Penatalaksanaan Terkini Kegawatdaruratan Pada DM

Penatal

Penatal

aksanaan

aksanaan

T

T

erkini

erkini

Kegawatdaruratan pada Diabetes

Kegawatdaruratan pada Diabetes

Sarwono Waspadji

Sarwono Waspadji

Pusat

Pusat Diabetes Diabetes dan dan Lipid,Lipid,

Divisi Metabolik-Endokrin, Departemen Ilmu Penyakit Dalam, Divisi Metabolik-Endokrin, Departemen Ilmu Penyakit Dalam,

FKUI / RSUPN

FKUI / RSUPN Cipto MangunkusumoCipto Mangunkusumo,, Jakarta

Diabetic Complications

Diabetic Complications

Diabetic Complications

Diabetic Complications

Diabetic Ketoacidosis = DKA

Diabetic Ketoacidosis = DKA

Hyperosmolar Hyperglycemia

Hyperosmolar Hyperglycemia

Nonketoric Coma = HHNC

Nonketoric Coma = HHNC

Diabetic Ketoacidosis = DKA

Diabetic Ketoacidosis = DKA

Hyperosmolar Hyperglycemia

Hyperosmolar Hyperglycemia

Nonketoric Coma = HHNC

Nonketoric Coma = HHNC

Retinopathy Retinopathy Nephropathy Nephropathy Neuropathy Neuropathy Retinopathy Retinopathy Nephropathy Nephropathy Neuropathy Neuropathy Macroangiopathy Macroangiopathy Macroangiopathy Macroangiopathy Chronic : Chronic : Chronic : Chronic :

 Acute

 Acute

 Acute

 Acute

Microangiopathy Microangiopathy Microangiopathy Microangiopathy CAD CAD PVD PVD Stroke Stroke CAD CAD PVD PVD Stroke Stroke

Hypoglycemia

Hypoglycemia

M

Sebab Kesadaran Menurun pada Diabetes Melitus

Sebab Kesadaran Menurun pada Diabetes Melitus

Sebab Kesadaran Menurun pada Diabetes Melitus

Sebab Kesadaran Menurun pada Diabetes Melitus

Ketoasidosis Diabetik

Ketoasidosis Diabetik

Hiperosmolar non Ketotik

Hiperosmolar non Ketotik

Asidosis Laktat

Asidosis Laktat

Hipoglikemia

Hipoglikemia

Se

Seba

bab La

b Lain -

in - T

Tra

raum

uma

a

-- O

Ob

ba

att

-- Pe

Peny

nyak

akit L

it Lai

ain :

n :

Stroke

Stroke

Koma hepatik

Koma hepatik

Uremik

Uremik

Ketoasidosis Diabetik

Ketoasidosis Diabetik

Hiperosmolar non Ketotik

Hiperosmolar non Ketotik

Asidosis Laktat

Asidosis Laktat

Hipoglikemia

Hipoglikemia

Se

Seba

bab La

b Lain -

in - T

Tra

raum

uma

a

-- O

Ob

ba

att

-- Pe

Peny

nyak

akit L

it Lai

ain :

n :

Stroke

Stroke

Koma hepatik

Koma hepatik

Uremik

Uremik

Diagnosis Banding Koma

Diagnosis Banding Koma

Glukosa

Glukosa Keton Keton Hipervent. Hipervent. Dehid. Dehid. TD TD KulitKulit

mg/d L mg/d L DKA DKA >300 >300 +s/d4+ +s/d4+ ++ ++ ++ ++ N/ N/ hngthngt HONK HONK >500 >500 0 0 s/d+ s/d+ 0 0 +++ +++ N/ N/ NN Hipogli Hipoglik k < < 50 50 0 0 0 0 0 0 N N lmblmb Asidosis Asidosis Laktat Laktat 20-200 20-200 trc trc s/d s/d + + +++ +++ 0 0 Rnd Rnd hngthngt Non

Non N/ N/ 0 0 s/d s/d trc trc 0 0 s/d s/d + + 0 0 s/d s/d + + VVariasi ariasi NN Metab

