Prosedur Pemeriksaan Fisik Revisi

(1)

PROSEDUR PEMERIKSAAN FISIK 1. PEMERIKSAAN FISIK KEPALA DAN LEHER

NO. TINDAKAN

TAHAP PRA INTERAKSI 1. Persiapan alat :

a. Sarung tangan/handscoen b. Penlight

c. Stetoskop d. Garputala

e. Jam tangan (yang ada detiknya) f. Speculum nasal g. Tounge spatel h. Thermometer i. Reflek Hummer j. Penggaris / meteran k. Kassa l. Bengkok 2. Persiapan perawat : a. Memperkenalkan diri

b. Menjelaskan maksud dan tujuan pemeriksaan c. Memberikan posisi yang nyaman pada Klien d. Informed concent

3. Persiapan lingkungan :

a. Ciptakan lingkungan yang nyaman

b. Gunakan sampiran saat melakukan prosedur 4. Persiapan klien :

a. Atur posisi Klien senyaman mungkin dan sesuai kebutuhan pemeriksaan

TAHAP KERJA

A. Pemeriksaan rambut

1. a. Mempersilahkan klien untuk berbaring terlentang b. Menggunakan sarung tangan jika perlu (prinsip bersih) c. Meminta klien untuk memberikan respon terhadap

pemeriksaan (rasa sakit, dll)

d. Menanyakan apakah Klien memiliki riwayat penggunaan cat rambut, obat pengeriting/pelurus, riwayat kemoterapi,Kuturambut (jika memakai rambut palsu lepaskan terlebih dahulu) dll

(2)

e. Mulailah melakukan pemeriksaan fisik (rambut): 1) Inspeksi warna rambut dan apakah pertumbuhan

rambut pada kulit kepala merata.

2) Inspeksi dan palpasi ketebalan dan ketipisan rambut

3) Palpasi tekstur dan kelembaban rambut ada tidaknya kutu ketombe

4) Perhatikan adanya infeksi dengan memisahkan rambut menjadi beberapa bagi klien, periksa bagklienn belakang telinga dan disepanjang garis batas rambut di leher

f. Perawat Menyampaikan informasi hasil pemeriksaan kepada Klien dan mengkomunikasikan kepada klien untuk pemeriksaan selanjutnya pada Kepala dan Wajah. g. Mencatat Hasil Pemeriksaan Rambut di status Klien. Evaluasi

Evaluasi Pengkajian Rambut Klien:

a. Rambut Klien Bersih, rapi dan nyaman

b. Perawat mampu menyimpulkan hasil dari pemeriksaan keadaan rambut untuk klien

c. Catat respon klien TAHAP KERJA :

B. MENGKAJI KEPALA DAN WAJAH

a. Bantu Klien untuk duduk atau berbaring, pastikan Klien merasa nyaman.

b. Amati ukuran, bentuk dan kesimetrisan kepala

c. Inspeksi bentuk wajah,melihat adanya edema/cekungan, daerah bibir skliennosis/tidak, Pucat/tidak

d. Palpasi kepala, lakukan gerakan memutar yang lembut dengan menggunakan ujung jari mulai dari bagi klien belakang dan palpasi ke arah depan sampai Temporal, palpasi klien sisi kepala apakah ada (Tenderness, Instability, Crepitation, Massa dll)

e. Periksa kesimetrisan pergerakan wajah : minta klien untuk menaikkan kedua alis, menurunkan kedua alis, mengerutkan dahi, menutup mata rapat-rapat, mengembungkan pipi dan tersenyum memperlihatkan gigi

(3)

f. Perawat Menyampaikan informasi hasil pemeriksaan kepada Klien dan mengkomunikasikan kepada klien untuk pemeriksaan selanjutnya pada Mata.

g. Mencatat Hasil Pemeriksaan kepala dan wajah di status Klien.

EVALUASI

Evaluasi pemeriksaan kepala dan wajah: a. Klien Bersih, rapi dan nyaman

b. Perawat mampu menyimpulkan hasil dari pemeriksaan keadaan kepala dan wajah (mis. Apakah ada kelainan bentuk atau tidak dll.)

TAHAP KERJA :

C. PEMERIKSAAN MATA

a. Inspeksi alis mata untuk melihat distribusi rambut, kesejajaran, kebersihan kulit dan pergerakan (minta klien untuk menaikkan dan menurunkan alis mata), menilai distribusi rambut dan arah lengkungan bulu mata

b. Inspeksi kelopak mata untuk menilai karakteristik permukaan, posisi kelopak mata dari kornea, kemampuan dan frekuensi berkedip

c. Amati konjunctiva bulbar untuk menilai warna, tekstur dan adanya lesi. Regangkan kelopak mata dengan ibu jari dan jari telunjuk, tekan tulang orbita bagklienn atas dan bawah, minta klien untuk melihat keatas, kebawah

(4)

mata kearah luar. Tekuk kedua kelopak mata dan minta klien melihat keatas, regangkan kelopak mata bawah dengan jari telunjuk untuk melihat anemis, tekstur, Melirik dari satu sisi ke sisi yang lain amati sklera gambar :

e. Inspeksi dan palpasi saccus lakrimalis, gland lakrimalis dan ductus nasolakrimalis

f. Inspeksi kejernihan dan tekstur kornea, minta klien menatap lurus kedepan, pegang penlight pada sudut oblik (menyerong/oblik) terhadap mata dan gerakkan penlight secara perlahan melintasi permukaan kornea g. Inspeksi ruang anterior untuk menilai transparansi dan

(5)

kedalaman, gunakan pencahayaan menyerong seperti yang dilakukan pada pemeriksaan kornea

h. Inspeksi pupil untuk menilai warna, bentuk (miosis/midrkliensis) dan kesimetrisan serta reaksi terhadap cahaya (isokor/anisokor), ukuran (normal (3-5mm)

i. Pemeriksaan visus (ketajaman penglihatan) :

1) Gantungkan snellen cart pada jarak 6 meter dari Klien

2) Minta Klien/keluarga berdiri pada jarak 6 meter dari snellen cart

3) Lakukan pemeriksaan pada mata kanan dgn cara minta Klien menutup mata kirinya, kemudian minta Klien menyebutkan huruf pada snellen cart yang anda tunjuk. Selanjutnya lakukan pemeriksaan yang sama pada mata kiri. Jika Klien buta huruf, maka ganti huruf pada snellen cart dengan gerakan jari. 4) Penulisan hasil pemeriksaan Mis :mata kiri6/6,

artinya Klien dapat melihat pada jarak 6 meter, dimana orang normal juga dapat melihat pada jarak 6 meter. Bila Klien mengalami Gangguan, dapat terjadi perubahan visus. Mis :Mata kanan 4/6, artinya klien hanya dapat melihat pada jarak 4 meter, dimana orang normal dapat melihat pada jarak 6 meter.

j. Pemeriksaan lapang pandang :

1) Klien duduk atau berdiri kurang lebih jarak 1 meter berhadapan dengan pemeriksa

2) .Lakukan pemeriksaan pada mata kanan Klien dgn cara : Klien menutup mata kiri, sedangkan pemeriksa menutup mata kanannya. Kemudian Klien disuruh melihat terus pada mata kiri pemeriksa dan pemeriksa harus selalu melihat ke mata kanan Klien.

3) Pemeriksa menggerakkan jarinya dari arah luar ke dalam. Jika Klien mulai melihat gerakan

(6)

objek dari pemeriksa , klien harus memberitahu, dan hal ini dibandingkan dengan pemeriksa, apakah klien pun telah melihatnya. Bila ada gangguan lapang penglihatan (visual field) maka pemeriksa akan lebih dahulu melihat gerakan tersebut.

4) Lakukan hal yang sama pada mata kiri.

5) Perawat Menyampaikan informasi hasil pemeriksaan kepada Klien dan mengkomunikasikan kepada klien untuk pemeriksaan selanjutnya pada telinga.

6) Mencatat Hasil Pemeriksaan mata di status Klien.

EVALUASI

Evaluasi Peemeriksaan mata :

a. Perawat mampu menyimpulkan hasil dari pemeriksaan keadaan lapang pandang klien.

