ASUHAN KEPERAWATAN osteoarthritis ERIK VOL

(1)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN INISIAL TN.

RM

DENGAN DIAGNOSA MEDIS OSTEOARTHRITIS

Nama Pasien (Inisial)

: Tn. RM

Ruang/Kamar : SHKJ 4 kanan 4211 bed 1

No. MR : 10198536

Tanggal Masuk : 26 November 2010 Tanggal

Pengkajian

: 26 November 2010 – 2 Desember 2010

Diagnosa Medis : Osteoarthritis

I. Biodata

A. Identitas Klien

1. Nama (Inisial) : Tn. Rm 2. Jenis kelamin : Laki - laki

3. Umur/tgl. lahir : 1 Januari 1955 (55 tahun) 4. Status Perkawinan : Sudah menikah

5. Agama : Islam

6. Suku/ bangsa : Toraja/ Indonesia

7. Pendidikan : SMP

8. Pekerjaan : Wiraswasta dibidang perbengkelan

9. Alamat : Malinda KPR Polri Km. 10 Rt 02/II, Papua

B. Identitas penanggung

1. Nama lengkap (Inisial) : Ny. ES 2. Jenis kelamin : Perempuan

3. Pekerjaan : Karyawan asuransi

4. Hub. dengan klien : Penanggung jawab asuransi

(2)

II. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan utama : Tn. RM mengatakan sering sakit pada sendi lutut kiri dan bahu kanan terutama saat digerakan pertama kali ketika hendak memulai aktifitas

2. Riwayat keluhan utama

a. Mulai timbulnya keluhan : Kurang lebih 1 tahun yang lalu b. Sifat keluhan : Hilang timbul

c. Lokasi : Sendi lutut kiri dan bahu kanan d. Keluhan lain yang menyertai : Sakit kepala dan tulang punggung e. Faktor pencetus yang menimbulkan serangan :

Pada saat beraktifitas lama (misal mengendarai mobil), mengangkat beban berat dan pada saat hendak memulai beraktifitas.

f. Apakah keluhan bertambah/berkurang pada saat-saat tertentu (saat-saat mana)

Menurut Tn. RM Keluhan bertambah pada saat baru memulai aktivitas dan mulai menggerakkan sendi (misal bangun tidur atau jongkok), pada saat beraktifitas lama, dan mengangkat beban berat. Sedangkan keluhan berkurang pada saat klien beristirahat (misal duduk dan tidur)

g. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi masalah kesehatan Memijat - mijat bagian yang sakit dan istirahat (tidur)

3. Alergi : ya/tidak Alergi terhadap : Tidak ada Reaksi : Tidak ada Tindakan : Tidak ada

4. Kebiasaan :

- Merokok (berapa batang /bungkus sehari) : Klien tidak merokok

- Minum alkohol : Klien tidak minum alkohol

Lamanya : Tidak ada

(3)

Lamanya : 30 tahun

- Minum obat-obatan : Klien tidak minum obat – obatan dalam jangka panjang

Lamanya : Tidak ada

III.Riwayat Keluarga`/ Genogram (diagram 3 generasi)

Analisa keadaan kesehatan keluarga dan faktor resiko. Buat pada lembar lain.

IV. Pemeriksaan Fisik 1. Tanda-tanda vital

29 November 2010 (pukul 11.40)

- Tekanan darah : 140/80 MmHg - Nadi :100x/menit - Pernapasan : 24x/ menit - Suhu badan : 36,6° C

30 November 2010 (pukul 12.25)

- Tekanan darah : 130/80 MmHg - Nadi :76x/menit - Pernapasan : 20x/ menit - Suhu badan : 36,4° C

1 Desember 2010 (pukul 10.30)

- Tekanan darah : 130/80 MmHg - Nadi : 72x/menit - Pernapasan : 20x/ menit - Suhu badan : 36,4° C

Tgl 2 Desember 2010 (pukul 18.30)

(4)

2. Kepala dan leher

- Bentuk : Simetris, kepala maupun leher - Tyroid : Tidak terdapat pembesaran KGB

- Suara : Klien mengeluarkan kata – kata dengan jelas - Denyut nadi karotis : Teraba

