dengan hasil histopatologis pada pasien- pasien kelainan
payudara di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo Jakarta.
TESIS
Ica Yulianti Pulungan.
0806361055
UNIVERSITAS INDONESIA
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI
Jakarta
AGUSTUS 2013
payudara di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo Jakarta.
TESIS
Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar
Spesialis Radiologi
Ica Yulianti Pulungan.
0806361055
UNIVERSITAS INDONESIA
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI
Jakarta
KATA PENGANTAR
Penulis mengucapkan Puji dan syukur yang sebesar-besarnya kepada ALLAH SWT yang telah memberikan berkah_Nya sehingga penulis akhirnya dapat menyelesaikan tesis ini dalam rangka memenuhi salah satu syarat untuk mendapat gelar Spesialis Radiologi di Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Pada kesempatan ini penulis menyampaikan ucapan terima kasih kepada:
1. dr. Sawitri Darmiati, Sp.Rad (K) sebagai pembimbing radiologi serta sebagai ketua program studi Radiologi yang telah menyediakan waktu , tenaga dan pikiran serta memberikan arahan dan masukan kepada peneliti dalam menyelesaikan tesis ini dan menjalani proses pendidikan.
2. dr. Diani Kartini, SPB(K)Onk sebagai pembimbing klinis yang telah memberikan pengarahan dan bimbingan kepada peneliti dalam menyelesaikan tesis ini
3. Dr.dr.Primariadewi Rustamadji, MM, SpPA(K) sebagai pembimbing klinis yang telah memberikan pengarahan dan bimbingan kepada peneliti dalam menyelesaikan tesis ini
4. dr. Muchtaruddin Mansyur,MS,SpOK,PhD sebagai pembimbing statistik yang telah memberikan pengarahan dan bimbingan kepada peneliti dalam menyelesaikan tesis ini
5. dr. Rahmi Afifi, Sp.Rad sebagai penguji pokja telah memberikan pengarahan dan bimbingan kepada peneliti dalam menyelesaikan tesis ini 6. dr. Marcel Prasetyo, Sp.Rad sebagai penguji metodologi serta pembimbing
akademik yang telah memberikan pengarahan, masukan dan bimbingan kepada peneliti dalam menjalani proses pendidikan serta menyelesaikan tesis ini
7. dr. Aviyanti Djurzan sebagai sekretaris program studi dan moderator yang telah memberikan pengarahan dan bimbingan, masukan serta arahan yang bermanfaat kepada peneliti selama menjalani proses pendidikan
8. dr. Benny Zulkarnean, SpRad(K) sebagai Kepala Departemen Radiologi yang telah membimbing peneliti dalam menjalani proses pendidikan
9. Guru-guru saya lainnya yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu di Departemen Radiologi RSUPN Cipto Mangunkusumo, RS Kenker Dharmais, RSAB Harapan Kita, RS Jantung Harapan kita, RSUP Persahabatan, RSUP Fatmawati dan RSPAD Gatot Subroto yang telah membimbing dan memberikan pengarahan selama peneliti menjalani proses pendidikan
10. Seluruh radiographer, staf dan karyawan di Departemen Radiologi RSUPN Cipto Mangunkusumo, RS Kenker Dharmais, RSAB Harapan Kita, RS Jantung Harapan kita, RSUP Persahabatan, RSUP Fatmawati dan RSPAD Gatot Subroto yang telah membantu dan memberikan bimbingan selama peneliti menjalani proses pendidikan
11. Kedua Orang tuaku Ayahanda Drs.H.Isman Pulungan dan Ibunda Hj. Siti Nurcahaya Hasibuan, Suamiku Muhammad Pangadilan Ritonga,SE, anakku tercinta Aqyla Syiffa Adila Putri Ritonga, ayah dan ibu mertuaku, abangku Alpin Syahpriman Pulungan, adikku Desi Erni Dewi Pulungan, Siti Syarah Pulungan dan Syaiful Rahman Pulungan atas doa dan dukungan serta semangat yang diberikan kepada peneliti dalam menyelesaikan proses pendidikan ini.
12. Rekan –rekan sejawat PPDS I Radiologi khususnya PPDS I radiologi angkatan Juli 2008 yang telah memberikan dukungan, doa, perhatian dan masukan dalam menyelasaikan tesis ini serta selama menjalani proses pendidikan
13. Saudara – saudara ku dan sahabat ku yang telah memberikan dukungan dan doa kepada peneliti dalam proses pendidikan ini.
Penulis menyadari tesis ini masih banyak kekurangan dan jauh dari sempurna, namun harapan penulis semoga tesis ini dapat bermanfaat kepada seluruh pembaca. Semoga kiranya ALLAH SWT memberikan berkah serta ridhonya kepada kita semua. Aamiin.
Jakarta, Agustus 2013 Hormat Saya
ABSTRAK
Nama : Ica Yulianti Pulungan Program Studi : Radiologi
Judul :Akurasi hasil pemeriksaan mamografi dan ultrasonografi dengan hasil histopatologis pada pasien- pasien kelainan payudara di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo Jakarta.
Tujuan:
Memperoleh masukan untuk meningkatkan pelayanan pemeriksaan mamografi dan atau USG payudara di Departemen Radiologi FKUI/RSUPN- Cipto Mangunkusumo
Metode:
Penelitian ini studi deskriptif analitik, menggunakan data sekunder untuk menilai akurasi hasil pemeriksaan mamografi dan atau USG payudara terhadap hasil pemeriksaan histopatologis dalam mendiagnosis kelainan payudara
Hasil dan diskusi :
Hasil uji diagnostik perbandingan hasil pemeriksaan USG payudara dengan hasil pemeriksaan histopatologis akurasi diagnostik tinggi. Hasil pemeriksaan mamografi dan pemeriksaan kombinasi dibandingkan dengan hasil pemeriksaan histopatologis didapatkan asumsi akurasi rendah. Hasil pemeriksaan klinis dibanding dengan hasil pemeriksaan histopatologis didapatkan akurasi diagnostik yang tinggi.
Kesimpulan:
Pemeriksaan USG payudara dengan hasil pemeriksaan histopatologis didapatkan akurasi diagnostik yang tinggi.
Kata Kunci:
Mamografi, USG payudara, pemeriksaan kombinasi mamografi dan USG payudara, pemeriksaan klinis, Histopatologis, Akurasi diagnostic
ABSTRACT Name : Ica Yulianti Pulungan
Study Program : Radiology
Title : “Accuracy of mammography and
ultrasound examination with histopathologic outcome in patients with breast abnormalitiesin Cipto Mangunkusumo Hospital”.
Objective:
To get The evaluated hope can be increase examination mammography and
ultrasound in departemenof radiology RSUPN-Cipto Mangunkusumo
Methods :
This study is a descriptive analytic study assessment process using secondary data to assess the accuracy of the results of the examination / expertise mammography or breast ultrasound and the results of histopathologic examination in the diagnosis of breast abnormalities
Results :
Diagnostic test results comparing breast ultrasound examination results with the results of histopathologic examination found a high diagnostic accuracy. The results of examination of the combination of mammography and compared with histopathologic examination results obtained assuming a low accuracy. The results of the clinical examination compared with the results of histopathologic examination found a high diagnostic accuracy
Conclusion :
Ultrasound examination of the breast with histopathologic examination found a high diagnostic accuracy.
Key words :
Mammography, breast ultrasound, mammography and ultrasound examination of the combination of breast, clinical examination, Histopathologic, diagnostic accuracy.