TAHAP KERJA :

D. PEMERIKSAAN TELINGA

a. Inspeksi warna, kesimetrisan dan posisi telinga

b. Perhatikan kesemetrisan telinga klien terhadap posisi mata

c. Lipat pinna kedepan (pinna seharusnya kembali ke keadaan semula)

d. Tekan tragus kedepan, tekan processus mastoideus e. Inspeksi saluran telinga luar untuk melihat adanya

serumen, lesi kulit, pus dan darah dengan menggunakan otoskop

f. Pada orang dewasa, pegang daun telinga/ heliks dan perlahan-lahan tarik daun telinga ke atas dan ke belakang sehingga lurus dan menjadi mudah dklienmatai.

g. Pada anak-anak, tarik daun telinga ke bawah. Gambar :

(7)

h. Inspeksi warna pada membran timpani i. Lakukan pemeriksaan pendengaran :

1) Pemeriksaan sederhana dengan menggunakan jam tangan :

a) Ciptakan suasana ruangan yang tenang b) Pegang sebuah arloji disamping telinga

Klien.

c) Suruh Klien menyatakan apakah mendengar detak arloji 54  Pindah posisi arloji menjauh, detakkan terdengar normalnya sampai 30 cm dari telinga.

d) Bandingkan telinga kanan dan kiri 2) Pemeriksaan sederhana dengan cara tes bisik :

a) Atur posisi klien membelakangi pemeriksa pada jarak 4-6 m.

b) Instruksikan klien untuk menutup salah satu telinga yang tidak diperiksa dengan tangan c) Bisikkan suatu bilangan, misal ”tujuh enam” d) Minta klien untuk mengulangi bilangan yang

didengar

e) Periksa telinga lainnya dengan cara yang sama.

f) Bandingkan kemampuan mendengar telinga kanan dan kiri klien.

3) Pemeriksaan Rinne (tujuan :untuk membandingkan antara konduksi udara dengan konduksi tulang. Normalnya konduksi udara >baik dari tulang) :

a) Vibrasikan/getarkan garputala

b) Letakkan garpu tala pada prosessus mastoideus klien

(8)

c) Anjurkan Klien/keluarga untuk memberitahukan sewaktu tidak mendengarkan getaran lagi

d) Angkat garpu tala dan pegang didepan lubang telinga klien berjarak kurang lebih 1-2 cm

e) Anjurkan Klien/keluarga untuk memberitahukan masih mendengarkan suara/tidak. Normalnya masih mendengarkan f) Lakukan hal yang sama pada kedua telinga g) Interpretasi :

1. Positif bila tulang sudah tidak bergetar/mendengar tetapi udara masih mendengar .

2. Negatif bila tulang sudah tidak bergetar dan udara juga sudah tidak mendengar. 3. Pada tuli konduksi terjadi Rinne negatif,

pada tuli persepsi terjadi Rinne positif 4) Pemeriksaan Weber :

a) Vibrasikan/getarkan garputala.

b) Letakkan garputala di tengah puncak kepala Klien :

Gambar :

(9)

terdengar jelas pada kedua telinga atau lebih jelas pada salah satu telinga saja d) Interpretasi :

1. Bila getaran/suara lebih keras pada telinga KANAN disebut lateralisasi KANAN

2. Bila getaran/suara lebih keras pada telinga KIRI disebut lateralisasi KIRI

3. Bila getaran/suara antara telinga KANAN dan KIRI sama tidak ada lateralisasi/NORMAL.

4. Pada tuli konduksi terjadi LATERALISASI ke sisi yang TULI karena tuli konduksi lebih mendengar getaran dibandingkan telinga yang sehat

5. Pada tuli persepsi terjadi LATERALISASI ke sisi yang SEHAT

5) Pemeriksaan Swabach :

a) Vibrasikan/getarkan garpu tala

b) Letakkan garpu tala pada prosessus mastoideus klien

Gambar :

c) Anjurkan orang yang diperiksa mengangkat tangan bila sudah tidak mendengar atau tidak merasakan getaran

d) Bila orang yang diperiksa sudah tidak mendengar atau tidak merasakan getaran

(10)

maka pindah ke prosessus mastoideus pemeriksa

e) Bila pemeriksa masih MENDENGAR maka hasilnya swabach MEMENDEK

f) Bila pemeriksa tidak mendengar maka tes harus diulangi dengan alur yang berkebalikan : getarkan garputala kemudklienn letakkan di prosessus mastoideus pemeriksa, setelah tidak mendengar dengan cepat garputala dipindahkan ke prosessus mastoideus orang yag diperiksa Bila orang yang diperiksa masih mendengar hasilnya swabach MEMANJANG

g) Bila orang yang diperiksa tidak mendengar Normal

h) Pada orang dengan tuli konduksi terjadi swabach MEMANJANG

i) Pada tuli persepsi terjadi swabach MEMENDEK

j. Perawat Menyampaikan informasi hasil pemeriksaan kepada Klien dan mengkomunikasikan kepada klien untuk pemeriksaan selanjutnya pada Hidung

k. Mencatat Hasil Pemeriksaan telinga di status Klien. EVALUASI

Evaluasi Pemeriksaan Telinga:

Perawat mampu menyimpulkan hasil dari pemeriksaan telinga kesimetrisanya, kebersihan dan apakah klien mengalami tuli konduksi atau tuli persepsi

TAHAP KERJA :

E. PEMERIKSAAN HIDUNG

a. Inspeksi hidung bagian klien luar untuk melihat adanya kelainan bentuk, ukuran atau warna, septum nasi b. Inspeksi rongga hidung dengan penlight atau speculum

nasal, catat adanya kemerahan, pembengkakan dan cairan yang keluar dari hidung

(11)

menentukan area yang mengalami nyeri tekan, terdapat massa dan mengalami pergeseran tulang kartilago, devkliensi septum nasi

d. Tentukan kepatenan rongga hidung, minta klien menutup mulut, mengeluarkan tekanan pada salah satu lubang hidung dan bernafas pada lubang hidung yang lain (ulangi prosedur untuk lubang hidung yang berbeda)

e. Palpasi semua sinus paranasalis untuk mengetahui adanya nyeri tekan

f. Perawat Menyampaikan informasi hasil pemeriksaan kepada Klien dan mengkomunikasikan kepada klien untuk pemeriksaan selanjutnya pada Hidung

g. Mencatat Hasil Pemeriksaan hidung di status Klien EVALUASI

Evaluasi Pengkajian Hidung:

Perawat mampu menyimpulkan hasil dari pemeriksaan kelainan bentuk, ukuran, warna, pembekakan dll

TAHAP KERJA

F. PEMERIKSAAN MULUT

a. Inspeksi bibir luar untuk mengkaji kesimetrisan kontur, warna, tekstur. Minta klien mengerucutkan bibirnya seolah akan bersiul

b. Inspeksi dan palpasi lapisan bibir terdalam dan mukosa bukal terhadap warna, kelembaban, tekstur dan adanya lesi c. Inspeksi palatum, uvula, dan tonsila palatina (tekan lidah dengan tounge spatel, gunakan penlight untuk mempermudah pengamatan)

d. Amati gigi dan gusi saat memeriksa bibir bagklienn dalam. Bila klien memakai gigi palsu, lepas terlebih dahulu.

e. Minta klien menjulurkan lidah, amati permukaan lidah (posisi, warna, tekstur)

f. Amati pergerakan lidah

g. Minta klien menempelkan ujung lidahnya di langit-langit mulut, amati pangkal lidah, dasar mulut, amati juga ductus saliva untuk mengetahui adanya pembengkakan Gambar :

(12)

h. Palpasi lidah dan dasar mulut untuk mengetahui adanya nodul/tonjolan, kondisi duktus saliva (gunakan kasssa untuk memegang ujung lidah, jari telunjuk tangan yang lain palpasi area belakang, pinggir dan pangkal lidah) i. Perawat Menyampaikan informasi hasil pemeriksaan

kepada Klien dan mengkomunikasikan kepada klien untuk pemeriksaan selanjutnya pada lidah

j. Mencatat Hasil Pemeriksaan lidah di status Klien EVALUASI

Evaluasi Peemeriksaan lidah:

Perawat mampu menyimpulkan hasil dari pemeriksaan kelainan bentuk, ukuran, warna, pembekakan dll.