- Vena jugularis : Teraba

- Penyebaran rambut : Merata, tampak banyak uban

- Sakit kepala : Jarang dirasakan (biasanya saat tekanan darah meningkat)

- Pusing : Tidak

3. Penglihatan

- Bentuk mata : Simetris terhadap wajah

- Ketajaman : Kurang baik sehingga membutuhkan alat bantu penglihatan

- Konjungtiva : Tidak anemis

- Pupil : Isokor (kanan dan kiri)

- Sklera : Tidak ikterus, tampak adanya arteri

- Pakai kaca mata : Iya (Hipermetropi, menggunakan kacamata +2) - Penglihatan kabur : Tidak

- Diplopia : Tidak

- Nyeri : Tidak

- Peradangan : Tidak

- Pernah operasi : Tidak

4. Pendengaran

- Bentuk : Simetris antara kanan dan kiri

(5)

- Gangguan pendengaran : Tidak

- Nyeri : Tidak

- Peradangan : Tidak

- Tinnitus : Tidak

5. Tenggorokan dan mulut

- Keadaan gigi : Terdapat 1 tambalan gigi, tidak ada pendarahan digusi, gigi terlihat bersih dan jumlah gigi lengkap (32 buah)

- Keadaan lidah : Tidak tampak adanya pendarahan

- Caries : Tidak

- Memakai gigi palsu : Tidak

- Bentuk bibir : Simetris

- Keadaan bibir : Agak kering

- Gangguan bicara : Tidak

- Gangguan menelan : Tidak

- Pembesaran kelenjar leher : Tidak

6. Pernapasan

Inspeksi

- Bentuk thorax : Simetris kanan dan kiri

- Pernapasan : Tampak teratur dan tidak kesulitan untuk bernapas

Perkusi

- Cairan : Tidak terdapat cairan berlebih dalam paru - Udara : Bunyi paru terdengar timpani (normal) - Massa : Tidak teraba adanya masa maupun benjolan

Auskultasi

(6)

- Ekspirasi : Terdengar normal (suara napas bersih) - Ronchi : Tidak terdengar bunyi ronchi

- Wheezing : Tidak terdengar bunyi wheezing - Krepitasi : Tidak terdengar bunyi krepitasi - Clubbing Finger : Tidak tampak adanya clubbing finger

7. Pencernaan

Inspeksi

- Turgor kulit : Sudah keriput dan kekenyalan kurang (karena sudah tua) - Keadaan bibir

Basah : Ya

Pecah : Terlihat agak kering - Keadaan rongga mulut

Warna Mukosa : Merah muda

Luka/ perdarahan : Tidak ada luka maupun pendarahan Tanda-tanda radang : Tidak tampak tanda – tanda radang Keadaan gusi : Baik, tidak tampak adanya pendarahan - Keadaan abdomen

Warna kulit : Tidak pucat, penyebaran warna kulit merata

Luka : Tidak ada luka maupun bekas luka

- Peristaltik usus yang nampak

Pembuluh darah kapiler yang nampak : Tidak ada pembuluh kapiler yang nampak Pembesaran : Tidak ada pembesaran hepar atau kelenjar, tidak terdapat benjolan Keadaan rektal

Luka : Tidak ada luka

Perdarahan : Tidak tampak pendarahan Hemmoroid : Tidak

(7)

Auskultasi

- Bising usus : 12x/ menit (normal 5 - 30x/menit)

- Bunyi vaskuler : Tidak terdengar bunyi vaskuler (normal tidak terdengar) - Bunyi peristaltik : Terdengar jelas menggunakan stetoskop (normal) - Bunyi jantung janin : Tidak ada

Perkusi

- Cairan : Tidak terdengar adanya cairan berlebih diabdomen - Udara : Bunyi terdengar timpani (normal)

- Massa : Tidak teraba adanya massa atau benjolan

Palpasi

- Tonus otot : Sedikit tahanan pada sepergerakan sendi (normal) - Nyeri : Tidak terasa nyeri

- Massa : Tidak teraba adanya massa atau benjolan 8. Cardiovaskuler

Inspeksi

- Kesadaran : Compos mentis

- Bentuk dada : Simetris funnel chest (normal)

- Bibir :

pucat/ sianosis : Tidak pucat / sianosis, agak kering

- Kuku :

