ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. R (Usia 4 tahun)
DENGANGANGGUAN SISTEM PENCERNAAN : POST OP
INVAGINASI
DI RUANG KEMUNING RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Dr. Hi. ABDUL MOELOEKPROVINSI LAMPUNG 2016
Tanggal 19-20 Mei 2016
Studi Kasus
Oleh
INDRA BUKHORI
144012013063
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes)
MUHAMMADIYAH
PRINGSEWU LAMPUNG
PRODI DIII KEPERAWATAN
ii
2016
ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. R (Usia 4 tahun)
DENGANGANGGUAN SISTEM PENCERNAAN : POST OP
INVAGINASI
DI RUANG KEMUNING RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Dr. Hi. ABDUL MOELOEKPROVINSI LAMPUNG 2016
Tanggal 19-20 Mei 2016
Disusun dalam rangka Ujian Akhir Program
Program DIII Keperawatan STIKes Muhammadiyah Pringsewu
Oleh
INDRA BUKHORI
144012013063
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes)
MUHAMMADIYAH
iii
PRODI DIII KEPERAWATAN
2016
HALAMAN PENGESAHAN
Telah Diperesentasikan pada tanggal 21 Mei 2016 Dan disetujui untuk disusun sebagai studi kasus dengan judul :ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. R (Usia 4 tahun)
DENGANGANGGUAN SISTEM PENCERNAAN : POST OP
INVAGINASI
DI RUANG KEMUNING RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Dr. Hi. ABDUL MOELOEKPROVINSI LAMPUNG 2016
Tanggal 19-20 Mei 2016
Penguji I (Institusi)Ns. Siti Indarti, S.Kep, M.Kes NBM 967835
Penguji II (Nasional)
Ns. Yeti Septiasari, S.Kep NBM 1194195
Penguji III (Klinik)
Ns. Elis Melinda, S.Kep NIP. 19720905199602201
Mengetahui
iv
Ns. Asri Rahmawati, S.Kep M.Kep NBM909 724
KATA PENGANTAR Assalamu’alaikum Wr. Wb
Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT, karena atas rahmat dan karunia-Nya penulis telah diberikan kekuatan dan kemampuan untuk menyelessaikan laporan study kasus ini sesuai waktu yang telah ditentukan. Laporan study ini berjudul : Asuhan Keperawatan Pada An. R Dengan Gangguan system Pencernaan : Post Op Invagianasi di Ruang Kemuning Rumah Sakit Umum Daerah dr. Hi Abdoel Moeloek Provinsi Lampung Tanggal 19-20 Mei 2016
Penulisan laporan stusy kasus ini diajukan untuk memenuhi salah satu tugas akhir dalam menempuh pendidikan D III Keperawatan pada STIKes Muhammadiyah Pringsewu, Lampung.
Selama penulisan dan penyusunan laporan studi kasus ini penulis banyak ,endapat bantuan baik moril maupun materil serta bimbingan dari berbagai pihak. Oleh karena itu dengan kerendahan hati penulis mengucapkan terima kasih kepada :
1. Ns. Asri Rahmawati, S.Kep., M.Kes., selaku Ketua STIKes Muhammadiyah Pringsewu, Lampung.
2. Ns. Yeti Septiasari, S.Kep., selaku Penguji Nasional. 3. Ns. Siti Indarti, S.Kep., M.Kes., selaku penguji institusi.
v
4. Seluruh dosen dan staf STIKes Muhannadiyah Pringsewu.
5. Bapak, Ibu, Kakak tercinta yang selalu menantikan keberhasilanku.
6. Rekan – rekan seperjuangan angkatan 18 yang telah membantu dalam penulisan laporan ini.
Penulis menyadari bahwa dalam pembuatan dan penulisan laporan studi kasus ini masih banyak kekurangan baik dari segi isi maupun bahasa. Untuk itu penulis mengharapkan saran dan kritik yang bersifat membangun demi perbaikan selanjutnya.
Semoga laporan studi kasus ini dapat bermanfaat bagi penulis dan pembaca pada umumnya serta profesi keperawatan khususnya.
Wassalamuaikum Wr. Wb
Pringsewu, 15 Juni 2016 Penulis
Indra Bukhori NIM. 144012013063
vi DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL ... i LEMBAR PENGESAHAN ... ii MOTTO ... iii KATA PENGANTAR ... iv DAFTAR ISI ... vi BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang... 1 B. Tujuan ... 3 C. Ruang lingkup ... 3 D. Metode Penulisan ... 4 E. Sistematika Penulisan ... 4
BAB II TINJAUAN TEORI A. Konsep Dasar ... 6
B. Asuhan Keperawatan ... 11
BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian ... 16
B. Diagnosa Keperawatan ... 17
vii D. Pemeriksaan Penunjang ... 28 E. Penatalaksanaan ... 29 F. Resume Keperawatan ... 30 G. Data Fokus ... 31 H. Analisa Data ... 33 I. Daftar Masalah ... 35 J. Prioritas Masalah ... 35 K. Diagnosa Keperawatan ... 35
L. Rencana Tindakan Keperawatan ... 38
M. Catatan Perkembangan ... 44
BAB IV PEMBAHASAN A. Pengkajian ... 50
B. Diagnosa Keperawatan ... 51
C. Rencana Asuhan Keperawatan ... 52
D. Implementasi ... 53 E. Evaluasi ... 54 BAB V PENUTUP A. Kesimpulan ... 55 B. Saran ... 56 DAFTAR PUSTAKA
1 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar belakang
Invaginasi adalah keadaan yang umumnya terjadi pada anak-anak dan merupakan kejadian yang jarang terjadi pada orang dewasa, invaginasi adalah masuknya segmen usus proksimal kerongga lumen usus yang lebih distal sehingga menimbulkan gejala obstruksi berlanjut. Definisi lain dari invaginasi yaitu masuknya segmen usus (intesusceptum) ke dalam segment usus didekatnya (intususcipient). Invaginasi pada anak biasanya bersifat ideopatik karena tidak diketahui penyebabnya. Kebanyakan ditemukan pada kelompok umur 2-12 bulan dan sering ditemukan pada anak laki-laki.
Mengingat invaginasi sangat berbahaya bagi anak-anak maka diperlukan tindakan untuk menangani kasus ini salah satunya adalah dengan operasi. Selain itu, dalam memberikan perawatan kepada bayi atau anak dengan gangguan saluran pencernaan.