Hipoglikemia

Hipoglikemia

Simtom:

Simtom:

Efek

Efek adrenergik adrenergik alfa: alfa: sekresi sekresi insulin insulin menurun,menurun, cerebral blood flow

cerebral blood flow meningkameningkatt peripheral vasoconstriction peripheral vasoconstriction Efek

Efek adrenergik adrenergik beta: beta: glycogenolisis glycogenolisis otot otot dan dan hatihati stimulasi release glukagon

stimulasi release glukagon lipolisis

lipolisis

uptake glukosa otot menurun uptake glukosa otot menurun increase c.o.p, cerebral flow increase c.o.p, cerebral flow

Efek adrenomedullary discharge of Catecholamine Efek adrenomedullary discharge of Catecholamine

augmentasi efek adrenergik augmentasi efek adrenergik alfa dan beta

alfa dan beta

Gejala neuroglikopenik, gejala adrenergik

Gejala neuroglikopenik, gejala adrenergik

Hipoglikem

Kadar Glukosa Darah dan Gejala Hipoglikemik Akut

Kadar Glukosa Darah dan Gejala Hipoglikemik Akut

g g 7272 ll u u k k 5454 o o s s a a 3636 d d a a 1818 r  r  a a h h ... NeuroglikopeniaNeuroglikopenia Disfungsi

Disfungsi Kognitif Kognitif ringanringan

...

... Aktivasi gejalaAktivasi gejala

Keringat autonomik

Keringat autonomik

Gemetar 

Gemetar 

...

... Berdebar Berdebar ... ... NeuroglikoNeuroglikopeniapenia berat berat Kejang Kejang ... ... ... KomaKoma

Waktu

Waktu

Diagnosis Relatif mudah: pemeriksaan GD

Diagnosis Relatif mudah: pemeriksaan GD

Trias Whipple:

Trias Whipple:

Keluhan dan gejala hipoglikemia s/d kesadaran menurun,

Keluhan dan gejala hipoglikemia s/d kesadaran menurun,

Kadar G

Kadar Glukosa < 45 mlukosa < 45 mg/dL (pada wanita g/dL (pada wanita dapat dapat < 30 mg/dL),< 30 mg/dL),

Bangun kembali setelah diberikan glukosa

Bangun kembali setelah diberikan glukosa

Perlu pemantauan yang lama jika pasien memakai obat long

Perlu pemantauan yang lama jika pasien memakai obat long

acting

acting

Jika hipoglikemia berkelanjutan dapat menyebabkan

Jika hipoglikemia berkelanjutan dapat menyebabkan

kerusakan otak permanen, demensia

kerusakan otak permanen, demensia

Respons Perubahan Hormonal pada Hipoglikemia:

Respons Perubahan Hormonal pada Hipoglikemia:

Penurunan sekresi insulin

Penurunan sekresi insulin

Peningkatan katekolamin dan epinefrin

Peningkatan katekolamin dan epinefrin

Peningkatan sekresi glukagon

Peningkatan sekresi glukagon

Peningkatan sekresi kortisol

Peningkatan sekresi kortisol

Peningkatan hormon pertumbuhan

Penatalaksanaa

Penatalaksanaa

n Hipogl

n Hipogl

ikemia

ikemia

Ringan:

Ringan: Berikan gula murni (bukan pemanis) yangBerikan gula murni (bukan pemanis) yang cukup sampai keluhan hilang

cukup sampai keluhan hilang

Pastikan pemberian makanan / kalori cukup Pastikan pemberian makanan / kalori cukup

untuk selanjutnya, terutama jika OAD long acting untuk selanjutnya, terutama jika OAD long acting

Berat:

Berat:

Berikan glukosa 40 % IV sampai pasien sadar Berikan glukosa 40 % IV sampai pasien sadar 