Biru/ pucat : Kuku berwarna merah muda Capillary Refill : < 3 detik (normal)

- Tangan :

edema/ tidak : Tidak edema

(8)

edema/ tidak : Tidak edema

- Sendi :

edema/ tidak : Ada sedikit pembengkakan pada lutut kiri

Palpasi

- Ictus cordis/Apical Pulse : Teraba

- Vena jugularis : Teraba

Perkusi

- pembesaran jantung : Tidak ada pembesaran jantung

Auskultasi

- BJ I : Terdengar lebih kuat dari BJ II (normal) - BJ II : Terdengar lebih lemah dari BJ I (normal) - Murmur : Tidak terdengar adanya murmur

9. Persyarafan

- Tingkat kesadaran : Compos mentis GCS (E/M/V): E=4, M=6, V=5 (normal) - Kejang : Tidak kejang Jenis : Tidak ada

- Jenis kelumpuhan : Tidak lumpuh - Parasthesia : Tidak parasthesia

- Koordinasi gerak : Baik, tidak ada kesulitan bergerak (normal)

10. Musculoskeletal

- Nyeri otot : Tidak ada

- Refleksi sendi : Agak kaku terutama bagian kaki kiri dan bahu kanan

- Kekuatan otot : 4 (dari rentang 1 - 5) - Atropi / hyperthropi : Tidak ada

(9)

11. Kulit/ Integumen

- Rash : Tidak ada ruam

- Lesi : Tidak ada lesi

- Turgor : Menurun kekenyalannya karena faktor usia lanjut

- Warna : Tidak pucat, kemerahan (hitam)

- Kelembaban : Tampak agak kering

- Petechie : Tidak tampak adanya petechie

12. Reproduksi

Pria

- Pembesaran prostat : Tidak ada pembesaran prostat

- Lain-lain : Tidak ada riwayat penyakit tertentu berkaitan dengan reproduksi

V. Pola kegiatan Sehari-hari (ADL) 1. Nutrisi

- Kebiasaan :

Pola makan : Teratur namun jarang sekali makan daging selama 20 tahun, hampir selalu mengkonsumsi protein nabati, sayuran, serta banyak minum air putih.

Frekuensi makan : Tiga kali sehari

Nafsu makan : Baik

Makanan pantangan : Tidak

(10)

Jenis minuman dan makanan yang tidak disukai : Tidak ada yang spesifik (Sejauh ini bisa makan semua jenis makanan)

- BB : 53 kg TB : 153 cm

- Perubahan selama sakit : Melakukan aktifitas terbatas karena sering sakit pada sendi lutut dan bahu kiri, juga sering sakit kepala dan punggung.

2. Eliminasi

- Buang air kecil (BAK) a. Kebiasaan

Frekuensi dalam sehari : 8 – 10 kali

Warna : Kuning jernih

Bau : Menyengat (normal) Jumlah/ hari : b. Perubahan selama sakit : Tidak ada yang spesifik (normal) - Buang air besar (BAB)

a. Kebiasaan : Teratur Frekuensi dalam sehari : 2-3 kali sehari

Warna : Coklat (normal)

Bau : Khas (normal)

Konsistensi : Padat (normal)

b. Perubahan selama sakit : Tidak ada yang spesifik (normal)

3. Olah raga dan Aktivitas

- Kegiatan olah raga yang disukai : Jalan kaki atau jogging - Apakah olah raga dilaksanakan secara teratur : Tidak

4. Istirahat dan tidur

- Tidur malam : 21.00

- Bangun : 04.30

(11)

- Apa yang dapat menolong untuk tidur nyaman: Tidak ada yang spesifik (langsung tidur)

VI. Pola Interaksi Sosial

- Siapa orang yang penting/ terdekat : Keluarga (istri)

- Organisasi sosial yang diikuti : KKSS (Kelompok Keluarga Sulawesi Selatan)

- Jika mempunyai masalah apakah dibicarakan dengan orang lain yang dipercayai/

Terdekat : Iya, dengan keluarga

- Bagaimana klien mengatasi suatu masalah dalam keluarga : Saling mengerti dan berdiskusi atau bermusyawarah