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL i
HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS i
HALAMAN PENGESAHAN ii
KATA PENGANTAR v
HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI
KARYA ILMIAH UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS vi
ABSTRAK vii
ABSTRACT viii
DAFTAR ISI ix
DAFTAR TABEL xi
DAFTAR LAMPIRAN xii
BAB 1 Pendahuluan 1
1.1 Latar belakang 1
1.2 Rumusan Masalah 2
1.3 Hipotesis 3
1.4 Tujuan Penelitian 3
1.4.1 Tujuan umum Penelitian 3
1.4.2 .Tujuan Khusus Penelitian 3
1.5 Manfaat Penelitian 3
1.5.1 Dari Segi Pasien 3
1.5.2 Dari segi Pendidikan 3
1.5.3 Dari segi Pengembangan Penelitian 3 1.5.4 Dari segi Pelayanan Masyarakat 4
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 5
2.1 Pendahuluan 5
2.3 .Vaskularisasi Payudara dan Pembuluh Limfe 7
2.4 .Etiologi dan Patofisiologi 7
2.5 .Gejala Klinis dan Pemeriksaan Fisik 8
2.6 .Pemeriksaan radiologis 10
2.6.1 Pemerikksaan Mamografi 10
2.6.2 Pemeriksaan Ultrasonografi Payudara 14
2.7 Pemeriksaan Histopatologis 16
2.8 Kerangka teori 20
2.9 kerangka Konsep 21
BAB 3 Metode Penelitian 22
3.1 Desain Penelitian 22
3.2 Tempat dan Waktu 22
3.3 Populasi dan sampel 22
3.4 Subyek Penelitian 23
3.5 Besar sampel Penelitian 24
3.6 .Alur Penelitian 25 3.7 Cara Kerja 26 3.8 Batasan Operasional 26 3.9 Etika Penelitian 28 3.10 Analisis Data 29 3.11 Pendanaan 29
BAB 4 Hasil Penelitian 30
BAB 5 Pembahasan 40
BAB 6 Kesimpulan dan Saran 47
6.1 Kesimpulan 47
6.2 Saran 47
DAFTAR TABEL
Tabel 4.1 Karakteristik subyek penelitian 31 Tabel 4.2 Karakteristik subjek berdasarkan pemeriksaan klinis, radiologis
dan histopatologis (N=302) 32
Tabel 4.3 Perbandingan hasil pemeriksaan radiologis dan hasil pemeriksaan klinis terhadap hasil pemeriksaan histopatologis 33 Tabel 4.4 Hasil pemeriksaan radiologis dan hasil pemeriksaan klinis (uji
kesesuaian/kappa) 35 Tabel 4.5 Perbandingan hasil pemeriksaan radiologis yang dibaca oleh divisi
dan bukan divisi dengan hasil pemeriksaan histopatologis 36 Tabel 4.6 Perbandingan hasil pemeriksaan radiologis dengan menggunakan
alat yang berbeda DIGITAL tahun 2012 (n=142) dan Konvensional sebelum tahun 2012(n=160) dengan hasil pemeriksaan
histopatologis 37
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran I Tabel data dasar penelitian 53
BAB 1 PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang
Keganasan payudara terus meningkat dan terutama dijumpai pada usia muda. Penderita kanker payudara di Indonesia pada tahun 2004 sebanyak 5.207 kasus, pada tahun 2005 meningkat menjadi 7.850 kasus pada tahun 2006 meningkat 8.328 kasus, pada tahun 2007 sebanyak 8.277 kasus dan pada tahun 2008 penderita kanker payudara meningkat 18,5%. Menurut WHO, 8-9% perempuan akan mengalami kanker payudara dalam hidupnya, sehingga ini menjadikan kanker payudara merupakan jenis kanker yang paling banyak ditemui pada perempuan dan kanker tersering nomor 2 di dunia. Sedangkan di Amerika keganasan payudara merupakan penyebab kematian tertinggi pada perempuan.1,2,3
Diagnosis keganasan pada payudara ditegakkan berdasarkan kombinasi pemeriksaan fisik, pemeriksaan radiologis dan pemeriksaan histopatologis.1 Pemeriksaan radiologis yang umum dilakukan adalah mamografi dan atau ultrasonografi payudara (USG), sedangkan untuk penatalaksanaannya ditentukan berdasarkan stadium TNM dan hasil pemeriksaan histopatologis sebagai diagnosis pasti .4
Housami N, dkk5 melakukan penelitian dan mendapatkan hasil untuk pemeriksaan mamografi memiliki sensitivitas 75,8% dan spesifisitas 73%, pemeriksaan ultrasonografi sensitivitas 86,7% dan spesifisitas 73%, sedangkan untuk pemeriksaan kombinasi pemeriksaan payudara mamografi dan USG payudara memiliki sensitivitas 96% dan spesifisitas 82%. Mamografi dan USG payudara mampu mendeteksi lesi kecil pada payudara yang tidak teraba pada pemeriksaan klinis. Pemeriksaan klinis keganasan payudara memiliki sensitivitas 85% dan akurasi 80%, tetapi pemeriksaan ini saja tidak dapat menjadi dasar untuk melakukan tindakan definitif.5,6 Penelitian yang dilakukan oleh Irianty N7 di Departemen Radiologi RSUPN Cipto Mangunkusumo menyatakan kepekaan mamografi meningkat 34,3% bila dilengkapi dengan USG payudara.7
Pemeriksaan radiologis merupakan salah satu faktor pemeriksaan diagnostik dalam menegakkan diagnosis kanker payudara serta penatalaksanaan pasien selanjutnya. Pemeriksaan radiologis mamografi, USG payudara dan kombinasi pemeriksaan mamografi dan USG sebaiknya memiliki akurasi diagnosis yang tinggi sehingga diagnosis pra bedah dapat ditegakkan dan dapat dilakukan tindakan definitif sedini mungkin serta prognosis pasien semakin baik. Di RSUPN Cipto Mangunkusumo pemeriksaan mamografi dan atau USG payudara telah menjadi standar pemeriksaan untuk mendeteksi kelainan di payudara. Sampai saat ini ketepatan diagnostik pemeriksaan mamografi dan USG payudara yang dilakukan di Departemen Radiologi FKUI/RSUPN Cipto Mangunkusumo belum pernah dievaluasi. Hasil evaluasi ini sangat diharapkan dapat menjadi dasar masukan perbaikan pelayanan di Departemen Radiologi FKUI/RSUPN Cipto Mangunkusumo, khususnya di Divisi Radiologi Payudara.
1.2. Rumusan Masalah
Di antara seluruh kanker yang ada, kanker payudara adalah salah satu kanker yang paling sering ditemukan, di Indonesia sendiri kasus kanker payudara terus meningkat dan menduduki peringkat pertama di antara kanker lainnya pada perempuan.2,3
Pelaporan atau deskripsi hasil pemeriksaan radiologis payudara merupakan kunci utama dalam proses diagnostik keganasan payudara secara radiologis. Sedangkan pemeriksaan radiologis merupakan salah satu faktor yang berperan dalam menegakkan diagnosis kanker payudara serta penatalaksanaan pasien selanjutnya.
2,3
Kemampuan dalam menilai mamografi dan USG payudara merupakan kompetensi dasar seorang dokter spesialis radiologi umum. Sampai saat ini belum ada data yang menilai ketepatan akurasi hasil (expertise) pemeriksaan mamografi dan USG payudara terhadap hasil histopatologis di Departemen Radiologi FKUI/RSUPN-Cipto Mangunkusumo, sehingga timbul pertanyaan penelitian apakah pemeriksaan radiologis seperti mamografi, USG payudara serta kombinasi
mamografi dan USG payudara mempunyai akurasi yang tinggi terhadap hasil pemeriksaan histopatologis di FKUI/RSUPN- Cipto Mangunkusumo.
1.3 Hipotesis
Hasil pemeriksaan radiologis mamografi dan atau USG payudara di Departemen Radiologi FKUI/RSUPN Cipto Mangunkusumo mempunyai sensitivitas, spesifisitas dan akurasi yang tinggi bila dibandingkan dengan
hasil pemeriksaan histopatologis.
1.4. Tujuan Penelitian
1.4.1.Tujuan Umum:
Memperoleh masukan untuk meningkatkan pelayanan pemeriksaan mamografi dan atau USG payudara di Departemen Radiologi FKUI/RSUPN- Cipto Mangunkusumo.
1.4.2. Tujuan Khusus:
Mengetahui sensitivitas ,spesifisitas dan akurasi hasil pemeriksaan mamografi dan atau USG payudara terhadap hasil pemeriksaan histopatologis di FKUI/RSUPN-Cipto Mangunkusumo.
1.5. Manfaat Penelitian
1.5.1. Pasien:
Penelitian ini diharapkan dapat memberi masukan tentang akurasi pemeriksaan radiologis dari segi diagnostik sehingga dapat membantu mengurangi keterlambatan diagnosis dan meningkatkan ketepatan diagnosis keganasan payudara yang mengakibatkan penatalaksanaan pasien kanker payudara dapat berlangsung lebih baik.
1.5.2. Pendidikan:
Penelitian ini merupakan sarana proses pendidikan, khususnya melatih cara berpikir, menulis dan meneliti.
1.5.3. Pengembangan Penelitian:
Penelitian ini diharapkan dapat menjadi acuan untuk melakukan penelitan lebih lanjut.
1.5.4. Pelayanan Masyarakat:
Meningkatkan pelayanan kesehatan dalam mendiagnosis kelainan pada payudara dengan akurasi tinggi.
