adendum Dam Parit Teunom

(1)

P e r u b a h a n / A d e n d u m

D O K U M E N P E N G A D A A N

Nomor : Ad-01/DOK.POKJA-VII.KONST.01/2016

Tanggal : 06 April 2016

untuk

Pekerjaan

Pembangunan Dam Parit di Kec.

Teunom 2 Pkt (DAK 2016)

Kelompok Kerja (Pokja) VII Unit Layanan

(2)

Perubahan /Adendum

Nomor Dokumen Adendum : Ad-01/ DOK.POKJA-VII.KONST.01/2016

Tanggal 06 April 2016

Atas

D O K U M E N P E N G A D A A N

Nomor : DOK.POKJA-VII.KONST.01/2016

Tanggal : 01 April 2016

Pada hari ini Rabu Tanggal Enam bulan April Tahun dua ribu enam belas.

Kelompok Kerja (Pokja) VII Unit Layanan Pengadaan (ULP) Barang/Jasa

Pemerintah Kabupaten Aceh Jaya Tahun 2016, dengan paket Pekerjaan

Pembangunan Dam Parit di Kec. Teunom 2 Pkt (DAK 2016) Nomor dokumen :

DOK.POKJA-VII.KONST.01/2016 Tanggal : 01 April 2016. Melakukan

perubahan/adendum sebagai berikut :

APLIKASI LPSE

Tertulis :

Nilai HPS Paket : Rp. 1.610.000.000.00

Diubah menjadi :

Nilai HPS Paket : Rp. 1.692.468.000.00

BAB IV. LEMBAR DATA PEMILIHAN (LDP)

Tertulis :

A. Lingkup Pekerjaan

1.

Pokja ULP:

Kelompok Kerja (Pokja) VII Unit Layanan

Pengadaan (ULP) Pemerintah Kabupaten Aceh

Jaya Tahun Anggaran 2016

(3)

Tertulis :

G. MASA

BERLAKUNYA

PENAWARAN

Masa berlaku penawaran selama 60 (Enam puluh)

hari kalender sejak batas akhir pemasukan Dokumen

Penawaran, yaitu dari tanggal 08 April 2016 sd 06

Juni 2016

Diubah menjadi :

G. MASA

BERLAKUNYA

PENAWARAN

(4)

BAB V. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)

Tertulis :

A.

Lingkup Kualifikasi

Nama Pokja ULP

: Kelompok Kerja (Pokja)

VII Unit Layanan Pengadaan (ULP) Pemerintah

Kabupaten Aceh Jaya Tahun Anggaran 2016

Alamat Pokja ULP

: Jalan Mahkota Kuala

Meurisi Calang-Aceh Jaya

Website

: __________________

Website LPSE : lpse.acehjayakab.go.id

Nama Paket Pekerjaan

: Pembangunan Dam

Parit di Kec. Teunom 2 Pkt (DAK 2016)

A. Persyaratan

Kualifikasi

1. peserta yang berbadan usaha harus memiliki surat

izin usaha jasa konstruksi.

1. memiliki pengalaman pada bidang Sipil (untuk

Usaha Mikro, Usaha Kecil, dan koperasi kecil)

2. [memiliki pengalaman pada subbidang

Jasa

Pelaksana

Untuk

Konstruksi

Saluran

Air,

Pelabuhan, Dam, dan Prasarana Sumber Daya Air

Lainnya (SI001)] dengan Kemampuan Dasar (KD)

sebesar

1610000000 (Satu milyar enam ratus

sepuluh juta rupiah) (untuk usaha non-kecil);

3. memiliki Tenaga Ahli dengan kualifikasi keahlian

sesuai yang disyaratkan dalam LDP;

4.

memiliki

Tenaga

Teknis/Terampil

dengan

kualifikasi kemampuan sesuai yang disyaratkan

dalam LDP;

5.

memiliki surat keterangan dukungan keuangan

dari

bank

pemerintah/swasta

sebesar

161.000.000 (Seratus enam puluh satu juta

rupiah)[paling kurang 10% (sepuluh perseratus)

dari nilai total HPS];

6.

memiliki

kemampuan

untuk

menyediakan

fasilitas/peralatan/perlengkapan

melaksanakan

Pekerjaan ini melaksanakan Pekerjaan ini, yaitu:

sesuai yang disyaratkan dalam LDP.

7.

Peserta tidak akan melakukan tuntutan dalam

bentuk apapun apabila terjadi kegagalan kontrak

disebabkan tidak tersedianya dana (format surat

pernyataan terlampir);

(5)

Diubah menjadi :

A.

Lingkup Kualifikasi

Nama Pokja ULP

: Kelompok Kerja (Pokja)

VII Unit Layanan Pengadaan (ULP) Barang/ Jasa

Pemerintah Kabupaten Aceh Jaya Tahun Anggaran

2016

Alamat Pokja ULP

: Jalan Mahkota Kuala

Meurisi Calang-Aceh Jaya

Website

: __________________

Website LPSE : lpse.acehjayakab.go.id

Nama Paket Pekerjaan

: Pembangunan Dam

Parit di Kec. Teunom 2 Pkt (DAK 2016)

B. Persyaratan

Kualifikasi

1. peserta yang berbadan usaha harus memiliki surat

izin usaha jasa konstruksi.

2. memiliki pengalaman pada bidang Sipil (untuk

Usaha Mikro, Usaha Kecil, dan koperasi kecil)

3. [memiliki pengalaman pada subbidang

Jasa

Pelaksana

Untuk

Konstruksi

Saluran

Air,

Pelabuhan, Dam, dan Prasarana Sumber Daya Air

Lainnya (SI001)] dengan Kemampuan Dasar (KD)

sebesar

1.692.468.000 (Satu milyar enam ratus

sembilan puluh dua juta empat ratus enam puluh

delapan ribu rupiah)

(untuk usaha non-kecil);

4. memiliki Tenaga Ahli dengan kualifikasi keahlian

sesuai yang disyaratkan dalam LDP;

5.

memiliki

Tenaga

Teknis/Terampil

dengan

kualifikasi kemampuan sesuai yang disyaratkan

dalam LDP;

6.

memiliki surat keterangan dukungan keuangan

dari

bank

pemerintah/swasta

sebesar

169.246.800 (Seratus enam puluh sembilan juta

dua ratus empat puluh enam ribu delapan ratus

rupiah)[paling kurang 10% (sepuluh perseratus)

dari nilai total HPS];

7.

memiliki

kemampuan

untuk

menyediakan

fasilitas/peralatan/perlengkapan

melaksanakan

Pekerjaan ini melaksanakan Pekerjaan ini, yaitu:

sesuai yang disyaratkan dalam LDP.

8.

Peserta tidak akan melakukan tuntutan dalam

bentuk apapun apabila terjadi kegagalan kontrak

disebabkan tidak tersedianya dana (format surat

pernyataan terlampir);

(6)

BAB VI. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN

Tertulis :

A.

BENTUK SURAT PENAWARAN PESERTA BADAN USAHA/KEMITRAAN

(KSO)

(UNTUK 1 (SATU) FILE)

CONTOH

[Kop Surat Badan Usaha]

Nomor

:

_______, _____________ 20___

Lampiran :

Kepada Yth.:

[

Nama Pokja diisi sesuai LDP]

di

Jalan Mahkota Kuala Meurisi Calang-Aceh Jaya

Perihal

: Penawaran Pekerjaan _______________

[nama pekerjaan diisi

sesuai LDP]

Sehubungan dengan

pengumuman

[Pelelangan Umum/Pemilihan

Langsung]

dengan Pascakualifikasi dan Dokumen Pengadaan

nomor:

_________________ tanggal ______________ dan setelah kami pelajari dengan

saksama Dokumen Pengadaan dan Berita Acara Pemberian Penjelasan

[serta

adendum Dokumen Pengadaan]

, dengan ini kami mengajukan penawaran

untuk pekerjaan

_____________________

[diisi

sesuai LDP]

sebesar

Rp_______________ (__________________________).

Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang

tercantum dalam Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan

tersebut.

Penawaran ini berlaku sejak batas akhir pemasukan Dokumen

Penawaran sampai dengan tanggal ____________.

