PERSYARATAN PERIZINAN BERUSAHA IZIN PERLINTASAN/CROSSING YANG HARUS DILAMPIRKAN
Telah terima berkas Permohonan Pendaftaran Saudara atas nama : Nama Perusahaan :
Penanggung Jawab :
Alamat :
dengan lampiran sebagai berikut, yaitu :
No Berkas yang dilampirkan ADA TIDAK
ADA KETERANGAN 1 Scan Surat Permohonan ditandatangani oleh Direktur dan
Bermaterai
2 Akta Notaris dari Awal sampai dengan Akhir
3 Surat Pernyataan Badan Usaha Bersedia Mentaati Peraturan 4 Surat Pernyataan Penyelesaian Pembangunan Crossing 5 Scan Kartu Tanda Penduduk (KTP) Direktur
6 Scan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 7 Dokumen Lingkungan (AMDAL, UKL/UPL) 8 Peta Lokasi/Gambar Teknis yang disetujui PPU 9 Dokumen Amdal Lalu Lintas
10 Scan Surat Tugas / Surat Kuasa Bermaterai
Berkenaan dengan lampiran ini, maka permohonan Saudara diterima/dikembalikan untuk tidak / dapat diproses sesuai ketentuan.
Demikian dan atas perhatian Saudara diucapkan terimakasih.
Samarinda,……….
Yang menyerahkan, Yang menerima,
Nama : ………. Nama : ………...
Jabatan: NIP :
Untuk hal-hal yang di rasakan kurang jelas dapat menghubungi kami di DPMPTSP Prov. Kaltim : Telp (0541) 743235, Fax (0541) 736446, Hp 0821-5812-3544
