MODEL TT.2‐菫麒″
K
TANDA TERIMA DOKUMEN PDRBAIXAN PASNOAN CALON
BUPATI DAN WAKIL BUPATI KEPULAUAN IIENTAWAI TAHUN 2017
Bahwa
pada hari
Senin tanggal
Tiga
bulan
Oktober
tahun
dua
ribu
enam
belas,
telah diterima dokumen perbaikan
persyaratan
Pasangan
Calon
Bupati
dan
Wakil Bupati
atas nama
:Nama
Bakal
Calon
Bupati
:RtJel
Samaloisa,
M.Si
Nama
Bakal
Calon
Wakil
Bupati
:Blnsar
SaleleubaJa,
SE
yang
berisi
jenis
dokumen dalam
bentuk
hardfile
dan
softlile yang akan diperiksa
dan akan dicatat dalam Lampiran
Tanda
Terima
Dokumen Perbaikan
Pasangan
Calon
Bupati dan Wakil
Bupati
sebagaimana
terlampir.
Tuapejat, 03 Oktober 2016
Yang M
2
赳
雷
LAMPIRAN TANDA TERIMA PERBAIXAN
BA―
PASNOAN CALOW BUPATE DAN WAKIL BUPATI
LAMPI―
MODEL TT.2‐KVJK
1.
Identitas Bakal Calon Bupati
:Nama
:
RIJTL
SAUALOISA,
U.Sl
Alamat
:
Dusun Karoniet
DesaTuapejat
NomorTelp. :
O81L662929
3.
Identitas Bakal
Calon
Wakil
Bupati
:Nama
:
BIIISAR
SALELEUBA.TA,
SD
Ala.rnat
:
Dusun
Sinabak Desa
Sidomakmur
Nomor
Telp.
:
O81374531360
3.
Waktu
Penerimaan
Dokumen Perbaikan
Hari
:
.,.6.9.1Y.!$)Tanggal
:
...9)...Q.*!p.h.qf
...
pukut
:
...I.F...1.1..)*.1.9...
A.
SYARAT
PENCAI.OIVAITN0
JENIS DOttEN
HASL PEEELITH XELEIC―
N DAN mABS―
DOKUMEW
ШADA
¨鳳
TIDAKMEEEHm SY― T
CALON D劇
駆PARTAI POHTIX
1 Model B.4 KWK―Parpol (Keabsahan
dokumen
diteliti
pada masa
verifikasi)
2
Keputusan tentang
Kepengurusan
Partai
Politiksesuai tingkatannva dalam
hal
terjadi
perubahanDigunakan
kepengurusan setelah pendaftaran
untuk
melakukan
koordina,si dalam proses
pencalonan
CALON DARI PERSEORANGAN
1 Model B. 1 KWK- Perseor€urgan Perbaikan Penelitian
dilakukan
padamasa verifikasi administrasi dan
faktual
2 Model El.2 KWK- Perseorangan Perbaikan Penelitian
dilakukan
padamasa
verifikasi
administrasi dan falrtual
3 Model E}.3 KWK- Perseoraurgan (Keabsahan
dohrmen
diteliti
padamasa verifikasi)
Bo SYARAT CALON
l.CALON BUPATI:
NO
JENIS DOKUMEN
HASIL PEMERIXSAAN
KELENGKAPAN DOKUMEN
回ERANGAN
ADA
TIDAK ADA
Model BB.l KWK
υ2.
Model BB.2 KWK
3.
Model BB.3 KWK
4. Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU
Provinsi/KlP
Aceh,
KPU/KIP Kabupaten/Kot4 Bawaslu, Bawaslu Provinsi,
Panwas Kabupaten lKota..5. Surat keterangan
tidak
pernah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yangtelah
berkekuatan
hukum
tetap
dari
pengadilan negeriyang
wilayahhukumnya meliputi
tempat tinssal calon6.
Surat
keterangan
dipidana karena kealpaan
ringan (atlpa
leuisl
atau
alasan politik
berdasarkan
putusan
pengadilan
yang
telah
memperoleh
kekuatan
hukum
tetap
dari
pengadilan negeri yang menjatuhkan putusan, bagi bakal calon yang pernah dipidana penjara
karena. kealpaan ringan lanlpa /erzs) atau alasan
politik
Kealpaan
Ringan/Alasan
Politik*)
a .
Buhi
telah mengemukakan kepadapublik
secara terbuka danjujur
padasurat
kabar lokalatau nasional
b.