TAHAP KERJA :

G. PEMERIKSAAN LEHER

a. Minta klien menegakkan kepala, inspeksi otot leher (sternokleidomastoideus dan trapezius) untuk melihat adanya pembengkakan atau massa abnormal.

b. Gerakkan dagu ke dada (menentukan fungsi otot sternokleidomastoideus)

104 Tengadahkan kepala sehingga dagu mengarah ke atas (menentukan fungsi otot trapezius)

c. Gerakkan kepala sehingga telinga bergerak kearah bahu kanan dan kiri (menentukan fungsi otot sternokleidomastoideus)

d. Hadapkan kepala ke kanan dan kiri (menentukan fungsi otot sternokleidomastoideus)

e. Minta klien menghadapkan kepala kesalah satu sisi melawan tahanan tangan Anda, ulangi pada sisi yang lain

(13)

(menentukan fungsi otot sternokleidomastoideus)

f. Minta klien mengangkat bahu melawan tahanan tangan Anda (menentukan fungsi otot trapezius).

g. Palpasi seluruh bagian leher untuk menemukan adanya pembesaran nodus limfe

h. Palpasi trakea untuk mengetahui adanya devkliensi lateral. Letakkan ujung jari atau ibu jari pada trakea di insisura suprasternum, gerakkan jari ke sisi kiri dan kanan yang dibatasi oleh klavikula, bagklienn anterior otot sternokleidomastoideus dan trakea

i. Palpasi adanya bendungan vena jugularis (JVD) dengan cara kepala ditinggikan 45o miring kiri, letakkan penggaris tegak lurus sternal angle, letakkan penggaris ke 2 secara horizontal dari sternokleidomastoideus (normalnya <4-5 cm)

(14)

j. Inspeksi dan palpasi kelenjar tiroid :

1) Pendekatan posterior :

a) Letakkan kedua tangan disekeliling leher klien, posisikan ujung jari pada bagklienn bawah leher dklientas trakea

b) Minta klien menelan (jika perlu, berikan air minum), rasakan adanya pembesaran saat ismus tiroid bergerak naik (ismus terletak diseberang trakea, dibawah kartilago krikoid)

(15)

c) Pada pemeriksaan lobus tiroid kanan, minta klien sedikit menunduk dan menengokkan kepalanya sedikit ke kanan (kesisi yang sedang diperiksa) dengan jari kiri geser trakea secara perlahan kekanan, dengan jari kanan palpasi lobus tiroid, minta klien menelan saat melakukan palpasi (ulangi langkah untuk lobus kiri tiroid)

Gambar :

2) Pendekatan Anterior :

a) Letakkan ujung jari telunjuk dan jari tengah dklientas trakea dan palpasi ismus tiroid saat klien menelan

(16)

b) Ulangi langkah 2-3 seperti pendekatan posterior c) Apabila diduga terdapat pembesaran kelenjar

auskultasi area tiroid untuk mengetahui adanya “bruit” (bunyi desir halus yang ditimbulkan oleh turbulensi aliran darah). Gunakan bagklienn stetoskop yang berbentuk bel.

TAHAP TERMINASI PEMERIKSAAN KEPALA DAN LEHER a. Rapikan alat-alat yang telah digunakan

b. Rapikan dan berikan posisi yang nyaman pada Klien/keluarga

c. Menyampaikan informasi hasil pemeriksaan kepada Klien/keluarga dan mengkomunikasikan tindakan sudah selesai.

d. Perawat melepaskan handscoen dan mencuci tangan e. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan di status Klien dan

merapikan baju Klien

f. Perawat mampu menyipulkan hasil pengkajian apakah ada massa abnormal, pembekakan, benduangan vena jugularis, pembesaran kelenjar tiroid dll.

2. PEMERIKSAAN FISIK THORAX

Gambar:

suara perkusi

paru, normalnya

(17)

namun dari tanda garis hitam kebawah adalah dullness (karena ada organ hepar)

(18)

NO. TINDAKAN TAHAP PRA INTERAKSI

1. Persiapan alat : a. Sarung tangan/handscoen b. Penggaris c. Stetoskop d. Ballpoint e. Lembardo kumentasi 2 . Persiapan perawat : a. Memperkenalkan diri

3 .

Persiapan lingkungan :

b. Gunakan sampiran saat melakukan prosedur, jaga privasi klien

4 .

Persiapan klien :

a. Atur posisi Klien senyaman mungkin dan sesuai kebutuhan pemeriksaan

TAHAP KERJA

A. PEMERIKSAAN THORAX

a. Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri b. Perawat mencuci tangan

c. Meletakkan alat di dekat klien d. Memakai handscoen bersih

e. Inspeksi bentuk dan kesimetrisan dada dari sudut pandang posterior dan lateral, bandingkan diameter anteroposterior dengan diameter transversum/lateral.

(19)

(gambar bentuk dada normal)

(gambar dada barrel chest/pada penyakit paru obstruktif kronik, terjadi peningkatan anteroposterior)

(20)

(gambar bentuk dada pigeonchest/terjadi pada kifoskoliosis)

f. Inspeksi kesejajaran spina. Minta klien berdiri, dari posisi lateral dan belakang (ketika inspeksi dari belakang, minta klien membungkuk) amati 3 lengkung normal:servikal, thorakal, lumbal

(21)

g. Posisikan pasien supine Amati pola pernafasan (frekuensi dan irama pernafasan, kedalaman, upaya bernafas, retraksi supraklavikula), ictus cordis

h. Pemeriksaan thorak anterior (posisi pasien tidur terlentang) Palpasi thorak anterior : kaji temperatur dan integritas seluruh kulit dada (jika tidak ada keluhan pernafasan). Palpasi semua area dada untuk mengetahui adanya massa atau pergerakan abnormal, hindari palpasi yang dalam jika ada keluhan nyeri (jika ada keluhan pernafasan)

i. Palpasi dada untuk mengetahui adanya ekskursi pernafasan:

1) Letakkan kedua telapak tangan pada thorak bawah klien, jari-jari disepanjang sisi lateral selubung iga (rib cage) dan ibu jari disepanjang costa

2) Minta klien mengambil nafas dalam, amati pergerakan kedua tangan

(22)

(normalnya gerakan simetris kanan kiri) j. Palpasi dada untuk mengetahui fremitus

vocal/taktil (getaran halus yang dirasakan pada dinding dada klien saat klien berbicara) :

1) Letakkan permukaan ujung jari/bagian ulnar tangan pada dada posterior klien, dimulai didekat apex paru

2) Minta klien mengulangi beberapa kata, missal : “ tujuh puluh tujuh “

3) Ulangi 2 langkah diatas, geser kedua tangan berurutan sampai bagian dasar paru (sesuai gambar)

4) Bandingkan fremitus pada kedua paru dan fremitus antara area apex dan basis paru (normalnya sama antara kanan dan kiri) k. Lakukan perkusi secara sistematis dimulai dari

atas klavikula pada ruang supraklavikular dilanjutkan kebawah hingga mencapai diafragma (sesuai gambar diatas). Posisi tangan saat perkusi : Letakkan tangan non dominan di atas permukaan tubuh yang akan dilakukan perkusi. ujung jari tengah dari tangan dominan (pleksor) memukul dasar persendian pleksimeter (tgn non dominan)

(23)

l. Auskultasi dada, lakukan urutan seperti langkah yang digunakan dalam perkusi yang dimulai dari bronki diantara sternum dan klavikula

m. Pemeriksaan thorak posterior (posisi pasien duduk) Palpasi thorak posterior (ekspansi thorak): letakkan kedua telapak tangan diatas thorak bagian bawah, kedua ibu jari didekatkan diatas spina dan jari-jari diregangkan kearah lateral. Minta klien menarik nafas dalam, amati pergerakan kedua tangan.

(normalnya gerakan simetris kanan kiri)

n. Lakukan palpasi fremitus taktil (seperti langkah 12) untuk bagian posterior (sesuai gambar

(24)

digambarkan di atas

p. Auskultasi dada, lakukan urutan langkah pada area yang digambarkan di atas, bandingkan antara sisi kanan dan kiri

q. Identifikasi impuls apical dgn cara memiringkan pasien ke kiri. Catat : letak impuls, diameter, amplitudo (normalnya biasanya spt ketukan) Catatan : pada hipertrofi ventrikel kiri amplitudo terus menerus, pada gagal jantung kongestif menyebar

r. Palpasi impuls ventrikel kanan pada parasternum kiri dan area epigastrik (kuatnya impuls diduga pembesaran ventrikel kanan

s. Perkusi jantung  Batas kiri jantung : lakukan perkusi dari arah lateral ke medial. Perubahan antara bunyi sonor dari paru-paru ke redup relatif kita tetapkan sebagai batas jantung kiri. Normalnya : Atas : ICS II kiri di linea parastrenalis kiri (pinggang jantung) Bawah: ICS V kiri agak ke medial linea midklavikularis kiri ( tempat iktus)  Batas kanan jantung : dilakukan dari arah lateral ke medial. agak sulit menentukan batas jantung kanan karena letaknya

(25)

agak jauh dari dinding depan thorak. Normalnya : – Atas : ICS II kanan linea parasternalis kanan – Bawah : ICS III-IV kanan,di linea parasternalis kanan

t. Auskultasi jantung dengan menggunakan stetoskop pada area yang ditunjukkan pada gambar. Gunakan diafragma stetoskop untuk bunyi nada tinggi (mis : bunyi S1 & S2), sedangkan bel stetoskop untuk bunyi nada rendah pada batas sternum kiri bawah dan apeks. TAHAP TERMINASI

a. Perawat Menyampaikan informasi hasil

pemeriksaan kepada Klien dan

mengkomunikasikan kepada klien untuk pemeriksaan selanjutnya pada Payudara dan Aksila.

b. Mencatat Hasil Pemeriksaan thorax di status Klien

EVALUASI

Evaluasi pemeriksaan Thorax:

a. Klien Bersih, rapi dan nyaman

b. Perawat mampu menyimpulkan hasil dari pemeriksaan bentuk dada, pola nafas simetris atau tidak, bunyi jantung dll.

