01. No Rekam medik 02. Nama Pasien 03. Jenis Kelamin - Drug Related Problems (Drps): Studi Kesesuaian Dosis Penggunaan Obat Antihipertensi Pada Pasien Gangguan Ginjal Kronik Di RSUP H. Adam Malik Medan Periode September 2013 – Maret 2014

Lampiran 1.

Lembar Pengumpulan data

01.

No Rekam medik

02.

Nama Pasien

03.

Jenis Kelamin

฀

Laki-laki

฀

Perempuan

04.

Umur

...thn

05.

Berat Badan

...kg

06.

Tinggi Badan

... cm

07.

Tanggal Masuk Rumah sakit

08.

Tanggal Keluar Rumah sakit

09.

Lama Perawatan

10.

Diagnosa MRS / Diagnosa Kerja

11.

Alasan Masuk Rumah sakit

฀

Observasi

฀

Skreening

฀

Diagnostik

฀

Terapi initial

฀

Terapi komplementeri

฀

Terapi sekunder

฀

...

฀

...

12.

Alasan Keluar Rumah sakit

฀

Tujuan MRS telah selesai

฀

Dipindahkan ke RS lain

฀

Pulang paksa

฀

Pulang berobat jalan

฀

Meninggal

฀

...

฀

...

13.

DIAGNOSA AKHIR



Utama :



Komplikasi



Sekunder :

2.

Uji Laboratorium

Fungsi Ginjal

N

o

Parameter

Satuan

Tgl/ Hasil Pemeriksaan

Nilai

Normal

1

Ureum

mg/dl

<50

2

Creatinine

mg/dl

0,7-1,20

3

Urin Acid

mg/dl

Lk=3,0 - 7,0

Pr=2,4

–

6,0

4

Na

mEq/L

₁₃₅

–

₁₅₅

5

K

mEq/L

_{3,6 5,5}

Lampiran 1.

(lanjutan)

3.

Keterangan Harian Pemberian Obat

Tanggal / bulan

1.

Sensor

2.

Kondisi Pasien

3.

BP (mmHg)

HR

RR

Temp (C

0

)

4.

Terapi

Hari

Ke

(15)

Jenis Obat

Nama Dagang

Nama Generik

(16)

Sediaan

Dosis

Rekomendasi

(20)

Bentuk

(17)

Kekuatan

(18)

Lampiran 1

. (lanjutan)

DATA LENGKAP PASIEN GGK PADA PERIODE SEPTEMBER 2013- MARET 2014

N

O INISIAL L/

P

UMUR (thn)

BB (Kg)

TB (cm)

LAMA

(Hari) STAGE

JENIS

OBAT DOSIS

Lampiran 2.

Contoh Perhitungan Penyesuaian Dosis Antihipertensi pada Pasien

Gangguan Ginjal Kronik di RSUP H. Adam Malik Medan Periode

September 2013

–

Maret 2014

Penderita dengan nomor rekam medik 591121

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 47 tahun

Berat badan: 62 kg

Kreatinin serum : 19,16 ml/dl

Mendapat terapi antihipertensi Captopril dosis 3x25 mg

Dosis lazim captopril 25-150 mg 2-3 kali/hari.

• Penentuan laju filtrasi glomerulus

= 4,179 ml/menit

• Penetuan regimen dosis.

Dosis captopril untuk penderita dengan LFG < 10 ml/menit adalah 50% dari dosis

lazim.

Dosis = 50% x 25-150 mg, 2-3 kali/hari.

= 12,5-75 mg, 2-3 kali/hari.

Jadi regimen dosis captopril untuk penderita tersebut menjadi 12,5

–

75 mg, 2-3

Lampiran 2.

(lanjutan)

Penderita dengan nomor rekam medik 588050

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 48 tahun

Berat badan : 70 kg

Kreatinin serum : 2,74 ml/dl

Mendapat terapi antihipertensi Captopril dosis 3x25 mg.

Dosis lazim captopril 25-150 mg 2-3 kali/hari.

• Penentuan laju filtrasi glomerulus

= 27,75 ml/ menit

• Penetuan regimen dosis.

Dosis captopril untuk penderita dengan LFG 10 - 50 ml/menit adalah 75% dari

dosis lazim.

Dosis = 75% x 25-150 mg, 2-3 kali/hari

= 18,75-112,5 mg, 2-3 kali/hari

Jadi regimen dosis captopril untuk penderita tersebut menjadi 18,75-112,5

Lampiran 2.

(lanjutan)

Penderita dengan nomor rekam medik 590807

Jenis kelamin : Laki-laki .

