…….………, ………
Nomor : ………..
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Izin Pemakaian / Kepada, Yth.
Pengusahaan Air Tanah *) BUPATI SEMARANG
di
U n g a r a n Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ...
- Kabupaten : Semarang
Dengan ini mengajukan permohonan Izin Pemakaian / Izin Pengusahaan *) air tanah, sebagai berikut :
1. Sumur Bor / Gali / Pasak *) yang ke : …… ( ……… ) 2. Debit yang dibutuhkan : …… m3 per hari / liter per detik *)
3. Peruntukan air : ... ... Sebagai bahan pertimbangan lebih lanjut, kami lampirkan :
1. Foto copy Izin Lokasi, IMB dan Izin Gangguan 2. Peta Topografi skala 1 : 50.000
3. Peta Situasi skala 1 : 10.000
4. Informasi pengeboran air tanah ( jika sumur bor ) 5. Dokumen UKL dan UPL / AMDAL *)
6. Surat kesanggupan memasang water meter 7. Surat pernyataan memenuhi ketentuan perizinan 8. Surat pernyataan tidak keberatan dari warga sekitar
( berkaitan dengan rencana pemboran dan pengambilan air tanah yang diketahui oleh Kepala Desa / Lurah )
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Tembusan, disampaikan kepada Yth. 1. Menteri ESDM
2. Gubernur Jawa Tengah
3. Kepala Dinas Bina Marga, SDA dan ESDM Kab. Semarang
Pemohon,
( nama terang dan stempel perusahaan ) Materai
Rp.
INFORMASI RENCANA PENGEBORAN AIR TANAH
I. PIHAK PEMOHON
1. Nama Perusahaan / Perorangan *) : ... 2. Alamat Peruahaan / Perorangan *) :
a. Jalan / Desa / Kelurahan *) : ... b. Kabupaten / Kota *) : ... c. Provinsi : ... d. Telp. / Fax. : ... 3. Lokasi sumur bor : ... ... ( Peta situasi skala 1 : 10.000 dan Peta Topografi skala 1 : 50.000 terlampir )
II. PIHAK PELAKSANA
1. Nama Perusahaan : ... 2. Alamat Perusahaan
a. Jalan : ... ... b. Kabupaten / Kota : ... c. Provinsi : ... d. Telp. / Fax. : ... 3. No. & tgl. SIUJK : ... 4. No. & tgl. SBU : ... 5. No. & tgl. Surat Tanda Instalasi Bor : ... 6. Nama Juru Bor : ... 7. No. & tgl. Sertifikat Juru Bor : ... 8. Teknik Pengeboran
a. Jenis instalasi bor : Tenaga manusia / mesin / listrik *) b. Klasifikasi instalasi bor : Golongan I / II / III / IV *)
c. Rencana kedalaman : ... m d. Rencana penyelesaian sumur bor
Pipa jambang ...” ... m Pipa naik ...” ... m Pipa saringan ...” ... m Pipa pisometer ...” ... m
..., ... 2009 Pemohon,
( nama / jabatan dalam perusahaan dan stempel perusahaan )
Materai Rp. 6.000,-Pelaksana,
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMASANG METER AIR
Sehubungan dengan permohonan Izin Pemakaian / Izin Pengusahaan *) Air Tanah yang kami ajukan, yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : ... 2. Alamat : ... ... 3. Jabatan : ... 4. Untuk dan atas nama : ... 5. Alamat Perusahaan : ... ...
Menyatakan sanggup untuk memasang alat pengukur penggunaan air yang berupa meter air ( water meter ). Atas segala pembiayaan mengenai pengadaan, pemasangan serta pemeliharaannya akan menjadi tanggung jawab kami.
Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
..., ...,2009 Yang membuat pernyataan,
( Nama terang, jabatan dan stempel perusahaan ) *) Coret yang tidak perlu
6.000,-SURAT PERNYATAAN
MEMATUHI KETENTUAN PERIZINAN
Sehubungan dengan permohonan Izin Pemakaian / Izin Pengusahaan *) Air Tanah yang kami ajukan, yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : ... 2. Alamat : ... ... 3. Jabatan : ... 4. Untuk dan atas nama : ... 5. Alamat Perusahaan : ... ...
Dengan ini menyatakan sanggup untuk mematuhi segala ketentuan teknis yang tercantum dalam Surat Izin Pemakaian Air Tanah / Surat Izin Pengusahaan Air Tanah *).
Demikian pernyataan ini dibuat, dan apabila dikemudian hari saya mengingkari dan / atau tidak melaksanakan ketentuan yang ada dalam Surat Izin tersebut, maka saya bertanggung jawab dan siap dikenakan sangsi berupa Pencabutan Izin, Penutupan Sumur, ataupun dikenakan sangsi sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
..., ... Yang membuat pernyataan,
( Nama terang, jabatan dan stempel perusahaan ) Materai
PERNYATAAN TETANGGA
Yang bertandatangan di bawah ini, kami para pemilik tanah / bangunan sebagai tetangga yang berbatasan dengan tempat usaha :
Nama perusahaan : ………
Jenis usaha : ………
Alamat usaha : ………
Jumlah Sumur : ………
Dengan ini kami menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa kami tidak keberatan atas pembaharuan/perpanjangan ijin Air Bawah Tanah perusahaan tersebut.
Demikian pernyataan ini kami buat dan kami tanda tangani atas dasar kesadaran sendiri tanpa adanya unsur paksaan dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di : ………
Pada tanggal :……….
KAMI YANG MEMBUAT PERNYATAAN
Tetangga sebelah Nama Terang Tanda tangan
