3. Sex : Male/Female
Jenis Kelamin Pria/Wanita
4. Occupation : Pekerjaan
HOSPITAL INCOME PLAN
CLAIM FORM
Please fill in with print letters and return to the address below
Mohon lengkapi dengan huruf cetak dan kembalikan ke alamat yang ada dibawah ini:
SECTION A : HOW TO CLAIM / CARA MENGAJUKAN KLAIM
• Ensure that the Attending Physician completes to Section F of This Form
Harap Dokter yang merawat melengkapi Bagian F dari formulir ini
• Send this Form together with hospital breakdown recepts, bills and lab results, if any
Kirimkan kembali Formulir bersama: rincian biaya rumah sakit, tanda pembayaran, hasil lab jika ada
• If treatment done abroad, please enclose copy of passport Jika perawatan dilakukan di luar negeri, harap sertakan fotokopi paspor
• If you were involved in an accident, complete the documents with a Police Report for traffic accident
Jika anda mengalami kecelakaan lalu lintas, lengkapi dengan Surat Keterangan Kepolisian
Section A : Policy holder Information / Data Pemegang Polis 1. Name : Nama 2. Address : Alamat 3. Address for correspondence regarding this claim if different:
Alamat untuk koresponden perihal klaim ini jika berbeda
SECTION B : CLAIMANT INFORMATION / DATA PASIEN 1. Full name of claimant:
Nama Lengkap Pasien 2. Date of birth: Tanggal lahir
4. Policy No : No Polis
5. Credit Card # in which premium were charged: Nomor Kartu Kredit dimana premi dibebankan:
6. Telephone No : No. Telepon: Home Rumah Office Kantor Faksimili Facsimile
SECTION C : CLAIM INFORMATION / DATA KLAIM
1. Please state briefly the circumstances necessitating the hospital confinement:
Uraikan secara singkat kondisi penyakit sehingga menjalani perawatan di rumah sakit:
2. A. Date upon which symptoms first occured:
Tanggal pertama kali gejala penyakit tersebut dirasakan: DD/MM/YY:
Tgl/Bln/Thn:
B. Symptoms:
Keluhan yang dirasakan:
3. If the cause of the illness relates to an accident, state the date of the accident and give brief details and describe injuries received :
Jika penyebab penyakit berhubungan dengan kecelakaan, mohon sebutkan tanggal terjadinya kecelakaan dan uraikan
secara singkat kejadian dan cedera badan yang diderita:
4. Has the Claimant ever seen a Doctor for this or any similar condition in the past?
Apakah anda pernah melakukan konsultasi dengan dokter untuk penyakit yang sama atau serupa sebelumnya? Yes/Ya Consultation date:
Tanggal konsultasi:
Name(s) and address(es) of Doctor and/or hospitals:
Nama dokter/rumah sakit dan alamat dokter/rumah sakit tempat konsultasi tersebut:
No/Tidak
5. Period of hospital confinement
Periode perawatan di rumah sakit:
Adminission date: Discharge date:
Tanggal masuk: Tanggal keluar:
6. Name of hospital and address: Nama dan alamat rumah sakit:
7. Are you covered under any other policy? If so, state name of company and type of insurance: Apakah anda memiliki Polis Asuransi lain? Jika Ya, mohon sebutkan nama perusahaan asuransi yang
bersangkutan dan jenis pertanggungannya:
8. If Claimant to whom this claim relates to was hospitalized outside Indonesia, please give the following additional information
Jika anda menjalani perawatan rumah sakti di luar Indonesia, mohon berikan informasi tambahan berikut ini:
a. Purpose of the overseas trip : Tujuan keluar negeri
b. Intended itinerary or destination :
Rencana jadwal perjalanan
c. Intended duration of overseas trip :
Rencana lamanya tinggal diluar negeri
9. Who is Claimant’s regular doctor, please give name(s), complete address(es)& telephone number(s):
Sebutkan nama, alamat lengkap & nomor telepon dokter langganan anda:
SECTION D: DECLARATION AND AUTHORIZATION LETTER / DEKLARASI & SURAT KUASA
1. I HEREBY DECLARE that the above information is true and complete to the best of my knowledge and belief.
DENGAN INI SAYA MENYATAKAN bahwa seluruh keterangan yang diberikan adalah benar dan sah
2. I hereby authorise any Doctor(s) who has ever medically attended me, or any Hospital/Clinics, Companies, and other Organizations, Institution and Individual to disclose any or all relevant knowledge or information pertaining to my condition which acquired by PT ACE Jaya Proteksi or their Authorised Representative.