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Pendahuluan
Saat ini keganasan payudara merupakan penyebab kematian tertinggi di dunia, kebanyakan penderita datang dalam keadaan stadium lanjut (IIIA dan IIIB), 20,3 % pada stadium IV, sedangkan pada stadium dini sangat jarang. Banyak pendapat mengenai timbulnya keganasan payudara yang diajukan oleh para ahli dan peneliti, seperti adanya kelainan gen dan mutasi gen, tetapi penyebab pasti sampai saat ini belum diketahui. 8
Dalam perkembangan diagnostik keganasan payudara saat ini telah berkembang metode pemeriksaan Triple diagnostic yang merupakan pemeriksaan kombinasi klinis, pemeriksaan radiologis (mamografi dan USG payudara) dan Fine Needle
Aspiration Biopsi (FNAB)/histopatologis dengan sensitivitas 93,75 % dan akurasi
80,23 %. Sedangkan di FKUI/RSUPN-Cipto Mangunkusumo sendiri triple
diagnostic yang digunakan adalah pemeriksaan klinis, pemeriksaan radiologis
(mammografi dan USG payudara) dan histopatologis. Tetapi metode ini belum tentu bisa diterapkan di daerah karena keterbatasan fasilitas baik itu alat mamografi maupun histopatologisnya.8
Di Belanda dengan menggunakan skerining mamografi dapat menurunkan angka kematian akibat keganasan payudara sampai 70%, sedangkan di Indonesia masih memerlukan sosialisasi mengingat belum banyaknya tersedia alat mamografi terutama di daerah.9,10,11,12
Pemeriksaan klinis dengan sensitivitas 85 %, spesifisitas 80% dan akurasi 80% cukup penting namun tidak dapat dijadikan dasar untuk melakukan tindakan definitif.13Mamografi dan USG payudara mampu mendeteksi tumor kecil bahkan yang secara klinis tidak teraba. Pelaporan atau deskripsi hasil pemeriksaan radiologis payudara merupakan kunci utama dalam proses diagnostik keganasan payudara. Untuk meningkatkan nilai akurasi pemeriksaan diagnostik pra operasi maka dilakukan kombinasi pemeriksaan klinis, USG payudara dan mamografi serta pemeriksaan histopatologis. Apabila kombinasi tersebut tinggi akurasinya maka diagnosis pra bedah dapat ditegakkan, sehingga dapat dilakukan tindakan sedini mungkin dan prognosis pasien menjadi lebih baik
2.2. Anatomi dan Fisiologi Payudara
Payudara merupakan modifikasi kelenjar keringat yang berkembang menjadi susunan kompleks pada perempuan, sedangkan pada pria akan rudimenter. Payudara berasal dari epidermis permukaan ventral tubuh pada mudigah berumur 6 minggu. Pada perempuan pertumbuhan payudara waktu lahir belum selesai dan terus berjalan sampai pada masa pubertas, sedangkan pada pria pertumbuhan terhenti pada waktu lahir. Umumnya payudara perempuan mulai berkembang antara usia 9-14 tahun, ketika perubahan hormonal yang berhubungan dengan pubertas mulai terjadi. Lokasi payudara pada orang dewasa berada di antara iga 2-6 yang dilihat secara aksis vertikal dan di antara sudut sternal dan line
mid-axillary pada aksis horizontal. Diameter rata-rata payudara adalah 10-12 cm dan
ketebalannya 5-7 cm. Payudara dibentuk oleh tiga struktur yaitu : kulit, jaringan subkutan dan Jaringan payudara. Komponen jaringan payudara terdiri atas lemak subkutan, stroma dan jaringan parenkim yang didukung oleh ikatan fibrous yakni jaringan penyokong ligamen Cooper, pembuluh darah, saraf dan sistem limfatik. Jaringan parenkhim payudara terdiri atas 15-20 segmen yang bersatu dengan
nipple dalam susunan radial.14,15,16
Nipple terdiri atas ujung saraf sensorik dan otot polos yang mengandung 8-20
duktus menuju ke permukaan. Duktus meluas ke proksimal dari sinus laktiferus menuju ke terminal dan masuk ke lobus yang terdiri atas 20-40 lobus. Lemak subkutan mengelilingi lobus dan dominan berada di superfisial dan perifer payudara. Setiap 1 lobus terdiri atas 10-100 alveoli atau asini. 14,15,16
Sepanjang hidupnya pada payudara perempuan terjadi perubahan fisiologis dan patologis yang bervariasi. Hal ini berhubungan dengan variasi kadar hormon yang terjadi sebelum, selama dan setelah reproduksi. Hormon-hormon yang mempengaruhi perkembangan payudara adalah esterogen, progesteron,
Luteinizing Hormone (LH), dan Follicle-Stimulating hormone (FSH) disekresi
oleh sel asidofil hipofise. Beberapa hari setelah lahir sebagian besar bayi laki-laki maupun perempuan menunjukkan pembesaran kelenjar payudara sedikit dan mulai mensekresi sedikit kolostrum dan menghilang kira-kira satu minggu kemudian. Kemudian kelenjar payudara kembali infantil, tidak aktif. Payudara mengalami tiga perubahan yang dipengaruhi oleh hormon.17,18,19
Perubahan pertama dimulai dari masa hidup anak melalui masa pubertas, masa fertilitas, sampai ke klimakterium dan menopause. Sejak pubertas pengaruh estrogen dan progesteron yang diproduksi ovarium dan juga hormon hipofise, telah menyebabkan duktus berkembang dan timbulnya asinus. Perubahan kedua adalah sesuai dengan daur menstruasi, sekitar hari delapan menstruasi payudara menjadi lebih besar, kadang – kadang timbul benjolan yang nyeri dan tidak rata, selama beberapa hari menjelang menstruasi payudara menjadi tegang dan nyeri sehingga tidak memungkinkan dilakukan pemeriksaan mamografi. Perubahan ketiga terjadi pada waktu hamil dan menyusui, pada masa ini payudara menjadi besar epitel duktus lobul dan duktus alveolus berproliferasi dan tumbuh duktus baru.15,20
2.3. Vaskularisasi payudara dan pembuluh Limfe
Payudara mendapat perdarahan dari arteri mammaria interna untuk bagian medial, bagian lateral mendapat perdarahan dari arteri torakodorsalis yang mendapat cabang arteri subkapsularis, torakolateralis cabang a. mammaria ekstrena dan rami pektoralis a. torako akromiali. 14,15,16
Terdapat dua sistem vena superfisialis yaitu yang mengalir secara transversal ke arah sternum dan longitudinal ke arah fossa jugularis. Distribusi vena profunda berjalan bersama dengan arteri. Pleksus ini akan mengalir ke vena mammaria interna yang mempunyai kolateral dengan kapiler paru-paru yang dapat menyebabkan penyebaran secara hematogen ke paru-paru.14,15,16
Aliran utama pembuluh limfe berjalan ke arah aksila, selanjutnya ke kelenjar limfe transpektoral yang membentuk sistem limfatik melalui muskulus pektoralis mayor dan berakhir pada kelenjar infraklavikuler.14,15,16
Aliran limfe interna bermuara pada sistem limfatik profunda di mediastinum dan interkostal yaitu kelenjar getah bening parasternalis yang menerima aliran limfe dari hepar, diafragma dan ruang sela iga.14,15,16
2.4. Etiologi dan Patofisiologi
Payudara merupakan suatu organ tubualveolar yang bercabang-cabang, terdiri atas 15-20 lobus yang dikelilingi oleh jaringan ikat dan lemak. Tiap lobus
mempunyai duktus ekskretorius masing-masing yang akan bermuara pada nipple, disebut duktus laktiferus karena dilapisi oleh epitel gepeng berlapis. Peningkatan atau penurunan kelenjar pada payudara merupakan fisiologi normal payudara dan berhubungan dengan perkembangan hormonal termasuk menarche, kehamilan, laktasi atau menopause. Peningkatan kelenjar juga tergantung pada genetik.10,14,17
Ada 3 proses fisiologis yang mempengaruhi payudara yaitu pertumbuhan dan involusi yang berhubungan dengan usia, perubahan yang berhubungan dengan siklus haid dan perubahan karena hamil atau laktasi. Tidak ada satupun sebab spesifik terjadinya kelainan pada payudara, sebaliknya terdapat serangkaian faktor genetik, hormonal dan kejadian lingkungan yang dapat mememacu terjadinya tumor payudara.10,14,17
Tranformasi sel –sel kanker dibentuk dari sel-sel normal dalam suatu proses rumit yang disebut transformasi, yang terdiri atas tahap inisiasi, promosi, dan persistensi. Pada tahap insisasi terjadi perubahan dalam bahan genetik sel yang memancing sel menjadi maligna. Perubahan dalam bahan genetik sel ini disebabkan oleh suatu gen yang disebut dengan karsinogen, yang bisa berupa bahan kimia, virus, radiasi (penyinaran) atau sinar matahari. Tidak semua sel memiliki kepekaan yang sama terhadap karsinogen.10,14,17
Pada tahap promosi kelainan genetik dalam sel atau bahan lainnya yang disebut promotor, menyebabkan sel lebih rentan terhadap suatu karsinogen. Bahkan gangguan fisik menahun pun dapat membuat sel menjadi lebih peka untuk mengalami suatu keganasan. Promotor adalah zat mutagen tetapi dapat menaikkan reaksi karsinogen dan tidak menimbulkan amplikasi gen dan produksi copy multipel gen. Suatu sel yang mengalami inisasi akan berubah menjadi maligna. Pada tahap progresi terjadi aktivasi mutasi atau pembungkaman gen. Pada progresi ini timbul perubahan benigna menjadi pra-maligna dan maligna.10,14,17 Beberapa tumor dipengaruhi oleh estrogen, tumor tersebut berisi reseptor pengikat estradiol yaitu sejenis estrogen yang dapat merangsang pertumbuhan tumor. Pada jaringan payudara yang normal reseptor ini tidak ditemukan. Pada perempuan menopause mempunyai kemungkinan lebih tinggi untuk terserang tumor disebabkan dipengaruhi oleh hormon.21
2.5. Gejala Klinis dan Pemeriksaan Fisik
Gejala klinis pada keganasan payudara tidak khas, pemeriksaan fisik yang harus dilakukan meliputi adanya benjolan yang keras di payudara, bentuk nipple berubah (bisa masuk ke dalam, atau terasa sakit terus-menerus), mengeluarkan cairan / darah, ada perubahan pada kulit payudara di antaranya berkerut, iritasi, seperti kulit jeruk, adanya benjolan-benjolan kecil, ada luka di payudara yang sulit sembuh, payudara terasa panas, memerah dan bengkak, terasa sakit / nyeri (bisa juga ini bukan sakit karena kanker, tapi tetap harus diwaspadai), terasa sangat gatal di daerah sekitar nipple, benjolan yang keras itu tidak bergerak (terfiksasi). dan biasanya pada awalnya tidak terasa sakit, apabila benjolan itu kanker dan hanya pada 1 payudara.14
Keluhan pada tempat lain juga dapat dirasakan berupa nyeri pada tulang yang terus menerua dan semakin berat biasanya dirasakan pada daerah vertebra, pelvis, femur. Rasa sakit ”nek” dan ”penuh” di ulu hati, batuk yang kronis, sesak napas serta sakit kepala yang hebat, muntah dan gangguan sensorium.