[diisi sesuai LDP]

Sesuai dengan persyaratan, bersama Surat Penawaran ini kami

lampirkan:

1) Daftar Kuantitas dan Harga;

2) [Surat perjanjian kemitraan/Kerja Sama Operasi, apabila ada];

3) Dokumen penawaran teknis, terdiri dari :

a. metode pelaksanaan;

b. jadwal dan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan sampai dengan serah

terima pertama Pekerjaan (PHO);

(7)

i. Rencana Struktur Organisasi Lapangan;

j. Daftar Peralatan Utama (jenis, kapasitas, komposisi dan jumlah

peralatan);

k. Manajemen Mutu;

l. Network Planning;

m. Analisa Teknis;

n. Uraian Penanganan Resiko Kerja (RK3K)

o. bagian pekerjaan yang akan disubkontrakkan; (apabila ada bagian

pekerjaan yang akan disubkontrakkan;

p. Bukti kepemilikan alat (alat sendiri) atau surat dukungan peralatan

(sewa) (sesuai dengan format terlampir);

q. Dukungan Bahan Material Galian C.

r. Dukungan Bahan Bangunan dari Suplier/Toko.

s. Lainnya yang dipersyaratkan.

4)

[Formulir rekapitulasi perhitungan Tingkat Komponen Dalam Negeri

(TKDN), apabila memenuhi syarat untuk diberikan preferensi harga]

; dan

5) Dokumen Kualifikasi.

(8)

B.

BENTUK SURAT PENAWARAN PESERTA PERORANGAN

(UNTUK

1

(SATU) FILE)

CONTOH

Nomor

:

_______, _____________ 20___

Lampiran :

Kepada Yth.:

[Nama Pokja diisi sesuai LDP]]

di

Perihal

sesuai LDP]

Sehubungan dengan

pengumuman

Langsung]

nomor:

[serta

adendum Dokumen Pengadaan]

, dengan ini kami mengajukan penawaran

untuk pekerjaan

_____________________

[diisi

sesuai LDP]

sebesar

Rp_______________ (__________________________).

tercantum dalam Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut

di atas.

Penawaran ini berlaku sejak batas akhir pemasukan Dokumen

Penawaran sampai dengan tanggal ____________.

[ diisi sesuai LDP]

lampirkan:

1. [Daftar Kuantitas dan Harga, apabila dipersyaratkan];

2. Dokumen penawaran teknis, terdiri dari :

terima pertama Pekerjaan

(PHO)

;

c. Mata Pembayaran Utama;

d. Analisa material on site;

e. Jadwal Penggunaan Bahan;

f. Jadwal Penggunaan Peralatan;

g. Jadwal Penugasan Personil Inti;

h. Daftar personil inti;

i. Rencana Struktur Organisasi Lapangan;

peralatan);

(9)

q. Dukungan material Galian C.

3.

; dan

4. Data kualifikasi;

(10)

Diubah Menjadi :

A.

BENTUK SURAT PENAWARAN PESERTA BADAN USAHA/KEMITRAAN

(KSO)

(UNTUK 1 (SATU) FILE)

CONTOH

[Kop Surat Badan Usaha]

Nomor

:

_______, _____________ 20___

Lampiran :

Kepada Yth.:

[

Nama Pokja diisi sesuai LDP]

di

Perihal

sesuai LDP]

Sehubungan dengan

pengumuman

Langsung]

nomor:

[serta

adendum Dokumen

Pengadaan

nomor:

_________________

tanggal

______________

]

, dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan

_____________________

[diisi sesuai LDP]

sebesar Rp_______________

(__________________________).

tercantum dalam Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan

tersebut.

[diisi sesuai LDP]

lampirkan:

1) Daftar Kuantitas dan Harga;

2) [Surat perjanjian kemitraan/Kerja Sama Operasi, apabila ada];

3) Dokumen penawaran teknis, terdiri dari :

a. metode pelaksanaan;

terima pertama Pekerjaan (PHO);

c. Mata Pembayaran Utama;

g. Jadwal Penugasan Personil Inti;

(11)

n. Uraian Penanganan Resiko Kerja (RK3K)

o. bagian pekerjaan yang akan disubkontrakkan; (apabila ada bagian

pekerjaan yang akan disubkontrakkan;

q. Dukungan Bahan Material Galian C.

4)

[Formulir rekapitulasi perhitungan Tingkat Komponen Dalam Negeri

; dan

5) Dokumen Kualifikasi.

(12)

B.

BENTUK SURAT PENAWARAN PESERTA PERORANGAN

(UNTUK

1

(SATU) FILE)

CONTOH

Nomor

:

_______, _____________ 20___

Lampiran :

Kepada Yth.:

[Nama Pokja diisi sesuai LDP]]

di

Perihal

sesuai LDP]

Sehubungan dengan

pengumuman

Langsung]

nomor:

[serta

adendum Dokumen

Pengadaan

nomor:

_________________

tanggal

______________

]

, dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan

_____________________

[diisi sesuai LDP]

sebesar Rp_______________

(__________________________).

tercantum dalam Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut

di atas.

[ diisi sesuai LDP]

lampirkan:

1. [Daftar Kuantitas dan Harga, apabila dipersyaratkan];

2. Dokumen penawaran teknis, terdiri dari :

terima pertama Pekerjaan

(PHO)

;

c. Mata Pembayaran Utama;

g. Jadwal Penugasan Personil Inti;

i. Rencana Struktur Organisasi Lapangan;

peralatan);

(13)

q. Dukungan material Galian C.

s. Lainnya yang dipersyaratkan.

3.

; dan

4. Data kualifikasi;

(14)

Materai

Rp.

6.000,-Tertulis :

SURAT PERNYATAAN

TIDAK AKAN MENGAJUKAN TUNTUTAN DALAM BENTUK APAPUN

APABILA TERJADI KEGAGALAN PELAKSANAAN KONTRAK

AKIBAT ADANYA KEBIJAKSANAAN PEMERINTAH/PERUBAHAN/PENYESUAIAN/

TIDAK TERSEDIANYA DANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

:

. . . .

Jabatan

:

. . . .

Bertindak untuk

:

PT/CV/Firma/Koperasi . . . .

dan atas nama

Alamat

:

. . . .

Telepon/Fax

:

. . . .

Email

:

. . . .

Sehubungan dengan pengadaan paket pekerjaan/kegiatan :

(isi nama paket), Kode Lelang : ... (sesuai dengan pengumuman pelelangan

pada website: lpse.acehjayakab.go.id), pada Dinas... sumber dana ...tahun

Anggaran ..., sesuai dengan Dokumen Pelelangan Pengadaan Nomor :...

, tanggal

... , dan sesuai dengan surat penawaran kami nomor:... tanggal ... dengan

ini menyatakan bahwa :

1.

Kami tidak akan mengajukan gugatan dan tuntutan ganti rugi kepada PA/KPA, PPK, Pokja

Pengadaan Barang/Jasa dan pihak terkait lainnya apabila paket yang dilelang ternyata

batal,

karena

sehubungan

dengan

alokasi

dana

tidak

tersedia/mengalami

perubahan/penyesuaian dan karena belum ada pembebasan lahan serta hal lainnya.

2.

Apabila pernyataan tersebut ternyata tidak benar, kami bersedia menerima sanksi hukum

sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

(

tempat),

(tanggal dan bulan),

20 __

PT/CV/Firma/Koperasi

..

(15)

Materai

Rp.

6.000,-SURAT PERNYATAAN

TIDAK MASUK DAFTAR HITAM DAN TIDAK SEDANG MENJALANI SANKSI PIDANA

Nama

:

. . . .

Jabatan

:

. . . .

Bertindak untuk

:

dan atas nama

Alamat

:

. . . .

Telepon/Fax

:

. . . .

Email

:

. . . .

Sehubungan dengan pengadaan paket pekerjaan/kegiatan : ... Kode

Lelang:... (sesuai dengan pengumuman pelelangan pada website: lpse.acehjayakab.go.id),

pada Dinas... sumber dana ...tahun Anggaran ..., sesuai dengan Dokumen

Pelelangan Pengadaan Nomor :...

, tanggal ... dengan ini menyatakan bahwa :

1.

Perusahaan Saya tidak sedang masuk dalam Daftar Hitam (Black List) pada Instansi atau

Lembaga manapun yang pernah saya ikuti untuk melaksanakan kegiatan Jasa Konstruksi

atau kegiatan lainnya

2.

Perusahaan saya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya

tidak sedang dihentikan dan/atau direksi yang bertindak untuk dan atas nama

perusahaan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana

3.

Perusahaan Saya bersedia digugurkan dan diberikan sanksi sesuai dengan ketentuan

hukum yang berlaku apabila pernyataan saya tersebut diatas ternyata tidak

benar/palsu.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

(

tempat),

20 __

..

