TUJUAN PELAPORAN KECELAKAAN KERJA DAN PAK

(1)

(2)

- Perlindungan keselamatan dan kesehatan tenaga

kerja beserta Kompensasinya

- Diperoleh data kecelakaan dan PAK

- Memudahkan identifikasi & analisis guna

menemukan faktor penyebab

- Dapat memberikan syarat perbaikan agar

kecelakaan tidak terulang kembali (Perencanaan)

- Mengendalikan kerugian dari kecelakaan (

control

of accident loss

)

TUJUAN PELAPORAN

(3)

1. UU No. 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja

2. UU No. 3 Tahun 1992 ttg Jamsostek

3. PP No. 14 Tahun 1993 tentang Penyelenggaraan Jamsostek

4. Keppres No. 22 Tahun 1993 tentang Penyakit yang Timbul dalam

Hubungan Kerja

5. Permenaker No 02 Tahun 1980 tentang Pemeriksaan Kesehatan Tenaga

Kerja

6. Permenaker No 01 Tahun 1981 tentang Kewajiban Melapor Penyakit

Akibat Kerja

7. Permenaker No 03 Tahun 1982 tentang Pelayanan Kesehatan Kerja

8. Permenaker No 333 tahun 1989 tentang Diagnosis dan Pelaporan

Penyakit Akibat Kerja

(4)

9. Permenaker No. 04/Men/93 tentang Jaminan Kecelakaan

Kerja

10. Permenaker No. 03/Men/1998 tentang Tata Cara

Pelaporan & Pemeriksaan Kecelakaan

11. Kepmenakertrans No 79 tahun 2003 tentang Pedoman

Diagnosis dn Penilaian Cacat Karena Kecelakaan dan PAK

(5)

Meliputi kecelakaan di tempat kerja

yang terdiri :

-

Kecelakaan kerja

-

Penyakit Akibat Kerja (PAK)

-

Peledakan

-

Kebakaran

-

Bahaya pembuangan limbah

-

Kejadian bahaya lainnya

(6)

PENGERTIAN :

Permenaker 3 Tahun 1998

(Tentang Tata Cara Pelaporan & Pemeriksaan

Kecelakaan Kerja) :

Kecelakaan : kejadian yg tdk dikehendaki dan tdk

diduga sebelumnya yg dpt menimbulkan korban

manusia dan atau harta benda.

UU 3 Tahun 1992 (Jamsostek) :

Kecelakaan Kerja : kecelakaan yg terjadi berhubung dengan

hubungan kerja, termasuk penyakit yg timbul karena hubungan

kerja, demikian pula kecelakaan yg terjadi dlm perjalanan

(7)

Istilah



Sementara Tidak Mampu Bekerja

(STMB) :

keadaan tenaga kerja yang sementara tidak

mampu bekerja karena masih dalam keadaan

perawatan dokter



Cacat sebagian untuk selama-lamanya

:

hilang atau tidak berfungsinya sebagian anggota

tubuh tenaga kerja untuk selama-lamanya



Cacat total untuk selama-lamanya

: keadaan

(8)

UNDANG-UNDANG No. 1 TH 1970 Ttg KESELAMATAN KERJA

Pasal 11

• Pengurus diwajibkan melaporkan setiap

kecelakaan yg terjadi dalam tempat kerja yg

dipimpinnya, kpd pejabat yg ditunjuk oleh

Menteri Tenaga Kerja.