Pemeriksaan payudara klinis sangat berguna dalam skrining maupun dalam evaluasi benjolan. Dalam penelitian yang membandingkan kedua modalitas skrining pemeriksaan fisik dan mamografi, kisaran kanker terdeteksi oleh pemeriksaan fisik tetapi tidak oleh mamografi adalah 3 % -45 %.35,36 Walaupun sensitivitas mamografi lebih besar dari pada pemeriksaan fisik, ada nilai sisa diagnostik dari pemeriksaan fisik yang berperan membantu kelanjutan dari skrining. Pemeriksaan fisik harus meliputi inspeksi dan palpasi. Pemeriksaan inspeksi payudara dilakukan dengan posisi duduk dan tangan di pinggul, beberapa menganjurkan inspeksi juga dengan pasien duduk dengan tangan diatas kepala, mendorong ke bawah. Pemeriksa melihat adakah benjolan, asimetris, ulkus atau
skin dimpling dan lain - lain. Pemeriksaan palpasi dilakukan dengan posisi
pasien tidur, payudara harus diraba dari perifer ke sentral, dinilai ukuran benjolan, permukaan, batas benjolan tegas atau tidak, permukaan benjolan terhadap jaringan dibawahnya, nyeri tekan atau tidak dan diperiksa adakah cairan yang keluar dari puting susu saat di tekan. Tangan pasien ipsilateral harus diatas
level kepala pemeriksaan aspek lateral payudara, siku harus setinggi bahu untuk pemeriksaan bagian medial payudara.22,23
Pola pemeriksaan harus sistematis, ini penting untuk mencakup daerah yang berbatasan dengan klavikula, dan secara lateral ke arah aksila, sehingga memastikan pemeriksaan terhadap semua jaringan payudara. Salah satu metode yang disukai adalah mulai di aksila di garis midaksilaris dan kemudian menutup payudara dengan meraba garis-garis paralel, secara lajur vertikal ke sternum. Sebuah wilayah persegi panjang yang dibatasi oleh klavikula, midsternum, garis midaksilaris, dan garis bra harus mencakupi. Gerakan kecil melingkar harus dilakukan pada setiap langkah dengan menggunakan bantalan dari jari kedua, ketiga, dan keempat, dengan tekanan gradasi22,23
Pada pemeriksaan fisik status lokalisata yang dinilai meliputi pemeriksaan payudara kanan-kiri, masa tumor yang terdiri atas lokasi, ukuran (diameter terpanjang, untuk volume tumor di nilai dengan menggunakan MRI), konsistensi, permukaan tumor, bentuk dan batas tumor, jumlah tumor, fiksasi tumor pada kulit, muskulus pektoralis, dinding dada, perubahan kulit, papila mama, kelenjar getah bening regional serta pemeriksaan yang menjadi tempat dan dicurigai terjadinya metastasis.46
Pemeriksaan fisik yang mendukung secara klinis dikatakan ganas apabila ditemukan : Benjolan pada payudara : bentuk tidak teratur, tepi tidak rata, berbenjol-benjol, batas tidak tegas, pada perabaan terasa keras, sulit digerakkan, kadang nyeri tekan. Perubahan kulit : eritema, edema, dimpling, nodul satelit, ulserasi. Perubahan pada nipple retraksi, perubahan warna, erosi dan sekret. Pembesaran kelenjar aksila: ukuran, jumlah, fiksasi, supraklavikula dan infraklavikula.14 Pemeriksaan klinis memiliki sensitivitas 85%, spesifisitas 80% dan akurasi 80%. Cukup penting namun tidak dapat dijadikan dasar untuk melakukan tindakan definitif.24
2.6. Pemeriksaan Radiologis 2.6.1. Pemeriksaan Mamografi
Mamografi adalah suatu pemeriksaan radiologis yang menggunakan sinar X rendah untuk menimbulkan kontras antara lemak, jaringan payudara dan lesi pada
payudara. Mamografi sebagai deteksi dini sebaiknya dilakukan mulai dari usia 40 tahun yang merupakan data dasar pada perempuan dengan faktor resiko tinggi. Bila mamografi dikerjakan pada usia muda, tidak akan memberikan gambaran yang baik karena jaringan payudara masih relatif padat dan memberikan atenuasi yang tinggi sehingga sulit dibedakan dengan lesi patologis di sekitarnya.9,10,11,12
Mamografi dilakukan dengan 2 posisi dasar yaitu mediolateral oblik (MLO) dan kraniokaudal (CC), kadang – kadang dibuat posisi tambahan seperti medially
rotated craniocaudal, laterally rotated craniocaudal, extended craniocasaudal,
mediolateral, lateromedial dan axillary tail view Posisi kraniokaudal baik untuk mendemonstrasikan bagian depan, sentral, medial dan posteromedial payudara dan kurang baik untuk melihat bagian lateral payudara. Sedangkan posisi mediolateral oblik baik untuk mendemonstrasikan bagian kuadran atas dan posterior. Standar data paparan radiasi pada mamografi dengan dua posisi dasar adalah 0.3 rads ( 3mGy) .14
Jaminan kualitas (Quality Assurance) mamografi terdiri atas kegiatan yang bertujuan memberikan kepercayaan terhadap pelayanan radiologi agar tetap memberikan pelayanan dan hasil gambar yang berkualitas tinggi. Mamography
Quality Standards Act (MQSA) membuat suatu persyaratan semua Qualiti Assurance (QA) termasuk meliputi kegiatan evaluasi seperti interprestasi hasil
pemeriksaan, pemeliharaan peralatan, pelaksanaan prosedur, sistem pencatatan, perbaikan staf dan penjadualan pemeriksaan. QA ini sangat penting dalam pemeriksaan mamografi.10,25
Quality Control mamography (QC) adalah bagian dari quality assurance yang
terdiri atas aspek fisik dan teknis dalam skrining mamografi yang diperlukan untuk pengawasan, penjagaan dan perawatan peralatan radiologi (pesawat sinar X) . Tiga langkah yang diperlukan untuk suatu program QC meliputi uji penerimaan pesawat, pemantauan kinerja rutin dan perbaikan (Maintenace). Kualitas gambar mamografi ditentukan oleh sensitafitas film dengan alat dosimetri, kaset, screen film dan generator performance (KV, mA, waktu eksposisi). Gambaran mamografi yang bagus dapat memperlihatkan kelainan
dengan detail dan tajam (dapat membedakan antara lesi dengan jaringan payudara normal), musculus pektoralis terlihat dengan jelas, bagian superior dan inferior tidak terpotong dan seluruh gambaran mamografi terlihat dengan jelas.26,27,28
Phantom images merupakan bagian dari QC yang bertujuan untuk
mengoptimalisasikan kualitas gambar. Phantom images harus dilakukan setelah servis perlengkapan alat mamografi atau ketika dicurigai suatu masalah pada kualitas gambar. Pada alat mamografi yang bergerak sebaiknya dilakukan setiap waktu. Phantom images mengevaluasi densitas background film, kontras,
uniformity dan jumlah objek yang terlihat. Ketebalan kompres mamografi phantom 4.0 – 4,5 dengan 6 ukuran struktur nylon fiber, 5 mikrokalsifikasi dan 5
ukuran gambar yang menyerupai massa tumor. Kriteria ACR skore minimum yang terlihat meliputi 4 besar fibrils, 3 besar mikrokalsifikasi dan 3 besar seperti massa tumor. Teknik QC seharusnya mengevaluasi phantom images dan melaporkan jumlah objek yang terlihat dengan menggunakan magnifikasi kaca dan waktu. 25
Indikasi untuk pemeriksaan mamografi adalah14,32 :
Skrining dilakukan pada perempuan asimtomatik untuk mendeteksi dini kanker payudara hal ini disebabkan karena sensitivitas mamografi tinggi pada jaringan lemak dan kemampuan mamografi untuk mendeteksi mikrokalsifikasi.
Untuk mencari lokasi yang dicurigai sebagai kelainan payudara.
Pasien dengan gejala kelainan payudara seperti : benjolan atau penebalan lokal, nyeri lokal atau menyeluruh yang tidak sesuai dengan siklus haid, cairan discharge, perubahan kontur dan nodul lokal
Komplikasi dari pemasangan implant
Tatalaksana post operatif atau post biopsi serta follow-up pasien.