(16)

Materai

Rp.

6.000,-SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

:

. . . .

Jabatan

:

. . . .

Bertindak untuk

:

dan atas nama

Alamat

:

. . . .

Telepon/Fax

:

. . . .

Email

:

. . . .

Lelang:

...

(sesuai

dengan

pengumuman

pelelangan

pada

website:

lpse.acehjayakab.go.id), pada Dinas... sumber dana ...tahun Anggaran

..., sesuai dengan Dokumen Penawaran

kami Nomor ... tanggal,

dengan ini menyatakan bahwa semua informasi yang disampaikan dalam formulir isian

kualifikasi dan dokumen penawaran adalah benar. Kami akan bertanggung jawab atas

kebenaran semua dokumen kualifikasi dan dokumen penawaran yang Kami ajukan dan

apabila diketemukan penipuan/pemalsuan atas informasi yang disampaikan kami bersedia

menerima sanksi dibatalkan sebagai calon pemenang, dimasukkan dalam daftar hitam

sekurang-kurangnya 2 (dua) tahun dan tidak boleh mengikuti pengadaan untuk 2 (dua) tahun

berikutnya, serta bersedia dituntut secara perdata dan pidana.

Demikian surat Pernyataan Kebenaran Dokumen ini dibuat dengan sebenarnya untuk

dipergunakan seperlunya.

(

tempat),

20 __

..

(17)

Materai

Rp.

BERSEDIA MEMBUAT/MEMILIKI NPWP CABANG/TERDAFTAR

DIKANTOR KPP PRATAMA MEULABOH (KODE 103)

Nama

:

. . . .

Jabatan

:

. . . .

Bertindak untuk

:

dan atas nama

Alamat

:

. . . .

Telepon/Fax

:

. . . .

Email

:

. . . .

Sehubungan dengan pengadaan paket pekerjaan/kegiatan : ...

Kode Lelang

..., pada Dinas... sumber dana ...tahun Anggaran ..., sesuai

dengan Dokumen Pelelangan Pengadaan Nomor :...

, tanggal ... ,

dan

sesuai

dengan Instruksi Bupati Aceh Jaya Nomor : 973/188.5.55/2013 Tentang Pelaksanaan Hak dan

Kewajiban Perpajakan Tahun 2013, dengan ini menyatakan bahwa :

1.

Apabila Perusahaan Kami ditunjuk sebagai pemenang lelang pada Paket

Tersebut di atas, maka Perusahaan Kami bersedia membuat/memiliki NPWP

Cabang Aceh Jaya yang terdaftar di Kantor KPP Pratama Meulaboh (Kode

103).

2.

Apabila pernyataan tersebut ternyata tidak benar, kami bersedia menerima

sanksi hukum sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku.

(

tempat),

20 __

..

(18)

Materai

Rp.

6.000,-Diubah Menjadi :

SURAT PERNYATAAN

TIDAK AKAN MENGAJUKAN TUNTUTAN DALAM BENTUK APAPUN

APABILA TERJADI KEGAGALAN PELAKSANAAN KONTRAK

AKIBAT ADANYA KEBIJAKSANAAN PEMERINTAH/PERUBAHAN/PENYESUAIAN/

TIDAK TERSEDIANYA DANA

Nama

:

. . . .

Jabatan

:

. . . .

Bertindak untuk

:

dan atas nama

Alamat

:

. . . .

Telepon/Fax

:

. . . .

Email

:

. . . .

Sehubungan dengan pengadaan paket pekerjaan/kegiatan :

(isi nama paket), Kode Lelang : ... (sesuai dengan pengumuman pelelangan

pada website: lpse.acehjayakab.go.id), pada Dinas... sumber dana ...tahun

Anggaran ..., sesuai dengan Dokumen Pelelangan Pengadaan Nomor :...

, tanggal

...

serta

adendum Dokumen

Pengadaan

nomor:

_________________

tanggal

______________

, dan sesuai dengan surat penawaran kami nomor:... tanggal ...

dengan ini menyatakan bahwa :

1.

Kami tidak akan mengajukan gugatan dan tuntutan ganti rugi kepada PA/KPA, PPK, Pokja

Pengadaan Barang/Jasa dan pihak terkait lainnya apabila paket yang dilelang ternyata

batal,

karena

sehubungan

dengan

alokasi

dana

tidak

tersedia/mengalami

perubahan/penyesuaian dan karena belum ada pembebasan lahan serta hal lainnya.

2.

sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku.

(

tempat),

20 __

..

(19)

Materai

Rp.

TIDAK MASUK DAFTAR HITAM DAN TIDAK SEDANG MENJALANI SANKSI PIDANA

Nama

:

. . . .

Jabatan

:

. . . .

Bertindak untuk

:

dan atas nama

Alamat

:

. . . .

Telepon/Fax

:

. . . .

Email

:

. . . .

Lelang:... (sesuai dengan pengumuman pelelangan pada website: lpse.acehjayakab.go.id),

pada Dinas... sumber dana ...tahun Anggaran ..., sesuai dengan Dokumen

Pelelangan Pengadaan Nomor :..., tanggal ...

serta adendum Dokumen Pengadaan

nomor: _________________ tanggal ______________

dengan ini menyatakan bahwa :

1.

Perusahaan Saya tidak sedang masuk dalam Daftar Hitam (Black List) pada Instansi atau

Lembaga manapun yang pernah saya ikuti untuk melaksanakan kegiatan Jasa Konstruksi

atau kegiatan lainnya

2.

Perusahaan saya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya

tidak sedang dihentikan dan/atau direksi yang bertindak untuk dan atas nama

perusahaan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana

3.

Perusahaan Saya bersedia digugurkan dan diberikan sanksi sesuai dengan ketentuan

hukum yang berlaku apabila pernyataan saya tersebut diatas ternyata tidak

benar/palsu.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya

(

tempat),

20 __

..

(20)

Materai

Rp.

6.000,-SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

:

. . . .

Jabatan

:

. . . .

Bertindak untuk

:

dan atas nama

Alamat

:

. . . .

Telepon/Fax

:

. . . .

Email

:

. . . .

Lelang:

...

(sesuai

dengan

pengumuman

pelelangan

pada

website:

lpse.acehjayakab.go.id), pada Dinas... sumber dana ...tahun Anggaran

..., sesuai dengan Dokumen Penawaran

kami Nomor ... tanggal,

...

serta

adendum Dokumen

Pengadaan

nomor:

_________________

tanggal

______________,

dengan ini

menyatakan bahwa semua informasi yang disampaikan dalam

formulir isian kualifikasi dan dokumen penawaran adalah benar. Kami akan bertanggung

jawab atas kebenaran semua dokumen kualifikasi dan dokumen penawaran yang Kami

ajukan dan apabila diketemukan penipuan/pemalsuan atas informasi yang disampaikan kami

bersedia menerima sanksi dibatalkan sebagai calon pemenang, dimasukkan dalam daftar

hitam sekurang-kurangnya 2 (dua) tahun dan tidak boleh mengikuti pengadaan untuk 2 (dua)

tahun berikutnya, serta bersedia dituntut secara perdata dan pidana.

Demikian surat Pernyataan Kebenaran Dokumen ini dibuat

dengan sebenarnya untuk

dipergunakan seperlunya.

(

tempat),

20 __

..

(21)

Materai

Rp.

BERSEDIA MEMBUAT/MEMILIKI NPWP CABANG/TERDAFTAR

DIKANTOR KPP PRATAMA MEULABOH (KODE 103)

Nama

:

. . . .

Jabatan

:

. . . .

Bertindak untuk

:

dan atas nama

Alamat

:

. . . .

Telepon/Fax

:

. . . .

Email

:

. . . .

Sehubungan dengan pengadaan paket pekerjaan/kegiatan : ...

Kode Lelang

..., pada Dinas... sumber dana ...tahun Anggaran ..., sesuai

dengan Dokumen Pelelangan Pengadaan Nomor :...

, tanggal ...

serta adendum

Dokumen Pengadaan

nomor: _________________ tanggal ______________

,

dan

sesuai

dengan Instruksi Bupati Aceh Jaya Nomor : 973/188.5.55/2013 Tentang Pelaksanaan Hak dan

Kewajiban Perpajakan Tahun 2013, dengan ini menyatakan bahwa :

1. Apabila Perusahaan Kami ditunjuk sebagai pemenang lelang pada Paket Tersebut di atas,

maka Perusahaan Kami bersedia membuat/memiliki NPWP Cabang Aceh Jaya yang

terdaftar di Kantor KPP Pratama Meulaboh (Kode 103).

