Bahwa pada hari Senin tanggal Tiga bulan Oktober tahun dua ribu enam belas, telah diterima dokumen perbaikan persyaratan Pasangan

MODEL TT.2‐菫麒″

K

TANDA TERIMA DOKUMEN PDRBAIXAN PASNOAN CALON

BUPATI DAN WAKIL BUPATI KEPULAUAN IIENTAWAI TAHUN 2017

Bahwa

pada hari

Senin tanggal

Tiga

bulan

Oktober

tahun

dua

ribu

enam

belas,

telah diterima dokumen perbaikan

persyaratan

Pasangan

Calon

Bupati

dan

Wakil Bupati

atas nama

:

Nama

Bakal

Calon

Bupati

:

RtJel

Samaloisa,

M.Si

Nama

Bakal

Calon

Wakil

Bupati

:

Blnsar

SaleleubaJa,

SE

yang

berisi

jenis

dokumen dalam

bentuk

hardfile

dan

softlile yang akan diperiksa

dan akan dicatat dalam Lampiran

Tanda

Terima

Dokumen Perbaikan

Pasangan

Calon

Bupati dan Wakil

Bupati

sebagaimana

terlampir.

Tuapejat, 03 Oktober 2016

Yang M

2

赳

雷

LAMPIRAN TANDA TERIMA PERBAIXAN

BA―

PASNOAN CALOW BUPATE DAN WAKIL BUPATI

LAMPI―

MODEL TT.2‐

KVJK

1.

Identitas Bakal Calon Bupati

:

Nama

:

RIJTL

SAUALOISA,

U.Sl

Alamat

:

Dusun Karoniet

Desa

Tuapejat

NomorTelp. :

O81L662929

3.

Identitas Bakal

Calon

Wakil

Bupati

:

Nama

:

BIIISAR

SALELEUBA.TA,

SD

Ala.rnat

:

Dusun

Sinabak Desa

Sidomakmur

Nomor

Telp.

:

O81374531360

3.

Waktu

Penerimaan

Dokumen Perbaikan

Hari

:

.,.6.9.1Y.!$)

Tanggal

:

...9)...Q.*!p.h.qf

...

pukut

:

...I.F...1.1..)*.1.9...

A.

SYARAT

PENCAI.OIVAIT

N0

JENIS DOttEN

HASL PEEELITH XELEIC―

N DAN mABS―

DOKUMEW

Ш

ADA

¨鳳

TIDAK

MEEEHm SY― T

CALON D劇

駆

PARTAI POHTIX

1 Model B.4 KWK―Parpol (Keabsahan

dokumen

diteliti

pada masa

verifikasi)

2

Keputusan tentang

Kepengurusan

Partai

Politik

sesuai tingkatannva dalam

hal

terjadi

perubahan

Digunakan

kepengurusan setelah pendaftaran

untuk

melakukan

koordina,si dalam proses

pencalonan

CALON DARI PERSEORANGAN

1 _Model B. 1 KWK- Perseor€urgan Perbaikan Penelitian

dilakukan

pada

masa verifikasi administrasi dan

faktual

2 Model El.2 KWK- Perseorangan Perbaikan Penelitian

dilakukan

pada

masa

verifikasi

administrasi dan falrtual

3 Model E}.3 KWK- Perseoraurgan (Keabsahan

dohrmen

diteliti

padamasa verifikasi)

Bo SYARAT CALON

l.CALON BUPATI:

NO

JENIS DOKUMEN

HASIL PEMERIXSAAN

KELENGKAPAN DOKUMEN

回

ERANGAN

ADA

TIDAK ADA

Model BB.l KWK

υ

2.

Model BB.2 KWK

3.

Model BB.3 KWK

4. _Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU

Provinsi/KlP

Aceh,

KPU/KIP Kabupaten/Kot4 Bawaslu, Bawaslu Provinsi,

Panwas Kabupaten lKota..

5. Surat keterangan

tidak

pernah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang

telah

berkekuatan

hukum

tetap

dari

pengadilan negeri

yang

wilayah

hukumnya meliputi

tempat tinssal calon

6.

Surat

keterangan

dipidana karena kealpaan

ringan (atlpa

leuisl

atau

alasan politik

berdasarkan

putusan

pengadilan

yang

telah

memperoleh

kekuatan

hukum

tetap

dari

pengadilan negeri yang menjatuhkan putusan, bagi bakal calon yang pernah dipidana penjara

karena. kealpaan ringan _lanlpa /erzs) atau alasan

politik

Kealpaan

Ringan/Alasan

Politik*)

a .

Buhi

telah mengemukakan kepada

publik

secara terbuka dan

jujur

pada

surat

kabar lokal

atau nasional

b.

Salinan putusan penaadilan vang telah berkekuatan

hukum

tetap

c.

surat

keteraxan

dari keiaksaan mengenai temidana

tidak

menialarri pidana dalam penjara 8.