Kontraindikasi pada pemeriksaan mamografi adalah pasien dengan usia < 40 tahun, perempuan sedang haid, perempuan hamil dan menyusui serta pasien dengan pemasangan implant payudara.14,32
Secara radiologis karakteristik mamografi yang sangat penting adalah menilai bentuk suatu lesi, area dengan peningkatan densitas, mikrokalsifikasi kluster,
dalamnya : normal, oval atau bulat, lobulasi, ireguler, architectural distortion. Batas suatu lesi dideskripsikan sebagai mikrolobulasi, spikulasi, circumscribed, berbatas tegas atau tidak tegas.14
Densitas lesi dideskripsikan dengan menilai densitas pada jaringan payudara normal sebagai : lesi berdensitas tinggi, lesi isodens atau sama dengan jaringan normal, lesi berdensitas rendah, lesi dengan komposisi lemak.14
Lesi dikatakan ganas apabila pada mamografi ditemukan kepadatan yang tinggi pada tumor, batas lesi tidak teratur dan infiltrasi terhadap jaringan sekitarnya,terdapat mikro atau makrokalsifikasi.14,17,18
Lesi dikatakan jinak apabila pada mamografi ditemukan suatu massa berbatas tegas, licin dan teratur, berbentuk oval atau lobulasi, berdensitas radiolusen atau kombinasi radiolusen dan radioopak kebanyakan berdensitas rendah, disertai hallo atau berkapsul dan kadang – kadang tampak makrokalsifikasi. 14,17,18
Deskripsi kalsifikasi yang dinilai adalah tipe serta penyebaran kalsifikasi pada mamografi; dikatakan jinak jika terdapat kalsifikasi pada kulit, kalsifikasi vaskular, berbentuk popcorn atau kasar, besar atau kalsifikasi rod-like, berbentuk bulat yang dideskripsikan sebagai punctata, central-lusent calsifications,
dystrophic kalsifikasi, rim atau kalsifikasi eggshell. Sedang dikatakan kalsifikasi
ganas apabila ditemukan tipe pleomorphik atau heterogen dan kalsifikasi linier. Penyebaran kalsifikasi dinilai berdasarkan: berkelompok atau clustered, segmental, regional, difuse atau scattered dan linier.14
The American College of Radiology Breast Imaging Reporting and Data System
(BIRADS) membagi kategori mamografi menjadi 6 kategori yaitu:28 kategori 0 pemeriksaan belum lengkap, membutuhkan pemeriksaan, kategori 1 normal, kategori 2 gambaran jinak, kategori 3 kemungkinan jinak, kategori 4 mencurigakan ganas, kategori 4 dibagi lagi menjadi 4A kecurigaan rendah, 4B kecurigaan intermediate, 4 C kecurigaan moderate gambaran tidak klasik, kategori 5 kemungkinan besar ganas dan kategori 6 keganasan telah dibuktikan dengan biopsi.3,14,29
BIRADS juga membagi densitas parenkim payudara menjadi empat kategori yaitu: 6,28
Grade I : hampir keseluruhan lemaknya, dalam hal ini mamografi sensitif walaupun untuk tumor yang kecil ( < 25 % glandular )
Grede II : Densitas fibroglanduler tersebar (padat ringan), sensitivitas mamografi menurun sedikit (25 %-50% glandular )
Grade III: Padat heterogen (padat sedang) sensitivitas mamografi menurun sedang (51% - 75%)
Grade IV : Padat keseluruhan, sensitivitas mamografi menurun banyak ( >75%) Disha ED, dkk 11 melakukan penelitian dan mendapatkan hasil USG payudara lebih akurat dibandingkan mamografi pada perempuan usia kurang dari 40 tahun atau muda. Pada perempuan dengan densitas payudara yang tinggi USG payudara lebih superior. Perbandingan sensitivitas mamografi dan USG payudara berdasarkan densitas payudara, momagrafi lebih sensitif pada grade I (sensitivitas 82,2 %) dan grade II (sensitivitas 72,2%). Sedangkan USG payudara sensitivitasnya meningkat pada Grade III dan IV (sensitivitas 68,8% dan 57,0%).
11,28
Pelaporan atau deskripsi hasil pemeriksaan mamografi merupakan kunci utama dalam proses diagnostik keganasan payudara. Standar dalam pelaporan hasil pemeriksaan mamografi menurut American College of Radiology (ACR) yaitu;30,31
- Informasi pasien terdiri atas nama, usia , jenis kelamin serta indikasi untuk dilakukan mamografi.
- Indikasi dibedakan untuk tujuan screening atau diagnostik.
- Riwayat klinis pasien terdiri atas riwayat pasien atau keluarga pasien atau yang berhubungan dengan keganasan payudara seperti penggunaan terapi hormon.
- Prosedur; menjelaskan tehnik momografi yang digunakan
- Gambaran mamografi terdiri atas deskripsi setiap gambaran atau lesi yang ditemukan pada mamografi berupa ukuran, lokasi, morfologis lesi, kalsifikasi dan karakteristik lesi serta densitas payudara.
- Membandingkan dengan pemeriksaan mamografi sebelumnya ( jika ada). - Kesimpulan terdiri atas memberikan suatu kesimpulan dari semua
- Rekomendasi atau saran, seorang dokter spesialis Radiologis boleh memberikan saran atau rekomendasi seperti follow-up mamografi untuk 6 bulan berikutnya, spot view, USG payudara atau biopsi
Mamografi ini memiliki kelemahan yaitu menggunakan radiasi pengion, adanya kompresi sehingga pasien merasa kurang nyaman serta memerlukan tenaga radiografer yang terlatih. Dalam aspek diagnostik mamografi memiliki kelemahan karena sensitivitasnya berkisar 70-92%, spesifisitasnya73% dan akurasi pemeriksaan 80%.11
2.6.2. Pemeriksaan Ultrasonografi Payudara
Ultrasonografi payudara merupakan modalitas diagnostik pilihan yang aman untuk mendeteksi kelainan payudara karena tidak menggunakan radiasi. USG payudara juga merupakan diagnostik pilihan pada perempuan dengan usia kurang dari 40 tahun dengan densitas payudara yang tinggi karena memiliki jaringan parenkim lebih banyak dibandingkan jaringan lemak. Struktur yang perlu diperhatikan adalah batas dan bentuk,ekho internal dan bayangan ekho posterior.11,12
USG payudara dilakukan dengan menggunakan tranduser linier dengan frekuensi 5-15 MHz.19 Dilakukan dengan semua posisi yang memungkinkan untuk pasien. Pemeriksaan dapat dilakukan dari semua sudut secara transversal, longitudinal dan radial (tranduser mengelilingi nipple) meliputi keseluruhan payudara dan aksila, daerah yang diperiksa juga dapat meluas sampai ke bawah klavikula dan batas medial sternum sampai lateral garis mid-aksilaris.12
Indikasi dilakukan pemeriksaan USG payudara selain untuk membedakan massa kistik dengan massa solid, serta untuk mengevaluasi massa yang terpalpasi tetapi tidak tervisualisasi pada pemeriksaan mamografi disebabkan karena jaringan payudara yang padat atau lemak pada payudara. Kontraindikasi pemeriksaan ultrasonografi payudara tidak ada, tetapi pada beberapa pasien dapat merasakan tidak nyaman selama pemeriksaan.11,12,17
Pemeriksaan USG payudara dapat dilakukan pada semua posisi yang memungkinkan dan nyaman bagi pasien, serta dapat dilakukan dari segala sudut secara transversal, longitudinal dan radial meliputi keseluruhan payudara dan
aksila. Daerah yang diperiksa dapat juga meluas sampai ke klavikula, batas medial sternum sampai lateral garis mid-aksilaris. Struktur anatomi payudara yang dinilai adalah jaringan payudara dan sekitarnya seperti kulit, duktus, parenkim, nipple, muskulus retromamaria dan iga.11,12,17
Keterbatasan USG payudara sebagai modalitas radiologis untuk skrining rutin yaitu tidak dapat untuk mendeteksi kalsifikasi secara jelas dan sangat tergantung kepada keahlian operator USG. Keuntungan dari pemeriksaan USG payuadara selain biaya murah, mudah dibawa, tidak menggunakan radiasi dan dapat dilakukan berulang – ulang tanpa membahayakan pasien.11,12,18
The American College of Radiology Breast Imaging Reporting and Data System
(BIRADS) membagi kategori ultrasonografi menjadi 6 kategori kategori 0 Pemeriksaan belum lengkap, membutuhkan pemeriksaan, kategori 1 normal, kategori 2 gambaran jinak, kategori 3 kemungkinan jinak, kategori 4 mencurigakan ganas, kategori 5 sugestif ganas dan kategori 6 keganasan telah dibuktikan dengan biopsi.3,14,33,34,35
Pelaporan atau deskripsi hasil pemeriksaan USG payudara hampir sama dengan mamografi . Standar dalam pelaporan hasil pemeriksaan USG payudara menurut
American College of Radiology (ACR) yaitu;30,31,35
- Informasi pasien terdiri atas nama, usia , jenis kelamin serta indikasi untuk dilakukan USG payudara.
- Riwayat klinis pasien terdiri atas riwayat pasien atau keluarga pasien atau yang berhubungan dengan keganasan payudara seperti penggunaan terapi hormon.
- Prosedur terdiri atas memberikan penjelasan tentang tehnik USG payudara yang digunakan
- Gambaran USG payudara meliputi deskripsi setiap gambaran atau lesi yang ditemukan pada USG payudara berupa ukuran, lokasi, morfologis lesi, kalsifikasi dan karakteristik lesi
- Menghubungkan atau korelasikan gambaran USG payudara yang di dapat dengan gambaran mamografi atau imaging lainnya jika ada.
- Membandingkan dengan pemeriksaan USG payudara sebelumnya (jika ada), mamografi atau MRI serta dari pemeriksaan fisik pasien.
- Kesimpulan terdiri atas memberikan suatu kesimpulan dari semua gambaran yang ada dengan menggunakan sistem BIRADS.