2.

sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku.

(

tempat),

20 __

..

(22)

PROVI NSI

: Aceh

KABUPATEN

: Aceh Jaya

PAKET PEKERJAAN

:

TAHUN ANGGARAN

: 2016

Total Harga

( Rp.)

A.

PEKERJAAN PERSI APAN

B.

I

DESA PADANG KLENG

I I

DESA TANOH ANO

C.

D.

JUMLAH

PPn ( 10% )

TOTAL

REKAPI TULASI RENCANA ANGGARAN BI AYA

No.

U R A I A N

PEMBANGUNAN DAM PARI T DI KEC. TEUNOM 2 PKT ( DAK 2016)

PEKERJAAN SUMBER AI R CADANGAN DENGAN POMPANI SASI

PEKERJAAN BANGUNAN BENDUNGAN, PENAHAN TANAH, SALURAN I RI GASI

DAN PI NTU AI R

PEKERJAAN LAI N - LAI N

Dibulatkan

Terbilang :

..., ... 2016

...

(23)

PROVI NSI : Aceh

KABUPATEN : Aceh Jaya

PAKET PEKERJAAN :

TAHUN ANGGARAN : 2016

NO VOLUME SATUAN KODE ANALI SA HARGA SATUAN HARGA

A. PEKERJAAN PERSI APAN

1 Mobilisasi dan Demobilisasi (peralatan dan material) 1,00 LS Taksir

2 Pembersihan lahan 1,00 LS Taksir

3 Pengukuran dan pemasangan bowplank 1,00 LS Taksir 4 Direksi Keet dan Gudang sementara 1,00 LS Taksir 5 Pek. Administrasi dan Dokumentasi 1,00 LS Taksir

6 Papan Nama Proyek 1,00 LS Taksir

B. PEKERJAAN BANGUNAN BENDUNGAN, PENAHAN TANAH, SALURAN I RI GASI DAN PI NTU AI R I DESA PADANG KLENG

1 Galian tanah 126,42 m3 A.1

2 Urugan tanah kembali 62,40 m3 A16

3 Urugan pasir/ kerikil (sirtu) bawah lantai 3,12 m3 A17b

4 Pasangan batu kosong 20,93 m3 G.1

5 Pasangan batu kali 1 : 4 167,88 m3 G.2

6 Lantai kerja 0,74 m3 F.1

7 Plesteran Dinding 1 pc : 4 ps, t 15 mm 595,20 m2 G.5

8 Pek. Acian 595,20 m2 G.7

9 Beton Bertulang Mercu Bendungan 12,93 m3 F.6

10 Beton Bertulang Saluran 0,39 m3 F.5

11 Beton Bertulang Lantai 10,75 m3 F.5

12 Beton Bertulang Balok Dinding Penahan 20/ 25 10,40 m3 F.3 13 Beton Bertulang Kolom Dinding Penahan 30/ 30 14,48 m3 F.4a 14 Beton Bertulang Kolom Pintu Air 25/ 30 0,85 m3 F.4

15 2,00 unit Taksir

16 4,00 unit Taksir

I I DESA TANOH ANO

2 Urugan tanah kembali 91,80 m3 A16

3 Urugan pasir/ kerikil (sirtu) bawah lantai 3,00 m3 A17b

4 Pasangan batu kosong 24,44 m3 G.1

5 Pasangan batu kali 1 : 4 92,98 m3 G.2

8 Pek. Acian 1361,20 m2 G.7

9 Beton Bertulang Mercu Bendungan 4,24 m3 F.6

10 Beton Bertulang Saluran 26,00 m3 F.5

11 Beton Bertulang Lantai 4,20 m3 F.5

12 Beton Bertulang Balok Dinding Penahan 20/ 25 15,40 m3 F.3 13 Beton Bertulang Kolom Dinding Penahan 30/ 30 21,30 m3 F.4a 14 Beton Bertulang Kolom Pintu Air 25/ 30 0,28 m3 F.4

15 2,00 unit Taksir

16 5,00 unit Taksir

C. PEKERJAAN SUMBER AI R CADANGAN DENGAN POMPANI SASI I

1

a 1,00 lot Taksir

b Pipa GI Ø 6 " 12,00 m Taksir

c I ron Loose Flange Ø 6 " 6,00 bh Taksir

d Elbow CI 90° Ø 6" 4,00 bh Taksir

e Check valve CI Ø 6" 1,00 bh Taksir f Karet Packing Flange Ø 6" 4,00 bh Taksir g Perangkat Mur & Bout untuk Flange Ø 6" 4,00 set Taksir Pintu air 1 (As pintu besi dia. 1" plat besi t 5 mm rangka besi siku

50x50x5, uk. Pintu air 40x50 cm) finish cat

Pintu air 2 (As pintu besi dia 1,25" plat besi t 8 mm rangka besi siku 80x80x8, uk. Pintu air 80x125 cm) finish cat

Pengadaan Pompa dan I nstalasi Pipa Besi

Submersible Pump (Discharge bore 160 mm, Head 31 m, Debit 2,6 m3/ menit, Daya : 11 kW)

KEGI ATAN

Jumlah Pekerjaan Persiapan PEMBANGUNAN DAM PARI T DI KEC. TEUNOM 2 PKT ( DAK 2016)

Jumlah Pek. Bangunan Bendungan, Penahan Tanah, Saluran I rigasi, dan Pintu Air Desa Tanoh Ano

Pintu air 1 (As pintu besi dia. 1" plat besi t 7 mm rangka besi siku 70x70x7, uk. Pintu air 80x80 cm) finish cat

Jumlah Pek. Bangunan Bendungan, Penahan Tanah, Saluran I rigasi, dan Pintu Air Desa Padang Kleng

(24)

PROVI NSI : Aceh

PAKET PEKERJAAN :

NO KEGI ATAN VOLUME SATUAN KODE ANALI SA HARGA SATUAN HARGA

PEMBANGUNAN DAM PARI T DI KEC. TEUNOM 2 PKT ( DAK 2016)

3

a Galian tanah 56,00 m3 A.4

b Urugan tanah kembali 10,20 m3 A16

c Pekerjaan Dewatering (pengurasan air) 1,00 lot Taksir

d Pek. Pasangan Bronjong 1,00 lot Taksir

e Beton Cor 0,36 m3 F.1

f Beton Bertulang 7,24 m3 F.7

I I

1

a Pipa PVC RRJ S 12,5 Ø 160 mm 350,00 m Taksir b Flange Socket PVC RRJ Ø 160 mm 2,00 bh Taksir c Bend PVC RRJ 45° Ø 160 mm 2,00 bh Taksir 2

a Galian, Pemasangan pipa dan urugan kembali 350,00 m Pa5.5 b Galian, Pemasangan aksessories dan urugan kembali 4,00 bh Pa2.1

I I I

1 Pemasangan KWH meter prabayar (23 kVA, 3x35 A, token 200 rb) 1,00 lot Taksir

2 1,00 lot Taksir

3 Pemasangan Panel Listrik dan instalasi listrik pompa 1,00 lot Taksir (komplit dengan pipa casing pengaman kabel listrik)

4 1,00 lot Taksir

D. PEKERJAAN LAI N - LAI N

1 Pek. Waterproofing 1,00 lot Taksir

2 1,00 lot Taksir

3 1,00 lot Taksir

Jumlah Pengadaan dan pemasangan: pompa submersible, instalasi pipa besi dia. 6", check valve dia. 6 ", bangunan intake, pengaman pompa dan finish cat

Pengadaan pipa dan aksesories Pembuatan Bangunan I ntake

Pek. Penutup Aliran Air Pada Alue Kecil (menggunakan pintu air dengan Beton Support)

Pek. Normalisasi Kanal Air Sepanjang 800 m diatas / hulu dari bendungan (menggunakan alat berat excavator)

Pemasangan pipa dan aksesories

Jumlah Pengadaan dan pemasangan pipa pvc rrj S 12,5 dia. 160 mm Pengadaan dan pemasangan pipa pvc rrj S 12,5 dia. 160 mm

Jumlah Pek. Lain - Lain

Biaya pemasangan kabel twisted 3x35 A serta jaminan instalasi

Rumah panel Listrik (1,5 x 1,75 m2)

Jumlah Pek. Pengadaan dan pemasangan listrik, panel listrik pompa, dan rumah panel Pengadaan dan pemasangan listrik, panel listrik pompa, dan

(25)

KABUPATEN : Aceh Jaya PAKET PEKERJAAN :

TAHUN ANGGARAN :

HARGA JUMLAH SATUAN KOEFI SI EN SATUAN HARGA ( Rp.) ( RP.)