Umur : 51 tahun.

Kreatinin serum : 2,13 ml/dl.

Mendapat terapi antihipertensi bisoprolol dosis 1x1,25 mg.

Dosis lazim bisoprolol 2,5-10 mg 1 kali/hari.

• Penentuan laju filtrasi glomerulus.

• Penetuan regimen dosis.

Dosis bisoprolol untuk penderita dengan LFG 10 - 50 ml/menit adalah 75% dari

dosis lazim.

Dosis = 75% x 2,5-10 mg, 1 kali sehari.

= 1,875-7,5 mg, 1 kali sehari.

Jadi regimen dosis bisoprolol untuk penderita tersebut menjadi 1,875-7,5 mg

Lampiran 3.

Data Lengkap Rekam Medik Pasien Gangguan Ginjal Kronik di

RSUP

H. Adam Malik Medan Periode September 2013

–

Maret

2014

Obat Dosis Keterangan

1 572

720 GUSE L 49 78 168 V 13.61 7.243 Captopril 2x25 mg JAMKESMAS

2 575

459 LM P 19 23 100 V

7.94 4.1378

Captopril 2x25 mg JAMKESMAS

4.1 8.0133 2x12.5 mg

3 574

422 TP P 54 55 160 V

6 9.3075

Captopril 2x25 mg

JAMKESMAS

3x25 mg Furosemid

Injeksi 1x10 mg/ml

5.5 10.153 Nifedipin

2x10 mg 1x10 mg Furosemid 2x40 mg

4 574

Injeksi 2x10 mg/ml

5 573

Captoptil 3x25 mg

Nifedipin 1x10 mg

HCT 1x25 mg

Amlodipin 1x5 mg

6 573

757 SP P 56 54 160 V

10.44 5.129

Amlodipin 3x5 mg JAMKESMAS

3.16 16.946

Nifedipin 1x10 mg 6.89 11.006

8 574

350 ZK P 43 62 155 IV

3.35 21.193

Captopril 2x18.75 mg JAMKESMAS

3.36 21.13

Furosemid

3x10 mg/ml

1x10 mg/ml JAMKESMAS

Furosemid

7.16 9.175 Injeksi

7.69 10.8 Spironolakto n

Lampiran 3.

(lanjutan)

Obat Dosis Keterangan

13 576

2x10 mg/ml JAMKESMAS

7.54 9.507 Injeksi

Nifedipin 3x10 mg 19.13 4.225

Captopril 3x25 mg

19 581

Bisoprolol 1x5 mg

Captopril 3x25 mg

Lampiran 3.

(lanjutan)

Dosis Keterangan

(kg) (cm) (ml/min) Obat

Furosemid 1x10 mg/ml

Injeksi 3x10 mg/ml

25 580

554 JUH P 41 58 160 V 10.14 6.685

Captopril 3x25 mg

JAMKESMAS

Furosemid

1x10 mg/ml Injeksi

Nifedipin 2x10 mg

26 580

Furosemid 2x10 mg/ml

8.9 8.967

Injeksi 1x10 mg/ml

Furosemid 3x40 mg

29 582

849 MBS P 56 52 160 IV 7.07 7,294

Captopril 2x12.5 mg

JAMKESMAS

Furosemid 1x40 mg

30 576

528 LEG P 55 60 165 V 14.98 4.019 Captopril 2x12.5 mg JAMKESMAS

31 579

723 ROH P 60 50 155 V

18.31 2.579 Furosemid

1x10 mg/ml JAMKESMAS

15.8 2.988 Injeksi

Captopril 3x50 mg

Amlodipin 1x10 mg

Bisoprolol 1x2.5 mg

34 573

061 LDPT P 19 45 150 V

19.71 3.261

Furosemid

1x10 mg/ml JAMKESMAS

Injeksi

35 576

136 SUGI P 54 50 150 V

9.64 5.265

Furosemid 2X40 mg

JAMKESMAS

Captopril 3x50 mg

8.98 5.653

Bisoprolol 1x2.5 mg

Lampiran 3.

(lanjutan)

Captopril 2x25 mg

BPJS

Captopril tab

Scored 2x25 mg

BPJS Furosemid

1x10 mg/ml

Captopril tab

scored 3x25 mg 12.15 4.345

41 525

959 AIPA L 45 50 150 IV 2.48 26.601

Furosemid 3x40 mg

BPJS Furosemid

2x10 mg/ml Injeksi

@2ml;Amp

Spironolakton 3x25 mg

42 584 Furosemid 2x10 mg/ml

Injeksi 4x10 mg/ml

3x10 mg/ml

Amlodipin 1x10 mg

BPJS Captopril 2x50 mg

Captopril tab

scored 2x25 mg

Injeksi 4x10 mg/ml

Captopril 3x25 mg

49 588

Lampiran 3.