- Rekomendasi atau saran, seorang dokter spesialis Radiologis boleh memberikan saran atau rekomendasi seperti follow-up USG payudara ,
spot view, atau biopsi
Dalam mendeskripsikan gambaran lesi fokal USG payudara harus dibedakan antara lesi kistik dengan lesi bukan kistik. Kriteria untuk lesi kistik pada pemeriksaan USG payudara adalah suatu massa an-ekhoik (biasanya berbentuk oval kadang – kadang berseptasi), lesi fokal dengan dinding tipis dan batas tegas serta lesi fokal dengan posterior enhancement3,14
Tanda primer yang membedakan lesi jinak dan ganas bentuk lesi jinak : teratur (bulat, oval, lobulasi), bentuk lesi ganas: tidak teratur (bergerigi atau berspekulasi), batas lesi jinak : licin, batas lesi ganas: kasar, ekho internal lesi jinak : an ekhoik, homogen dan halus, ekho internal lesi ganas: heterogen dan kasar, ekho posterior lesi jinak: terdapat bayangan akustik posterior serta ekho posterior lesi jinak: tidak terdapat bayangan akustik posterior3,14
Kista payudara adalah suatu akumulasi cairan dan umumnya jinak, sering ditemukan pada perempuan usia 30-50 tahun. Gambaran kista pada pemeriksaan USG payudara yang dievaluasi adalah bentuk, batas, kalsifikasi, internal ekho,
posterior acustic shadow dan vaskularisasinya. Suatu kista diklasifikasikan
sebagai kista simpel meliputi lesi an ekhoik dengan central echogenity, berbatas tegas, echogenic capsule dan berdinding tipis. Kista simpel diklasifikasikan pada BIRADS 2 dan biasanya jinak. Sedangkan untuk karakteristik gambaran kista kompleks terdiri atas lesi kistik, hipoekhoik berdinding tipis, berseptasi, terdiri atas internal ekho dan mikrokistik mikrolobulasi. Kista kompleks diklasifikasikan minimum BIRADS 3. Gambaran kista untuk inflamasi atau infeksi meliputi lesi kistik isoekhoik, uniform, berdinding tebal, hiperemia pada dinding kista dan
fluid-debris level, diklasifikasikan BIRADS 2 suatu kista dicurigai sebagai kista
ganas apabila ditemukan lesi solid dalam lesi kistik dapat disertai perdarahan diklasifikasikan BIRADS 4 23,26
Tanda sekunder lesi ganas adalah penebalan kulit dan ligamentum cooperi, distorsi parenkim, invasi ke kulit, otot pektoralis dan fasianya. Kombinasi
pemeriksaan ultrasonografi dengan mamografi memiliki akurasi yang sangat tinggi jika dibanding kan dengan hanya mamografi saja atau ultrasonografi saja.
11,12,29
2.7. Pemeriksaan Histopatologis.
Pemeriksaan ini merupakan pemeriksaan baku emas dalam mendiagnosis keganasan payudara. Material diperoleh dari insisi, eksisi biopsi maupun dari bahan operasi mastektomi yang dilakukan perwarnaan dengan hematoxylin dan eosin di Departemen Patologi Anatomi. Gambaran histopatologis berdasarkan kepada hasil pemeriksaan mikroskopis jaringan yang dibagi menjadi 4 klasifikasi dasar: epithelial, otot, jaringan ikat dan sistem syaraf. Gambaran keganasan berupa sel ganas dan sel piknotik, inti pleomorfik hiperkromatik/ vesikuler, anak inti mencolok, mitosis mudah ditemukan sitoplasma eosinofilik/bervakuol tampak mengandung banyak debris nekrotik, sitoplasma bervakuol besar. 35
Sedangkan menurutWorld Health Organization (WHO) 201235 klasifikasi tumor payudara terdiri atas tumor jinak (harmless) dan tumor ganas (cancerous) yang direkomendasikan berdasarkan tipe dari gambaran patologisnya meliputi 35
- Epithelial Tumours : Microinvasive carsinoma
- Invasive breast carcinoma: Invasive carcinoma of no special type (NST) terdiri atas Pleomprphic carcinoma, Carcinoma with osteoclast-like
stromal giant cells, Carcinoma with choriocarcinomatous feature dan carcinoma with melanotic feature.
Invasive lobular carcinoma terdiri atas Classic lobularcarcinoma, Solid lobular carcinoma, Alveolar lobular carcinoma, Pleomorphic lobular carcinoma, tubular carcinoma dan mixed lobular carcinoma. Tubular carcinoma, Cribriform carcinoma, Mucinous carcinoma, carcinoma with medullary feature terdiri atas Medullary carcinoma, Atypical medullary carcinoma dan Invasive carcinoma NST with medullary feature.
Carcinoma with apocrine differentiation, Invasive micropapillary carcinoma. Metaplastic carcinoma of no special type terdiri atas Low-grade adenosquqmous carcinoma, Fibromatosis-like metaplastic
carcinoma, Squamous cell carcinoma, Spindle cell carcinoma, Metaplastic carcinoma with mesenchymal differentiation, Condroid
differentiation,Osseus differentiation,Other types of mesenchymal differentiation, Mixed metaplastic carccinoma, Myepithelial carcinoma. Rare type terdiri atas Carcinoma with neuroendocrine feature,
Neuroendocrine tumour, well-differentiated, Neuroendocrine carcinoma, poorly diferentiated (small cell carcinoma), Carcinoma with
neuroendocrine differentiation,Secretory carcinoma, Invasive papillary carcinoma, Acinic cell carcinoma, Mucoepiderrmoid carcinoma, Polymorphous carcinoma, Oncotic carcinoma, Lipid-rich carcinoma, Glycogen-rich clear cell carcinoma, sebaceous carccinoma, dan Salivary gland/skin adnexal type tumours yang terdiri atas Cylindroma dan clear cell hidradenoma.
- Epithelial –myoepithelial tumours terdiri atas Pleomorphic adenoma,
Adenomyopithelioma , Adenomyopithelioma with carcinoma dan adenoid cystic carcinoma
- Precusor Lesions terdiri atas Ductal carrcinoma in situ, Lobular
neoplasia, Lobular carcinoma in situ, Pleomorphic lobular carcinoma in situ, Atypical lobular hyperplasia.
- Papillary Lesions terdiri atas Intraductal papiloma, Intraductal papiloma
with atypical hyperplasia, Intraductal papiloma with ductal carcinoma in situ, Intraductal papiloma with lobular carcinoma in situ, Intraductal papillary carcinoma, Encapsulated papillary carcinoma with invasion, Solid papillary carcinoma in situ dan Invasive.
- Benign epthelial proliferations terdiri atas Sclerosing adenosis, Apocrine
adenosis, Microglandular adenosis, Radial scar/complex sclerosing lesion, Adenomas, terdiri atas Tubular carcinoma, lactating adenoma, Apocrine adenoma, Ductal adenoma.
- Mesenchymal Tumours terdiri atas Nodular fascitis, Myofibroblastoma,
Desmoid-type fibromatosis, Inflamatory myofibroblastic tumour, Benign vascular lesions terdiri atas Haemangioma, Angiomatosis, Atypical vascular lesionns, Pseudoangiomatous stromal hyperplasia, Granular cell
tumor, Benign peripheral nerve-sheats tumours terdiri atas Neurofibroma dan Schwannoma, Lipoma: angiolipoma, Liposarcoma, Angiosarcoma, rhabdomyosarcoma, Osteosarcoma, Leiomyoma, Leiomyosarcoma.
- Fibroethelial Tumours terdiri atas Fibroadenoma, Phyloides tumour terdiri atas Benign, Borderline,Malinant dan periductal stromal tumour, low
grade serta Hamartoma.
- Tumour of the Nipple terdiri atas Nipple adenoma, Syringomatous tumour dan paget desease of the nipple
- Malignant Lymphoma terdiri atas Diffuse large B-cell lymphoma, Burkit
lymphoma, T-cell lymphoma terdiri atas Anaplastic large cell lymphoma, ALK-negative, Extranodal marginal-zone B-cell lymphoma of MALT type. Follicular lymphoma
- Metastatic Tumours
- Tumours Of The Male Breast terdiri atas Gynecomastia, Carcinoma teridiri atas invasive carcinoma dan in situ carcinoma.
- Clinical Patterns terdiri atas Inflamatory carcinoma dan Bilateral breast
carcinoma
Gradasi histopatologis dibuat berdasarkan sistem TNM yang di publikasikan oleh The American Joint Committee on Cancer (AJCC)/ Union For International
Cancer Control (UICC) dibuat berdasarkan pembentukan tubulus, plemorfidme
dari nukleus, jumlah mitosis/ mitotic rate sehingga gradasi histopatologis dibagi atas gradasi (grade) I berdeferensiasi baik, gradasi (grade) II berdeferensiasi sedang dan gradasi (grade) III berdeferensiasi buruk. Dikatakan gradasi X apabila karena suatu hal gradasi histopatologis tidaak dapat dinilai. Kanker payudara dengan differensiasi baik merupakan prognosis yang lebih baik dibandingkan yang berdiferensiasi buruk. Gradasi histopatologis ini penting untuk menentukan prognosis dan optimalisasi pengobatan. 35,46
2.8 Kompetensi Dokter Spesialis Radiologi.
Standar Kompetensi Dokter Spesialis Radiologi merupakan bagian dari Standar Pendidikan Profesi Dokter Spesialis Radiologi Indonesia yang mengacu pada perkembangan terkini paradigma pendidikan dokter Spesialis Radiologi.