1 3 4 5 6

I PEKERJAAN TANAH

A.1 Galian tanah biasa m3

- Pekerja hk 0,7500

- Mandor hk 0,0250

Total

A.2 Galian tanah keras m3

- Pekerja hk 1,0000

- Mandor hk 0,0330

Total

A.3 Galian tanah cadas m3

- Pekerja hk 1,5000

- Mandor hk 0,0600

Total

A.4 Galian tanah lumpur / rawa m3

- Pekerja hk 1,2000

- Mandor hk 0,0450

Total

Aa1 Pembongkaran Asphalt/ hotmix m3

- Pekerja hk 2,0000

- Mandor hk 0,4000

- Sewa Jack hammer hk 0,5000

Total

Aa2 Pembongkaran Beton m3

- Pekerja hk 2,0000

- Mandor hk 0,4000

Total

KODE

ANALI SA URAI AN 2

2016

(26)

( Rp.) ( RP.) ANALI SA

2

Aa3 Pembongkaran pasangan m3

- Pekerja hk 1,5000

- Mandor hk 0,2500

Total

A5 Tanah diangkut sejauh 30 m m3

- Pekerja hk 0,3300

- Mandor hk 0,0100

Total

Aa4 Pemadatan tanah / pasir m3

- Pekerja hk 1,0000

- Mandor hk 0,0100

- Operator hk 8,0000

- Solar ltr 10,0000

- Sewa stamper hk 1,0000

Pemadatan tanah / pasir 300m2

m2

Total

A16 Urugan tanah dipadatkan didalam Site m3

- Pekerja hk 0,2500

- Mandor hk 0,0100

- Pemadatan m2 3,0000

Total

A17 Urugan tanah dipadatkan (tanah didatangkan) m3

- Tanah urug hk 1,2000

- Pekerja hk 0,3300

- Mandor hk 0,0100

Total

A17 Urugan pasir dipadatkan m3

- Pasir urug hk 1,2000

- Pekerja hk 0,3300

- Mandor hk 0,0100

(27)

2

A18 Urugan sirtu dipadatkan m3

- Sirtu hk 1,2000

- Pekerja hk 0,3300

- Mandor hk 0,0100

Total

A24 Pengukuran dan pemasangan patok jalur pipa m

- Kayu tiang perancah m3 0,0001

- Pekerja hk 0,0020

- Mandor hk 0,0010

- Sewa alat pengukuran hk 0,0100

Total

I I PEKERJAAN PASANGAN

G.1 Pasangan batu kosong m3

- Batu kali / batu belah (sungai Gunung) m3 1,2000

- Pekerja hk 0,3300

- Mandor hk 0,0100

Total

G.2 Pasangan batu kali 1 : 4 m3

- Pasir pasang m3 0,5220

- Semen @40 kg zak 4,0750

- Pekerja hk 3,6000

- Tukang hk 1,2000

- Kepala Tukang hk 0,1200

- Mandor hk 0,1800

Total

G.3 Pasangan batu bata 1 : 4 m2

- batu bata bh 700,0000

- Pekerja hk 4,5000

- Tukang hk 1,5000

- Mandor hk 0,2250

1 m3 pasangan batu bata 1: 4 1 m2 pasangan batu bata 1: 4

(28)

( Rp.) ( RP.) ANALI SA

2

G.4 Pasangan batu bata 1 : 2 transram m2

- Pekerja hk 4,5000

- Tukang hk 1,5000

- Mandor hk 0,2250

Total

G.5 Plesteran 1 : 4 tebal 15 mm m2

- Pekerja hk 0,4000

- Tukang hk 0,2000

- Mandor hk 0,0200

Total

- Pekerja hk 0,4000

- Tukang hk 0,2000

- Mandor hk 0,0200

Total

G.7 Acian m2

- Pekerja hk 0,2000

- Tukang hk 0,1000

- Mandor hk 0,0100

Total

I I I PEKERJAAN BETON DAN BESI

F.1 Beton Tumbuk 1 : 3 : 5 m2

- Gravel/ Kerikil m3 0,8700

- Pekerja hk 1,6500

(29)

2

F.2 Beton Mutu K225 m2

- Pekerja hk 1,6500

- Tukang hk 0,2750

- Mandor hk 0,0830

Total

F.a1 Pembesian dengan besi polos kg

- Besi beton polos kg 1,0500

- Kawat beton kg 0,0150

- Pekerja hk 0,0070

- Tukang hk 0,0070

- Mandor hk 0,0004

Total

F.b1 Bekisting untuk sloof m2

- Kayu klas I I I m3 0,0150

- Paku kayu kg 0,3000

- Minyak bekisting ltr 0,1000

- Multiplek tebal 9 mm lbr 0,3500

- Pekerja hk 0,5200

- Tukang hk 0,2600

- Mandor hk 0,0260

Total

F.b2 Bekisting untuk kolom m2

- Kayu terentang m3 0,0400

- Kayu Dolken ø 8 - 10 x 4 m btg 1,0000

- Pekerja hk 0,5200

- Tukang hk 0,3300

- Mandor hk 0,0330

(30)

( Rp.) ( RP.) ANALI SA

2

F.b3 Bekisting untuk balok m2

- Pekerja hk 0,6600

- Tukang hk 0,3300

- Mandor hk 0,0330

Total

F.b4 Bekisting untuk dak m2

- Pekerja hk 0,6600

- Tukang hk 0,3300

- Mandor hk 0,0330

Total

F.b5 Bekisting untuk dinding m2

- Pekerja hk 0,6600

- Tukang hk 0,3300

- Mandor hk 0,0330

Total

> Upah membongkar dan menyiram beton

(31)

2

F.3 Beton bertulang sloof/ balok 20/ 25 m3

- Beton Mutu K225 (F.2) m3 1,0000

- Besi (F.a1) kg 85,3898

- Bekisting (F.b1) m2 5,0000

> Upah membongkar dan menyiram beton ls 1,0000

F.4 Beton bertulang kolom 2 m3

- Beton Mutu K225 (F.2) m3 1,0000

- Besi (F.a1) kg 58,7427

- Bekisting Kolom (F.b2) m2 13,3333

F.4a Beton bertulang kolom 1 m3

- Beton Mutu K225 (F.2) m3 1,0000

- Besi (F.a1) kg 41,1199

F.5 Beton bertulang Lantai m3

- Beton Mutu K225 (F.2) m3 1,0000

- Besi (F.a1) kg 69,7015

F.6 Beton bertulang mercu bendungan m3

- Beton Mutu K225 (F.2) m3 1,0000

- Besi (F.a1) kg 92,9353

F.7 Beton bangunan intake m3

- Beton Mutu K225 (F.2) m3 1,0000

- Besi (F.a1) kg 94,3953

I V PEKERJAAN PERPI PAAN

Penyambungan Pipa & accessories

Pa1.2 Penyambungan pipa PVC/ PE ø 110 mm m

- Pekerja hk 0,4000

- Tukang hk 0,3000

- Mandor hk 0,0600

(32)

( Rp.) ( RP.) ANALI SA

2

- Pekerja hk 0,5000

- Tukang hk 0,3000

- Mandor hk 0,0600

- sewa alat perpipaan (tracker & katrol) hk 0,1000 6 m penyambungan pipa PVC/ PE ø 160 mm 6m

biaya penyambungan/ m m

Total

- Pekerja hk 0,7000

- Tukang hk 0,4200

- Mandor hk 0,0840

- sewa alat perpipaan (tracker & katrol) hk 0,1400 6 m penyambungan pipa PVC/ PE ø 200 mm 6m

Total

Pa1.5 Penyetelan pipa GI P ø 110 mm/ 4" m

- Pekerja hk 0,6000

- Tukang hk 0,4200

- Mandor hk 0,0840

- sewa alat perpipaan (tracker & katrol) hk 0,2300 6 m penyambungan pipa PVC/ PE ø 110 mm / 4" 6m