(26)

B. PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN AKSILA

a. Memberikan posisi yang nyaman pada klien

b. Amati ukuran, kesimetrisan dan kontur atau bentuk payudara

1) Amati kulit pada payudara untuk melihat adanya perubahan warna atau hiperpigmentasi, bengkak/edema,

2) Amati areola untuk mengetahui ukuran, bentuk, kesimetrisan, warna , karakteristik permukaan dan adanya massa ataun lesi.

3) Amati putting untuk mengetahui ukuran, bentuk, posisi, warna, lesi dan rabas (pengeluaran cairan abnormal)

c. Tentukan adanya retraksi dengan meminta klien : 1) Meletakkan kedua lengan di samping

2) Meletakkan kedua lengan menekan pinggul 3) Mengangkat lengan ke atas kepala

4) Mengangkat lengan ke samping, badan membungkuk ke depan

d. Palpasi nodus limfe aksilaris, subklavikular dan supraklavikular pada saat klien duduk lengan klien abduksi dan bertumpu pada lengan atas perawat

(palpasi nodus supraklavikular)

(27)

(palpasi nodus subklavikular)

(palpasi nodusaksila) e. Palpasi 3 nodus aksila lainnya di area :

1) Kelompok pectoralis 2) Kelompok lateralis 3) Kelompok subskapularis

f. Palpasi Payudara Apabila pasien mengeluhkan adanya benjolan pada salah satu payudara, awali pemeriksaan pada payudara yang normal

g. Minta klien berbaring kemudian merentangkan lengan dan meletakkan tangannya dibelakang kepala

h. Letakkan bantal kecil atau gulungan handuk dibawah bahu klien

(28)

i. Gunakan permukaan ketiga ujung jari bagian tengah dan buat gerakan memutar secara perlahan pada payudara Pilih salah satu dari kedua pola dibawah ini :

1) Hand of the clock

2) Pola garis-garis vertical

j. Mulai dari salah satu titik palpasi dan gerakkan ketiga ujung jari secara sistematis sampai pada titik akhir untuk meyakinkan bahwa semua permukaan payudara sudah dikaji

k. Beri perhatian khusus pada area kuadran luar atas dan ekor Spence

l. Jika ditemukan massa catat (lokasi, ukuran, bentuk, konsistensi, mobilitas, kulit dibawah benjolan, putting, nyeri tekan)

m. Ajarkan klien mengenai teknik pemeriksaan payudara mandiri

TAHAP TERMINASI

a. Rapikan alat-alat yang telah digunakan

b. Rapikan dan berikan posisi yang nyaman pada Klien c. Perawat Mengucapkan “Hamdallah” kemudian

Menyampaikan informasi hasil pemeriksaan kepada Klien/keluarga dan mengkomunikasikan tindakan

(29)

sudah selesai.

d. Perawat melepaskan handscoen dan mencuci tangan e. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan di status Klien

dan merapikan baju Klien EVALUASI

a. Perawat mampu menyipulkan hasil pengkajian apakah ada massa abnormal, pembekakan.

b. Klien dapat melakukan pemeriksaan payudara secara mandiri.

(30)

NO. TINDAKAN TAHAP PRA INTERAKSI

1. Persiapan alat : a. Stetoskop b. Bak instrumen c. Sarung tangan/handscoen d. Kassa steril e. Selimut f. Tissue g. Bullpen h. Bengkok i. Lembar dokumentasi 2 . Persiapan perawat : a. Memperkenalkan diri

3 .

4 .

Persklienpan Klien :

a. Atur posisi Klien senyaman mungkin dan sesuai kebutuhan pemeriksaan.

TAHAP KERJA

A. PEMERIKSAAN ABDOMEN

a. Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri b. Perawat mencuci tangan

c. Meletakkan alat di dekat klien d. Memakai handscoen

e. Inspeksi :

1) Posisikan pasien supine (telentang) dengan nyaman 2) Buka baju pasien,bantu/minta pasien untuk turunkan

celana hingga simfisis

3) Tutup dada dan daerah simfisis pasien menunakan selimut

4) Amati permukaan abdomen (rata, abdominal frog, scapoid/cekung) kesimetrisan abdomen, kulit (warna, lesi, penyebaran pembuluh darah vena), gerakan dinding abdomen (gelombang peristaltik,

(31)

pulsasi), umbilikus, pembesaran organ, massa f. Auskulitasi ( mendengarkan peristaltic usus) :

1) Letakkan diafragma stetoskop pada kuadran kiri bawah dinding abdomen (sesuaikan dengan gambar) pada abdomen pasien

2) Dengarkan suara peristaltik usus, hitung selama 1 menit Normal dewasa : 5 – 35x/menit

Normal anak : 5 – 15 x/menit

g. Auskultasi mendengarkan suara pembuluh darah: Letakkan diafragma stetoskop, dengarkan bising yang muncul : Misalnya “bruit” hepatik terdengar pada karsinoma hepar

h. Palpasi :

1) Lakukan palpasi dimulai dari daerah superficial, lalu ke dalam (jika pasien mengeluhkan nyeri, sebaiknya diperiksa paling akhir)

2) Jika dinding abdomen tegang, minta pasien untuk menekuk lutut. Tekan daerah muskulus rectus abdominalis, minta pasien nafas dalam (muskulus rectus relaksasi maka ada spasme volunter, jika kontraksi/kaku maka itu spasme sejati)

i. Palpasi Bimanual :

(dilakukan dgn 2 tangan, untuk memeriksa organ dalam) Letakkan tangan kiri di pinggang kanan atau kiri pasien, dan tangan kanan pada bagian depan dinding abdomen

(32)

j. Palpasi Ballotement

Memberikan tekanan yang mendadak pada dinding abdomen dan dengan cepat tangan ditarik kembali

1) Amati gerakan/pantulan abdomen (cairan asites akan berpindah untuk sementara sehingga massa yang membesar dalam rongga abdomen dapat terasa saat memantul)

2) Letakkan satu tangan pada satu sisi perut pasien 3) Tangan yang lain mendorong/menekan sisi perut

yang berlawanan

4) Rasakan adanya tekanan gelombang cairan pada tangan pertama

k. Perkusi :

1) Tentukan bagian abdomen yang akan dilakukan perkusi

2) Tempatkan telapak tangan kiri pada bagian yang akan di perkusi. Lakukan perkusi sesuai urutan gambar di bawah ini.

3) Ketuk punggung jari telunjuk/tengah tangan kiri dengan jari telunjuk/tengah tangan kanan

4) Dengarkan suara yang ditimbulkan (perkusi abdomen normal adalah timpani, hati berbunyi

(33)

redup/dullness)

l. Pemeriksaan shifting Dullnes : 1) Miringkan pasien ke kanan

2) Perkusi abdomen bagian atas dan bawah (atas terdengan timpani, bawah redup)

3) Miringkan pasien pada sisi yang berlawanan (akan terdengar yang semula redup akan berubah menjadi timpani)

TAHAP TERMINASI

b. Rapikan dan berikan posisi yang nyaman pada Klien

c. Perawat Mengucapkan “Hamdallah” kemudian Menyampaikan informasi hasil pemeriksaan kepada Klien/keluarga dan mengkomunikasikan tindakan sudah selesai.

d. Perawat melepaskan handscoen dan mencuci tangan

e. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan di status Klien dan merapikan baju Klien

EVALUASI

a. Perawat mampu menyipulkan hasil pengkajian Ispeksi, Palpasi, auskultsi dan perkusi

b. Perawat mampu menyimpulkan apakah ada pembesaran organ dalam, berapa suara bising usus klien, dll

4. PEMERIKSAAN HEPATOMEGALI DAN SPLENOMEGALI

(34)

a. Stetoskop b. Bak instrumen

c. Sarung tangan/handscoen steril d. Kassa steril e. Selimut f. Penggaris g. Bullpen h. Lembar dokumentasi 2. Persiapan perawat : a. Memperkenalkan diri

4. Persiapan Klien :

TAHAP KERJA PEMERIKSAAN HEPATOMEGALI

c. Meletakkan alat di dekat klien d. Memakai handscun bersih

e. Mengposisikan pasien supine (telentang)

f. Buka baju pasien,bantu/minta pasien untuk turunkan celana hingga simfisis

g. Tutup dada dan daerah simfisi pasien dengan selimut : 1) Buat garis imajiner dari midclavikula ke arcus

costa kemudian hubungkan umbilicus, bagi menjadi 3 bagian

2) Buat garis imajiner pada processus xypoideus menuju umbilicus, bagi menjadi 3 bagian pada anak dan 2 bagian pada anak > 5 tahun dan dewasa

h. Melakukan palpasi pada tepi hepar sambil memotivasi pasien untuk inspirasi (tepi yang keras menunjukkan