- Bagaimana interaksi dalam keluarga : Baik

VII. Kegiatan Sosial

- Keadaan rumah dan lingkungan : Bersih dan nyaman (dekat dengan pegunungan)

- Status rumah : Milik sendiri

- Cukup / tidak : Cukup

- Bising / tidak : Tidak (tenang)

- Banjir / tidak : Tidak

VIII. Kegiatan Keagamaan

- Ketaatan menjalankan ibadah : Iya (shalat 5 waktu) - Keterlibatan dalam organisasi keagamaan : Tidak

IX. Keadaan Psikologis Selama Sakit

(12)

- Persepsi klien terhadap keadaan kesehatannya: Menurut klien kesehatan itu penting dan harus selalu dijaga

- Pola interaksi dengan tenaga kesehatan dan lingkungannya: Baik, terlihat terbuka dan ramah dengan tenaga kesehatan lainnya

a. Pemeriksaan Darah Jika ada dilampirkan b. Pemeriksaan faeces

Jika ada dilampirkan c. Pemeriksaan urine

Jika ada dilampirkan

Diagnostik Test

- Pada pemeriksaan arthroskopi tampak fibrilasi pada kartilago

X. Penatalaksanaan/pengobatan

- klien mendapatkan resep obat dari dokter antara lain: 1. Pariet (PO) 20 mg 1x1

2. Artrodar (PO) 50 mg 2x1 3. OA Forte (PO) 500 mg 2x1 4. Ex Forge (PO) 80 mg/5ml 1x1 5. Cereblex (PO) 100 mg 2x1 6. Methycobal (PO) 500 mg 2x1 7. Voltaren Gel (Tropikal) 50 gr

- Klien melakukan fisioterapi dengan fisioterapist 2x sehari tiap pagi dan sore

- Klien tidak mempunyai riwayat sakit berat tertentu disamping penyakitnya (osteoarthritis) saat ini

(13)

ANALISA DATA

Nama Klien/Umur : Tn. Rm (55 tahun)

Ruang/No Kamar/Bed : SHKJ 4 kanan 4211 bed 1

Nomor MR : 10198536

Tgl

Data Subjektif (DS) (Keluhan Pasien + laporan

keluarga)

Data Objektif (DO) (hasil observasi, pemeriksaan fisik, laboratorium, diagnostik)

Masalah Keperawatan (Kesimpulan DS dan

DO)

Diagnosa Keperawatan (PES)

29/11/10 - Klien mengatakan nyeri dibagian lutut kiri dan bahu kanannya

- Wajah klien tampak menahan nyeri

P= nyeri bertambah saat beraktifitas seperti jongkok

Q= nyeri tajam seperti tertusuk – tusuk pisau R= nyeri dirasakan pada

lutut kiri dan bahu kanan S= skala nyeri 4 dari 1-10 T= nyeri dirasakan kontinu

Nyeri kronis Nyeri kronis berhubungan dengan kerusakan tulang rawan sendi (terjadinya osteofit dan fibrilasi pada karligo) ditandai dengan klien mengatakan nyeri dibagian lutut kiri dan bahu kanannya, wajah klien tampak menahan nyeri, dengan: P = nyeri

(14)

sejak 1 tahun lalu sebelum masuk RS - Vital Sign:

BP : 140/90 MmHg P : 100x/menit RR : 24x/menit T : 36,6 °C - Klien mengalami

diaphoresis

- Klien tampak memijat – mijat lutut kiri dan bahu kanannya saat dilakukan pengkajian

- Gambaran radiologi foto X-Ray konvensional lutut tampak osteofit pada pinggir sendi (osteoarthritis)

- Pada pemeriksaan

arthroskopi tampak fibrilasi pada kartilago

seperti jongkok, Q= nyeri tajam seperti tertusuk – tusuk pisau, R= nyeri dirasakan pada lutut kiri dan bahu kanan, S= skala nyeri 4 dari 1-10, T= nyeri dirasakan kontinu sejak 1 tahun lalu sebelum masuk RS, vital Sign: BP : 140/90 MmHg, P: 100x/menit, RR: 24x/menit, T: 36,6 °C, klien mengalami diaphoresis dan tampak memijat – mijat lutut kiri dan bahu kanannya saat dilakukan pengkajian