Salinan putusan

pengadilan

yang

telah

berkekuatan

hukum

tetap, dala'n

hal

bakat

Calon adalah

MantanTerpidanayang

telah selesai menjalani

masapidananyapaling

sir:gkat 5 (lima)

tahun

sebelum

jadwal

pendaftaran

dan

bukan mantan

terpidana

bandar narkoba

atau keiahatan seksual terhadap anak

9. _Dalam

hal

bakal Calon

adalah

Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara tetapi belum melampaui paling singkat 5 (lima)

tahun

sebelum jadwal

pendaftaran

dan

bukan

mantan terpidanabandar

narkobadan

keiahatan seksual terhadap anak:

Bukti

telah mengemukakan kepada

publik

secara terbuka dan

jujur

pada

surat

kabar lokal atau nasional

a.

surat keteranganyang menyatakan bahwa Bakal Calon yang bersangkutan

bukan

sebagai

pelaku _{keiahatan yans} berulans

dari

Kepolisian sesuai tingkatannya.

b.

surat

keterangan telah selesai menjalani pidana penjara dari kepala lembaga

permasyarakatan

C.

surat

keterangan telah selesai menjalani pembebasan bersyarat,

cuti

bersyarat atau

cuti

menjelang bebas

dari

kepala badan pemasyarakatan, dalam

hal

Bakal Calon mendapat

pembebasan bersyarat,

cuti

bersvarat atau

cuti

menielarx bebas

d.

e.

putusan

pengadilan yang telah berkekuatan

hukum

tetap

10. Surat keterangan dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya

meliputi

tempat tinggal Calon yang menyatakan bahwa:

tidak

sedang dicabut

hak pilihnyaberdasarkan

putusan pengadilanyang telah mempunyai kekuatan hukum tetap

a.

tidak

sedang metniliki tanggungan hutang secara perseorangan

dan/atau

secara badan

hukum

vang meniadi

tangung

jawabnvavang merugikan keuangan negara

b.

y

Surat keterangan catatan kepolisian yang menerangt<an Bakal Calon

pernatr/tidak

pernah melakukan perbuatan tercela dari Kepolisian sesuai tin*{<atannya

12. Surat tanda terima penyerahan la1rcran harta kekayaan penyelengguua negara

dari

Komisi Pemberantasan Korupsi

13. Surat keterangan

tidak

sedang dinyatakan

pailit

berdasarkan

putusan

pengadilan yang

telah

mempunyai kekuatan

hukum

tetap dari pengadilan niaga atau pengadilan tinggi yang wilayah

hukumnya

meliputi tempat

tinssal

calon

14. Dokumen yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak tempat calon yang bersangkutan terdaftar sebaeai waiib paiak:

a.

Fotokopi

kartu

Nomor Pokok Waiib Paiak (NP\MP) _{atas nama calon}

Tanda terima penyatnpaian Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan Wajib P4jak Orang Pribadi atas nama bakal calon,

untuk

masa 5 (lima) tahun

terakhir

atau sejak calon

meniadiwaiib

paiak

b.

c.

Tanda bulrti

tidak

mempunyai tunsgakan pajak

Walikota bagi calon yang berstatus sebagai penjabat Gubernur, penrjabat Bupati atau

per{abat

Walikota

瀞

＾

に

こ 16. _{Ie@Fep1_&I$_len&.P_enag1|gEl-&kl[g11ts}

17. Fotokopi

ljazah/Surat

Tanda Tamat Belag'ar (STTB), yang telah dilegalisasi oleh instansi yang

berwenang

J

18. Naskah visi, misi dan program Pasangan Calon mengacu pada Rencana Pembar:gunanJangka

Panians (RPJP) _Daerah yans ditandataneani Pasansan Calon "∫

品 はし

_{陶 ♂ 師}

1ヽ〔L(Lllご 鮨

19. Daftar nama Tim Karnpanye

tinglat

kabupaten dan kecamatan 〕・S‐はri.a■ l.費

nc_or

20. Foto Terbaru

a.

Pas Foto Berwarna

ukuran

4x6 cm sebanyak 4 lembar

b.

Pas Foto Hitam Pr.ltih

ukuran

4x6 cm sebanyak 4 lembar

c. Foto calon ukuran 10.2cmx15.2cm (4R)scbanyak 2 1embar

d.

Softcopv Foto sebasaimanahuruf a,

huruf

b, dan

huruf

c

Keterangan:

*)

_{Pilih salah satu.}

2.CALON WAKIL BUPATl:

N0

JENIS DOKUMEN

HASIL PEMERIKSAAH

KELENGXAPA‖ DOKUMEN

К

ETERANGAN

ADA

TIDAK ADA

Model BB.l KWK

2.

Model BB.2 KWK

3.

Model BB.3 KWK

4. Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU

Provinsi/KlP

Aceh, KPU/KIP

Kabupaten/Kota"

Bawaslu, Bawaslu Provinsi,

Panwas Kabupaten

lKota.