• Tata cara pelaporan dan pemeriksaan

(9)

Permenaker No 05 Tahun 1993

Petunjuk Teknis Penaftaran Kepesertaan, Pembayaran Iuran, Pembayaran Santunan dan Pelayanan BPJS Ketenagakerjaan

Pasal 7

1) Pengusaha wajib melaporkan setiap kecelakaan kerja yang menimpa

tenaga kerjanya kpd Kantor Depnaker/Disnaker dan Badan

Penyelenggara setempat sebagai laporan kecelakaan kerja tahap I dalam waktu tidak lebih dari 2 X 24 jam terhitung sejak terjadinya kecelakaan dengan mengisi formulir BPJS Ketenagakerjaan 3

2) Pengusaha wajib mengirimkan Laporan Kecelakaan Kerja Tahap II kpd

Depnaker/Disnaker dan Badan Penyelenggara setempat dengan

mengisi formulir Jamsostek 3a dalam waktu tidak lebih dari 2 X 24 jam setelah tenaga kerja yang tertimpa kecelakaan kerja berdasarkan

surat keterangan dokter yang menerangkan :

a. Keadaan sementara idak mampu bekerja telah berakhir; atau b. Keadaan cacat sebagian untuk selama-lamanya; atau

c. Keadaan cacat total untuk selama-lamanya baik fisik maupun mental; atau

d. Meninggal dunia.

3) Surat keterangan dokter dimaksud menggunakan Formulir BPJS

Ketenaga kerjaan 3b.

(10)

Permenaker No 05 Tahun 1993

Petunjuk Teknis Penaftaran Kepesertaan, Pembayaran Iuran, Pembayaran Santunan dan Pelayanan BPJS Ketenagakerjaan

Pasal 8

1)

Pengusaha wajib melaporkan penyakit yang timbul

karena hubungan kerja dalam waktu tidak lebih dari

2 X 24 jam terhitung sejak terjadinya kecelakaan

dengan mengisi formulir BPJS Ketenagakerjaan sejak

menerima diagnosis dari Dokter Pemeriksa

2)

Dalam hal penyakit yang timbul karena hubungan

kerja, surat keterangan dokter sebagaimana

dimaksud dalam ayat 1 menggunakan Formulir BPJS

Ketenagakerjaan 3c.

(11)

Permenaker No 04 Tahun 1993

Tentang Jaminan Kecelakaan Kerja

Ps 2 :

1) Tenaga kerja yang tertimpa kecelakaan kerja berhak

mendapatkan jaminan kecelakaan kerja yang terdiri dari :

a. Pengangkutan dari tempat kejadian ke rumah sakit yang terdekat atau ke rumahnya

b. Pemeriksaan, pengobatan dan atau perawatan di rumah sakit c. Biaya pemakaman

2) Selain jaminan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) juga diberikan santunan berupa uang yang tdd :

a. Santunan Sementara Tidak Mampu Bekerja (STMB) b. Santunan cacat sebagian untuk selama-lamanya c. Santunan cacat total untuk selama-lamanya

d. Santunan kematian

3) Besarnya Jaminan Kecelakaan Kerja sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dan (2) sesuai lampiran

(12)

Permenaker No 04 Tahun 1993

Tentang Jaminan Kecelakaan Kerja

Ps 6 :

 Pengusaha wajib membuat daftar Perusahaan Wajib Bayar Jaminan

Kecelakaan Kerja di perusahaan atau di bagian perusahaan yang berdiri sendiri yang dibuat sesuai dengan Bentuk KK 1 dan

didaftarkan ke kantor Depnaker/Disnaker setempat Ps 8 :

1) Pengusaha wajib melaporkan secara tertulis kecelakaan kerja yang menimpa tenaga kerjanya kpd Kantor Depnaker/Disnaker setempat dalam waktu tidak lebih dari 2 X 24 jam.

2) Pelaporan dapat dilakukan secara lisan sebelum secara tertulis

3) Dalam hal PAK, laporan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dan (2) disampaikan dalam waktu tidak lebih dari 2 X 24 jam setelah didiagnosis oleh dokter pemeriksa.