Berdasarkan data World Health Organization (WHO) 2013, diperkirakan penyakit saluran cerna tergolong 10 besar penyakit penyebab kematian di dunia. indonesia menempati urutan ke 107 jumlah kematian diakibatkan penyakit saluran cerna dunia tahun 2004, dengan 39.3 jiwa per 100.000 jiwa.
2
Dan Menurut data Kemenkes RI 2013 angka kunjungan penderita penyakit saluran cerna rumah sakit di Indonesia mencapai 360,247 menempati urutan ke tiga setelah faktor yang mempengaruhi keadaan kesehatan dan faktor yang berhubungan dengan pelayanan kesehatan.
Menurut survey rekam medik Rumah Sakit Umum Daerah Dr Hi. Abdoel Moeloek Bandar Lampung khususnya diruang Kemuning pada tahun 2016 terhitung dari bulan Januari – Mei yaitu invaginasi 5 0rang (1,83%), hysprung 43 orang (15,80%), atresiani 33 orang (12,13%), hipospedia 23 orang (8,45%), cidera kepala 69 orang (25,36%), fraktur 27 orang (9,92%), combostio 12 orang (4,41%), hidrocepalus 45 orang (16,54%), hernia 15 orang (5,51%). Untuk penyakit invaginasi sendiri hanya terjadi pada bulan April dan Mei yaitu 5 orang (1,83%). Pada bulan april sendiri penyakit invaginasi ini terjadi pada anak usia 9 bulan – 1 tahun sedangkan untuk bulan Mei terjadi pada anak usia 3 – 4 tahun. Berdasarkan data diatas, penulis terdorong untuk menerapkan asuhan keperawatan pada An.R dengan gangguan system pencernaan invaginasi diruang Kemuning Rumah Sakit Umum Daerah Dr Hi. Abdoel Moeloek Bandar Lampung dari tanggal 19 – 20 Mei 2016.
3 B. Tujuan
1. Tujuan khusus
Penulis mendapatkan gambaran yang nyata dalam melakukan praktek Asuhan Keperawatan terhadap pasien invaginasi secara komprehensif dengan pendekatan proses keperawatan.
2. Tujuan khusus
a. Mahasiswa dapat melakukan pengkajian pada pasien invaginasi
b. Mahasiswa dapat menerapkan diagnose keperawatan pada pasien invaginasi
c. Mahasiswa dapat membuat perencanaan keperawatan pada pasien invaginasi
d. Mahasiswa dapat melaksanakan tindakan keperawatan pada pasien invaginasi sesuai dengan rencana dengan benar
e. Mahasiswa dapat mengevaluasi hasil tindakan keperawatan pada pasien invaginasi dengan benar
f. Mahasiswa dapat membuat atau mendokumentasikan asuhan keperawatan pada pasien invaginasi dengan benar.
C. Ruang Lingkup
Ruang lingkup penulisan ini mengacu pada Asuhan Keperawatan pada An.R usia 4 tahun dengan gangguan system pencernaan : invaginasi diruang Kemuning
4
Rumah Sakit Umum Daerah Dr Hi. Abdoel Moeloek Bandar Lampung dengan waktu pelaksanaan selama 2 hari mulai dari tanggal 19 – 20 Mei 2016.
D. Metode Penulisan
Metode penulisan pada laporan kasus ini menggunakan metode deskriptif yaitu metode yang menggambarkan keadaan sebenarnya dengan proses keperawatan mulai dari pengkajian, diagnose keperawatan, rencana keperawatan, implementasi sampai evaluasi. Adapun tkhnik pengumpulan data pada kasus yaitu dengan observasi, wawancara, pemeriksaan fisik, study dokumentasi atau perawatan dan study kepustakaan.
E. Sistematika Penulisan
Sistematika penulisan laporan yag digunakan dalam pembuatan laporan kasus ini dibagi menjadi lima BAB sebagai berikut :
BAB I PENDAHULUAN
Pada BAB I pendahuluan terdiri dari Latar belakang, tujuan, ruang lingkup, dan sistematika penulisan
BAB II TINJAUAN TEORI
Pada BAB II tinjauan teori terdiri atas kasus / masalah utama, factor predisposisi, factor presipitasi, proses terjadinya masalah, konsep diri, rentang respon, tanda dan gejala, masalah yang muncul, pohon masalah, diagnosa, rencana keperawatan.
5 BAB III TINJAUAN KASUS
Pada BAB III terdiri atas pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan tindakan, implementasi, dan evaluasi.
BAB IV PEMBAHASAN
Pada BAB IV terdiri atas pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi, dan evaluasi.
BAB V PENUTUP
Pada BAB V terdiri atas kesimpulan dan saran DAFTAR PUSTAKA
6 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Konsep Dasar
1. Pengertian Penyakit
Intususepsi atau invaginasi adalah suatu keadaan, sebagian usus masuk ke dalam usus berikutnya. Biasanya bagian proksimal masuk ke distal, jarang terjadi sebaliknya. (Arifin, 2007).
Intususepsi atau invaginasi adalah bagian usus masuk ke dalam usus di bagian belakangnya, terjadi jepitan usus, menyebabkan hambatan aliran usus dan mengganggu aliran darah yang melalui bagian usus yang mengalmi intususepsi. (Hanifah, 2007).
2. Etiologi
Penyebab dari invaginasi belum diketahui secara pasti . tapi banyak yang menyebutkan terkait dengan hal berikut ini :
1. Pembesaran limfoid usus (peyer patches ), akibat peningkatan paparan terhadap antigen baru.
2. Cacat lahir.
3. Massa yang keras dari isi usus ( mekonium ). 4. Usus yang melintir ( volvulus ).
7
5. Divertikel kelenjar Meckel ( suatu duktus yang timbul dari ileum yang menutup pada ujung tali pusat tetapi tetap terbuka pada ujung usus.
6. Infeksi saluran napas atas, karena umumnya intususepsi terjadi pada musim dingin atau hujan ketika banyak terjadi infeksi saluran napas atas. 7. Infeksi saluran cerna ( diare ), karena pada pemeriksaan tinja dan kelenjar
limfa mesenterium, terdapat adenovirus bersama-sama invaginasi.
8. Pada umur 2 tahun ke atas, biasanya disebabkan polip usus, hemangioma dan ilimfosarkoma.
3. Klasifikasi
Bagian usus yang masuk disebut intususceptum dan bagian yang menerima intussusceptum dinamakan intussucepiens. Pemberian nama invaginasi tergantung hubungan antara intususceptum dan intussuscipien. Klasifikasinya adalah :
1. Ileocaecal : ileum berinvaginasi ke dalam kolon asenden pada katup ileocaecal
2. Ileo-colic : ileum berinvaginasi ke dalam kolon 3. Icolo-colic : kolon berinvaginasi ke dalam kolon 4. Ileo-ileo : usus kecil berinvaginasi ke dalam usus kecil.