Berikan infus rumatan D10 6-8 jam perkolf 

Berikan infus rumatan D10 6-8 jam perkolf 

cek glukosa darah setiap jam

cek glukosa darah setiap jam

 jika < 100 mg/dL berikan kembali bolus D40

 jika < 100 mg/dL berikan kembali bolus D40

Jika sudah

Jika sudah 2 2 kali berturut-turut >100 mg/dL, kali berturut-turut >100 mg/dL, setiap 2 setiap 2 jamjam

Jika sudah 2 kali berturut-turut > 100 md/dL, setiap 4 jam,

Jika sudah 2 kali berturut-turut > 100 md/dL, setiap 4 jam,

dst sampai yakin bahwa kadar glukosa darah stabil aman

dst sampai yakin bahwa kadar glukosa darah stabil aman

Perhatikan obat hipoglikemik yang dipakai:

Perhatikan obat hipoglikemik yang dipakai:

Obat kerja panjang, pemantauan dapat lama, berhari

Obat kerja panjang, pemantauan dapat lama, berhari

Perhatikan pula fungsi ginjal dan hati dan usia pasien

Oral Antidiabetic Agents: side

Oral Antidiabetic Agents: side

effects

effects

Risk of hypoglycaemia Risk of hypoglycaemia Weight gain Weight gain  ±  ±  ±  ±  ±  ±  ±  ±     Gastrointestinal Gastrointestinal side-effects side-effects      ±  ±  ±  ±    ±  ±

Adapted from DeFronzo RA.

Adapted from DeFronzo RA. Ann Int Med. Ann Int Med. 1999; 131: 281±303.1999; 131: 281±303.

*Obs

*Obs_{erved in patienterved in patient}ss _{with renal impairmentwith renal impairment}

Oedema Oedema Lactic acidosis Lactic acidosis  ± ±  ±  ±  **  ±  ±  ±  ±  ±  ±  ±  ±   Anaemia Anaemia  ± ±   ± ± _

Principles in Selecting

Principles in Selecting

Antihypergly

Antihypergly

cemic

cemic

Interventions

Interventions

Effectiveness

Effectiveness

in low

in low

ering blood glucose

ering blood glucose

Extraglycem

Extraglycem

ic

ic

effect that may reduce

effect that may reduce

longterm complications

longterm complications

Safety profile

Safety profile

Tolerability

Tolerability

Ease of use

Ease of use

Cost

Cost

Natha

Management of Hyperglycemia

Management of Hyperglycemia

In Patients

In Patients

General Principles:

General Principles:

Maximal blood glucose control, avoiding

Maximal blood glucose control, avoiding

hypoglycemia

hypoglycemia

Meticulous, Prudent, Individualized

Meticulous, Prudent, Individualized

Management

Management

of

of

T2DM

T2DM

synchronized

synchronized

wit

wit

h

h

other 

other 

disease management

disease management

In critically ill patients, more over in

In critically ill patients, more over in

metabolic decompensation, the blood

metabolic decompensation, the blood

glucose target should be more

glucose target should be more

aggressive and achieved quicker 

Sasaran Glukosa darah yang dianjurkan

Sasaran Glukosa darah yang dianjurkan

Pasien Tidak Kritis : Senormal mungkin

Pasien Tidak Kritis : Senormal mungkin

(1

(1

10

10 ±

±

18

180 m

0 mg/d

g/d

L)

L)

Insulin mungkin diperlukan

Insulin mungkin diperlukan

Sedekat mungkin dengan 130 mg/dL

Sedekat mungkin dengan 130 mg/dL

Pasien Kritis: Senormal mungkin

Pasien Kritis: Senormal mungkin

(1

(1

10

10

±

±

18

18

0 m

0 m

g/d

g/d

L)

L)