30/11/10 - Pasien berulang kali menanyakan ”Apa jenis

- Klien tampak kebingungan ketika ditanya mengenai

Ketidakefektifan manajemen regimen

(15)

penyakit saya, sus ?”, apa penyebabnya?” selama pengkajian dilakukan

penyakitnya

- Klien tidak dapat menjawab pertanyaan mengenai

penyebab dan terapi penyakit yang yang dijalaninya

terapeutik terapeutik berhubungan dengan kurangnya

pengetahuan klien mengenai proses penyakit serta terapi yang dijalaninya.ditandai dengan Pasien berulang kali menanyakan ”Apa jenis penyakit saya, sus ?”, apa penyebabnya?” selama pengkajian dilakukan, klien tampak kebingungan ketika ditanya mengenai

penyakitnya, klien tidak dapat menjawab pertanyaan mengenai penyebab dan terapi penyakit yang yang dijalaninya

1/12/10 - Klien mengeluh persendian bahu kanan terasa kaku dan sulit digerakkan setelah bangun tidur - Klien mengatakan sulit

- Klien terlihat memijat - mijat bahunya ketika baru bangun tidur

- Klien berusaha melakukan teknik relaksasi dengan cara

(16)

mengambil benda – benda berat disekelilingnya

meregangkan bahunya - Klien memberi minyak urut

ke bahunya

sendi serta melemahnya kekuatan otot ditandai dengan Klien mengeluh persendian bahu kanan terasa kaku dan sulit digerakkan setelah bangun tidur, klien mengatakan sulit mengambil benda – benda berat disekelilingnya, klien terlihat memijat - mijat bahunya ketika baru bangun tidur, klien berusaha

melakukan teknik relaksasi dengan cara meregangkan bahunya, klien memberi minyak urut ke bahunya

2/12/10 - Klien mengatakan takut jatuh kalau berjalan jauh sehingga malas keluar rumah sakit

- Klien terlihat berhati – hati ketika berjalan

- Klien selalu berada di Rumah Sakit dan jarang keluar

- Klien lebih suka tidur di

(17)

banding berjalan - Klien terlihat kesulitan

ketika berjalan dengan cara menyeret – nyeret kakinya - Klien memegang tembok

atau benda – benda

disekitarnya ketika berjalan

klien mengatakan takut jatuh kalau berjalan jauh sehingga malas keluar rumah sakit, Klien terlihat berhati – hati ketika berjalan, selalu berada di rumah sakit dan jarang keluar, lebih suka tidur di banding berjalan, terlihat kesulitan ketika berjalan dengan cara menyeret – nyeret kakinya, memegang tembok atau benda – benda disekitarnya ketika berjalan

(18)

Nomor MR : 10198536

No Tanggal Dx. Keperawatan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Tujuan Kriteria

Evaluasi Intervensi Rasional

1 29/11/10 _{Nyeri kronis}

berhubungan dengan kerusakan tulang rawan sendi (terjadinya osteofit dan fibrilasi pada karligo) ditandai dengan klien

mengatakan nyeri dibagian lutut kiri dan bahu kanannya, wajah klien tampak menahan nyeri, dengan: P = nyeri bertambah saat

beraktifitas seperti jongkok, Q= nyeri tajam seperti tertusuk – tusuk pisau, R= nyeri

Nyeri n ekspresi rileks. - Pasien tidak

mengeluh nyeri. - TTV dalam

Mandiri :

- Kaji intensitas, lokasi, radiasi, durasi dan faktor penyebab nyeri muncul dan hilang - Ajarkan teknik

relaksasi dan distraksi seperti deep

breathing exercise - Berikan posisi yang

nyaman kepada pasien seperti posisi supine, semi fowler pada klien - Monitor TTV

Kolaborasi :

- Untuk keefektifan dalam penanganan nyeri pasien

- Mengalihkan perhatian pasien dari rasa nyeri

-- Untuk memberikan rasa nyaman pada pasien

- Untuk memantau adanya perubahan TTV

(19)

Evaluasi Intervensi Rasional dirasakan pada lutut

kiri dan bahu kanan, S= skala nyeri 4 dari 1-10, T= nyeri dirasakan kontinu sejak 1 tahun lalu sebelum masuk RS, vital Sign: BP : 140/80 MmHg, P: 100x/menit, RR: 24x/menit, T: 36,6 °C, klien mengalami diaphoresis dan tampak memijat – mijat lutut kiri dan bahu kanannya saat dilakukan

pengkajian

rentang normal

- Berikan obat pereda nyeri

nyeri.