Kombinasi lain dapat terjadi seperti ileo-ileocolica dan appendical-colica. Kasus yang paling banyak ditemukan adalah ileo-colica (75%).
8 4. Patofisiologi
Invaginasi sekunder biasanya terjadi karena adanya lesi patologis atau iritan pada dinding usus yang dapat menghambat gerakan peristaltik normal serta menjadi lokus minoris untuk terjadinya invaginasi. Invaginasi dideskripsikan sebagai prolaps internal usus proksimal dalam lekukan mesenterika dalam lumen usus distal. Hal ini dapat mengakibatkan terjadinya obstruksi pada pasase isi usus dan menurunkan aliran darah ke bagian usus yang mengalami invaginasi tersebut. Akhirnya dapat mengakibatkan obstruksi usus dan peradangan mulai dari penebalan dinding usus hingga iskemia dinding usus. Mesentrium usus proksimal tertarik ke dalam usus distal.terjepit, dan menyebabkan obstruksi aliaran vena dan edema dinding usus yang akan menyebabkan keluarnya feses berwarna kemerahan akibat darah bercampur mucus. Jika reposisi tidak dilakukan, terjadi insufisiensi arteri yang akan menyebabkan iskemik dan nekrosis dinding usus yang akan menyebabkan perdarahan, perorasi, dan peritonitis. Perjalana penyakit yang terus berlanjut dapat semakin memburuk hingga menyebabkan sepsis.
5. Pemeriksaan penunjang
1. Darah : leukosit meningkat, crp meningkat
2. Axr : mencari usus kecil yang diatasi dan tidak ada gas pada daerah caecum.
9
3. Enema barium/udara/kontras larut air : diagnostic dan kuratif pada 75% anak
4. Foto rontgen abdomen
6. Komplikasi a. Peritonitis
b. Intususepsi lama bias menyebabkan syok c. Perforasi usus
d. Kerusakan / kematian jaringan e. Infeksi rongga perut
f. Menyebabkan kematian 7. Penatalaksanaan
Penuruna dari intususepsi dapat dilakukan dengan suntikan salin, udara atau barium kedalam kolon. Metode ini tidak sering dikerjakan selama terdapat suatu resiko perforasi, walaupun demikian kecil, dan tidak terdapat jaminan dari penurunan yang berhasil.
Pasca bedah :
- Perawatan incubator untuk bayi yang kecil - Pemberian cairan intravena
- Pemberian antibiotic - Observasi fungsi vital
10 - Perawatan luka
- Ganti balutan setiap hari
B. Konsep Asuhan Keperawatan 1. Biodata / Identitas
2. Pengkajian gastro intestinal 1) Status hidrasi
a) Turgor kulit b) Membran mukosa c) Intake dan output 2) Abdomen
a) Nyeri b) Bising usus c) Kembung
d) Sistensi abdomen
e) Muntah frekhdensi dan karakteristik f) Kram dan tenesinus Psikososial
1) Ketabahan 2) Status emosional.
11 3. Diagnosa Keperawatan
Post Operasi :
1. Nyeri akut berhubungan dengan prosedur invasive 2. Resiko infeksi berhubungan dengan luka post operasi
3. Koping tidak efektif berhubungan dengan tingkat control persepsi tidak adekuat, krisis situasional
4. Kurang pengetahuan berhubungan dengan tidak familiar dengan sumber informasi
5. Ansietas berhubungan dengan krisis situasinol, nyeri.
4. Rencana Keperawatan Tingkat Nyeri
Tujuan : Pasien tidak mengalami nyeri, antara lain penurunan nyeri pada tingkat yang dapat diterima anak
Kriteria hasil :
a. Anak tidak menunjukkan tanda-tanda nyeri
b. Nyeri menurun sampai tingkat yang dapat diterima anak Skala :
1. Ekstream 2. Berat 3. Sedang
12 4. Ringan
5. Tidak Ada
Tujuan: Diharapakan infeksi tidak terjadi (terkontrol) Kriteria hasil:
a. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
b. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi c. Jumlah leukosit dalam batas normal
d. Menunjukkan perilaku hidup sehat Skala :
1. Tidak pernah menunjukkan 2. Jarang menunjukkan 3. Kadang menunjukkan 4. Sering menunjukkan 5. Selalu menunjukkan
Tujuan: Diharapkan koping keluarga menguat. Kriteria Hasil:
a. Mendemonstrasikan fleksibilitas peran b. Menyelesaikan permasalahan yang ada c. Percaya dapat memenej masalah
d. Melibatkan anggota keluarga dalam mengambil keputusan e. Mengekspresikan perasan
13
f. Menggunakan strategi menurunkan stress (devence mecanism)
Skala:
1. Tidak pernah menunjukkan 2. Jarang menunjukkan 3. Kadang menunjukkan 4. Sering menunjukkan 5. Selalu menunjukkan
Tujuan : Keluarganya dapat mengerti / lebih paham mengenai penyakit anaknya dan pengobatannya.
Kriteria Hasil :
a. Mengidentifikasi keperluan untuk penambahan informasi perawatan anak
b. Menjelaskan proses penyakit
c. Menjelaskan sebab atau faktor yang mempengaruhi
d. Kolaborasi aktif dengan tim kesehatan dalam pengobatan anaknya
Skala :
1 : Tidak mengetahui
14 3 : Sedikit mengetahui
4 : Banyak pengetahuannya
5 : Intensif atau mengetahuinya secara kompleks
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan kecemasan hilang atau berkurang.