(35)

sirosis). Perhatikan adanya nyeri tekan dan massa. i. Menukur jaraknya dari margin kosta pada garis mid

klavikula

TAHAP KERJA PEMERIKSAAN SPLENOMEGALI

a. melakukan perabaan pada limpa (limpa normalnya tidak teraba) dengan posisi pasien :

1) Supine dengan kedua kaki fleksi

2) Posisi pasien berbaring miring ke kanan dengan posisi kedua tungkai fleksi pada pinggang dan lutut

(36)

b. Lakukan perabaan pada limpa (limpa normalnya tidak teraba)

TAHAP TERMINASI

Menyampaikan informasi hasil pemeriksaan kepada Klien/keluarga dan mengkomunikasikan tindakan sudah selesai.

dan merapikan baju Klien

EVALUASI

a. Perawat mampu menyipulkan hasil pengkajian apakah ada pembesaran Hepar atau tidak

b. Perawat mampu menyipulkan hasil pengkajian apakah ada pembesaran limpa atau tidak

(37)

5. PROSEDUR PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL & EKSTREMITAS

Skala kekuatan otot

Skala Ciri-ciri

0 Paralisis total

1 Tdk ada gerakan, teraba/terlihat adanya kontraksi oto

2 Ada gerakan pd sendi tetapi tdk dpt melawan gravitasi (hanya bergeser)

3 Bisa melawan gravitasi tetapi tdk dpt menahan /melawan tahanan pemeriksa.

4 Bisa bergerak melawan tahanan pemeriksa tetapi kekuatannya berkurang

5 Dpt melawan tahanan pemeriksa dgn kekuatan maksimal.

TAHAP PRA INTERAKSI

1. Persiapan alat a. Sarung tangan/handscoen b. Penggaris c. Bullpen d. Lembar dokumentasi 2. Persiapan perawat : e. Memperkenalkan diri

f. Menjelaskan maksud dan tujuan pemeriksaan

g. Memberikan posisi yang nyaman pada Klien

h. Informed concent 3. Persiapan lingkungan :

a. Ciptakan lingkungan yang nyaman b. Gunakan sampiran saat melakukan prosedur, jaga privasi klien

4. Persiapan pasien :

(38)

kebutuhan pemeriksaan. TAHAP KERJA

c. Meletakkan alat di dekat klien d. Memakai handscun bersih

e. Minta klien untuk berdiri, amati struktur rangka dan perhatikan adanya kelainan dan deformitas f. Amati adanya kontraktur dengan meminta klien

untuk menggerakkan persendian ekstremitas g. Minta klien merentangkan kedua lengan

kedepan, amati adanya tremor, ukuran otot (atropi, hipertrofi) serta ukur lingkar ekstremitas (perbedaan > 1cm di anggap bermakna).

h. Palpasi otot untuk memeriksa apakah ada kelainan otot :

1) Sternokleidomastoideus klien menengok ke salah satu sisi dengan melawan tahanan tangan pemeriksa 2) Trapezius : letakkan kedua tangan pada

bahu klien, minta klien menaikkan bahu melawan tahanan tangan pemeriksa 3) Deltoideus : minta klien mengangkat

kedua lengan dan melawan dorongan tangan pemeriksa kearah bawah.

4) Otot panggul : posisikan klien telentang dengan kedua tungkai ekstensi, minta klien mengangkat salah satu tungkai, dorong tungkai kebawah

5) Abduksi panggul : posisikan klien telentang dengan kedua tungkai ekstensi, letakkan kedua tangan pada permukaan lateral masing-masing lutut klien, minta klien meregangkan kedua tungkai, melawan tahanan pemeriksa 6) Aduksi panggul : posisikan klien

(39)

letakkan tangan diantara kedua lutut klien, minta klien merapatkan kedua tungkai melawan tahanan pemeriksa i. Palpasi otot untuk memeriksa apakah ada

kelainan otot, kekuatan otot

1) Bisep : minta klien merentangkan kedua lengan dan mencoba menekuknya, pemeriksan menahan lengan agar tetap ektensi

2) Trisep : minta klien menekuk kedua lengan dan mencoba merentangkannya melawan usaha pemeriksa untuk membuat lengan klien tetap fleksi 3) Otot pergelangan tangan dan jari-jari :

minta klien meregangkan kelima jari dan melawan usaha pemeriksa untuk mengumpulkan kelima jari

4) Kekuatan genggaman : minta klien menggenggam jari telunjuk dan jari tengah pemeriksa, tarik kedua jari dari genggaman klien

5) Hamstring : posisikan klien telentang, kedua lutut ditekuk, minta klien meluruskan tungkai melawan tahanan pemeriksa

6) Kuadrisep : posisikan klien telentang, lutut setengah ekstensi, klien menahan usaha pemeriksa untuk memfleksikan lutut

7) Otot mata kaki dan kaki : minta klien melawan usaha pemeriksa untuk mendorsofleksikan kakinya dan

(40)

kembali melawan usaha pemeriksa untuk memfleksikan kakinya

j. Palpasi tulang ekstremitas dan setiap persendian untuk menemukan area yang mengalami edema atau nyeri tekan, bengkak, krepitasi dan nodul

TAHAP TERMINASI

b. Rapikan dan berikan posisi yang nyaman pada Klien

c. Perawat Mengucapkan “Hamdallah” kemudian Menyampaikan informasi hasil pemeriksaan kepada Klien/keluarga dan mengkomunikasikan tindakan sudah selesai.

d. Perawat melepaskan handscoen dan mencuci tangan e. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan di status

Klien dan merapikan baju Klien EVALUASI

Perawat mampu menyipulkan hasil pengkajian apakah ada kelainan, deformitas, kekuatan otot pasien, edema atau nyeri tekan, bengkak, krepitasi, nodul dll.

6. PEMERIKSAAN NEUROLOGI Peringkat refleks

Peringkat Deskripsi

+4 Hiperaktif (dengan klonus)

+3 Lebih cepat dari rata-rata, tidak perlu dianggap abnormal

+2 Rata-rata, normal

+1 Berkurang, normal rendah

+0 Tidak ada respon

(41)

7. Persiapan alat : a. Persiapan alat b. Sarung tangan/handscoen c. Hammer reflek d. Kapas e. Bullpen f. Lembar dokumentasi 8. Persiapan perawat : i. Memperkenalkan diri

j. Menjelaskan maksud dan tujuan pemeriksaan k. Memberikan posisi yang nyaman pada Klien l. Informed concent

c. Ciptakan lingkungan yang nyaman

d. Gunakan sampiran saat melakukan prosedur, jaga privasi klien

10. Persiapan Klien :

b. Atur posisi Klien senyaman mungkin dan sesuai kebutuhan pemeriksaan.

TAHAP KERJA PEMERIKSAAN NEUROLOGI

k. Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri l. Perawat mencuci tangan

m. Meletakkan alat di dekat klien n. Memakai handscoen

o. Melakukan pemeriksaan reflek dengan palu reflek (reflek hummer)

1) Reflek fisiologis a) Reflek bisep

1. Fleksikan siku klien, letakkan lengan bawah klien diatas paha dengan posisi telapak tangan menghadap keatas

2. Letakkan ibu jari tangan kiri, diatas tendon bisep klien

3. Perkusi ibu jari pemeriksa dengan reflek hummer

(42)

4. Amati adanya fleksi ringan yang normal pada siku klien, rasakan kontraksi otot bisep b) Reflek trisep

1. Fleksikan siku klien, sangga lengan klien dengan tangan nondominan

2. Palpasi tendon trisep sekitar 2-5 cm diatas siku

3. Perkusi reflek hummer pada tendon trisep

4. Amati adanya ekstensi ringan yang normal pada siku

c) Reflek brakioradialis

1. Letakkan lengan klien dalam posisi istirahat (pronasi)

2. Ketukkan reflek hummer secara langsung pada radius 2-5 cm diatas pergelangan tangan atau processus stiloid

3. Amati adanya fleksi dan supinasi normal pada lengan klien, jari-jari tangan sedikit ekstensi d) Reflek patella :

1. Minta klien duduk ditepi meja periksa agar kaki klien dapat menjuntai dengan bebas tidak menginjak lantai

2. Tentukan lokasi tendon patella yang berada tepat dibawah patella (tempurung lutut)

(43)