Kompetensi keilmuan dan keterampilan dibidang radiologi dan ilmu terkait termasuk didalamnya mampu mencermati dan memanfaatkan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi radiografi konvensional dalam peningkatan keterampilan klinis radiologi termasuk didalamnya dibidang radiologi payudara. Mampu mencermati dan memanfaatkan perkembangan ilmu pengetahuan teknologi ultrasonografi, hibridanya dan semua pengembangan teknologinya dalam peningkatan keterampilan klinis radiologi termasuk didalamnya radiologi payudara.42,43,44
Pada kurikulum Pedidikan Dokter Spesialis Radiologi Indonesia 2012 Radiologi payudara merupakan salah satu bagian dari kurikulum dengan tujuan mampu menjelaskan jenis pemeriksaan payudara termasuk pemeriksaan USG payudara dan mamografi. Mampu menentukan pemeriksaan radiologis payudara yang sesuai dengan klinis. Mampu menginterprestasikan hasil pemeriksaan radiologi payudara, menjelaskan diagnosis banding dan mengambil kesimpulan sebagai diagnosis pada kasus normal dan abnormal. Mampu membuat expertise tertulis radiologi payudara. Mampu menjelaskan patofisiologi dan pathology imaging radiologi payudara pada kelainan-kelainan termasuk kelainan kongenital, infeksi, neoplasma, trauma, penyakit degeneratif, penyakit metabolik, penyakit hematologi, penyakit endokrin dan penyakit imunologi. Mampu menjelaskan dan merekomendasikan pemeriksaan radiologi payudara lain yang mungkin diperlukan untuk memperoleh diagnosis yang tepat. Mampu bekerjasama dengan disiplin lain dalam penatalaksanaan pasien dan mampu menjelaskan dan melakukan semua aspek yang berhubungan dengan patient safety.42,43,44
2. 9. Kerangka Teori Kelainan payudara Perubahan Struktur jaringan Pemeriksaan histopatologis Perubahan morfologis/ukuran / bentuk Mamografi Mamografi dan USG payudara
Jinak Ganas Jinak Ganas Jinak Ganas
Akurasi pemeriksaan
Keterangan: garis = proses garis = perlakuan
2.10. Kerangka Konsep Perubahan morfologis/ ukuran/ bentuk USG payudara Mamografi (densitas payudara ) USG payudara dan mamografi Histopatologis Ganas Ganas Jinak Jinak Jinak Ganas jinak Ganas A N A L I S A
BAB 3
METODE PENELITIAN 3.1. Desain Penelitian
Penelitian ini merupakan proses pengkajian penelitian deskriptif analitik dengan menggunakan data sekunder untuk menilai akurasi hasil pemeriksaan/expertise mamografi dan atau USG payudara terhadap hasil pemeriksaan histopatologis dalam mendiagnosis kelainan payudara dengan menggunakan desain uji diagnostik. Penelitian dilaksanakan di Departemen Radiologi FKUI/RSUPN-Cipto Mangunkusumo dengan menggunakan data yang berasal dari unit Rekam Medik dan divisi Bedah Tumor FKUI/RSUPN Cipto Mangunkusumo.
3.2. Tempat dan Waktu
Penelitian dilakukan di Departemen Radiologi FKUI/RSUPN-Cipto Mangunkusumo, yang berlangsung selama 8 bulan terhitung Januari 2013- Agustus 2013, dengan jadwal sebagai berikut:
Kegiatan Bulan Januar i Bulan Februar i Bulan Maret Bulan April Bulan Mei Bulan Juni Bulan Juli Bulan Agust us Usulan penelitian X TPP X Administrasi X X Perijinan X X Pengumpulan data X X X X Analisis data X X Pelaporan X
3.3. Populasi dan Sampel
Populasi target: Semua hasil pemeriksaan pasien yang telah melakukan pemeriksaan radiologis mamografi dan atau USG payudara di Departemen Radiologi FKUI/RSUPN-Cipto Mangunkusumo dan hasil pemeriksaan
Populasi terjangkau: adalah semua hasil expertise pemeriksaan mamografi dan atau ultrasonografi pasien di Departemen Radiologi FKUI/RSUPN-Cipto Mangunkusumo yang telah melakukan pemeriksaan histopatologis periode 2008 sampai dengan 2012.
Sampel: Semua hasil pemeriksaan mamografi dan atau USG payudara pasien di Departemen Radiologi FKUI/RSUPN Cipto Mangunkusumo yang telah melakukan pemeriksaan histopatologis periode 2008 sampai dengan 2012 sampai besar sampel terpenuhi serta memenuhi kriteria inklusi dan tidak termasuk kriteria eksklusi.
3.4. Subyek Penelitian
Kriteria Inklusi:
- Hasil pemeriksaan mamografi dan atau USG payudara berasal dari Departemen Radiologi FKUI/RSUPN Cipto Mangunkusumo.
- Pasien usia ≥ 18 tahun Kriteria Eksklusi:
- Data identitas pasien tidak lengkap pada catatan pasien (seperti tidak tertera usia pasien, jenis kelamin,dan tanggal pemeriksaan).
- Hasil pemeriksaan mamografi dan atau USG payudara berasal dari rumah sakit lain
- Hasil pemeriksaan histopatologis jenis atipik
- Hasil pemeriksaan mamografi dan USG dengan jenis lesi lebih dari 1 tetapi hasil histopatologis hanya terdapat 1 jawaban
- Hasil jawaban mamografi dan USG payudara tidak dideskripsikan dengan lengkap.
- Deskripsi jawaban hasil pemeriksaan radiologis tidak sesuai dengan kesimpulan
3.5. Besar Sampel Penelitian
Besar sampel dihitung :
N= Zα2PQ Q = (1-p)
L2 Zα= 1,96 P = 85 n = Besar sampel yang terdiagnosis ganas.
P = Sensitivitas dan spesifisitas yang diinginkan (85%). L = Tingkat ketepatan absolut yang dikehendaki, (10%) α = Tingkat kemaknaan (ditetapkan oleh peneliti). N= Jumlah sampel
P= prevalensi keganasan payudara (ditetapkan dari kepustakaan 32 % ) n= Zα2PQ = 3,84 x 0,85 x 0,15 / 0.01 = 49
L2
Besar sampel yang diperlukan: N= 100 x n = 100 x 49 = 153 p 32
3.6. Alur Penelitian
Mencari data pasien terdiri atas nama pasien, nomer rekam medis, nomer registrasi hasil pemeriksaan histopatologis dari buku registrasi pasien bedah di FKUI/RSUPN-Cipto
Mangunkusumo
Kriteria penerimaan
Kriteria penolakan
Hasil
histopatologis
Mamografi USG payudara
Mamografi dan USG payudara Ganas Jinak Jinak ganas Jinak Ganas Analisis
Mencari hasil pemeriksaan Mamografi dan USG payudara pasien di Bagian Rekam medik FKUI/RSUPN-Cipto Mangunkusumo.
3.7. Cara kerja
Tahap I:
Mencari data dalam bentuk anonim terdiri atas usia, jenis kelamin, tanggal pemeriksaan, nomor pemeriksaan, nomor rekam medis serta diagnosis klinis pasien dari buku Registrasi pasien bedah di FKUI/RSUPN-Cipto Mangunkusumo. Tahap II:
Mencari data pasien yang memiliki expertise pasien –pasien yang telah dilakukan pemeriksaan mamografi dan atau USG payudara serta histopatologis di Bagian Rekam Medik RSUPN- Cipto Mangunkusumo.
Tahap III:
Dilakukan pemilihan data berdasarkan data inklusi dan eksklusi kemudian data pasien yang masuk ke dalam kriteria inklusi, dilakukan seleksi berdasar hasil pemeriksaan radiologis mamografi dan atau USG payudara berdasarkan jinak dan ganas.
TahapIV:
Dilakukan konfirmasi ulang kriteria jinak ganas dengan Dokter Spesialis Radiologis (pembimbing).
Tahap IV:
Setelah mendapatkan data dilakukan analisis data hasil jawaban expertise mamografi dan USG payudara dengan hasil pemeriksaan histopatologis.
3.8. Batasan Operasional:
Pemeriksaan mamografi adalah pemeriksaan radiologis yang menggunakan sinar X untuk melihat kelainan pada payudara pasien di Departemen Radiologi FKUI/RSUPN Cipto Mangunkusumo .
Pemeriksaan USG payudara adalah pemeriksaan radiologis yang menggunakan gelombang suara untuk melihat kelainan pada payudara pasien di Departemen Radiologi FKUI/RSUPN-Cipto Mangunkusumo.
Expertise adalah hasil jawaban pemeriksaan mamografi dan atau USG payudara
Pemeriksaan histopatologis adalah suatu pemeriksaan terhadap contoh jaringan pasien di Departemen Patologi Anatomi FKUI/RSUPN-Cipto Mangunkusumo atau Rumah sakit lain yang merupakan baku emas untuk menegakkan diagnosis kelainan payudara.
Kriteria jinak dan ganas hasil pemeriksaan histopatologis ditentukan oleh seorang Dokter Spesialis Patologi Anatomi
Massa adalah space occupying lession yang terlihat pada hasil pemeriksaan mamografi dan atau ultrasonografi.
Usia pasien adalah data pasien yang diperoleh dari data rekam medis.