4) Laporan tertulis sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dan (3)

dilakukan dengan mengisi Laporan Kecelakaan Kerja Tahap I sesuai dg bentuk KK 2

(13)

Permenaker No 04 Tahun 1993

Tentang Jaminan Kecelakaan Kerja

Ps 9 :

1) Pengusaha wajib mengirim Laporan Kecelakaan Kerja Tahap II kpd Kantor Depnaker/Disnaker setempat dengan mengisi Bentuk KK. 3 dalam waktu tidak lebih dari 2 X 24 jam setelah tenaga kerja yang tertimpa kecelakaan berdasarkan surat keterangan dokter dinyatakan :

a. Keadaan sementara tidak mampu bekerja telah berakhir b. Keadaan cacat sebagian untuk selama-lamanya

c. Keadaan cacat total untuk selama-lamanya d. Meninggal dunia

2) Surat keterangan dokter sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) menggunakan Bentuk KK. 4

3) Dalam hal PAK, surat keterangan dokter sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) menggunakan Bentuk KK. 5

4) Dalam KK. 4 atau KK. 5 sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) dan (3) harus disampaikan oleh pengusaha kpd Kantor

Depnaker/Disnaker setempat

(14)

Permenaker No 04 Tahun 1993

Tentang Jaminan Kecelakaan Kerja

Ps 10 :

Tenaga kerja yang tertimpa kecelakaan kerja sementara

tidak mampu bekerja, perusahaan wajib terus membayar

upah tenaga yang bersangkutan sebagaimana dalam

pasal 2 ayat (2) huruf a sampai dokter pemeriksa

menetapkan akibat kecelakaan kerja yang dideritanya.

(15)

1. Pengurus/pengusaha wajib melaporkan tiap kecelakaan yang terjadi di tempat kerja yang dipimpinnya baik yang telah mengikutsertakan

pekerjanya kedalam program Jamsostek maupun yang belum.

2. Kecelakaan yang dilaporkan terdiri dari :



Kecelakaan kerja

 Penyakit akibat kerja

 Kebakaran, Peledakan dan Bahaya Pembuangan Limbah

 Kejadian berbahaya lainnya

3. Melaporkan secara tertulis kepada Dinas Ketenagakerjaan setempat dalam waktu tidak lebih dari 2 x 24 jam sejak terjadi kecelakaan dengan menggunakan formulir bentuk 3 KK2 A. (penggani bentuk KK2)

4. Pelaporan dapat dilakukan secara lisan sebelum secara tertulis

(16)

5. Pengurus/pengusaha yang telah mengikuti program Jamsostek, tata cara pelaporannya sesuai Permenaker No 05 tahun 1993 ttg

Juknis Pendaftaran Kepesertaan, Pembayaran Iuran, Pembayaran Santunan dan Pelayanan Jamsostek.

6. Pengurus/pengusaha yang belum mengikuti program Jamsostek, tata cara pelaporannya sesuai Permenaker No. 04 tahun 1993 ttg

Jaminan Kecelakaan Kerja.

(17)

- Dirjen Binwasnaker Susun analisis Lap FR & SR tk Nasional

Laporan Kec Kerja (Bentuk KK. 2A)

Kakadisnaker Kab/kota Peg.Pengawas

ALUR PELAPORAN KEC KERJA DAN PAK

Formulir lap Riksa & Kaji - Lamp II utk Kec Kerja - Lamp III utk PAK

- Lamp IV utk Peledakan, Kebakaran dan bhy pembuangan limbah - Lamp V utk bhy lain

Kakanwil depnaker/ Kadisnaker Prop

- Susun analisis Lap Kec. tiap akhir bulan sesuai lamp VI

- Susun analisis Lap Kec. Tiap-tiap bulan sesuai lamp VII

(18)

Laporan Kecelakaan Tahap I … Form Jamsostek 3/ KK. 2 A

(Kec dan PAK)

Laporan Kecelakaan Tahap II : (berfungsi sebagai pengajuan pembayaran Jamsostek)

• Form Jamsostek 3a (KK3) ….. u/ Kecelakaan kerja

• Form Jamsostek 3b (KK.4) … surat keterangan dokter u/ kecelakaan • Form Jamsostek 3c (KK5) ….. surat keterangan dokter u/ PAK

•Fc kartu peserta

•Kuitansi biaya pengobatan dan angkutan •Dokumen pendukung lainnya

Badan Penyelenggara (Jamsostek) menetapkan besarnya santunan dan penggantian biaya