3. Ketukkan reflek hummer langsung pada tendon patella

4. Amati adanya ektensi kaki atau tendangan kaki yang normal

e) Reflek Achilles

1. Minta klien duduk ditepi meja periksa agar kaki klien dapat menjuntai dengan bebas tidak menginjak lantai

2. Dorsofleksikan sedikit pergelangan kaki klien dengan menopangkan kaki klien pada tangan pemeriksa

3. Ketukkan reflek hummer pada tendon Achilles tepat diatas tumit

4. Amati dan rasakan plantar fleksi (sentakan kebawah) yang normal pada kaki klien

f) Reflek abdominal

1. Posisikan klien supine dan buka area abdomen

2. Lakukan pemeriksaan dengan cara menggoreskan sikat pemeriksa secara vertical, horizontal dan diagonal pada daerah epigastrik sampai umbilicus. Normalnya dinding abdomen akan kontraksi

2) Reflek patologis :

a) Reflek plantar (Babinski) :

1. Gunakan bagian ujung dari reflek hummer 2. Gores tepi lateral telapak kaki klien, mulai

(44)

dari tumit melengkung sampai pangkal ibu jari

3. Babinski (+) jika dorsum fleksi ibu jari, diikuti fanning (pengembangan) jari-jari

b) Reflek chaddock

1. Goreskan bagian maleolus lateral (buku lali) dari arah lateral ke arah medial sampai di bawah ibu jari kaki

Respon : pemeriksaan Chaddock (+), responnya seperti babinski

c) Reflek oppenhem

1. Cara : pengurutan krista anterior tibia dari proksimal ke distal

Respon : seperti refleks babinsky

d) Reflek Gordon

(45)

Respon : seperti refleks babinsky

e) Reflek schaffer

1. Cara : memencet tendon achilles secara keras Respon : seperti refleks babinsky

f) Reflek gonda

1. Cara : penekukan (plantar fleksi) maksimal jari kaki ke-4

Respon : seperti reflek babinsky

g) Reflek Hoffman

1. Cara : goresan pada kuku jari tengah pasien Respon : ibu jari, telunjuk dan jari lainnya fleksi

(46)

h) Reflek primitive bayi 1. Sucking refleks

Cara : sentuhan pada bibir

Respons : gerakan bibir, lidah dan rahang bawah seolah–olah menyusu

2. Snout refleks

Cara : ketukan pada bibir atas

Respons : kontraksi otot – otot disekitar bibir /dibawah hidung

3. Graps refleks

Cara : penekanan / penempatan jari si pemeriksa pada telapak tangan pasien. Respons : tangan pasien mengepal TAHAP TERMINASI

dan merapikan baju Klien Evaluasi

a.Perawat mampu menyipulkan hasil pengkajian apakah ada kelainan pada reflek patilogis dan reflek fisiologis

(47)

7. PEMERIKSAAN SYARAF KRANIAL

TAHAP PRA INTERAKSI 1. Persiapan alat : a. Persiapan alat b. Sarung tangan/handscoen c. Hammer reflek d. Kapas e. Bullpen f. Lembar dokumentasi 2 . Persiapan perawat : a. Memperkenalkan diri

3 .

4 .

Persiapan Klien :

TAHAP KERJA

c. Meletakkan alat di dekat klien d. Memakai handscoen

e. Prosedur Pemeriksaan :

1) Nervus Olfaktorius/N I (sensorik) Nervus olfaktorius diperiksa dengan zat-zat (bau-bauan) seperti : kopi, vanila. Pada pemeriksaan ini yang

(48)

perlu diperhatikan adalah adanya penyakit intranasal 2) seperti influenza karena dapat memberikan hasil

negatif atau hasil pemeriksaan menjadi samar/tidak valid.

a) Cara pemeriksaan : tiap lubang hidung diuji terpisah. Pasien atau pemeriksa menutup salah satu lubang hidung pasien kemudian pasien disuruh mencium salah satu zat dan tanyakan apakah pasien mencium sesuatu dan tanyakan zat yang dicium. Untuk hasil yang valid, lakukan dengan beberapa zat/bau-bauan yang berbeda, tidak hanya pada 1 macam zat saja.

b) Penilaian : Pasien yang dapat mengenal semua zat dengan baik disebut daya cium baik (normosmi). Bila daya cium kurang disebut hiposmi dan bila tidak dapat mencium sama sekali disebut anosmi.

3) Nervus Optikus/N II (sensorik) Kelainan-kelainan pada mata perlu dicatat sebelum pemeriksaan misalnya : katarak, infeksi konjungtiva atau infeksi lainnya. Bila pasien menggunakan kaca mata tetap diperkenankan dipakai.

a) Ketajaman penglihatan

Pasien disuruh membaca buku dengan jarak 35 cm kemudian dinilai apakah pasien dapat melihat tulisan dengan jelas, kalau tidak bisa lanjutkan dengan jarak baca yang dapat digunakan klien, catat jarak baca klien tersebut. Pasien disuruh melihat satu benda, tanyakan apakah benda yang dilihat jelas/kabur, dua bentuk atau tidak terlihat sama sekali /buta. b) Lapangan penglihatan

Cara pemeriksaan : alat yang digunakan sebagai objek biasanya jari pemeriksa. Fungsi

(49)

mata diperiksa bergantian. Pasien dan pemeriksa duduk atau berdiri berhadapan, mata yang akan diperiksa berhadapan sejajar dengan mata pemeriksa. Jarak antara pemeriksa dan pasien berkisar 60-100 cm. Mata yang lain ditutup. Objek digerakkan oleh pemeriksa pada bidang tengah kedalam sampai pasien melihat objek, catat berapa derajat lapang penglihatan klien. 4) Nervus Okulomotorius/N III (motorik)

Merupakan nervus yang mempersarafi otot-otot bola mata ekstena, levator palpebra dan konstriktor pupil. Cara pemeriksaan: Diobservasi apakah terdapat

edema kelopak mata, hiperemi,

konjungtiva,hiperemi sklerata, kelopak mata jatuh (ptosis), celah mata sempit (endophthalmus), dan bola mata menonjol (exophthalmus).

5) Nervus Trokhlearis/N IV (motorik)

Pemeriksaan pupil dengan menggunakan penerangan senter kecil. Yang diperiksa adalah ukuran pupil (miosis bila ukuran pupil < 3 mm, midriasis >5 mm), bentuk pupil, kesamaan ukuran antara kedua pupil (isokor / sama, anisokor / tidak sama), dan reaksi pupil terhadap cahaya (positif bila tampak kontraksi pupil, negative bila tidak ada kontraksi pupil. Dilihat juga apakah terdapat perdarahan pupil (diperiksa dengan funduskopi). gambar ukuran pupil

5) Nervus Trigeminus/N V (motorik dan sensorik) Merupakan syaraf yang mempersarafi sensoris wajah dan otot pengunyah.

Alat yang digunakan: kapas, jarum, botol berisi air panas, kuliper/jangka dan garpu penala. Sensibilitas

(50)

wajah.

Rasa raba: pemeriksaan dilakukan dengan kapas yang digulung memanjang, dengan menyentuhkan kapas kewajah pasien dimulai dari area normal ke area dengan kelainan. Bandingkan rasa raba pasien antara wajah kiri dan kanan.

Rasa nyeri: dengan menggunakan tusukan jarum tajam dan tumpul. Tanyakan pada klien apakah merasakan rasa tajam dan tumpul. Dimulai dari area normal ke area dengan kelainan.

Rasa suhu: dengan cara yang sama tapi dengan menggunakan botol berisi air dingin dan air panas, diuji dengan bergantian (panas-dingin). Pasien disuruh meyebutkan panas atau dingin yang dirasakan

Rasa sikap: dilakukan dengan menutup kedua mata pasien, pasien diminta menyebutkan area wajah yang disentuh (atas atau bawah)

Rasa gelar: pasien disuruh membedakan ada atau tidak getaran garpu penala yang dientuhkan ke wajah pasien. Otot mengyunyah

Cara periksaan: pasien disuruh mengatup mulut kuat-kuat kemudian dipalpasi kedua otot pengunyah (muskulus maseter dan temporalis) apakah kontraksinya baik, kurang atau tidak ada. Kemudian dilihat apakah posis mulut klier. Simetris atau tidak, mulut miring.

6) Nervus Abdusens/N VI (motorik)

Fungsi otot bola mata dinilai dengan keenam arah utama yaitu lateral. Lateral atas, medial atas, medial bawah, lateral bawah, keatas dan kebawah. Pasien disuruh mengikuti arah pemeriksaan yang dilakukan pemeriksa sesuai dengan keenam arah tersebut. Normal bila pasien dapat mengikuti arah dengan baik. Terbatas bila pasien tidak dapat mengikuti

(51)

dengan baik karena kelemahan otot mata, ninstagmus bila gerakan bola mata pasien bolak balik involunter.