Tanggal pemeriksaan histopatologis adalah tanggal pada saat pasien pertama kali dilakukan pemeriksaan histopatologis
Tanggal pemeriksaan radiologis adalah tanggal pada saat pasien dilakukan pemeriksaan mamografi dan USG payudara sebelum dilakukan pemeriksaan histopatologis.
Kelompok usia dibagi berdasarkan > 18 tahun batasan usia anak dan 40 tahun untuk usia pasien dilakukan mamografi.
Kriteria lesi ganas pada pemeriksaan mamografi apabila ditemukan batas lesi ireguler dan tidak tegas,spikula.
Kriteria lesi jinak pada pemeriksaan mamografi jika didapatkan lesi berbatas tegas, licin, berbentuk bulat, disertai halo kalsifikasi.
Kriteria lesi ganas USG payudara apabila pada pemeriksaan ditemukan batas lesi ireguler, tepi spikula, struktur internal ekho heterogen, ada infiltrasi ke kutis dan sub kutis serta retraksi papila.
Kriteria jinak pada pemeriksaan USG payudara apabila pada pemeriksaan ditemukan lesi berbatas tegas, tepi reguler dan struktur internal ekho homogen. Kriteria jinak pada pemeriksaan kombinasi mamografi dan USG payudara apabila pada hasil pemeriksaan mamografi dan USG payudara jinak maka diagnosis adalah jinak.
Kriteria ganas pada pemeriksaan kombinasi mamografi dan USG payudara apabila pada hasil pemeriksaan mamografi atau USG payudara ganas maka diagnosis adalah ganas, apabila terdapat ketidak sesuaian dari kedua hasil pemeriksaan tersebut maka diambil adalah kriteria ganas.
3.9. Etika Penelitian
Penelitian ini dilaksanakan setelah memperoleh ethical clearance dari Panitia Etik Penelitian Kedokteran FKUI. Penelitian ini menggunakan data sekunder dari rekam medis pasien yang mengandung data hasil pemeriksaan pasien dan data profil pasien yang digunakan secara anonimus untuk menjamin kerahasiaan subyek penelitian yang terlibat dalam penelitian. Penelitian ini tidak dimintakan
informed consent karena menggunakan data skunder.
Penelitian ini telah mendapat surat keterangan lolos kaji etik dari Komite Etik Penelitian Kesehatan fakultas Kedokteran Universitas Indonesia dengan nomor 100/H2.F1/ETIK/2013 tanggal 25 Februari 2013.
3.10. Analisis Data
Semua data penelitian yang telah terkumpul dicatat pada lembaran penelitian, kemudian dilakukan proses pengeditan dan coding ke dalam cakram magnetik komputer dan data dibersihkan secara elektronik. Data yang telah dibersihkan dilakukan tabulasi dalam bentuk tabel. Analisis statistik dilakukan dengan bantuan program SPSS 17.0.
Untuk uji diagnostik dilakukan berdasarkan hasil pemeriksaan mamografi, USG payudara dan pemeriksaan kombinasi mamografi dan USG payudara terhadap hasil pemeriksaan histopatologis. Penilaian normalitas distribusi data dilakukan dengan menggunakan uji kolmogorov-smirnov. Penghitungan validitas diagnostik dilakukan dengan menggunakan tabel 2x2, kemudian dilakukan penghitungan sensitivitas, spesifisitas, nilai prediksi positif , nilai prediksi negatif dan akurasi diagnostik. Dilakukan pengukuran nilai Kappa antara hasil pemeriksaan mamaografi, USG payudara dan pemeriksaan kombinasi mamografi dan USG payudara terhadap hasil pemeriksaan klinis
3.11. Pendanaan
Penelitian dilakukan dengan biaya swadana, berupa keperluan: Biaya pengadaan literatur
ATK, CD dan printer
Cetak dan pengadaan laporan Biaya tak terduga
BAB 4
HASIL PENELITIAN
Penelitian ini bersifat cross-sectional menggunakan data sekunder dari periode 2008 sampai dengan 2012 dilaksanakan di Departemen Radiologi FKUI/RSUPN Cipto Mangunkusumo selama kurun waktu Januari 2013 sampai dengan Agustus 2013. Sampel penelitian berupa hasil pemeriksaan mamografi, hasil pemeriksaan USG payudara, hasil pemeriksaan kombinasi mamografi dan USG payudara, hasil pemeriksaan klinis dan hasil pemeriksaan histopatologis. Data berasal dari unit Rekam Medik dan divisi Bedah Tumor FKUI/RSUPN Cipto Mangunkusumo. Data yang terkumpul hingga Mei 2013 dari 750 orang dengan kelainan payudara didapatkan 302 orang yang memenuhi kriteria inklusi, 20 sampel drop-out karena
expertise pada hasil pemeriksaan histopatologis tidak jelas asal lesi diambil dari
bagian yang mana sementara pada expertise radiologis terdapat lebih dari 2 lesi, 55 drop-out karena deskripsi radiologis tidak lengkap termasuk tidak menyebutkan adanya ekho internal pada lesi sehingga kriteria jinak dan ganas tidak dapat ditentukan. Sembilan puluh lima sampel drop-out karena hasil pemeriksaan radiologis ada tetapi hasil pemeriksaan histopatologis tidak ditemukan, 30 sampel drop-out karena expertise tidak dapat dibaca karena kertas dan tulisan yang sudah buram. Seratus delapan puluh drop-out karena expertise berasal dari rumah sakit lain, 35 drop-out karena tanggal pemeriksaan histopatologis lebih dahulu dari hasil pemeriksaan radiologis. Keseluruhan pasien penelitian ini perempuan.
Dari hasil expertise yang layak untuk dinilai diperoleh 34 hasil pemeriksaan mamografi, 193 USG payudara dan 75 hasil pemeriksaan kombinasi mamografi dan USG payudara.
Karakteristik dari hasil penelitian sebagai berikut:
Tabel 4.1 Karakteristik subyek penelitian
Usia Jinak Ganas Total
N % N % N %
18-40 35 40,69 51 59,30 86 28,47 41-76 41 18,98 175 81,09 216 71,52
Jumlah 76 59,67 226 140,39 302 100
Dari 302 pasien yang diteliti didapatkan median 48,00 dengan minimum pada usia 18 dan maksimum pada usia 76, berdasarkan kelompok umur kebanyakan pasien termasuk dalam kelompok umur 41-76 tahun yaitu sebanyak 216 orang (71,52%) dengan diagnosis ganas 175 orang (81,09%) dan jinak 41 orang (18,98%). Pada usia 41-50 tahun didapatkan 75(42,85%) orang diagnosis ganas dan 19 (14,96%) orang dengan diagnosis jinak, usia 51-60 tahun 76 (43,42%) orang dengan diagnosis ganas dan 17 (13,38%) orang dengan diagnosis jinak dan pada kelompok usia 61-76 tahun didapatkan 24 (13,71%) diagnosis ganas dan 5(3,93%) dengan diagnosis jinak.
Karakteristik jenis kelamin penelitian ini keseluruhannya perempuan, sedangkan kelainan payudara yang terdapat pada laki-laki tidak didapatkan hasil pemeriksaan histopatologis sehingga data tidak dapat diikut sertakan dalam penelitian.
Tabel 4.2 Karakteristik subjek berdasarkan, pemeriksaan klinis, radiologis dan histopatologis (N=302)
Karakteristik Jumlah Persentase (%)
Pemeriksaan klinis Jinak 62 20,53% Ganas 240 79,47% Pemeriksaan Radiologis Mamografi Jinak 12 35,29% Ganas 22 64,70% USG Payudara Jinak 46 23,83% Ganas 147 76,16% Mamografi + USG Jinak 14 18,66% Ganas 61 81,33 Pemeriksaan Histopatologis Jinak 76 25,16% Ganas 226 74,83%
Dari 302 pasien dengan kelainan payudara, hanya hasil pemeriksaan USG payudara yang memenuhi jumlah sampel. Sedangkan hasil pemeriksaan kombinasi dan hasil pemeriksaan mamografi tidak memenuhi jumlah sampel. Berdasarkan karakteristik pemeriksaan klinis didapatkan diagnosis tertinggi dengan klinis ganas 240(79,47%) dari 302 pasien sedangkan berdasarkan pemeriksaan histopatologis didapatkan hasil pemeriksaan ganas 226(74,83%).
Berdasarkan hasil pemeriksaan radiologis didapatkan hasil pemeriksaan dengan diagnosis ganas dari pemeriksaan USG payudara 147 (76,16%) dan jinak 46(23,83%).
Berdasarkan nilai akurasi diagnostik pemeriksaan radiologis yang dibandingkan dengan hasil pemeriksaan histopatologis pada penelitian ini akurasi pemeriksaan USG payudara 87,56%.
Tabel 4.3 Perbandingan hasil pemeriksaan radiologis dan hasil pemeriksaan klinis terhadap hasil pemeriksaan histopatologis
Hasil Pemeriksaan Radiologis Histopatologis P Jinak Ganas Mamografi Jinak 6 6 12 Ganas 7 15 22 Total 13 21 34 USG Payudara Jinak 35 11 46 Ganas 13 134 147 Total 14 145 193 Mamografi + USG Jinak 7 7 14 Ganas 7 54 61 Total 14 61 75 Pemeriksaan Klinis Jinak 42 25 67 Ganas 33 202 235 Total 75 227 302