Total

Pa1.6 Penyetelan pipa GI P ø 160 mm/ 6" m

- Pekerja hk 0,7000

- Tukang hk 0,4200

- Mandor hk 0,0840

- sewa alat perpipaan (tracker & katrol) hk 0,2500 6 m penyambungan pipa PVC/ PE ø 160 mm / 6" 6m

Total

Penyambungan accessories statik

( Bend,Tee,Reducer,Flange socket,Repair socket,dll)

Pa2.1 Accessories ø 100 & 150 mm bh

- Pekerja hk 0,1250

- Tukang hk 0,0750

- Mandor hk 0,0150

- sewa alat perpipaan (tracker & katrol) hk 0,0380

- Pekerja hk 0,1750

(33)

2 Penyambungan accessories mekanik ( Gate valve,w ater meter, chek valve, dll)

- Pekerja hk 0,2500

- Tukang hk 0,1500

- Mandor hk 0,0300

- Pekerja hk 0,3500

- Tukang hk 0,2100

- Mandor hk 0,0420

Pemasangan Sambungan & Flange Las

Pa4.1 Sambungan & Flange las ø 200 mm/ 8" bh

- penyambungan flange las bh 1,0000

- pengelasan keliling 2x m 1,2560

Pa4.2 Sambungan & Flange las ø 160 mm/ 6" bh

- penyambungan flange las bh 1,0000

- pengelasan keliling 2x m 0,9420

Pemasangan Pipa PVC dan Accessorie pada tanah Normal Pa5.1 Pemasangan pipa PVC ø 160 mm m

- galian tanah biasa (uk. 0,4x1,3x1) m3 0,5200

- urugan tanah kembali m3 0,4400

- urugan pasir m3 0,0800

- penyambungan pipa (Pa1.3) m 1,0000

Pa5.2 Pemasangan pipa PVC ø 200 mm m

- galian tanah biasa (uk. 0,4x1,4x1) m3 0,5600

(34)

( Rp.) ( RP.) ANALI SA

2

- galian tanah keras (uk. 0,4x1,4x1) m3 0,5600

Pemasangan Pipa PVC dan Accessorie pada tanah lumpur/ raw a Pa5.5 Pengadaan & Pemasangan pipa PVC ø 160 mm m

- galian tanah lumpur (uk. 0,4x1,3x1) m3 0,5200

- galian tanah lumpur (uk. 0,4x1,4x1) m3 0,5600

(35)

PROPI NSI

: Aceh

KABUPATEN

: Aceh Jaya

PAKET PEKERJAAN

:

TAHUN ANGGARAN

: 2016

NO

SATUAN

KETERANGAN

UPAH

1

Kepala Tukang Kayu/Cat

hari

Rp

2

Kepala Tukang Batu/Besi

hari

Rp

3

Mandor

hari

Rp

4

Operator

hari

Rp

5

Pekerja

hari

Rp

6

Laden Tukang Kayu/Cat

hari

Rp

7

Laden Tukang Batu/Besi

hari

Rp

8

Tukang Las / Ledeng

hari

Rp

9

Supir

hari

Rp

10

Tukang Kayu/Cat

hari

Rp

11

Tukang Batu/Besi

hari

Rp

12

Penjaga Malam/Satpam

hari

Rp

U R A I A N

HARGA SATUAN

(36)

PROPI NSI

: Aceh

KABUPATEN

: Aceh Jaya

PAKET PEKERJAAN

:

TAHUN ANGGARAN

: 2016

NO

U R A I A N

SATUAN

HARGA SATUAN

KETERANGAN

PEMBANGUNAN DAM PARI T DI KEC. TEUNOM 2 PKT ( DAK

2016)

BAHAN BANGUNAN

1

Air Bersih

ltr

Rp

2

Batu Pecah 2-3 Cm

m3

Rp

3

Kayu terentang

m3

Rp

4

Kayu klas I I I

m3

Rp

5

Kayu bakau/ Kayu Dolken ø 8 - 10 x 4 m

btg

Rp

6

Multiplek tebal 9 mm

lbr

Rp

7

Minyak bekisting

ltr

Rp

8

Besi beton polos

Kg

Rp

9

Kawat Beton

Kg

Rp

10

Kawat Las Biasa

Kg

Rp

11

Kawat duri

rol

Rp

12

Paku kayu

Kg

Rp

13

Kerikil beton

m3

Rp

14

Pasir pasang

m3

Rp

15

Sirtu

m3

Rp

16

pasir urug

m3

Rp

17

tanah urug

m3

Rp

18

Batu kali / batu belah

m3

Rp

19

Batu bata bh

Rp

20

Pelumas / Olie liter

Rp

21

Semen @ 40 Kg zak

Rp

22

Kabel m

Rp

23

Pengelasan besi 2x m

Rp

PI PA & AKSESORI S PERPI PAAN

1 Long Bend PVC RRJ 90° Ø 200 mm bh Rp 2 Long Bend PVC RRJ 90° Ø 160 mm bh Rp 3 Long Bend PVC RRJ 90° Ø 110 mm bh Rp 4 Long Bend PVC RRJ 45° Ø 200 mm bh Rp 5 Long Bend PVC RRJ 45° Ø 160 mm bh Rp 6 Long Bend PVC RRJ 45° Ø 110 mm bh Rp 7 Tee PVC RRJ Ø 200x200x200 mm bh Rp 8 Tee PVC RRJ Ø 160x160x160 mm bh Rp 9 Tee PVC RRJ Ø 110x110x110 mm bh Rp 10 Reducer Socket PVC RRJ Ø 200-160 mm bh Rp 11 Reducer Socket PVC RRJ Ø 160-110 mm bh Rp 12 Socket PVC RRJ Ø 200 mm bh Rp

13 Dop PVC RRJ Ø 160 mm bh Rp

(37)

PROPI NSI

: Aceh

KABUPATEN

: Aceh Jaya

PAKET PEKERJAAN

:

TAHUN ANGGARAN

: 2016

NO

U R A I A N

SATUAN

HARGA SATUAN

KETERANGAN

PEMBANGUNAN DAM PARI T DI KEC. TEUNOM 2 PKT ( DAK

2016)

21 Dop Flange Ø 8 " bh Rp

22 Dop Flange Ø 6 " bh Rp

23 Pipa PVC S 12,5 RRJ Ø 200 mm m Rp 24 Pipa PVC S 12,5 RRJ Ø 160 mm m Rp 25 Pipa PVC S 12,5 RRJ Ø 110 mm m Rp

26 Pipa GI P dia. 8" m Rp

31 Reducer CI Ø 8"- 6" Bh Rp 32 Elbow CI 90° Ø 8" Bh Rp 33 Elbow CI 45° Ø 8" Bh Rp 34 Elbow CI 90° Ø 6" Bh Rp 35 Elbow CI 45° Ø 6" Bh Rp 36 Elbow CI 90° Ø 4" Bh Rp 37 Karet Packing Flange Ø 8" Bh Rp 38 Karet Packing Flange Ø 6" Bh Rp 39 Karet Packing Flange Ø 4" Bh Rp 40 Perangkat Mur & Bout untuk Flange Ø 8" set Rp 41 Perangkat Mur & Bout untuk Flange Ø 6" set Rp 42 Perangkat Mur & Bout untuk Flange Ø 4" set Rp 43 Check Valve CI dia. 200 mm / 8 " Bh Rp 44 Check Valve CI dia. 160 mm / 6" Bh Rp 45 Check Valve CI dia. 110 mm / 4" Bh Rp 46 Gate Valve CI dia. 8" Bh Rp 47 Gate Valve CI dia. 6" Bh Rp 48 Gate Valve CI dia. 4" Bh Rp 49 Butterfly Valve dia. 8" Bh Rp 50 Butterfly Valve dia. 6" Bh Rp 51 Butterfly Valve dia. 4" Bh Rp 52 Submersible pump 11 kW / 160 mm Bh Rp

53 Besi C 100x50x5 mm m1 Rp

54 Besi siku 50x50x5 mm m1 Rp

(38)

PROPI NSI

:

Aceh

KABUPATEN

:

Aceh Jaya

PAKET PEKERJAAN

:

TAHUN ANGGARAN

:

BI AYA

No.

URAI AN

HP

KAPASI TAS

HARGA

SEWA

KET.