2 X 24 Jam stl Kejadian Kec / Diagnosa PAK

2 X 24 Jam stl ada Ket. Dokter

KECELAKAAN ATAU PAK

-STMB berakhir, Cacat, Meninggal dunia

Disnak

ALUR PENGAJUAN KLAIM KEC KERJA DAN PAK

P

erusa

(19)

Hak Tenaga Kerja

a. Pengangkutan dr TMP ke RS terdekat atau ke rmh b. Pemeriksaan, pengobatan dan atau perawatan di RS

c. Biaya pemakaman

(Santunan berupa uang) a. STMB sbg pengganti upah b. Cacad sbgn utk selama-2nya c. Cacad Total utk selama-2nya

(20)

Lampiran :

1. PP No. 14 Tahun 1993 (Tentang Penyelenggaraan Jamsostek)

2. Permenaker No 04 Tahun 1993 (Tentang Jaminan Kecelakaan Kerja)

I. BESARNYA JAMINAN KECELAKAAN KERJA

A. Santunan

1. Sementara Tidak Mampu Bekerja (STMB)

 4 Bulan : 100 % X upah sebulan

 4 Bulan kedua : 75 % X upah sebulan  Seterusnya : 50 % X upah sebulan

2. Cacat :

a) Cacat sebagian untuk selama-lamanya dibayar secara sekaligus : % sesuai tabel X 60 bulan upah

b) Cacat total untuk selama-lamanya dibayar secara sekaligus : 70 % X 60 bulan upah

c) Santunan berkala sebesar Rp. 25.000,- selama 24 bulan (Lampiran II PP No 14 Th 1993) …..Th 2005 Dirubah mjd Rp

(21)

3. Santunan Kematian :

a) Santunan sekaligus sebesar 60 % X 60 bulan upah, sekurang-kurangnya sebesar jaminan kematian ….. Th 2005 dirubah mjd 60 % x 70 bulan upah

b) Santunan berkala sebesar Rp. 25.000,- selama 24 bulan (Lampiran II PP No 14 Th 1993) …..Th 2005 Dirubah mjd Rp

200.000,-c) Biaya pemakaman sebesar Rp. 200.000,- (perubahan th 2005 = Rp. 1.500.000,-)

A. Pengobatan dan perawatan sesuai biaya yang dikeluarkan --- maksimal untuk 1 perstiwa kecelakaan sebesar Rp. 3 Juta (Lampiran II PP No 14 Th 1993) …… perubahan th 2005 Menjadi Rp 8.000.000,-

B. Biaya rehabilitasi berupa penggantian pembelian alat bantu (Orthose) dan atau alat pengganti (Prothese) diberikan 1 x untuk setiap kasus dengan patokan harga yang ditetapkan oleh Pusat Reahabilitasi Prof Dr Suharso Surakarta ditambah 40 % dari harga tsb (Lampiran II PP No 14 Th 1993) C. Penyakit yang timbul karena hubungan kerja (Besarnya santunan dan

biaya pengobatan/perawatan = A dan B)

D. Ongkos pengangkutan tenaga kerja dari TKP ke RS atau rumahnya, sebesar biaya yang diperlukan.

(22)

1. Laporan kecelakaan yang diterima dilakukan pemeriksaan dan pengkajian oleh pegawai pengawas ketenagakerjaan dengan menggunakan formulir :

• Lampiran II : untuk kecelakaan kerja

• Lampiran III : untuk Penyakit Akibat Kerja

• Lampiran IV : untuk peledakan, kebakaran dan bahaya pembuangan limbah

• Lampiran V : untuk bahaya lainnya

2. Dinas Ketenagakerjaan Kab/Kota menyusun analisis laporan

kecelakaan (setiap akhir bulan), menggunakan formulir Lampran VI, dan dilaporkan ke Dinas Ketenagakerjaan Provinsi

3. Dinas Ketenagakerjaan Provinsi menyusun analisis laporan kecelakaan (setiap bulan), menggunakan formulir Lampran VII, dan dilaporkan ke Menteri Tenaga Kerja.

