identitas Perusahaan** (Diisi Jika Pemohon dalam bentuk perusahaan)

Nama Perusahaan

_:

Alamat

IV. Berkas Persyaratan



BARU

1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)...Ada/Tidak Ada*) Catatan : *) coret yang tidak perlu | _diberi tanda  atau x | **) Diisi apabila pemohon berbentuk badan usaha

F.503-17

Kepada

(2)

3. Fotocopy Akte Tanah atau bukti alas hak atas tanah yang dilegalisir...Ada/Tidak Ada*) 4. Surat Keterangan Kebun...Ada/Tidak Ada*) 5. Pasfoto ukuran 3 x 4 cm sebanyak 2 lembar...Ada/Tidak Ada*) 6. Jumlah Potensi Kayu...Ada/Tidak Ada*)



PERPANJANGAN

1. SK Izin Pemanfaatan Kayu Rakyat yang lama...Ada/Tidak Ada*) 2. Pasfoto ukuran 3 x 4 cm sebanyak 2 lembar...Ada/Tidak Ada*) 3. Jumlah Potensi Kayu...Ada/Tidak Ada*)

Demikian Surat permohonan izin ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata data/informasi dan keterangan tersebut tidak benar, maka kami menyatakan bersedia dibatalkan izin yang telah kami miliki dan dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Pakpak Bharat, ………..

………...

………

(3)

SURAT KETERANGAN KEBUN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

_:

Tempat/tanggal

lahir

:

-

-Alamat tempat

tinggal

:

Pekerjaan/Jabatan

_:

Nomor Telp/Fax.

_:

F A X :

Nomor KTP

_:

Dengan ini menerangkan, bahwa :

Nama

_:

Tempat/tanggal

lahir

:

-

-Alamat tempat

tinggal

:

Pekerjaan

_:

Nomor KTP

_:

Benar memiliki kebun di :

Jalan : Dusun : Desa : Kec. :

Luas : Ha / M2 *)

dengan batas-batas sebagai berikut:

Utara : Bharat,... Mengetahui :

(4)

(5)

JUMLAH POTENSI KAYU

Jenis Kayu

Volume Kayu

30-39 cm 40-49 cm 50 cm-up Jumlah N(btg

)

V(m3 )

N(btg )

V(m3 )

N(btg )

V(m3 )

N(btg )

V(m3 )

Jumlah

Pakpak Bharat,

………

Pemohon,

(...)

(6)

U

Nama

Pemohon :

Alamat :

: : Alamat Lokasi : : :

Luas : Ha / M2 *)

Pakpak Bharat,……….

………...

………