(lanjutan)

Obat Dosis Keterangan

50 577 Captopril tab

scored 3x25 mg

Furosemid 1x40 mg

52 516

Captopril 2x25 mg

54 590

Furosemid 1x10 mg/ml

Injeksi 2x10 mg/ml

Furosemid 1x40 mg

55 580

959 MNU L 44 75 165 II 1.34 74.626

Furosemid 2x40mg

BPJS Propanolol 1x10 mg

Spironolakton 1x100 mg

56 519

690 SUM L 57 50 165 V 8.45 6.821

Furosemid 2x10 mg/ml

BPJS Injeksi

@2ml;Amp 4x10 mg/ml Captopril tab

scored 3x12.5 mg

57 585

265 JP L 55 84 172 V 13.36 7.423

Furosemid 3x40 mg

BPJS

Captopril 3x25 mg

Furosemid 3x10 mg/ml

19.16 4.1797

Injeksi 2x10 mg/ml

Furosemid 2x40 mg

Lampiran 3.

(lanjutan)

Obat Dosis Keterangan

62 588

638 RUK P 68 50 150 V 3.16 13.449

Amlodipin 1x5 mg

BPJS Captopril 3x25 mg

Furosemid 1x40 mg

Bisoprolol 1x5 mg

Furosemid

1x10 mg/ml Injeksi

63 590

807 SUG L 51 68 172 III 2.13 39.463

Bisoprolol 1x5 mg

BPJS

Furosemid 1x10 mg/ml

BPJS Injeksi 2x10 mg/ml

65 594

Bisoprolol 1x5 mg

15.66 4.07

Captopril

2x25 mg

3x25 mg

Furosemid 1x10 mg/ml

7.89 8.079

Injeksi 3x10 mg/ml

Furosemid 2x40 mg

9.28 6.869 Nifedipin

2x10 mg

3x10 mg

66 592

389 ROSI L 34 52 160 V 14 5.468

Amlodipin 2x10 mg

BPJS HCT 1x12.5 mg

67 586

935 JB L 38 60 160 V 7.8 10.897

Furosemid 1x40 mg

BPJS Bisoprolol 1x1.25 mg

1x2,5 mg Furosemid 1x40 mg

Valsartan 1x80 mg

69 591

Lampiran 3.

(lanjutan)

(ml/min) Jenis Obat Dosis Keterangan

72 461

Captopril tab

scored 2x12.5 mg

Captopril 2x12.5 mg

BPJS

Amlodipin 1x10 mg

BPJS Captopril 2x12.5 mg

Furosemid 1x40 mg

78 587

Furosemid 1x40 mg

Furosemid

Captopril 2x25 mg

Furosemid

Furosemid 1x10 mg/ml Injeksi 2x10 mg/ml

84 592

2.53 26.548 Spironolakto

Lampiran 3.

(lanjutan)

No No.

RM Inisial L/P Umur

(thn) BB (kg)

TB

(cm) Stage Scr

eGFR (ml/min)

Jenis

Obat Dosis Keterangan

85 594

923 JISI L 34 60 160 IV

3 29.445

Captopril 2x18,75 mg

BPJS Furosemid

2x10 mg/ml

2.76 32.005

Injeksi

Spironolakton 1x25 mg

86 588

137 MASI P 46 57 150 III 1.35 46.854

Furosemid 1x10 mg/ml

BPJS Injeksi 2x10 mg/ml

87 594

715 HM P 50 66 150 V 17.24 4.0675

Captopril 3x12.5 mg

BPJS Furosemid

2x10 mg/ml Injeksi

Furosemid

3x40 mg

Lampiran 4.

Data Penggunaan Antihipertensi pada pasien GGK di RSUP H.

Adam Malik Medan periode September 2013- Maret 2014 dengan

Analisis Uji Statistik

Chi-square test

Case Processing Summary

Cases

Valid

Missing

Total

N

Percent

N

Percent

N

Percent

Periode *

Jenis_OAH

192

100.0%

0

.0%

192

100.0%

Periode * Jenis_OAH Crosstabulation

Jenis_OAH

Total

Diuretik

ACE-I

Ca.