Dengan ini saya memberi kuasa, kepada setiap Dokter, Rumah Sakit/Klinik, Perusahaan dan Organisasi lain, Institusi ataupun
perorangan yang mengetahui keadaan atau kesehatan saya untuk mengungkap setiap dan semua informasi kepada PT ACE Jaya Proteksi atau mereka yang mewakilinya.
3. I hereby authorise PT ACE Jaya Proteksi or its Authorised Representative to collect and record any personal data of the policyholder and claimant(s), and disclose such personal data to appropriate third parties in or outside the Republic of Indonesia, including its service providers to deliver services or carry out certain business activities on its behalf and to other ACE companies. Furthermore, I hereby consent to PT ACE Jaya Proteksi recording, using and disclosing such personal data in this way.
Dengan ini saya memberikan kuasa kepada PT ACE Jaya Proteksi untuk mengumpulkan dan menyimpan setiap data pribadi
pemegang polis dan orang yang mengajukan klaim, dan untuk mengungkapkan data pribadi tersebut epada pihak ketiga yang layak baik di dalam maupun di luar wilayah Republik Indonesia, termasuk pada para penyedia jasanya untuk melaksanakan pelayanan atau kegiatan usaha tertentu atas nama PT ACE Jaya Proteksi dan kepada perusahaan lain dalam kelompok usaha ACE. Selanjutnya, Saya setuju bahwa ACE dapat menyimpan, menggunakan dan mengungkapkan data pribadi tersebut dengan cara yang demikian.
Signature & Name of Policy Holder
Tanda tangan & Nama Pemegang Polis
Date/Tanggal : Signature & Name of Claimants
Tanda tangan & Nama Pasien
Section F : Attending Physician’s Statement / Surat Keterangan Dokter Patient’s Name: Nama Pasien: Date of Admission: Tanggal Masuk: Medical Record No:
No. Rekam Medis:
Date of Discharge:
Tanggal Keluar:
1. A.Date of first consultation concerning the illness/injury :
Tanggal pertama kami pasien konsultasi sehubungan dengan penyakit/cedera yang diderita : DD/MM/YY :
Tgl/Bln/Thn
B. Name and address of the referral doctor : Nama dan alamat dokter konsultasi/dokter pengirim
2.A. First symptoms :
Keluhan utama
B. How long has the patient been suffering from that symptoms? Sudah berapa lama keluhan tersebut dirasakan oleh pasien?
3.A. Other symptoms : Keluhan tambahan
For how long?
Sudah berapa lama?
4.A. Diagnosis of illness or injury : Diagnosa Penyakit atau Cedera
B. The reason of treatment is accident / sickness (please choose one).
Penyebab perawatan adalah kecelakaan / penyakit (pilih salah satu)
If accident when?
Jika kecelakaan kapan?
C. Based on the Diagnosis, has the patient required inpatient treatment? If yes, for how long?
Berdasarkan diagnosis , apakah pasien membutuhkan rawat inap di Rumah Sakit? Jika ya, untuk berapa lama?
5. Have you any reason to believe that treatment for the same condition has been given to the patient previously? If Yes, give detail? :
Apakah Saudara mengetahui adanya perawatan sebelumnya terhadap pasien dengan kondisi penyakit/cedera yang
6. If Surgical Operation was involved, please give the type of operation and the date it was performed:
Bila ada tindakan pembedahan, mohon jelaskan jenis operasi dan tanggal pembedahan:
7. Is this condition: Apakah keadaan ini :
a. Congenital anomaly? Yes No
Merupakan kelainan bawaan/kongenital? Ya Tidak
b. Due to pregnancy? Yes No
Disebabkan oleh kehamilan? Ya Tidak
c. Due to mental disorder or depression? Yes No
Disebabkan oleh gangguan mental/depresi? Ya Tidak
If yes, state the name of psychiatrist/psychologist
Jika ya, sebutkan nama psikiater/psikolog
d. Due to high alcohol contents (more than 0.005%) Yes No
Karena kadar alcohol tinggi ( > 0,005%) Ya Tidak
I declare that the above information is true and complete to the best of my knowledge and belief.
Demikian saya menyatakan bahwa seluruh jawaban-jawaban di atas adalah benar menurut pengetahuan dan keyakinan saya.
Fullname & Signature of Attending Physician Hospital Stamp Specialist
Nama & tanda tangan dokter yang merawat Cap Rumah Sakit Keahlian
Acceptable only if filled out, signed, stamped by attending physician
Hanya berlaku bila diisi, di tanda tangani, dicap oleh dokter yang bersangkutan
Section E : Method of Claim Payment / Cara Pembayaran Klaim Policy Holder’s Name / Nama Pemegang Polis :
Bank Transfer Information: Informasi Bank: Name of Bank-Branch : Nama Bank-Cabang Account No : No. Rekening: Care of : Atas Nama: Name & Signature of Policy Holder