Salinan putusan penaadilan vang telah berkekuatanhukum
tetapc.
suratketeraxan
dari keiaksaan mengenai temidanatidak
menialarri pidana dalam penjara 8.Salinan putusan
pengadilanyang
telah
berkekuatanhukum
tetap, dala'n
hal
bakat
Calon adalahMantanTerpidanayang
telah selesai menjalanimasapidananyapaling
sir:gkat 5 (lima)tahun
sebelumjadwal
pendaftaran
dan
bukan mantan
terpidana
bandar narkoba
atau keiahatan seksual terhadap anak9. Dalam
hal
bakal Calonadalah
Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara tetapi belum melampaui paling singkat 5 (lima)tahun
sebelum jadwalpendaftaran
danbukan
mantan terpidanabandar
narkobadan
keiahatan seksual terhadap anak:Bukti
telah mengemukakan kepadapublik
secara terbuka danjujur
padasurat
kabar lokal atau nasionala.
surat keteranganyang menyatakan bahwa Bakal Calon yang bersangkutan
bukan
sebagaipelaku keiahatan yans berulans
dari
Kepolisian sesuai tingkatannya.b.
surat
keterangan telah selesai menjalani pidana penjara dari kepala lembagapermasyarakatan
C.
surat
keterangan telah selesai menjalani pembebasan bersyarat,cuti
bersyarat ataucuti
menjelang bebas
dari
kepala badan pemasyarakatan, dalamhal
Bakal Calon mendapatpembebasan bersyarat,
cuti
bersvarat ataucuti
menielarx bebasd.
e.
putusan
pengadilan yang telah berkekuatanhukum
tetap10. Surat keterangan dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya
meliputi
tempat tinggal Calon yang menyatakan bahwa:tidak
sedang dicabuthak pilihnyaberdasarkan
putusan pengadilanyang telah mempunyai kekuatan hukum tetapa.
tidak
sedang metniliki tanggungan hutang secara perseorangandan/atau
secara badanhukum
vang meniaditangung
jawabnvavang merugikan keuangan negarab.
y
Surat keterangan catatan kepolisian yang menerangt<an Bakal Calon
pernatr/tidak
pernah melakukan perbuatan tercela dari Kepolisian sesuai tin*{<atannya12. Surat tanda terima penyerahan la1rcran harta kekayaan penyelengguua negara
dari
Komisi Pemberantasan Korupsi13. Surat keterangan
tidak
sedang dinyatakanpailit
berdasarkanputusan
pengadilan yangtelah
mempunyai kekuatan
hukum
tetap dari pengadilan niaga atau pengadilan tinggi yang wilayahhukumnya
meliputi tempattinssal
calon14. Dokumen yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak tempat calon yang bersangkutan terdaftar sebaeai waiib paiak:
a.
Fotokopikartu
Nomor Pokok Waiib Paiak (NP\MP) atas nama calonTanda terima penyatnpaian Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan Wajib P4jak Orang Pribadi atas nama bakal calon,
untuk
masa 5 (lima) tahunterakhir
atau sejak calonmeniadiwaiib
paiakb.
c.
Tanda bulrtitidak
mempunyai tunsgakan pajakWalikota bagi calon yang berstatus sebagai penjabat Gubernur, penrjabat Bupati atau
per{abat
Walikota瀞
^
に
こ 16. Ie@Fep1_&I$_len&.P_enag1|gEl-&kl[g11ts17. Fotokopi
ljazah/Surat
Tanda Tamat Belag'ar (STTB), yang telah dilegalisasi oleh instansi yangberwenang
J
18. Naskah visi, misi dan program Pasangan Calon mengacu pada Rencana Pembar:gunanJangka
Panians (RPJP) Daerah yans ditandataneani Pasansan Calon "∫
品 はし
陶 ♂ 師
1ヽ〔L(Lllご 鮨
19. Daftar nama Tim Karnpanye
tinglat
kabupaten dan kecamatan 〕・S‐はri.a■ l.費nc_or
20. Foto Terbaru
a.
Pas Foto Berwarnaukuran
4x6 cm sebanyak 4 lembarb.
Pas Foto Hitam Pr.ltihukuran
4x6 cm sebanyak 4 lembarc. Foto calon ukuran 10.2cmx15.2cm (4R)scbanyak 2 1embar
d.
Softcopv Foto sebasaimanahuruf a,huruf
b, danhuruf
cKeterangan:
*)
Pilih salah satu.2.CALON WAKIL BUPATl:
N0
JENIS DOKUMEN
HASIL PEMERIKSAAH
KELENGXAPA‖ DOKUMEN
КETERANGAN
ADA
TIDAK ADA
Model BB.l KWK
2.
Model BB.2 KWK
3.
Model BB.3 KWK
4. Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU
Provinsi/KlP
Aceh, KPU/KIP
Kabupaten/Kota"
Bawaslu, Bawaslu Provinsi,
Panwas KabupatenlKota.