5. Surat keterangan

tidak

pernah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah

berkekuatan

hukum

tetap

dari

pengadilan negeri yang

wilayah hukumnya metiputi

tempat tinesal calon

6. Surat keterangan dipidana karena kealpaan ringan (culpa leuisl atau alasan

politik

berdasarkan

putusan

pengadilan

yang

telah

memperoleh

kekuatan

hukum tetap

dari

pengadilan negeri yang menjatuhkan

putusan,

bagi bakal calon yang pernah dipidana penjara karena kealpaan ringan (atlpa lerzs) atau alasan

politik

Kealpaan

Ringan/Alasan

Politik*)

7. Basi Bakal Calon densan status

terpidanayans

tidak menialani pidana dalam peniara:

a.

Bulrti

telah mengemukakan kepada

publik

secara terbuka dan

jujur

pada

surat

kabar lokal atau nasional

b.

Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan

hukum

tetap

c.

surat keterangan dari keiaksaan mengenai

terpidanatidak

menjalani pidana dalam peniara

8.

Salinan putusan

pengadilan

yang

telah

berkekuatan

hukum tetap,

dalam

hal bakal

Calon adalatr Mantan Terpidana vans t€lah selesai menialani masa pidananva palins sirulkat 5 flitna)

4

:避

隠 絶

S機

路

tahtrn

sebelum jadwal pendaftaran dan

bukan

mantan terpidana bandar narkoba atau keiahatan seksual terhadap anak

9. Dalam

hal

bakaf Calon

adalah

Mantan Terpidana yang

telah

selesai menjalani pidana penjara tetapi belum melampaui paling singkat 5 (lima)

tahun

sebelum jadwal

pendaftaran

dan bukan mantan terpidana bandar narkoba dan kejatratan seksual terhadap anak:

Bukti

telah mengemukakan kepada

publik

secara terbuka dan

jujur

pada surat kabar

lokal

atau nasional

a.

surat keterangan yang menyatakan bahwa Bakal Calon yang bersangkutan bukan sebagai

pelaku keiahatanvans berulane dari Kepolisian sesuai

tingkatannya-b.

surat keterangan telah selesai menjalani pidana peqiara dari kepala lembaga permasiyarakatan

C.

surat keterangan telah selesai menjalani pembebasan bersyarat,

cuti

bersyarat atau

cuti

menjelang bebas dari kepala badan pemas5rarakatan, dalam hal Bakal Calon mendapat

pembebasan bersvarat,

cuti

bersyarat atau

cuti

menielang bebas

d.

e.

putusan pengadilan yang telah berkekuatan

hukum

tetap

10. Surat keterangan dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal Calon vanq menvatakan bahwa:

tidak

sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan

putusan

pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap

a.

tidak

sedang msrnililri tanggungan hutang secara perseorangan

dan/atau

secara badan

hukum

yan* meniadi tanggung jawabnvavang merugikan keuangan negara

b.

υ

Surat keterangan catatam kepolisianyang menerangkan Bakal Calon

pernah/tidak

pernah

melakukan perbuatan tercela dari Kepolisian sesuai

tingkatannya

υ 12. Surat tanda terima penyerahan laporan harta kekayaan penyelenggara negara

dari

Komisi

Pemberantasan Korupsi

y

13. Surat keterangan

tidak

sedang dinyatakan

pailit

berdasarkan putusan pengadilanyang telah mempunyai kekuatan

hukum

tetap dari pengadilan niaga atau pengadilan

tings

yang wilayah

hukumnva

meliputi tempat tinssal calon

14. Dokumen yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak tempat calon yang bersangkutan terdaftar sebasai waiib paiak:

a.

Fotokopi

kartu

Nomor Pokok Wajib Pajak (NP\MP) _atas na:na calon

Tanda terima penyampaian Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan Wajib Pajak Orang Pribadi atas narna bakal calon,

untuk

masa 5 (lima)

tahun terakhir atau

sejak calon

meniadiwaiib

paiak

b.

J

_ao(t

_L

_2D( g

c.

Tanda

bukti tidak

mempunyai tunggakan paiak

15. Surat keputusan pemberhentian sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota bagi calon yang berstatus sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota

16. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik

17. Fotokopi

ljazah/SuratTandaTornat

Bel4iar (STTB), yang telah dilegalisasi oleh

instansiyang

berwenans

Paniang (RPJP) _{Daerah yang} ditandatangani Pasangan Calon

19. Daftar n€rmaTim Karnpanve tinekat kabupaten dan kecamatan 20. Foto Terbaru

a.

Pas Foto Berwarna

ukuran

4x6 cm sebanyak 4 lembar

b.

Pas Foto Hitam Putih

ukuran

4x6 cm sebanyak 4 lembar

c.

Foto calon

ukuran

10.2 cm

x

15.2 cm (4R) sebanyak

2lembar

d.

Softcopy Foto sebagaimanahuruf a,

huruf

b, dan

huruf

c

Keteraagan:

*)

_{Pllih salah satu.}

Tim Batal

Pasangen Calon *f

_/KetuaPokJa

(... ...

Yo-S

Menerlma