4. Dirjen Binwasnaker Depnakertrans menyusun analisis laporan kekerapan dan keparahan kecelakaan tingkat nasional.

TINDAK LANJUT PELAPORAN

(23)

Tingkat Kekerapan Cidera :

Jumlah kecelakaan yang tercatat x 1.000.000

Jumlah jam kerja

Tingkat Keparahan Cidera :

Jumlah hari kerja yang hilang x 1.000.000

(24)

Tingkat Kekerapan Kerusakan

Properti :

Jumlah kasus yang terjadi x 1.000.000

Jumlah jam kerja

Nilai kerugian x 1.000.000

Jumlah jam kerja

(25)

A. Untuk Kerugian Dari Anggota Badan Karena Cacat Tetap

atau Menurut Ilmu Bedah 1. Tangan dan Jari-jari

Amputasi seluruh atau sebagian dari tulang

Jari-jari (hari)

Ibu Jari Telunjuk Tengah Manis Kelingking

Ruas ujung ₃₀₀ ₁₀₀ ₇₅ ₆₀ ₅₀

Ruas tengah _- ₂₀₀ ₁₅₀ ₁₂₀ ₁₀₀

Ruas pangkal ₆₀₀ ₄₀₀ ₃₀₀ ₂₄₀ ₂₀₀

Telapak (antara jari-jari dan pergelangan)

900 600 500 450 -

Tangan sampai pergelangan 3000

(26)

2. Kaki dan Jari-jari

Amputasi seluruh atau sebagian dari tulang Ibu Jari (hari)

Jari-jari lainnya (hari)

Ruas ujung 150 35

Ruas tengah - 75

Ruas pangkal 300 150

Telapak (antara jari-jari dan pergelangan) 600 350

Kaki sampai pergelangan 3000

3. Lengan

Tiap bagian dari pergelangan sampai siku 3600 hari

Tiap bagian dari atas siku sampai sambungan bahu 4500 hari

4. Tungkai

Tiap bagian di atas mata kaki sampai lutut 3000 hari

(27)

B. Kehilangan Fungsi

Satu mata 1800 hari

Kedua mata dalam satu kasus kecelakaan 6000 hari

Satu telinga 600 hari

Kedua telinga dalam satu kasus kecelakaan 3000 hari

C. Lumpuh Total dan Mati

Lumpuh total yang menetap 6000 hari

Mati 6000 hari

Catatan : Untuk setiap luka ringan dengan tidak ada amputasi tulang kerugian hari kerja adalah sebesar jumlah hari

(28)

Lampiran :

1. PP No. 14 Tahun 1993 (Tentang Penyelenggaraan Jamsostek)

2. Permenaker No 04 Tahun 1993 (Tentang Jaminan Kecelakaan Kerja)

Persentase Santunan Cacat Tetap Sebagian & Cacat-cacat lainnya :

Macam Cacad Tetap Sebagian

_Upah% x

1. Lengan kanan dr sendi bahu ke bwh 2. Lengan kiri dr sendi bahu ke bwh

3. Lengan kanan dr atau dr atas siku ke bwh 4. Lengan kiri dr atau dr atas siku ke bwh

5. Tangan kanan dr atau dr atas pergelangan ke bwh 6. Tangan kiri dr atau dr atas pergelangan ke bwh 7. Kedua belah kaki dr pangkal paha ke bwh

8. Sebelah kaki dr pangkal paha ke bwh 9. Kedua belah kaki dr mata kaki ke bwh 10. Sebelah kaki dr mata kaki ke bwh

11. Kedua belah mata

12. Sebelah mata atau diplopia pd penglihatan dekat

(29)