5. Surat keterangan
tidak
pernah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telahberkekuatan
hukum
tetap
dari
pengadilan negeri yangwilayah hukumnya metiputi
tempat tinesal calon6. Surat keterangan dipidana karena kealpaan ringan (culpa leuisl atau alasan
politik
berdasarkan
putusan
pengadilan
yang
telah
memperoleh
kekuatan
hukum tetap
dari
pengadilan negeri yang menjatuhkan
putusan,
bagi bakal calon yang pernah dipidana penjara karena kealpaan ringan (atlpa lerzs) atau alasanpolitik
Kealpaan
Ringan/Alasan
Politik*)
7. Basi Bakal Calon densan status
terpidanayans
tidak menialani pidana dalam peniara:a.
Bulrti
telah mengemukakan kepadapublik
secara terbuka danjujur
padasurat
kabar lokal atau nasionalb.
Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatanhukum
tetapc.
surat keterangan dari keiaksaan mengenaiterpidanatidak
menjalani pidana dalam peniara8.
Salinan putusan
pengadilanyang
telah
berkekuatanhukum tetap,
dalam
hal bakal
Calon adalatr Mantan Terpidana vans t€lah selesai menialani masa pidananva palins sirulkat 5 flitna)4
:避
隠 絶
S機
路
tahtrn
sebelum jadwal pendaftaran danbukan
mantan terpidana bandar narkoba atau keiahatan seksual terhadap anak9. Dalam
hal
bakaf Calonadalah
Mantan Terpidana yangtelah
selesai menjalani pidana penjara tetapi belum melampaui paling singkat 5 (lima)tahun
sebelum jadwalpendaftaran
dan bukan mantan terpidana bandar narkoba dan kejatratan seksual terhadap anak:Bukti
telah mengemukakan kepadapublik
secara terbuka danjujur
pada surat kabarlokal
atau nasional
a.
surat keterangan yang menyatakan bahwa Bakal Calon yang bersangkutan bukan sebagai
pelaku keiahatanvans berulane dari Kepolisian sesuai
tingkatannya-b.
surat keterangan telah selesai menjalani pidana peqiara dari kepala lembaga permasiyarakatan
C.
surat keterangan telah selesai menjalani pembebasan bersyarat,
cuti
bersyarat ataucuti
menjelang bebas dari kepala badan pemas5rarakatan, dalam hal Bakal Calon mendapat
pembebasan bersvarat,
cuti
bersyarat ataucuti
menielang bebasd.
e.
putusan pengadilan yang telah berkekuatanhukum
tetap10. Surat keterangan dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal Calon vanq menvatakan bahwa:
tidak
sedang dicabut hak pilihnya berdasarkanputusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetapa.
tidak
sedang msrnililri tanggungan hutang secara perseorangandan/atau
secara badanhukum
yan* meniadi tanggung jawabnvavang merugikan keuangan negarab.
υ
Surat keterangan catatam kepolisianyang menerangkan Bakal Calon
pernah/tidak
pernahmelakukan perbuatan tercela dari Kepolisian sesuai
tingkatannya
υ 12. Surat tanda terima penyerahan laporan harta kekayaan penyelenggara negaradari
KomisiPemberantasan Korupsi
y
13. Surat keterangan
tidak
sedang dinyatakanpailit
berdasarkan putusan pengadilanyang telah mempunyai kekuatanhukum
tetap dari pengadilan niaga atau pengadilantings
yang wilayahhukumnva
meliputi tempat tinssal calon14. Dokumen yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak tempat calon yang bersangkutan terdaftar sebasai waiib paiak:
a.
Fotokopikartu
Nomor Pokok Wajib Pajak (NP\MP) atas na:na calonTanda terima penyampaian Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan Wajib Pajak Orang Pribadi atas narna bakal calon,
untuk
masa 5 (lima)tahun terakhir atau
sejak calonmeniadiwaiib
paiakb.
J
ao(t
L
2D( gc.
Tandabukti tidak
mempunyai tunggakan paiak15. Surat keputusan pemberhentian sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota bagi calon yang berstatus sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota
16. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik
17. Fotokopi
ljazah/SuratTandaTornat
Bel4iar (STTB), yang telah dilegalisasi olehinstansiyang
berwenans
Paniang (RPJP) Daerah yang ditandatangani Pasangan Calon
19. Daftar n€rmaTim Karnpanve tinekat kabupaten dan kecamatan 20. Foto Terbaru
a.
Pas Foto Berwarnaukuran
4x6 cm sebanyak 4 lembarb.
Pas Foto Hitam Putihukuran
4x6 cm sebanyak 4 lembarc.
Foto calonukuran
10.2 cmx
15.2 cm (4R) sebanyak2lembar
d.
Softcopy Foto sebagaimanahuruf a,huruf
b, danhuruf
cKeteraagan:
*)
Pllih salah satu.Tim Batal
Pasangen Calon *f/KetuaPokJa
(... ...