Kriteria hasil :
a. Monitor intensitas kecemasan
b. Rencanakan strategi koping untuk mengurangi stress c. Gunakan teknik relaksasi untuk mengurangi kecemasan d. Kondisikan lingkungan nyaman
Skala :
1. Tidak pernah dilakukan 2. Jarang dilakukan
3. Kadang-kadang dilakukan 4. Sering dilakukan
5. Selalu dilakukan .
15 BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
Tanggal masuk RS : 16 Mei 2016 Tanggal pengkajian : 19 Mei 2016 Perawat yang mengakaji : Indra bukhori Ruang rawat : Kemuning
No. MR : 460153
Diagnose : Invaginasi A. PENGKAJIAN
1. Identitas pasien dan keluarga a. Nama pasien : An.R
1. Umur : 4 tahun 2. Jenis kelamin : Laki-laki 3. Agama : Islam
16
5. Alamat : Gedung wani kec. Margo rigo kab. Lampung timur 2. Sumber informasi b. Nama ayah : Tn.H 1. Umur : 41 tahun 2. Agama : Islam 3. Pekerjaan : Petani 4. Pendidikan : SD c. Nama ibu : Ny.N
1. Umur : 37 tahun 2. Agama : Islam 3. Pekerjaan : Petani 4. Pendidikan : SD
B. RIWAYAT KESEHATAN 1. Alasan masuk rumah sakit
Klien datang kerumah sakit Abdoel Moeloek pada tanggal 16 mei 2016 diantar dengan keluarga melalui rujukan dari rumah sakit Sukadana, klien datang dengan keluhan sakit pada area perut disertai muntah dan BAB bercampur darah, setelah dilakukan pemeriksaan didapat : N :100 x/m, S : 37,5 derajat C, RR : 24 x/m kondisi klien sadar nafsu makan klien menurun, klien mendapat therapy IVFD RL 20 tetes/m dari rujukan.
17 2. Riwayat kesehatan saat pengkajian
a. Keluhan utama : Nyeri
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 19 mei 2016 klien menangis menahan nyeri dan klien terlihat memegangi area luka operasinya, ibu klien mengatakan saat anaknya menangis selalau memegangi lukanya, nyeri yang dirasakan hilang timbul dengan frekuensi 5 menit, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk dengan skala nyeri 6, nyeri yang dirasakan hanya didaerah yang luka saja, hal yang memperberat nhyeri ketika klien menggerakan badannya, hal yang memperingan ketika klien beristirahat.
b. Riwayat kesehatan masa lalu
Ibu klien mengatakan sebelumnya klien belum pernah mengalami operasi seperti ini, dan baru pertama kali ini, sebelumnya klien hanya mengalami batuk pilek dan demam.
c. Riwayat dirawat dirumah sakit
Ibu klien mengatakan klien sebelumnya tidak pernah dirawat dirumah sakit dan baru pertama kali ini masuk rumah sakit, ibu klien mengatakan klien tidak pernah mengalami kecelakaan dan operasi seperti saat ini, klien tidak memilki riwayat alergi makanan dan obat-obatan.
18 3. Riwayat kesehatan keluarga
Genogram Ketererangan : laki-laki : perempuan : garis perkawinan : garis keturunan : klien
--- : tinggal satu rumah : meninggal
a. Riwayat psikososial
Ibu klien mengatakan ibunya selalu mengajarkan bahasa yang baik tidak ada kesulitan dalam berinteraksi, klien dapat berinteraksi dengan orang lain dan teman sebayanya
19
Ibu klien mengatakan bahasa yang digunakan sehari-hari adalah bahasa Indonesia dan bahasa jawa
c. Pola rekreasi
Ibu klien mengatakan tidak ada jadwal rutin untuk rekreasi, menghabiskan waktu libur untuk berkumpul dirumah dan bermain dengan teman sebayanya.
d. Lingkungan fisik tempat tinggal
Ibu klien mengatakan rumahnya jauh dari jalan raya dan jauh dari polusi atau limbah pabrik keadaan rumah bersih dan lingkungan nya cukup bersih.
e. Penanaman nilai kepercayaan
Ibu klien mengatakan klien setiap sore hari selalu pergi kemasjid untuk belajar mengaji dan sholat.
4. Pola Kebiasaan Pemenuhan Kebutuhan sehari-hari a. Pola nutrisi
- Saat sehat
Ibu klien dan mengatakan klien makan 3x sehari dan makan dengan nafsu makan yang baik makanan pokok klien nasi, sayur
20
dan lauk apuk. Klien tidak memiliki alergi makanan dan keluhan saat makan
- Ibu klien mengatakan klien masih belum boleh makan karena diharuskan untuk terlebih dahulu pasca operasi
b. Pola cairan - Saat sehat
Ibu klien mengatakan klien minum 6-8 gelas/hari (1200 cc/hari ) dengan jenis minum air putih.
- Saat sakit
Ibu klien mengatakan klien belum boleh minum masih diharuskan untk berpuasa karena pasca opersi, klien saat ini terpasang IVFD RL 20 tetes/menit.
c. Pola eliminasi 1. BAK
- Saat sehat
Ibu klien mengatakan klien BAK dalam sehari kurang lebih 5-6 kali perhari warna BAK kuning jernih, bau khas tidak ada keluahan saat BAK
21
Klien saat ini terpasang selang kateter, klien BAK kurang lebih 1100 cc/hari warna kuning jernih, bau khas tidak ada keluhan saat BAK
2. BAB
- Saat sehat
Ibu klien mengatakan klien 2 kali perhari pada waktu pagi dan sore hari, warna kuning kecoklatan bau khas konstipasi lembek dan tidak ada keluhan saat BAB.
- Saat sakit
Ibu klien mengatakan klien selama dirumaha sakit Abdoel Moeloek belum pernah BAB.
3. IWL dan Balance Cairan - IWL
10 x BB = 10 x 13 = 130 cc - Balance Cairan
( intake – output )
= ( IVFD ) – ( BAK + IWL + NGT ) = ( 1000 ) – ( 1100 + 130 + 10 ) = 1000 – 1240
22 = - 240 cc/hari
d. Pola haygine tubuh - Saat sehat
Ibu klien mengatakan klien mandi 2x/hari pada pagi dan sore hari klien selalu menggosok gigi dan keramas pada saat mandi klien selalau memotong kukunya jika sudah panjang.
- Saat sakit
Ibu klien mengatakan selama dirawat dirumah sakit klien belum pernah mandi, keramas dan menggosok gigi, klien hanya dilap menggunakan air bersih dank lien selama sakit belum pernah memotong kukunya.
e. Pola istirahat tidur - Saat sehat
Ibu klien mengatakan klien tidur malam pada pukul 21:00 s/d 05:30 wib dan tidur siang kurang lebih 1 jam lamanya. Klien tidak mengalami gangguan saat tidur dank lien selalu membaca do’a sebelum tidur.
- Saat sakit
Ibu klien mengatakan klien tidak bisa tidur pada malam hari ibu klien mengatakan klien selalu menangis dan memegangi perut nya karena nyeri pada lukanya, klien tidur malam kurang lebih hanya
23
3-4 jam lamanya. Mata klien terlihat cekung klien terlihat sering menguap.
f. Pola aktifitas - Saat sehat
Ibu klien mengatakan klien sangat senang bermain dengan teman sebayanya aktifitas baik dan tidak ada gangguan saat beraktifitas. - Saat sakit
Ibu klien mengatakan saat ini klien hanya bisa berbaring ditempat tidur, aktifitas dibantu oleh keluarganya aktifitas klien terganggu karena adanya luka post op pada abdomennya.