Umumnya memerlukan insulin

Umumnya memerlukan insulin

Sedekat mungkin dengan 110 mg/dL

Sedekat mungkin dengan 110 mg/dL

*

* Beberapa Institusi mungkin menganggap nilai iniBeberapa Institusi mungkin menganggap nilai ini

terlalu over agresif karena kepedulian akan risiko hipoglikemia

terlalu over agresif karena kepedulian akan risiko hipoglikemia

A D A Clinical Practice Recommendation

A D A Clinical Practice Recommendation

Diabetes Care. 2007;3(suppl 1): S 32-33

The Nice-Sugar Study

The Nice-Sugar Study

ICU setting 3 or more consecutive days

ICU setting 3 or more consecutive days

Intensive (81-108 mg/dL) Intensive (81-108 mg/dL) Conventional (<180 mg/dL) Conventional (<180 mg/dL) Outcome

Outcome mortality mortality at at 90 90 daysdays

3054 intensive control vs. 3050 conventional 3054 intensive control vs. 3050 conventional Similar characteristic baseline

Similar characteristic baseline

Primary outcome available for 3010 and 3012 respectively Primary outcome available for 3010 and 3012 respectively

829 (27.5 %) mortality in intensive control, OR 1.14

829 (27.5 %) mortality in intensive control, OR 1.14

751

751 (24.9%) (24.9%) mortality mortality in in conventional groupconventional group

Seve

Severe hyre hypoglypoglycemia (<cemia (< 40 mg40 mg/dL)/dL)

206 (6.8%) in intensive control

206 (6.8%) in intensive control

15 (0.5 %) in conventional group

15 (0.5 %) in conventional group

The NICE Sugar study investigators.

The NICE Sugar study investigators.

Intensive vs. conventional glucose control in

Blood

Blood

Glucose

Glucose

T

T

arget

arget

Critically ill surgical patients: as normal as possible

Critically ill surgical patients: as normal as possible

(1

(110 ±10 ± 140 140 mg/mg/dL)dL)**

Insulin is needed, IV protocol

Insulin is needed, IV protocol

Close to

Close to 1110 mg/10 mg/dL (A)dL (A)

Critically ill non surgical pts: as normal as possible

Critically ill non surgical pts: as normal as possible

(1

(110 ±10 ± 140 140 mg/mg/dL)dL)**

Insulin is needed, IV protocol

Insulin is needed, IV protocol

Keep BG < 140 mg/dL (C)

Keep BG < 140 mg/dL (C)

Non critically ill: as normal as possible, no specific goals

Non critically ill: as normal as possible, no specific goals

Insulin is preferred

Insulin is preferred

FBG <126 mg/dL, Random BG<180-200 mg/dL (E)

FBG <126 mg/dL, Random BG<180-200 mg/dL (E)

*

* Some institutions might considered this blooSome institutions might considered this blood glucose target asd glucose target as

over aggressive due to

over aggressive due to their cautious attitude towtheir cautious attitude toward hypoglycemard hypoglycemiaia

A D A Clinical Practice Recommendation

A D A Clinical Practice Recommendation

Diabetes Care. 2009;32(suppl 1): S 32-33

Diabetes Care. 2009;32(suppl 1): S 32-33

Pemantauan kadar glukosa darah harus cermat

Hy

Hyper-

per-gl

glyycemiacemia  Acido Acidossiiss

K

K_etoetoss_iiss

DK

DK

 _A

 _A

 Kitabchi an

 Kitabchi and Wall d Wall 

Hyperglycemia states Hyperglycemia states DM DM HHNC HHNC IGT IGT Stre Stre ssss

Metabolic Acidosis states

Metabolic Acidosis states

Lactic acido

Lactic acido ss_iiss

Hy

Hyperchloremic acidoperchloremic acidoss_iiss

Salic Salic yyliliss_mm Uremic acido Uremic acido ss_iiss D D_{rug-inducedrug-induced} acido acidoss_iiss Ketotic states Ketotic states K

