PERSYARATAN SURAT IZIN PENGUSAHAAN AIR TANAH (SIPA) PERIZINAN PERPANJANGAN
YANG HARUS DILAMPIRKAN
Telah terima berkas Permohonan Pendaftaran Saudara atas nama : Nama Perusahaan :
Penanggung Jawab :
Alamat :
dengan lampiran sebagai berikut, yaitu :
No Berkas yang dilampirkan ADA TIDA
K ADA
KETERANGA N 1 Surat Permohonan Untuk Setiap Sumur DItandatangani Direktur
(Bermaterai)
2 Scan Kartu Tanda Penduduk (KTP) Direktur Utama atau Penanggung Jawab
3 Scan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 4 Scan Surat Keterangan Domisili
5 Analisa Air Terbaru (pH, Kesadahan, TDS, Kalsium, Magnesium, Besi, mangan, Kalium, Natrium, Timbal, Amonia, Ion Klorida, Ion Karbonat, Ion Bikarbonat, Ion Sulfat, Ion Nitrit, Ion Nitrat)
6
Dokumen Lingkungan Hidup dan persetujuannya yang diterbitkan oleh instansi yang berwenang sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang- undangan / Izin Lingkungan (AMDAL/UKL-UPL) / SPPL
7 Scan SPPL / Surat Keputusan Kelayakan Lingkungan / Rekomendasi UKL - UPL & Izin Lingkungan
8
Surat Pernyataan Bermaterai Asli bahwa a. bersedia/sanggup membayar pajak air tanah, b. membuat sumur resapan sesuai ketentuan yang berlaku, c. dialiri atau tidak dialiri oleh PDAM (sesuai kebutuhan/tidak mencukupi kebutuhan) d. dokumen yang diserahkan sesuai dengan aslinya
9 Scan Surat Tugas / Surat Kuasa (Asli) bermaterai 10 Scan Profil Perusahaan (Company Profile)
11 Akta Pendirian dan Akta Perubahan dari awal hingga akhir melampirkan pengesahan Kemenkumham
12 Susunan Direksi dan Daftar Pemegang Saham
13 Scan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Kalimantan Timur 14 NIB Via OSS
15 SIPA Terdahulu
16 Laporan Pemakaian Air Tanah yang dibaca dari meteran air (Flow Meter)
17 Bukti Pembayaran Pajak Air Tanah 18 scan Surat Izin Pengeboran Air Tanah
Berkenaan dengan lampiran ini, maka permohonan Saudara diterima/dikembalikan untuk tidak / dapat diproses sesuai ketentuan.
Demikian dan atas perhatian Saudara diucapkan terimakasih.
Samarinda,……….
Yang menyerahkan, Yang menerima,
Nama : ………. Nama : ………...
Jabatan : NIP :
Untuk hal-hal yang di rasakan kurang jelas dapat menghubungi kami di DPMPTSP Prov. Kaltim : Telp (0541) 743235, Fax (0541) 736446, Hp 0821-5812-3544