4. Kondisi psikososial a. Psikologis
Pada saat interaksi klien dengan orang tua baik, hanya saja saat dilakukan tindakan oleh perawat klien selalu menangis.
b. Pola pertahanan keluarga
Orang tua klien sangat mengharapkan anaknya agar cepat sembuh dari sakitnya dan klien ingin cepat sembuh dan pulang.
c. Pengetahuan keluarga
Keluarga klien mengatakan mengerti tentang penyakit yang diderita anaknya namun keluarga tidak mengerti tentang perawatan luka dan pengobatannya.
24 C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan fisik umum a. Pengukuran pertumbuhan 1. Tinggi badan : 105 cm 2. BB sebelum sakit : 15 kg BB saat sakit : 13 kg 3. IMT : b. Keadaan umum
1. Tingkat kesadaran : composmetis 2. Tanda-tanda vital
- Suhu : 35,8 C - Nadi : 98 x/m - RR : 24 x/m
2. Pemeriksaan fisik khusus a. System penglihatan
Posisi mata simetris antara kanan dan kiri, pergerakan bola mata baik, konjungtiva anemis, kornea jernih, keadaan skelera ikterik, tidak ada peradangan pada area mata.
25
Fungsi pendengaran baik, bentuk telinga simetris antara kanan dan kiri, keadaan telinga kotor terdapat serumen pada telinga klien, tidak ada tanda-tanda peradangan dan tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
c. System pernafasan
Posisi dada simetris antara kanan dan kiri, bersihan jalan nafas efektif, suara nafas vaskuler, irama teratur dengan RR : 24 x/m, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada retraksi atau tarikan dinding dada, tidak menggunakan alat bantu pernafasan.
d. System kardiovaskuler 1. Sirkulasi perifer
Nadi 90 x/m irama teratur, temperature kulit hangat, warna kulit sawo matang tidak pucat, CRT < 3 detik, tidak sianosis dan tidak ada edema.
2. Sirkulasi jantung
Irama jantung teratur, tidak ada kelainan bunyi jantung, tidak ada nyeri dada dan tidak ada distensi vena jugularis.
26 GCS : E : 5, V : 4, M : 6 = 15
Tingkat kesadaran composmetis, tidak ada gangguan neurologis, reaksi pupil normal dapat berespon terhadap cahaya, tidak ada peningkatan TIK.
f. System pencernaan
Mukosa bibir terlihat kering warna bibir kecoklatan, bnetuk bibir simetris, tidak ada perdarahan pada gusi, keadaan mulut kurang bersih, klien tidak mengalami kesuitan dalam menelan, Lidah terlihat kotor, perut simetris, umbilikus terliht kotor, terdapat nyeri pada perut bagian bawah karna luka post op, aulkultasi bisng usus 0x/mnt atau belum ada, panjang luka poat op 8 cm, tidak ada tanda tanda infeksi, keadaan kulit sekitar luka bersih dan tidak lembab, keadaan luka klien mulai kering, terdapat pus dipermukaan verban.
g. System endokrin
Nafas klien tidak berbau keton, tidak ada pembesaran kelenjar teroid, tidak ada tremor dan luka ganggren.
h. System urogenital
Keadaan genital klien bersih, tidak ada keluhan pada saat BAK klien terpasang kateter.
27
Keadaan rambut kurang bersih, tidak ada rontok, karakteristik kuku kuat, turgor kulit elastis, warna kulit sawo matang, terdapat luka post op pada abdomen dengan panjang luka <8cm, ibu klie mengatakan luka nya sudah 3 hari yang lalu, klien mengatakan gatal pada area luka post op nya.
j. System muskuloskletal
Tidak mengalami kesulitan dalam bergerak, tidak ada fraktur, tidak ada nyeri pada persendian dan tidak ada kelainan bentuk tulang.
k. System imunologi
Tidak ada pembesaran getah bening.
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Hasil laboratorium
Tanggal pemeriksaan 17 Mei 2016 - Kimia darah
Pemeriksaan Hasil Nilai normal SGOT SGPT 20 9 Pr : 6-25 u/l lk : 6-30 u/l Pr : 6-35 u/l lk : 6-45 u/l
28 GDS Ureum Creatinine Natrium Kalium Calcium Clorida 74 22 0,40 132 4,5 8,9 101 70 – 200 mg/dl 10 – 40 mg/dl Pr : 0,9-1,5 mg/dl lk : 0,7-1,3 mg/dl 135 – 150 mmol/l 3,5 – 5,5 mg/dl 8,8 – 12 mg/dl 98 – 180 mmol/l - Hematologi
29 Hemoglobin Leukosit Eritrosit Hemotokrit Trombosit MCV MCH MCHC Hitung jenis - - basofil - - eosinofil - - batang - - segmen - - limfosit - - monosit LED CT BT 11,6 7,400 4.7 35 277.000 74 25 34 0 0 0 64 27 9 10 11 3 Lk : 14,0-18,0 g/dl pr : 12,0-16,0 g/dl 4.800 – 10.800 /ul Lk : 4,7-6,1 jt/ul pr : 4,2-5,4 jt/ul Lk : 42-52 % pr : 37-47 % 150.000 – 450.000 /ul 79 – 99 /ul 27 – 31 pg 33 – 37 g/dl 0 – 5 3 – 6 3 – 6 25 – 60 15 – 50 1 – 16 0 – 10 9 – 15 1 – 3 E. PENATALAKSANAAN a. Penatalaksanaan medis
No Nama obat Dosis Waktu Cara pemberian
1. Ceftriaxone 1 gr Per 24 jam IV
2. metrodinazol 150 mg Per 12 jam IV
b. Penatalaksanaan keperawatan - Ganti balutan
30 F. RESUME KEPERAWATAN
1. Resum pada tanggal 16 Mei 2016
Klien datang ke Rumah Sakit Abdoel Moeloek pada tanggal 16 mei 2016 dengan diantar keluarga melalui rujukan dari RS Sukadana, klien datang dengan keluhan sakit pada area perut disertai muntah dan BAB bercapur darah, klien terepasang IVFD RL 20 tetes/m dari rujukan, setelah
dilakukan pemeriksaan fisik di IGD didapatkan hasil : N : 100 x/m, s : 37,5 c, RR : 24 x/m, klien sadar, nafsu makan berkurang dan konidisi klie lemah.