Antagonis

Beta

Bloker

Angiotensi

II antagonis

P

e

r

I

o

d

e

Jamkesmas

Count

29

26

18

4

0

77

% within Periode

37.7%

33.8%

23.4%

5.2%

.0%

100.0%

% within

Jenis_OAH

33.3%

47.3%

47.4%

36.4%

.0%

40.1%

% of Total

15.1%

13.5%

9.4%

2.1%

.0%

40.1%

BPJS

Count

58

29

20

7

1

115

% within Periode

50.4%

25.2%

17.4%

6.1%

.9%

100.0%

% within

Jenis_OAH

66.7%

52.7%

52.6%

63.6%

100.0%

59.9%

% of Total

30.2%

15.1%

10.4%

3.6%

.5%

59.9%

Total

Count

87

55

38

11

1

192

% within Periode

45.3%

28.6%

19.8%

5.7%

.5%

100.0%

% within

Jenis_OAH

100.0%

100.0%

100.0%

100.0%

100.0%

100.0%

% of Total

45.3%

28.6%

19.8%

5.7%

.5%

100.0%

Chi-Square Tests

Value

df

Asymp. Sig.

(2-sided)

Pearson Chi-Square

4.405

a

4

.354

Likelihood Ratio

4.767

4

.312

Linear-by-Linear

Association

1.039

1

.308

N of Valid Cases

192

a. 3 cells (30.0%) have expected count less than 5. The minimum

Lampiran 5

. Data Kesesuaian Dosis Antihipertensi pada pasien GGK di RSUP

H. Adam Malik Medan periode September 2013

–

Maret 2014

dengan Analisis Uji Statistik

Chi-square

test

Case Processing Summary

Cases

Valid

Missing

Total

N

Percent

N

Percent

N

Percent

Periode *

Kesesuaian_Dosis

64

100.0%

0

.0%

64

100.0%

Periode * Kesesuaian_Dosis Crosstabulation

Kesesuaian_Dosis

Total

Sesuai

Tidak

Sesuai

Periode

Jamkesmas

Count

28

1

30

% within Periode

93.3%

3.3%

100.0%

% within Kesesuaian_Dosis

45.2%

100.0%

46.9%

BPJS

Count

34

0

34

% within Periode

100.0%

.0%

100.0%

% within Kesesuaian_Dosis

54.8%

.0%

53.1%

Total

Count

62

1

64

% within Periode

96.9%

1.6%

100.0%

% within Kesesuaian_Dosis

100.0%

100.0%

100.0%

Chi-Square Tests

Value

df

Asymp. Sig.

(2-sided)

Pearson Chi-Square

2.340

a

2

.310

Likelihood Ratio

3.104

2

.212

Linear-by-Linear Association

1.362

1

.243

N of Valid Cases

64

a. 4 cells (66.7%) have expected count less than 5. The minimum

Lampiran 6.

Daftar Obat Antihipertensi yang Memerlukan Penyesuaian Dosis

pada Pasien GGK

No

Obat

Dosis Lazim

Penyesuaian dosis berdasarkan

nilai LFG (mL/menit)

>50

10 - 50

<10

1

ACE inhibitors

Benazepril *

(Lotensin)

10 mg/ hari

100%

50

–

75%

25

–

50%

Captopril **

(Capoten)

25

–

150 mg

100%

75%

50%

Enalapril *

(Vasotec)

5

–

10 mg/12 jam

100%

75

–

100%

50%

Fosinopril *

(Monopril)

10 mg/ hari

100%

100%

75

–

100%

Lisinopril *

(Zestril)

5

–

10 mg/ hari

100%

50

–

75%

25

–

50%

Quinapril *

(Accupril)

Acebutolol *

(Sectral)

Bisoprolol **

(Zebeta)

Bumetanide *

(Bumex)

Tidak perlu

penyesuaian

—

—

—

Furosemide *

(Lasix)

Tidak perlu

penyesuaian

—

—

—

Metolazone *

(Zaroxolyn)

Tidak perlu

penyesuaian

—

—

—

Spironolactone*

(Aldactone)

Tidak perlu

penyesuaian

—

—

Hindari

Thiazides*

25

–

50 mg/ hari

100%

100%

Hindari

Torsemide *

(Demadex)

Tidak perlu

penyesuaian

—

—

—

Lampiran 8.

Surat Izin Penelitian dari RSUP H. Adam Malik Medan

Ka. Instalasi Rekam Medik

Tembusan:

Lampiran 8.

(lanjutan)

Ka. Instalasi Farmasi

Tembusan:

Lampiran 9.

Surat Keterangan telah Selesai Penelitian di RSUP H. Adam Malik

Medan