K_{etotic hetotic hyypoglpoglyycemiacemia}

Alkaholic keto

Alkaholic keto ss_iiss

Starvation keto

DKA Episode and

DKA Episode and

MM

_{ortality Rate at Dr.}

_{ortality Rate at Dr.}

Cipto

Cipto

MM

_{angunkusumo Hospital, Jakarta}

_{angunkusumo Hospital, Jakarta}

 Y

 Year ear Number Number of of Cases Cases Mortality Mortality rate rate %%

1 1998833--884 4 ((9 9 mmoonntthhss)) 1144 3311,,44 1 1998844--888 8 ((448 8 mmoonntthhss)) 5555 4400 1 1999955 ((112 2 mmoonntthhss)) 1177 - -1 1999977 ((6 6 mmoonntthhss)) 2233 1188,,77 1 1999988--999 9 ((112 2 mmoonntthhss)) 3377 5511 2 2000022 ((55 mmoonntthhss)) 3399 1155

P

P

_{athogenesis of DKA and HHNC}

_{athogenesis of DKA and HHNC}

HHNC HHNC DKA DKA

P

P

_{recipitating Factors of DKA & HHNC}

_{recipitating Factors of DKA & HHNC}





Infection

Infection





Cerebro vascular accident

Cerebro vascular accident





Pancreatitis

Pancreatitis





Myocardial infarction

Myocardial infarction





Trauma

Trauma





Medication

Medication





Newly diagnosed type 1 diabetes

Newly diagnosed type 1 diabetes





Discontinuation of or inadequate insulin

Discontinuation of or inadequate insulin





Substance abuse

Substance abuse



Clinical Features of DKA

Clinical Features of DKA

Abdominal pain

Abdominal pain

Leg cramps

Leg cramps

Nausea and vomiting

Nausea and vomiting

Confusion and

Confusion and

drowsiness

drowsiness

Coma

Coma

P

P

_{olyuria and nocturia}

_{olyuria and nocturia}

Weight loss

Weight loss

Weakness

Weakness

Blurred vision

Blurred vision

Kussmaul respiration

Kussmaul respiration

DKA

DKA HHNCHHNC

HHNC

HHNC

P

H

Hour our  HyHydration dration InInss_ulinulin KK++_{CCorrectionorrection HCHCO3O3--correctioncorrection}

0

0 guguyyuurr 550 0 mmEEq q ppeer r IIf f ppHH

gu

gu yyur ur  ss_{ix ix hour hour <7 <7 7-7.1 7-7.1 >7.1>7.1}

gu

gu yyur ur Start Start hour hour 22

iv

iv bb_oluoluss _iviv,,

C

Contont bb_{yy infuinfu}ss_ionion

d

dss_{t t dd}ss_{tt dd}ss_tt

H

Hour our  HyHydration dration InInss_ulinulin KK++_{CCorrectionorrection HCHCO3O3--correctioncorrection}

0

0 guguyyuurr 550 0 mmEEq q ppeer r IIf f ppHH

gu

gu yyur ur  ss_{ix ix hour hour <7 <7 7-7.1 7-7.1 >7.1>7.1}

gu

gu yyur ur Start Start hour hour 22

iv

iv bb_oluoluss _iviv,,

C

Contont bb_{yy infuinfu}ss_ionion

d

dss_{t t dd}ss_{tt dd}ss_tt

Management of DKA

Management of DKA

at Cipto Mangunkusumo Hospital,

at Cipto Mangunkusumo Hospital,

Jakarta

Jakarta

Management of DKA

Management of DKA

at Cipto Mangunkusumo Hospital,

at Cipto Mangunkusumo Hospital,

Jakarta

Jakarta

A

A

B

B

C

C

D

D

E

E

A

Penatalaksanaan Ketoasidosis Diabetik

Penatalaksanaan Ketoasidosis Diabetik

*

* 1 1 jam jam 2 2 kolf, kolf, 1 1 jam jam 1 1 kolf, kolf, dstdst

*

* Na Na Cl Cl FisiologisFisiologis

*

* 1/1/2 2 N, N, 2A 2A -- KaKalalau u Na Na > > 15150 0 memek/k/ll

1.