2. Resume pada tanggal 19 Mei 2016
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 19 mei keluhan yang
dirasakan klien nyeri pada area luka post opnya, klien tidak bisa tidur pada malam hari, klien belum boleh makan dan minum karena diharuskan berpuasa terlebih dahulu pasca operasi, setelah dilakukan pemeriksaan didapatkan N : 98 x/m, S : 35,8 C, RR : 24 x/m. klien selama dirawat dirumah sakit Abdoel Moeloek mendapat therapy IVFD RL 20 tetes/m, Ceftriaxone 1 gr/12 jam, metronidazole 150 mg/12 jam.
G. DATA FOKUS DS :
31 - klien mengatakan ingin minum
- Ibu klien mengatakan puasa sudah 3 hari yang lalu - Ibu klie mengatakan hanya mengoleskan air di bibir klien - Ibu klien mengatakan anaknya belum boleh minum
- Ibu klien mengatakan saat anaknya menangis selalau memegangi lukanya - klien mengtakan nyeri nya hilang timbul
- klien mengatakan nyeri hanya di bagian perut nya saja -klien mengatakan nyeri diraskan kuranga lebih 5 menit -klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk
-klien mengatakan nyeri bertambah bila beraktifitas - klien mengatkan nyeri berkurang saat istirahat - klien mengatakan gatal pada area luka nya
- Ibu klien mengatakan sudah hari ke 3 luka post op nya - Ibu klien mengatakan anaknya belum ganti balutan
DO :
-Klien tampak menahan nyeri
- Terdapat luka post op pada bagian perut klien - Panjang luka post op 8 cm
- klien menangis
- klien terlihat memegangi perutnya saat menangis - Durasi nyeri 5 m
32 - Ttv : N : 90 x/m, S : 35,8 , RR : 24 x/m - Mukosa bibir terlihat kering
- Terpasang IvfD RL 20 tpm ( 1000 cc/hari ) - Terpasang NGT ( residu : 10 cc/hari ) - BB 13 kg
- Terpasang kateter ( bak : 1100 cc/ hari ) - Kuku klien kotor
- leukosit : 7,400 /ul
- Terdapat luka post op pada area abdomen - Luka post op mulai kering
33
NO DATA MASALAH ETIOLOGI
1. DS :
- Klien mengatakan ingin minum
- Ibu klien mengatakan klien
puasa sudah 3 hari
- Ibu klien mengatakan hanya
mengoleskan air dibibir klien
- Ibu klien mengatakan klien
belum boleh minum
DO:
- Mukosa bibir terlihat kering
- Terpasang NGT (10 cc/hari) - Terpasang kateter ( 1100 cc/hari ) - BB Klien 13 kg - Terpasang IVFD RL 20 tetes/m Resiko tinggi kekurangan voleme cairan Pembatasan masukan cairan oral akibat prosedur tindakan medis
2. DS:
- Ibu klien mengatakan saat
anaknya menangis selalu
memegangi lukanya
- Klien mengatakan nyeri hanya
dibagian perut saja
- Klien mengatakan hilang
timbul
- Klien mengatakan nyeri
dirasakan kurang lebih 5 menit - Klien mengatakan nyeri seperti
ditusuk – tusuk
- Ibu klien mengatakan hal yang memperberat nyeri ketika klien menggerakan badannya
- Klien mengatakan nyeri
Gangguan rasa aman nyaman nyeri
Kerusakan kulit trauma jaringan
34 berkurang saat beristirahat DO :
- klien tampak menahan nyeri
- Terdapat luka post op pada
bagian perut kanan bawah
- Panajng luka post op 8 cm
- Klien menangis
- Ttv : S: 35,8, N; 90x/menit, RR; 24x/menit
- Durasi nyeri 5 menit
- Klien terlihat memegangi
perut nya saat menangis
3. DS :
- Ibu Klien mengatakn hari ke 3
luka post op nya
- Ibu Klien mengatakan anaknya
belum ganti balutan
- Klien mengatakn gatal pada
area luka DO:
- Klien tampak menahan nyeri
- Terdapat luka post op pada
area abdomen
- Kuku klien kotor
- Skala nyeri 6
- Luka post op mulai ker
- Leokosit 7,400 /ul - Ttv : S: 35,8, N;90x/menit, RR; 24x/m Resiko tinggi infeksi Terkontaminasi nya luka oleh bakteri
35
1. Resiko tinggi kekurangan volume cairan 2. Gangguan rasa aman nyaman nyeri 3. Resiko tinggi infeksi
J. PRIOTITAS MASALAH
1. Resiko tinggi kekurangan volume cairan 2. Gangguan rasa aman nyaman nyeri 3. Resiko tinggi infeksi
K. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko tinggi kekurangan volume cairan b.d Pembatasan masukan cairan oral akibat prosedur tindakan medis
DS :
- minumKlien mengatakan ingin minum
- Ibu klien mengatakan klien puasa sudah 3 hari
- Ibu klien mengatakan hanya mengoleskan air dibibir klien - Ibu klien mengatakan klien belum boleh minum
DO :
- Mukosa bibir terlihat kering - Terpasang NGT (10 cc/hari) - Terpasang kateter ( 1100 cc/hari )
36 - BB Klien 13 kg
- Terpasang IVFD RL 20 tetes/m
2. Gangguan rasa aman nyaman nyeri b.d kerusakan kulit trauma jaringan DS:
- Ibu klien mengatakan saat anaknya menangis selalu memegangi lukanya
- Klien mengatakan nyeri hanya dibagian perut saja - Klien mengatakan hilang timbul
- Klien mengatakan nyeri dirasakan kurang lebih 5 menit - Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk – tusuk
- Ibu klien mengatakan hal yang memperberat nyeri ketika klien menggerakan badannya
- Klien mengatakan nyeri berkurang saat beristirahat DO :
- klien tampak menahan nyeri
- Terdapat luka post op pada bagian perut kanan bawah - Panajng luka post op 8 cm
- Klien menangis
- Ttv : S: 35,8, N; 90x/menit, RR; 24x/menit - Durasi nyeri 5 menit
37