7) Nervus Fasialis/N VII (motorik dan sensorik) Cara pemeriksaan:

Fungsi sensoris: dengan memberikan sedikit berbagai zat di 2/3 lidah bagian depan seperti gula, garam dan kina. Pasien menutup mata dan disuruh menjulurkan lidah pada waktu diuji dan selama menentukan zat-zat yang dirasakan klien menyebutkannya atau ditulis dikertas oleh klien. Fungsi motoris: minta pasien mengangkat kedua alis matanya, cemberut, menutup mata dgn rapat, memperlihatkan gigi, tersenyum dan menggembungkan pipinya.

8) Nervus Akustikus/N VIII (sensorik)

a) Pendengaran: tes bisik, weber, rinne, swabach (lihat di pemeriksaan telingga)

b) Keseimbangan: dilakukan dengan memperhatikan apakah klien kehilangan keseimbangan hingga tubuh bergoyang-goyang (keseimbangan menurun) dan normal bila pasien dapat berdiri/berjalan dengan seimbang.

9) Nervus Glosso-faringeus/N IX (motorik dan sensorik)

Cara pemeriksaan: dengan menyentuhkan tongs patel keposterior faring pasien. Timbulnya reflek muntah adalah normal (positif), negative bila tidak ada reflek muntah dan amati adanya kesulitan menelan.

10) Nervus Vagus/N X (motorik dan sensorik) Cara pemeriksaan:

Fungsi sensoris: pasien disuruh membuka mulut lebar-lebar dan disuruh berkata ‘aaah’ Jika ada gangguan maka otot stylopharyngeus tak dapat

(52)

terangkat dan menyempit dan akibatnya rongga hidung dan rongga mulut masih berhubungan sehingga bocor.

Fungsi motorik: observasi denyut jantung klien apakah ada takikardi atau brakardi

11) Nervus Aksesorius/N XI (motorik)

Cara pemeriksaan: dengan menyuruh pasien menengok kesatu sisi melawan tangan pemeriksa sedang mempalpasi otot wajah Test angkat bahu dengan pemeriksa menekan bahu pasien ke bawah dan pasien berusaha mengangkat bahu ke atas. Normal bila klien dapat melakukannya dengan baik, bila tidak dapat kemungkinan klien mengalami parase.

12) Nervus Hipoglosus (motorik)

Cara pemeriksaan: pasien disuruh menjulurkan lidah dan menarik lidah kembali, dilakukan berulang kali. Normal bila gerakan lidah terkoordinasi dengan baik, parese/miring bila terdapat lesi pada hipoglosus

TAHAP TERMINASI

dan merapikan baju Klien EVALUASI

Perawat mampu menyipulkan hasil pengkajian apakah ada kelainan pada nervus.

(53)

8. PROSEDUR PEMERIKSAAN INTEGUMEN

TAHAP PRA INTERAKSI 1. Persiapan alat : a. Sarung tangan/handscoen b. Penggaris c. Bullpen d. Lembar dokumentasi 2 . Persiapan perawat : a. Memperkenalkan diri

3 .

4 .

TAHAP KERJA

A. PEMERIKSAAN KULIT

c. Meletakkan alat di dekat klien d. Memakai handscoen

e. Amati warna kulit

(54)

g. Palpasi kelembaban kulit

h. Palpasi suhu kulit, bandingkan suhu kedua kaki dan kedua tangan dengan menggunakan punggung jari

i. Tarik/cubit kulit untuk mengetahui turgor kulit (normalnya kembali cepat < 20 detik)

TAHAP KERJA

B. PEMERIKSAAN RAMBUT

a. Inspeksi pola penyebaran rambut. Normalnya penyebaran rambut merata, tidak ada lesi/pitak.

b. Inspeksi warna rambut, perhatikan kesesuaian antara warna dan usia. Dan inspeksi adanya warna rambut coklat kemerahan yang mungkin terjadi pada malnutrisi.

c. Inspeksi kebersihan kulit kepala dari kutu dan ketombe. d. Lakukan palpasi area rambut dan kepala dengan pola

sirkuler. Perhatikan ada/ tidaknya massa atau nyeri tekan e. Perhatihan konsistensi rambut : halus atau kasar,

pecah-pecah, atau mudah rontok saat di pegang TAHAP KERJA

C. PEMERIKSAAN KUTU

a. Amati bentuk kuku jari untuk menentukan lengkungan dan sudut kuku (abnormal bila sudut > 600)

b. Amati warna dan tekstur kuku jari tangan dan kaki

c. Lakukan pemeriksaan CRT dengan mencubit pada ujung kuku (normal < 3 dtk)

TAHAP TERMINASI

b. Rapikan dan berikan posisi yang nyaman pada Klien/keluarga

c. PerawatMengucapkan “Hamdallah” kemudian Menyampaikan informasi hasil pemeriksaan kepada Klien/keluarga dan mengkomunikasikan tindakan sudah selesai.

(55)

EVALUASI

b. Perawat mampu menyipulkan hasil pengkajian pada keadaan kulit, tugor kulit dll

c. Perawat mampu menyipulkan hasil pengkajian pada keadaan rambut, penyebaran rambut, konsistensi rambut dll

d. Perawat mampu menyipulkan hasil pengkajian pada keadaan kuku, tekstur jari dan CRT.

9. PROSEDUR PEMERIKSAAN GENITALIA FEMININA EKSTERNA

a. Meja pemeriksaan dengan penyangga kaki (meja Gyn) *(Bila tidak ada pasien dibaringkan di tempat tidur dengan posisi supine sambil menekuk kakinya)

(56)

c. Selimut

d. Sarung tangan steril 2 pasang (Persiapkan sarung tangan cadangan)

e. 5 bola kapas/kapas cebok f. Kassa steril secukupnya g. Air hangat

h. Waskom 1 buah i. Bengkok

j. Kom steril 1 buah k. Sarung tangan bersih l. Lembar dokumentasi m. Bolpoin

2. Persiapan perawat : a. Memperkenalkan diri

b. Menjelaskan maksud dan tujuan pemeriksaan

c. Meminta pasien mengosongkan bladder dan bowelnya d. Memberikan posisi yang nyaman pada pasien (sims)

e. Bila perawat laki-laki, dapat menyertakan asisten wanita untuk menciptakan kondisi teraputik.

f. Informed concent 3. Persiapan lingkungan :

TAHAP KERJA

a. Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri b. Perawat mencuci tangan

c. Meletakkan alat di dekat klien

d. Bantu / meminta pasien untuk membuka area sekitar genitalia eksterna yang akan dilakukan pemeriksaan.Gunakan selimut untuk menutupi area di atas simpisis pubis

e. Dekatkan lampu pada area yang akan diperiksa dengan mengatur cahaya dan letaknya agar dapat membantu jalannya pemeriksaan f. Gunakan Sarung tangan bersih pada kedua tangan

g. Minta pasien membuka selimut sebatas area yang akan diperiksa. h. INSPEKSI :

1) Kuantitas dan kualitas penyebaran tumbuhnya rambutpubis. Pastikan bebas dari kotoran dan kutu. Normalnya rambut pubis: pertumbuhan rambut pubis merata membentuk

(57)

segitiga di atas perineum dan sepanjang permukaan medial paha.

2) Karakteristik permukaan labia mayora. Periksa kesimetrisan, ada/tidaknya edema, lesi, bau atau discharge (pus/lendir/darah).

Normalnya labia mayora: simetris, tampak kering dan lembab. Bila labia mayora tampak menebal, hal tersebut normal pada wanita menopouse. Labia minora yang tampak lebih besar/menonjol daripada labia mayora adalah lazim ditemukan pada bayi. Labia mayora tampak membuka pada wanita yang telah melahirkan.

3) Buka dengan lembut labia mayora dengan jari-jari tangan non dominan untuk menginspeksi klitoris, labia minora, orificium uretra, dan orificium vagina (inspeksibentuk, warna, lesi, edema, posisi).

Normalnya: klitoris normalnya tidak akan lebih dari 2 cm panjangnya, dan diameternya tidak > 0,5 cm. Labia minora normalnya lebih tipis dari labia mayora, salah satu sisi mungkin lebih tebal dari sisi yang lain. Permukaan dalamnya warna merah muda gelap. Perhatikan bila ada fistula, polip, lesi, iritasi dan inflamasi.

4) Observasi perineum dengan seksama, perhatikan warna dan posisi.

Normalnya: nampak halus, bila pada nulipara, maka perineum akan terasa tebal dan halus.

5) Lepas sarung tangan dan ganti dengan sarung tangan steril i. PALPASI :

1) Dengan telapak tangan menghadap ke atas, masukkan jari telunjuk pemeriksa sedalam buku jari kedua, berikan tekanan ke atas, sambil memerah kelenjar skene ke arah luar, lihat ada tidaknya pengeluaran, perhatikan ada/tidaknya nyeri. Normalnya : tidak terdapat pengeluaran discharge dari skene dan teraba lunak.