1. Rehidrasi Rehidrasi CepatCepat

2. Insulin 2. Insulin

Bolus

Bolus 10 10 U U IVIV. . G.D G.D setiap setiap jamjam

Dr

Drip ip 5 5 U/U/jajam m sasampmpai ai g.g.d. d. < < 20200 0 mgmg/d/dl l -- D5 D5 %%

Drip

Drip 2,5 2,5 U/jam U/jam sampai sampai g.d. g.d. stabil stabil 200 200 -- 300 300 mg/dlmg/dl

Drip

Drip 1 1 U/jam U/jam + + sliding sliding scale scale g.d. g.d. tiap tiap 4 4 jamjam

Dosis

Dosis terbagi terbagi 3-4 3-4 kali kali seharisehari

3.Kalium 3.Kalium < < 3,3,5 5 memek/k/L L ---- 50 50 memek/k/LL 3 3,,5 5 -- 5 5 mmeekk//L L ---- 225 5 mmeekk//LL > >5 5 mmeekk//L L ---- 00 4. 4. Na Na HCO3HCO3 pH pH < < 7 -7 - 77,1,1 5.

5. Faktor Faktor PresipitasiPresipitasi

***

Suhendro 2008

Suhendro 2008

Pengukuran asam laktat perlu pada pengelolaan KAD

Pengukuran asam laktat perlu pada pengelolaan KAD

Serum laktat > 4 mmol/L petanda prognostik buruk

Serum laktat > 4 mmol/L petanda prognostik buruk

Jika disertai kesadaran menurun prognostik buruk

Jika disertai kesadaran menurun prognostik buruk

Perlu pengelolaan yang ketat sejak awal

Perlu pengelolaan yang ketat sejak awal

Pasang CVP segera

Pasang CVP segera

Hidrasi dicapai dengan lebih cepat

Hidrasi dicapai dengan lebih cepat

P

P

_{revention (1)}

_{revention (1)}

Better access to medical care

Better access to medical care

 ±

 ±

Intensive patients educationIntensive patients education

 ±

 ±

Effective communicationEffective communication  acute illnessacute illness

Review sick-day management

Review sick-day management

 ±

 ±

Insulin treatmentInsulin treatment

 ±

 ±

Blood glucose goalBlood glucose goal

 ±

 ±

Treat fever and infectionTreat fever and infection

 ±

 ±

Start easy digestible liquid dietStart easy digestible liquid diet

Do not stop insulin or oral anti diabetes

Do not stop insulin or oral anti diabetes

P

P

_revention

_revention

₍₂₎

₍₂₎

Increase BG monitoring during acute

Increase BG monitoring during acute

illness

illness

Check

Check

ketone

ketone

bodies

bodies

(either

(either

urine

urine

or 

or 

blood) when BG > 300 mg/dL

Peran Dokter Umum

Peran Dokter Umum

Pence

Pence

gahan

gahan

terja

terja

diny

diny

a

a

Hiper

Hiper

glikem

glikem

ia

ia

dengan mengelola DM sebaik-baiknya

dengan mengelola DM sebaik-baiknya

mencegah komplikasi kronik

mencegah komplikasi kronik

mencegah komplikasi akut DKA

mencegah komplikasi akut DKA

menghindari komplikasi hipoglikemia

menghindari komplikasi hipoglikemia

Jika menjumpai pasien tersangka

Jika menjumpai pasien tersangka

komplikasi akut:

komplikasi akut:

Pastikan bukan hipoglikemia, kalau ragu,

Pastikan bukan hipoglikemia, kalau ragu,

 jangan takut memberikan D40

 jangan takut memberikan D40

Jika bukan hipoglikemia, tetapi KAD:

Jika bukan hipoglikemia, tetapi KAD:

Infus NaCl dan segera kirim ke RS

Infus NaCl dan segera kirim ke RS

Jikalau ada (misal di RS primer)

Jikalau ada (misal di RS primer)

dapat diberikan insulin, kemudian rujuk

dapat diberikan insulin, kemudian rujuk

Memerlukan perawatan yang cermat, segera

Memerlukan perawatan yang cermat, segera

di RS dengan peralatan yang memadai

Hibiscus rosasinensis

Hibiscus rosasinensis

Hatur Nuhun