3. Resiko tinggi infeksi b.d terkontaminasinya luka oleh bakteri DS :
- Ibu Klien mengatakn hari ke 3 luka post op nya - Ibu Klien mengatakan anaknya belum ganti balutan - Klien mengatakn gatal pada area luka
DO :
- Klien tampak menahan nyeri
- Terdapat luka post op pada area abdomen - Kuku klien kotor
- Skala nyeri 6
- Luka post op mulai ker - Leokosit 7,400 /ul
38
L. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN Nama klien : An.R
Dx. Medis : Invaginasi Ruang : Kemuning No. MR : 460153
1. Resiko tinggi kekurangan volume cairan b.d Pembatasan masukan cairan oral akibat prosedur tindakan medis
DS :
- Klien mengatakan ingin minum
- Ibu klien mengatakan klien puasa sudah 3 hari
- Ibu klien mengatakan hanya mengoleskan air dibibir klien - Ibu klien mengatakan klien belum boleh minum
- DO:
- Mukosa bibir terlihat kering - Terpasang NGT(10 cc/hari) - Terpasang kateter ( 1100 cc/hari ) - BB Klien 13 kg
39 Tupan :
Setelah dilakukan askep selama 3 hari diharapkan resiko kekurangan volume cairan dapat teratasi
Tupen :
Setelah dilakukan askep selama 1 hari diharapkan kebutuhan cairan klien terpenuhi dengan KH :
- Cairan balance - Mukosa bibir lembab
Intervensi
- Kaji intake cairan klien
- Pantau warna, jumlah, frekuensi kehilangan cairan - Timbang berat badan setiap hari
- Libatkan Kolaborasi dalam pemberian cairan keluarga dalam pemilihan cairan yang masuk
Rasional
- Mengetahui kebutuhan cairan pada klie - Mengetahui keadaan umum klien
- Mengetahui terjadinya dehidrasi atau tidak - Membantu memenuhi kebutuhan cairan klin - Mengontrol agar tidak terjadinya dehidrasi
40
2. Gangguan rasa aman nyaman nyeri b.d kerusakan kulit trauma jaringan DS:
- Ibu klien mengatakan saat anaknya menangis selalu memegangi lukanya - Klien mengatakan nyeri hanya dibagian perut saja
- Klien mengatakan hilang timbul
- Klien mengatakan nyeri dirasakan kurang lebih 5 menit - Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk – tusuk
- Ibu klien mengatakan hal yang memperberat nyeri ketika klien menggerakan badannya
- Klien mengatakan nyeri berkurang saat beristirahat - DO :
- klien tampak menahan nyeri
- Terdapat luka post op pada bagian perut kanan bawah - panjang luka post op 8 cm
- Klien menangis
- Ttv : S: 35,8, N; 90x/menit, RR; 24x/menit - Durasi nyeri 5 menit
41 Tupan :
Setelah dilakukan askep selama 3 hari diharapkan nyeri dapat teratasi Tupen :
Setelah dilakukan askep selama 1 hari diharapkan nyeri berkurang dengan KH :
- Skala nyeri 2 atau 1 - Klien tidak menangis
Intervensi
- Kaji skala,frekuensi nyeri
- Ajarkan tekhnik tarik napas dalam - Ciptakan lingkungan yang nyaman
- Kolaborasi dalam pemberian obat anti nyeri - Libatkan keluarga dalam penanganan nyeri
Rasional
- Untuk mengetahui perubahan nyeri - Untuk mengurangi rasa nyeri
- Menurunkan reaksi terhadap stimulus dari luar - Untuk membnatu mengurangi nyeri
42
3. Resiko tinggi infeksi b.d terkontaminasinya luka oleh bakteri DS :
- Ibu Klien mengatakn hari ke 3 luka post op nya - Ibu Klien mengatakan anaknya belum ganti balutan - Klien mengatakn gatal pada area luka
- DO:
- Klien tampak menahan nyeri
- Terdapat luka post op pada area abdomen - Kuku klien kotor
- Skala nyeri 5
- Luka post op mulai kering - Leokosit 7,400 /ul
- Ttv : S: 35,8, N;90x/menit, RR; 24x/m Tupan :
Setelah dilakukan askep selama 3 hari diharapkan resiko tinggi penyebaran infeksi dapat teratasi
Tupen :
Setelah dilakukan askep selama 1 hari diharapkan tidsk ada tanda – tanda infeksi dengan KH ;
43 - Tidak ada pus
Intervensi
- Kaji tanda – tanda infeksi dan peradangan
- Pertahankan tekhnik aseptic pada saat ganti balutan - Ganti balutan setiap hari
- Kolaborasi dalam pemberian obat anti biotic - Libatkan keluarga dalam perawatan luka
Rasional
- Mengetahui terjadinya infeksi atau tidak pada klien - Mencegah terjadinya penyebaran microorganmisme - Mengurangi resiko terhadap infeksi
- Penanggulangan awal dapat membantu mencegah timbulnya sepsis
- Membantu agar tidak terkontaminasinya luka dengan menjaga luka dengan baik
44 M. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama klien : An. R Dx medis : Invaginasi Ruang : Kemuning No MR : 460153
No Tanggal No
dx
Implementasi Paraf Evaluasi
1. 19 Mei
2016
1 - Mengkaji intake
cairan yang masuk R : -
H : terpasang IVFD RL 20 tetes/menit
- Mengkaji output
cairan pada klien R : - H : BAK : 1100 cc dan NGT : 10 cc - Melepas selang kateter R : klien menangis H : selang terlepas S :
- Ibu klie mengatakan
anaknya belum boleh makan dan minum O :
- Mukosa bibir kering
- Perut membesar - Terpasang NGT - Terpasang IVFD RL 20 tetes/m A : - Reiko kekurangan
volume cairan belum teratasi karena klien belum boleh minum P : lanjutkan intervensi
- Mengkaji intake dan
output cairan
- Kolaborasi dalam
pemberian cairan
- Timbang BB klien setiap
hari
45
pemenuhan ciran klien.