ALAT

ALAT/ JAM

( di luar PPN)

1 Asphalt Mixing Plant 150,0 50,0 T/ Jam 2 Asphalt Finisher 47,0 6,0 Ton 3 Asphalt Sprayer 15,0 800,0 Liter 4 Bulldozer 100-150 Hp 140,0 1,5 M3 5 Compressor 4000-6500 L\ M 80,0 10,0 Bar 6 Concrete Mixer 0.3-0.6 M3 15,0 500,0 Liter 7 Crane 10-15 Ton 150,0 15,0 Ton 8 Dump Truck 3-4 M3 100,0 4,0 Ton 9 Dump Truck 8-10 M3 125,0 8,0 Ton 10 Excavator 80-140 Hp 80,0 0,5 M3 11 Flat Bed Truck w / crane 4 ton 100,0 4,0 M3 12 Generator Set 175,0 125,0 KVA 13 Motor Grader > 100 Hp 125,0 1,5 M3 14 Track Loader 75-100 Hp 90,0 1,6 M3 15 Wheel Loader 1.0-1.6 M3 105,0 1,5 M3 16 Three Wheel Roller 6-8 T 55,0 8,0 Ton 17 Tandem Roller 6-8 T. 50,0 8,0 Ton 18 Tire Roller 8-10 T. 60,0 10,0 Ton 19 Vibratory Roller 5-8 T. 75,0 7,0 Ton 20 Concrete Vibrator 10,0

21 Stone Crusher 220,0 30,0 T/ Jam 22 Water Pump 70-100 mm 6,0

23 Water Tanker 3000-4500 L. 100,0 4.000,0 Liter 24 Pedestrian Roller 11,0 0,98 Ton 25 Stamper

26 Jack Hammer 1,0 2,00 Ton

27 Alat pengukuran 28 Alat perpipaan 29 Alat pengetesan pipa

30 Concrete Pump Truck 100,0 8,00 M3 31 Trailer 20 Ton 175,0 20,00 Ton 32 Pile Driver + Hammer 25,0 2,50 Ton 33 Crane On Track 35 Ton 125,0 35,0 Ton

34 Welding Set 40,0 250,0 Amp

35 Bore Pile Machine 150,0 2.000,0 Meter 36 Asphalt Liquid Mixer 5,0 1.000,0 Liter 37 Trailler 15 Ton 150,0 15,0 Ton

38 Cold Milling 125,0 4,0 M3

39 Asphalt Cutter 11,0 4.000,0 Rpm 40 Concrete Mixing Plant 80,0 109,0 M3

41 Truck Mixers 80,0 7,0 M3

42 Concrete Paver Finisher 150,0 80,0 M3 43 Crane 45 Ton 50,0 100,0 M'/ Jam

2016

(39)

PROPI NSI

Aceh

KABUPATEN

Aceh Jaya

PAKET PEKERJAAN

NO

KODE

SATUAN

UPAH

DASAR

( Rp./ HARI )

1

1,1

Hari

2

1,2

Hari

3

1,3

Hari

4

1,4

Hari

5

1,5

Hari

6

1,6

Hari

7

1,7

Hari

8

1,8

Hari

9

1,9

Hari

10

1,1

Hari

11

1,11

Hari

12

1,12

Hari

(40)

PROVI NSI

: Aceh

KABUPATEN

: Aceh Jaya

PAKET PEKERJAAN

:

TAHUN ANGGARAN

: 2016

Total Harga

( Rp.)

A.

PEKERJAAN PERSI APAN

B.

I

DESA PADANG KLENG

I I

DESA TANOH ANO

C.

D.

JUMLAH

PPn ( 10% )

TOTAL

REKAPI TULASI RENCANA ANGGARAN BI AYA

No.

U R A I A N

PEKERJAAN SUMBER AI R CADANGAN DENGAN POMPANI SASI

PEKERJAAN BANGUNAN BENDUNGAN, PENAHAN TANAH, SALURAN I RI GASI

DAN PI NTU AI R

PEKERJAAN LAI N - LAI N

Dibulatkan

Terbilang :

..., ... 2016

...

(41)

PROVI NSI : Aceh

PAKET PEKERJAAN : PEMBANGUNAN DAM PARI T DI KEC. TEUNOM 2 PKT ( DAK 2016)

NO VOLUME SATUAN KODE ANALI SA HARGA SATUAN HARGA

A. PEKERJAAN PERSI APAN

1 Mobilisasi dan Demobilisasi (peralatan dan material) 1,00 LS Taksir 2 Pembersihan lahan 1,00 LS Taksir 3 Pengukuran dan pemasangan bowplank 1,00 LS Taksir 4 Direksi Keet dan Gudang sementara 1,00 LS Taksir 5 Pek. Administrasi dan Dokumentasi 1,00 LS Taksir 6 Papan Nama Proyek 1,00 LS Taksir

B. PEKERJAAN BANGUNAN BENDUNGAN, PENAHAN TANAH, SALURAN I RI GASI DAN PI NTU AI R I DESA PADANG KLENG

2 Urugan tanah kembali 62,40 m3 A16 3 Urugan pasir/ kerikil (sirtu) bawah lantai 3,12 m3 A17b 4 Pasangan batu kosong 20,93 m3 G.1 5 Pasangan batu kali 1 : 4 167,88 m3 G.2

8 Pek. Acian 54,40 m2 G.7

9 Beton Bertulang Mercu Bendungan 12,93 m3 F.6 10 Beton Bertulang Saluran 0,39 m3 F.5 11 Beton Bertulang Lantai 10,75 m3 F.5 12 Beton Bertulang Balok Dinding Penahan 20/ 25 10,40 m3 F.3 13 Beton Bertulang Kolom Dinding Penahan 30/ 30 14,48 m3 F.4a 14 Beton Bertulang Kolom Pintu Air 25/ 30 0,85 m3 F.4

15 2,00 unit Taksir

16 4,00 unit Taksir

I I DESA TANOH ANO

2 Urugan tanah kembali 91,80 m3 A16 3 Urugan pasir/ kerikil (sirtu) bawah lantai 5,50 m3 A17b 4 Pasangan batu kosong 24,44 m3 G.1 5 Pasangan batu kali 1 : 4 287,52 m3 G.2

8 Pek. Acian 515,40 m2 G.7

9 Beton Bertulang Mercu Bendungan 4,24 m3 F.6 10 Beton Bertulang Saluran 22,10 m3 F.5 11 Beton Bertulang Lantai 5,09 m3 F.5 12 Beton Bertulang Balok Dinding Penahan 20/ 25 15,40 m3 F.3 13 Beton Bertulang Kolom Dinding Penahan 30/ 30 21,30 m3 F.4a 14 Beton Bertulang Kolom Pintu Air 25/ 30 0,28 m3 F.4

15 2,00 unit Taksir

16 4,00 unit Taksir

C. PEKERJAAN SUMBER AI R CADANGAN DENGAN POMPANI SASI I

1

a 1,00 lot Taksir

b Pipa GI Ø 6 " 12,00 m Taksir

c I ron Loose Flange Ø 6 " 6,00 bh Taksir

d Elbow CI 90° Ø 6" 4,00 bh Taksir

e Check valve CI Ø 6" 1,00 bh Taksir f Karet Packing Flange Ø 6" 4,00 bh Taksir g Perangkat Mur & Bout untuk Flange Ø 6" 4,00 set Taksir Pintu air 1 (As pintu besi dia. 1" plat besi t 5 mm rangka besi siku

50x50x5, uk. Pintu air 40x50 cm) finish cat

Pengadaan Pompa dan I nstalasi Pipa Besi

Submersible Pump (Discharge bore 160 mm, Head 31 m, Debit 2,6 m3/ menit, Daya : 11 kW)

Pengadaan dan pemasangan: pompa submersible, instalasi pipa besi dia. 6", check valve dia. 6 ", bangunan intake, pengaman pompa dan finish cat

KEGI ATAN

Jumlah Pekerjaan Persiapan

Jumlah Pek. Bangunan Bendungan, Penahan Tanah, Saluran I rigasi, dan Pintu Air Desa Tanoh Ano

Pintu air 1 (As pintu besi dia. 1" plat besi t 7 mm rangka besi siku 70x70x7, uk. Pintu air 80x80 cm) finish cat

(42)

PROVI NSI : Aceh

KABUPATEN : Aceh Jaya

PAKET PEKERJAAN : PEMBANGUNAN DAM PARI T DI KEC. TEUNOM 2 PKT ( DAK 2016)