Macam Cacad Tetap Sebagian

_Upah% x

13. Pendengaran pd kedua belah telinga 14. Pendengaran pd sebelah telinga

15. Ibu jari tangan kanan 16. Ibu jari tangan kiri

17. Telunjuk tangan kanan 18. Telunjuk tangan kiri

19. Salah satu jari lain tangan kanan 20. Salah satu jari lain tangan kiri 21. Ruas pertama telunjuk kanan 22. Ruas pertama telunjuk kiri

23. Ruas pertama jari lain tangan kanan 24. Ruas pertama jari lain tangan kiri 25. Salah satu ibu jari kaki

26. Salah satu jari telunjuk kaki

(30)

Macam Cacad Tetap Sebagian

_Upah% x

27. Salah satu jari kaki lain 28. Terkelupasnya kulit kepala 29. Impotensi

30. Kaki memendek sebelah : Kurang dr 5 cm

5 – 7,5 cm 7,5 atau lebih

31. Penurunan daya dengar kedua belah telinga setiap 10

Db.

32. Penurunan daya dengar sebelah telinga stp 10 Db. 33. Kehilangan daun telinga sebelah

34. Kehilangan kedua belah daun telinga 35. Cacad hilangnya cuping hidup

36. Perforasi sekat rongga hidung 37. Kehilangan daya penciuman

(31)

Macam Cacad Tetap Sebagian

_Upah% x

38. Hilangnya kemampuan kerja phisik

50% – 70% 25% – 50% 10% – 25%

39. Hilangnya kemampuan kerja mental tetap

40. Kehilangan sebgn fungsi penglihatan stp kehilangan

efisiensi tajam penglihatan 10%

41. Apabila efisiensi penglihatan kanan dan kiri berbeda,

maka efisiensi penglihatan binokuler dgn rumus kehilangan eff penglihatan (3 x % eff penglihatan terbaik) + % eff penglht terburuk. Setiap kehilangan eff tajam penglihatan 10%

42. Kehilangan penglihatan warna

43. Setiap kehilangan lapangan pandang 10%

(32)

(33)

Wajib dilaporkan dlm 2 No. Kecelakaan : Diterima tanggal :

(Diisi oleh Petugas Kantor Disnaker)

Nomor Agenda Jamsostek :

1. Nama Perusahaan NPP

Alamat dan No. Telp Kode Pos No. Telp.

Jenis Usaha

Jml. Tenaga Kerja L : P :

No. Pendaftaran (Bentuk KKI)

No. Akta Pengawasan

Lampiran 1 : PERATURAN MENTERI NOMOR : 03/MEN/1998 TANGGAL : 26 Pebruari 1998

LAPORAN KECELAKAAN

FORMULIR BENTUK 3

KK2 A

(34)

2. Nama Tenaga Kerja No. KPA

Alamat dan No. Telp Kode Pos No. Telp.

Tmp dan tgl lahir L: P:

Jenis Pekerjaan/Jab Unit/Bag Perusahaan 3. a. Tempat Kecelakaan

b. Tanggal Kecelakaan Jam :

4. Uraian Kejadian Kec. 1. Bagaimana terjadinya

kecelakaan

F*) G*)

2. Jenis Pekerjaan dan waktu kecelakaan

3. Saksi yg melihat Kec 4. a. Sebutkan : mesin,

pesawat, instalasi, alat proses, cara kerja, bahan atau lingkungan yg

menyebabkan kecelakaan

H*)

b. Sebutkan : bahan, proses, lingkungan cara kerja, atau sifat pekerjaan yg menyebabkan PAK

(35)

5. Akibat Kecelakaan

a. Akibat yg diderita korban Meninggal Dunia Sakit Luka-luka

b. Sebutkan bagian tubuh yg sakit

c. Sebutkan jenis PAK - Jabatan / Pekerjaan - Lama bekerja

d. Keadaan penderita setelah pemeriksaan pertama

1 Berobat jalan Sambil bekerja Tidak bekerja

2 Dirawat di : Alamat: Rumah sakit Puskesmas Poliklinik

6. Nama dan alamat dokter/ tenaga medik yg memberikan pertolongan pertama (dlm hal penyakit yg timbul karena hubungan kerja, nama dokter yg pertama kali mendiagnosa) 7. Kejadian di tempat kerja yg

membahayakan K3 (misal: kebakaran, peledakan,

(36)

8. Perkiraan kerugian :

a. waktu (dlm hari – orang) b. material

9. Upah Tenaga Kerja

a. Upah (upah pokok dan tunjangan)

Rp.

b. Penerimaan lain-lain Rp.

c. Jumlah a + b Rp.