2. 19 Mei
2016
2 - Mengkaji skala dan
frekuensi nyeri R : klien
mengatakan nyeri pada area luka H : skala nyeri 5
- Mengajarkan
tekhnik tarik nafas dalam
R : klien menangis H : klien tidak mengikuti apa yang diaarkan oleh perawat - Berkolaborasi dalam pemberian obat - Ceftriaxone 1 gr - Metrodinazole 150 mg R : klien menangis saat diberi obat H : obat masuk melalui IV
S :
- Klien mengatakan nyeri
pada area luka O :
- Klien menangis
- Klien telihat memegangi
area luka
- Skala nyeri 6
A :
Masalah gangguan rasa aman nyaman nyeri belum teratasi karena klie masih
mengatakan nyeri P : lanjutkan intervensi
- Mengkaji skala dan
frekuensi nyeri
- Mengajarkan kembali
tekhnik relaksasi
- Berkolaborasi dalm pemb
erian obat
- Libatkan keluarga dalam
penanganan nyeri 3. 19 Mei 2016 3 - Mengkaji tanda-tanda penyebaran infeksi R : klien mau bekerjasama H : balutan diganti 1 hari sekali - Mengkaji S :
- Klien mengatakan gatal
pada area luka O :
- Terdapat pus pada
permukaan kasa
- Verban kotor
46 karakteristik luka R : klien mau bekerjasam H : terdapat luka post op pada abdomen - Mengganti balutan pada tanggal 19 Mei 2016 R : klien menangis H : terdapat pus pada permukaan kasa dan luka mulai mongering. - Libatkan keluarga dalam perawatan luka R : keluarga mengatakan akan menjaga luka klien H : luka klien terjaga dengan baik saat klien tidur
- Panjang luka kurang
lebih 8cm
- Luka mulai kering
A :
Masalah resiko tinggi belum teratasi karena luka klien masih terdapat pus P :
- Kaji tanda-tanda adanya
infeksi
- Pertahankan tekhnik
aseptic pada saat ganti balutan
- Ganti balutan
- Libatkan keluarga dalam
perawatan luka
1. 20 Mei
2016
1 - Mengkaji intake
dan output pada klien R : klien mau bekerjasam H : klien terpasang IVFD RL 20 tetes/m BAK sudah 2-3 x ( 750 cc ) NGT : 20 cc S :
- Ibu klien mengatakan
anaknya masih belum boleh minum
O :
- Mukosa bibir kering
- Perut membesar
- Terpasang IVFD RL 30
tetes/m A :
47 - Memberikan cairan sesuai indikasi R : klien mau bekerjasama H : klien terpasang IVFD RL 30 ttes/m. - Menimbang BB klien R : klien menangis H : BB klien 13 kg - Melibatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan cairan klien R : keluarga mau bekerjasama H : -
volume cairan belum teratasi karena klien masih harus berpuasa
P : lanjutkan intervensi
- Kaji intake dan output
cairan klien
- Kolaborasi dalam
pemberian cairan
- Timbang BB klien setiap
hari
- Libatkan keluarga dalam
pemenuhan cairan klien
2. 20 Mei
2016
2 - Mengkaji skala dan
frekuensi nyeri R : klien
mengatakan masih merasakan nyeri H : klien menangis dan skala nyeri 5
- Mengajarkan
tekhnik tarik napas dalam
R : klien menangis H : klien mau mengikuti apa yang diajarkan oleh perawat
S :
- Klien mengatakan masih
merasakan nyeri pada lukanya
- Ibu klien mengatakan
anaknya masih sering menangis pada saat malam hari karena nyeri O :
- Klien menangis
- Skala nyeri 6
- Klien terlihat memegangi
luka saat menangis A :
48 - Berkolaborasi dalam pemberian obat - Ceftriaxone 1 gr - Metrodinazole 150 mg R : klien menangis saat diberi obat H : obat masuk melalui IV - Libatkan keluarga dalam penangan nyeri R : keluarga mau bekerjasama H : -
nyaman nyeri belum teratasi karena klien masih merasakan nyeri
P :
- Kaji skala nyeri dan
frekuensi nyeri
- Evaluasi kembali tekhnik
tarik napas dalam
- Kolaborasi dalam pemberian obat - Libatkan keluarga 3. 20 Mei 2016 3 - Mengkaji adanya tanda-tanda infeksi R : klien menangis saat dilakukan pengkajian
H : luka klien mulai kering - Mengganti balutan setiap hari R : klien menangis saat dilakukannya ganti verban H : luka mulai kering dan sudah tidak terdapat pus pada luka
- Mempertahankan
S : -
O :
- Luka mulai kering
- Panjang luka kurang lebih
8cm A :
Masalah resiko tinggi infeksi belum teratasi karena luka klien belum kering. P : lanjutkan intervensi
- Kaji adanya
tanda-tanda infeksi
- Ganti balutan
- Pertahankan tekhnik
aseptic saat ganti balutan
49 tekhnik aseptic pada saat ganti balutan R : H : - Libatkan keluarga dalam perawatan luka R : keluarga mengatakan akan menjaga luka klien H : luka terjaga
- Libatkan keluarga
dalam perawatan luka
50 BAB IV PEMBAHASAN
Setelah dilakukan asuhan keperawatan pada An. R dengan post op invaginasi di Ruang Kemuning RSUD Dr. Hi. Abdoel Moeloek Provinsi Lampung, penulis menemukan beberapa kesenjangan antara landasan teori dengan tinjauan kasus.
A. Pengkajian
Pengkajian dilakukan dengan tekhnik observasi, wawancara, pemeriksaan fisik dan status pasien. Penulis sedikit mengalami kesulitan dalam melakukan pengumpulan data karena dalam melakukan pengumpulan data An. R selalu menangis saat ditanya oleh perawat. Akan tetapi setelah dilakukannya pendekatan antara perawat dan An. R baru mau menjawab pertanyaan yang diajukan oleh perawat dank lien tidak menangis lagi dan pada saat dilakukan pengkajian keluarganya cukup terbuka sehingga memudahkan dalam pelaksanaan asuhan keperawatan. Hal ini dibuktikan dengan keluarga mau menjawab pertanyaan dan menerima saran yang diberikan oleh penulis. Dari data yang terkumpul kemudian dilakukan analisa dan identifikasi masalah yang dihadapi oleh klien yang merupakan data focus dan selanjutnya dirumuskan diagnose atau masalah keperawatan.
51 B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang muncul pada An. R adalah : 1. Resiko kekurangan volume cairan b.d
2. Gangguan rasa aman nyaman nyeri b.d
3. Resiko tinggi infeksi b.d terkontaminasinya luka dengan bakteri Diagnose yang tidak muncul pada An.R adalah :
52 BAB V PENUTUP
A. Kesimpulan
Setelah dilakukan asuhan keperawatan pada An. R dengan post op invaginasi di Ruang Kemuning RSUD Dr. Hi. Abdoel Moeloek maka dapat ditarik kesimpulan sebagai berikut :
53
DAFTAR PUSTAKA
Doengoes, Marilynn E. (2009) Rencana Pendokumentasian Asuhan
Keperawatn : Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian, Edisi 3, EGC. Jakarta.
Mansjoer. A., dkk. (2010). Kapita Selekta Kedokteran. Media Aesculapis : Jakarta.
Nanda. (2005). Nursing Diagnostik Deffinition & Classification.