2) Palpasi kelenjar Bartholin, pada setiap sisi dengan ibu jari dan jari telujuk berada diluar labia mayora dan introitus. Perhatikan adanya pembengkakan, nyeri, massa, atau

(58)

discharge.

3) Minta pasien untuk mengejan ke bawah, menuju ke arah jari pemeriksa (seperti saat BAK) untuk mengkaji tegangan otot pada saluran keluar vagina. Kemudian minta pasien untuk tidak lagi mengejan. Amati ada tidaknya penonjolan dan inkontinensia urin.

Normalnya: tidak terdapat penonjolan jaringan keluar dari orificium vagina saat mengejan.

4) Palpasi perineum, rasakan permukaan yang normalnya berkonsistensi halus. Jaringan akan terasa tebal dan halus pada wanita nullipara, dan lebih tebal dan kaku pada wanita

(59)

multipara.

5) Lakukan vulva hygiene dengan air hangat untuk membersihkan discharge yang mungkin keluar setelah pemeriksaan. ambil 5 bola kapas, masukkan dalam kom berisi air hangat.

6) Keringkan area genitalia eksterna dengan kassa steril perlahan-lahan

TAHAP TERMINASI

b. Rapikan dan berikan posisi yang nyaman pada Klien/keluarga c. PerawatMengucapkan “Hamdallah” kemudian Menyampaikan

informasi hasil pemeriksaan kepada Klien/keluarga dan mengkomunikasikan tindakan sudah selesai.

d. Perawat melepaskan handscoen dan mencuci tangan

EVALUASI

b. Perawat mampu menyipulkan hasil pengkajian apakah ada massa abnormal, pembekakan, kebersihan. dll

10. PROSEDUR PEMERIKSAAN GENITALIA MASKULINA EKSTERNA

a. Sarung tangan steril 1 pasang. (Persiapkan sarung tangan cadangan) b. Palu reflek

c. Selimut

d. Lembar dokumentasi e. Ballpoin

(60)

2. Persiapan perawat : a. Memperkenalkan diri

b. Menjelaskan maksud dan tujuan pemeriksaan

c. Meminta pasien mengosongkan bladder dan bowelnya d. Memberikan posisi yang nyaman pada pasien (sims)

e. Bila perawat laki-laki, dapat menyertakan asisten wanita untuk menciptakan kondisi teraputik.

f. Informed concent 3. Persiapan lingkungan :

TAHAP KERJA

a. Mengucapkan salam b. Perawat mencuci tangan c. Meletakkan alat di dekat klien

d. Bantu / minta pasien untuk membuka area sekitar genitalia eksterna yang akan dilakukan pemeriksaan dan gunakan selimut untuk menutupi daerah di atas simpisis.

e. Minta pasien membuka selimut sebatas area yang akan diperiksa. f. Dekatkan lampu pada area yang akan diperiksa dengan mengatur

cahaya dan letaknya agar dapat membantu jalannya pemeriksaan g. Gunakan Sarung tangan bersih pada kedua tangan

h. INSPEKSI :

1) Kaji kematangan seksual pasien, perhatikan ukuran dan bentuk penis, ukuran, warna dan tekstur skrotal, karakter dan penyebaran pubis.

Normal: peningkatan ukuran testis pertama dimulai dalam periode pra remaja, dan selama periode tersebut belum nampak bulu pubis. Akhir masa pubertas, testis dan penis membesar sampai ukuran dan bentuk dewasa. Kulit skrotal menjadi lebih gelap dan mengeriput. Rambut daerah tersebut kasar, penis tidak berbulu dan skrotum berbulu sedikit.

2) Inspeksi kulit yang menutupi genitalia, ada tidaknya kutu, kemerahan, ekskoriasi, atau lesi-lesi. Normalnya : bersih tanpa lesi-lesi.

(61)

3) Amati struktur penis (pada pria yang belum disirkumsisi, tarik prepusium) inspeksi kepala penis dan meatus uretra terhadap adanya cairan, lesi, edema dan inflamasi.

Normal: saat prepusium ditarik pada pria yang beum disirkumsisi, akan tampak sedikit smegma (kerak putih kekuningan akibat endapan urine dan kotoran), pada pria yang telah disirkumsisi, kepala penis nampak kemerahan dan kering tanpa smegma.

4) Inspeksi meatus uretra, tampak seperti celah dan terletak di tengah (tidak nampak hipospadia atau epispadia).Observasi meatus uretra terhadap adanya cairan, lesi, atau edema.

5) Observasi batang penis dan bagian bawahnya untuk mengetahui ada tidaknya jaringan parut, lesi atau edema.

6) Inspeksi ukuran, warna dan bentuk sistematis skrotum, observasi adanya lesi dan edema.

7) Minta klien mengejansepertisaat BAB, skrotum akan menurun. Lakukan inspeksi kedua area inguinal mengenai tanda-tanda pembesaran yang jelas, kemungkinan adanya hernia ingunalis i. PALPASI :

1) Palpasi lembut batang penis diantara ibu jari dan kedua jari-jari utama untuk mengetahui adanya pengerasan atau nyeri lokal. Normalnya : penis harusnya lunak dan bebas dari nodul.

2) Angkat penis ke atas, palpasi lembut testis dan epididimis di antara ibu jari dan kedua jari utama. Perhatikan ukuran, bentuk, dan konsistensi. Tanyakan pada pasien apakah saat dilakukan palpasi timbul nyeri yang tak biasa.

3) Palpasi vas deferens secara terpisah. Karena saluran ini membentuk blok spermatik di area inguinal. Normalnya vas deferens teraba halus dan teraba terpisah tanpa nodul-nodul atau pembengkakan, varikokel (pembengkakanpada pembuluhdarah).

(62)

4) Periksa reflek kremasterik dengan menggoreskanujungreflek hammer paha bagian dalam. Normalnya testis dan skrotum pada sisi yang diperiksa akan terangkat.

5) Palpasi kanal dan lingkar inguinal untuk memastikan ada tidaknya hernia.

6) Mulai dengan menginvasi dengan lembut kulit skrotal pada sisi kanan, dimulai pada titik rendah pada skrotum. Gerakkan jari telunjuk ke arah atas sepanjang vas deferens ke dalam kanal inguinal. Normalnya tidak ada penekanan, hernia inguinalisdanindirek.

(63)

TAHAP TERMINASI

a. Rapikan alat-alat yang telah digunakan

b. Rapikan dan berikan posisi yang nyaman pada Klien/keluarga c. Perawat Mengucapkan “Hamdallah” kemudian Menyampaikan

informasi hasil pemeriksaan kepada Klien/keluarga dan mengkomunikasikan tindakan sudah selesai.

d. Perawat melepaskan handscoen dan mencuci tangan

e. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan di status Klien dan merapikan baju Klien

EVALUASI

a. Klien Bersih, rapi dan nyaman

b. Perawat mampu menyipulkan hasil pengkajian apakah ada massa abnormal, pembekakan, kebersihan. dll

11.PEMERIKSAAN ANUS, REKTUM DAN PROSTAT

(64)

a. Handscoen/sarung tangan b. Jelly/lubricant c. Tabung steril d. Tissue/kapas e. Meja pemeriksaan 2. Persiapan perawat : a. Memperkenalkan diri

3 .

4 .

b. Atur posisi Klien senyaman mungkin dan sesuai kebutuhan pemeriksaan.

TAHAP KERJA

a. Mengucapkan salam b. Perawat mencuci tangan c. Meletakkan alat di dekat klien d. Memakai handscun

e. Persilakan pasien untuk membuka/melepas celana (jaga privasi pasien), gunakan selimut untuk menutup area di atas simpisis f. Bantu pasien untuk memilih salah satu posisi : berbaring kearah

lateral sinistra dengan kaki flexi, berdiri dan pasien membungkuk, berbaring pada posisi litotomi

g. Berikan jelly/ lubricant pada jari telunjuk tangan dominan

h. Pisahkan gluteus dengan tangan kiri, beri pelumas pada kanal anus dan rectum

i. Sebelumnya jelaskan pada pasien bahwa ia akan merasa seperti BAB saat jari menyentuh rektum tetapi ia tidak akan BAB. relaksasikan sfingter ani dengan tekanan lunak permukaan palmar telunjuk pada anus .

j. Minta pasien untuk menarik napas dalam, sementara itu masukkan jari telunjuk secara hati-hati saat sfingter ani rileks (Jangan mencoba untuk memaksakan pemeriksaan, pertimbangkan untuk pemberian local anastesi), apabila sfingter ani terasa tegang hentikan sementara, teruskan proses saat