10. Kecelakaan dicatat dlm Buku Kecelakaan pada No. Unit 11. Keterangan lain-lain yg perlu

*) Jika perlu dapat ditambah

Nama dan tanda tangan pimpinan perusahaan

Dibuat dengan sesungguhnya

Jabatan Tanggal

 Warna Putih, Merah dan Merah Jambu ke

Kandep Tenaga Kerja Setempat

 Warna kuning untuk arsip perusahaan

 Warna Hijau dan Biru untuk Badan

(37)

Lampiran III : PERATURAN MENTERI NOMOR : 03/MEN/1998 TANGGAL : 26 Pebruari 1998

LAPORAN PEMERIKSAAN DAN PENGKAJIAN PENYAKIT AKIBAT KERJA

NO. : ……… KLUI : ……… KANDEP TENAGA KERJA : ………

KANWIL DEPNAKER : ………..

I. DATA UMUM :

A. Identitas Perusahaan

1. Nama Perusahaan : ……….. 2. Alamat Perusahaan : ……… 3. Nama Pengurus : ……… 4. Alamat Penguru : ………

B. Informasi PAK

1. Tmp, Tgl, Jam Kec : ………

3. Program Jamsostek : Ada/Tidak*

4. Unit Kerja SPSI : Ada/Tidak*

(38)

II. DATA KORBAN

A. Identitas

Kode A

D. Pemeriksaan Kesehatan Sebelum Bekerja

a. Dilakukan / tdk dilakukan *) b. Kelalaian yang ditemukan

Lampiran III : PER MEN NO. 03/MEN/1998

1. Nama : ………

B. Riwayat Pekerjaan

……… ……… ……… (Bila perlu dibuat lampiran tersendiri)

C. Riwayat Penyakit

……… ……… ……… (Bila perlu dibuat lampiran tersendiri)

E. Pemeriksaan Kesehatan Berkala

(39)

F. Pemeriksaan Kesehatan Sekarang

Kelaian Yang Ditemukan

1. Faktor LK yg dpt mempengaruhi thdp sakit penderita :

1. Keluhan Penderita : ………

G. Pemeriksaan Tambahan/Biologi Monitoring

(Pengukuran kadar bhn kimia penyebab sakit di dlm tubuh TK misalnya kadar dlm urin, darah, dsb, dan hasil tes/pemeriksaan fungsi organ tubuh tertentu akibat pengaruh bhn kimia tsb misalnya tes fungsi paru-paru, dsb)

 Faktor Fisik : ………..

 Faktor Kimia : ………..

 Faktor Biologi : ………..

 Faktor Psikososial : ………..

III. FAKTA YANG DIDAPAT

(40)

2. Faktor cara kerja yg dpt mempengaruhi thdp sakit penderita :

 Peralatan Kerja : ………..

 Proses Produksi : ………..

 Ergonomi : ………..

IV. KESIMPULAN

Penderita / TK tsb diatas menderita PAK : Diagnosis :

3. Upaya Pengendalian

 Alat Pelindung Diri : ………..

 Ventilasi : ………..

 Dll : ………..

V. CACAT AKIBAT KERJA

PAK tsb diatas menimbulkan/tdk menimbulkan :

a. Cacat fisik/mental *) : b. Kehilangan kemampuan kerja :

VI. TINDAKAN LEBIH LANJUT

Mengetahui : Kepala Kantor

Departemen Tenaga Kerja

(_________________)

……tmp……, …tgl… …bln… …th… Pegawai Pengawas