NO KEGI ATAN VOLUME SATUAN KODE ANALI SA HARGA SATUAN HARGA

3

a Galian tanah 56,00 m3 A.4

b Urugan tanah kembali 10,20 m3 A16 c Pekerjaan Dewatering (pengurasan air) 1,00 lot Taksir d Pek. Pasangan Bronjong 1,00 lot Taksir

e Beton Cor 0,36 m3 F.1

f Beton Bertulang 7,24 m3 F.7

I I

1

a Pipa PVC RRJ S 12,5 Ø 160 mm 350,00 m Taksir b Flange Socket PVC RRJ Ø 160 mm 2,00 bh Taksir c Bend PVC RRJ 45° Ø 160 mm 2,00 bh Taksir 2

a Galian, Pemasangan pipa dan urugan kembali 350,00 m Pa5.5 b Galian, Pemasangan aksessories dan urugan kembali 4,00 bh Pa2.1

I I I

1 Pemasangan KWH meter prabayar (23 kVA, 3x35 A, token 200 rb) 1,00 lot Taksir

2 1,00 lot Taksir

3 Pemasangan Panel Listrik dan instalasi listrik pompa 1,00 lot Taksir (komplit dengan pipa casing pengaman kabel listrik)

4 1,00 lot Taksir

D. PEKERJAAN LAI N - LAI N

1 Pek. Waterproofing 1,00 lot Taksir

2 1,00 lot Taksir

3 1,00 lot Taksir

Pembuatan Bangunan I ntake

Pek. Penutup Aliran Air Pada Alue Kecil (menggunakan pintu air dengan Beton Support)

Pek. Normalisasi Kanal Air Sepanjang 800 m diatas / hulu dari bendungan (menggunakan alat berat excavator)

Pemasangan pipa dan aksesories

Jumlah Pengadaan dan pemasangan pipa pvc rrj S 12,5 dia. 160 mm

Jumlah Pek. Lain - Lain

Biaya pemasangan kabel twisted 3x35 A serta jaminan instalasi

Rumah panel Listrik (1,5 x 1,75 m2)

Jumlah Pek. Pengadaan dan pemasangan listrik, panel listrik pompa, dan rumah panel Pengadaan dan pemasangan listrik, panel listrik pompa, dan

rumah panel

Jumlah Pengadaan dan pemasangan: pompa submersible, instalasi pipa besi dia. 6", check valve dia. 6 ", bangunan intake, pengaman pompa dan finish cat

Pengadaan pipa dan aksesories

(43)

KABUPATEN : Aceh Jaya PAKET PEKERJAAN :

TAHUN ANGGARAN :

HARGA JUMLAH SATUAN KOEFI SI EN SATUAN HARGA ( Rp.) ( RP.)

1 3 4 5 6

I PEKERJAAN TANAH

A.1 Galian tanah biasa m3

- Pekerja hk 0,7500

- Mandor hk 0,0250

Total

A.2 Galian tanah keras m3

- Pekerja hk 1,0000

- Mandor hk 0,0330

Total

A.3 Galian tanah cadas m3

- Pekerja hk 1,5000

- Mandor hk 0,0600

Total

A.4 Galian tanah lumpur / rawa m3

- Pekerja hk 1,2000

- Mandor hk 0,0450

Total

Aa1 Pembongkaran Asphalt/ hotmix m3

- Pekerja hk 2,0000

- Mandor hk 0,4000

Total

Aa2 Pembongkaran Beton m3

- Pekerja hk 2,0000

- Mandor hk 0,4000

Total

2016

PEMBANGUNAN DAM PARI T DI KEC. TEUNOM 2 PKT ( DAK 2016)

KODE

(44)

( Rp.) ( RP.) ANALI SA

2

Aa3 Pembongkaran pasangan m3

- Pekerja hk 1,5000

- Mandor hk 0,2500

Total

A5 Tanah diangkut sejauh 30 m m3

- Pekerja hk 0,3300

- Mandor hk 0,0100

Total

Aa4 Pemadatan tanah / pasir m3

- Pekerja hk 1,0000

- Mandor hk 0,0100

- Operator hk 8,0000

- Solar ltr 10,0000

- Sewa stamper hk 1,0000

Pemadatan tanah / pasir 300m2 m2

Total

A16 Urugan tanah dipadatkan didalam Site m3

- Pekerja hk 0,2500

- Mandor hk 0,0100

Total

A17 Urugan tanah dipadatkan (tanah didatangkan) m3

- Tanah urug hk 1,2000

- Pekerja hk 0,3300

- Mandor hk 0,0100

Total

A17 Urugan pasir dipadatkan m3

- Pasir urug hk 1,2000

- Pekerja hk 0,3300

- Mandor hk 0,0100

(45)

2

A18 Urugan sirtu dipadatkan m3

- Sirtu hk 1,2000

- Pekerja hk 0,3300

- Mandor hk 0,0100

Total

A24 Pengukuran dan pemasangan patok jalur pipa m

- Kayu tiang perancah m3 0,0001

- Pekerja hk 0,0020

- Mandor hk 0,0010

- Sewa alat pengukuran hk 0,0100

Total

I I PEKERJAAN PASANGAN

G.1 Pasangan batu kosong m3

- Pekerja hk 0,3300

- Mandor hk 0,0100

Total

G.2 Pasangan batu kali 1 : 4 m3

- Pekerja hk 3,6000

- Tukang hk 1,2000

- Mandor hk 0,1800

Total

G.3 Pasangan batu bata 1 : 4 m2

- Pekerja hk 4,5000

- Tukang hk 1,5000

- Mandor hk 0,2250

(46)

( Rp.) ( RP.) ANALI SA

2

G.4 Pasangan batu bata 1 : 2 transram m2

- Pekerja hk 4,5000

- Tukang hk 1,5000

- Mandor hk 0,2250

Total

- Pekerja hk 0,4000

- Tukang hk 0,2000

- Mandor hk 0,0200

Total

- Pekerja hk 0,4000

- Tukang hk 0,2000

- Mandor hk 0,0200

Total

G.7 Acian m2

- Pekerja hk 0,2000

- Tukang hk 0,1000

- Mandor hk 0,0100

Total

I I I PEKERJAAN BETON DAN BESI

F.1 Beton Tumbuk 1 : 3 : 5 m2

- Pekerja hk 1,6500

(47)

2

F.2 Beton Mutu K225 m2

- Pekerja hk 1,6500

- Tukang hk 0,2750

- Mandor hk 0,0830

Total

F.a1 Pembesian dengan besi polos kg

- Besi beton polos kg 1,0500

- Kawat beton kg 0,0150

- Pekerja hk 0,0070

- Tukang hk 0,0070

- Mandor hk 0,0004

Total

F.b1 Bekisting untuk sloof m2

- Pekerja hk 0,5200

- Tukang hk 0,2600

- Mandor hk 0,0260

Total

F.b2 Bekisting untuk kolom m2

- Pekerja hk 0,5200

- Tukang hk 0,3300

- Mandor hk 0,0330

(48)

( Rp.) ( RP.) ANALI SA

2

F.b3 Bekisting untuk balok m2

- Pekerja hk 0,6600

- Tukang hk 0,3300

- Mandor hk 0,0330

Total

F.b4 Bekisting untuk dak m2

- Pekerja hk 0,6600

- Tukang hk 0,3300

- Mandor hk 0,0330

Total

F.b5 Bekisting untuk dinding m2

- Pekerja hk 0,6600

- Tukang hk 0,3300

- Mandor hk 0,0330

Total

> Upah membongkar dan menyiram beton

(49)

2

F.3 Beton bertulang sloof/ balok 20/ 25 m3

- Beton Mutu K225 (F.2) m3 1,0000

- Besi (F.a1) kg 85,3898

F.4 Beton bertulang kolom 2 m3

- Beton Mutu K225 (F.2) m3 1,0000

- Besi (F.a1) kg 58,7427

F.4a Beton bertulang kolom 1 m3

- Beton Mutu K225 (F.2) m3 1,0000

- Besi (F.a1) kg 41,1199

F.5 Beton bertulang Lantai m3

- Beton Mutu K225 (F.2) m3 1,0000

- Besi (F.a1) kg 69,7015

F.6 Beton bertulang mercu bendungan m3

- Beton Mutu K225 (F.2) m3 1,0000

- Besi (F.a1) kg 92,9353

F.7 Beton bangunan intake m3

- Beton Mutu K225 (F.2) m3 1,0000

- Besi (F.a1) kg 94,3953

I V PEKERJAAN PERPI PAAN

Penyambungan Pipa & accessories

- Pekerja hk 0,4000

- Tukang hk 0,3000

- Mandor hk 0,0600

(50)