2 30/11/12 _{Resiko tinggi cidera}

berhubungan dengan faktor usia yang sudah lanjut yang

Klien dapat mem-pertahank

- Klien bebas dari cedera jaringan lunak atau

Mandiri

- Pasang bedrail pada tempat tidur klien - Kendalikan

- Menjaga keselamatan fisik klien

(20)

Evaluasi Intervensi Rasional mengakibatkan

penurunan

fungsi tulang dan sendi ditandai dengan klien mengatakan takut jatuh kalau berjalan jauh sehingga malas keluar rumah sakit, Klien terlihat berhati – hati ketika berjalan, selalu berada di rumah sakit dan jarang keluar, lebih suka tidur di banding berjalan, terlihat kesulitan ketika berjalan dengan cara menyeret – nyeret kakinya, memegang tembok atau benda – benda disekitarnya

an bahaya yang ada, seperti menghindari lantai licin, jangan menaruh keset kaki licin sembarangan - Anjurkan pasien untuk

bangkit berdiri dari tempat duduk atau tempat tidur dengan perlahan

- Anjurkan klien menggunakan alat bantu yang dibutuhkan seperti tongkat

(apabila dibutuhkan)

Kolaborasi

- Anjurkan teman atau

bahaya akan mengurangi resiko cedera.

- Berdiri maupun berjalan perlahan akan

Menurunkan resiko cedera

- Penggunaan alat bantu seperti tongkat akan mengurangi resiko cedera pada klien

(21)

Evaluasi Intervensi Rasional

ketika berjalan keluarga klien untuk

menemani klien disaat –

saat tertentu (misal saat pergi jalan - jalan)

keamanan pasien ketika beraktifitas

3 1/12/10 _{Intoleran aktivitas}

berhubungan dengan faktor usia yang sudah lansia yang

mengakibatkan penurunan

fungsi tulang dan sendi serta

melemahnya kekuatan otot ditandai dengan Klien mengeluh persendian bahu kanan terasa kaku dan sulit digerakkan setelah bangun tidur, klien

Klien yang lebih tinggi dari

Mandiri

- Edukasi kepada klien mengenai faktor – faktor penyebab intoleransi aktivitas - Anjurkan klien untuk

istirahat tirah baring atau duduk bila diperlukan

- Bantu klien bergerak mandiri dengan bantuan seminimal mungkin

- Dorong klien mempertahankan

- Klien tahu mengenai faktor – faktor penyebab

intoleransi aktifitas

- Untuk mencegah kelelahan dan mempertahankan kekuatan

- Menaikan fungsi sendi, kekuatan otot, dan stamina umum

(22)

Evaluasi Intervensi Rasional mengatakan sulit

mengambil benda – benda berat

disekelilingnya, klien terlihat memijat - mijat bahunya ketika baru bangun tidur, klien berusaha melakukan teknik relaksasi

dengan cara

meregangkan bahunya, klien memberi minyak urut ke bahunya

mobilitas yang mungkin (pergerakan tidak sendi

kaku)

posisi tegak, duduk tinggi, dan berjalan - Berikan lingkungan

yang aman dan menganjurkan untuk menggunakan alat bantu seperti tongkat

Kolaborasi

- Berikan obat – obatan sesuai dengan indikasi - Melakukan fisioterapi yang diperlukan sesuai dengan indikasi

- Menghindari cedera akibat kecelakaan

- Untuk menekan inflamasi sistemik

- Untuk melatih sistem otot

4

2/12/10 Ketidakefektifan manajemen regimen terapeutik

berhubungan dengan kurangnya pengetahuan

Manajeme n regimen terapeutik efektif

- Pasien dapat memahami proses penyakit dan pengobatann

Mandiri :

- Berikan pendidikan kesehatan berkaitan dengan penyakit yang

(23)

Evaluasi Intervensi Rasional klien mengenai proses

penyakit serta terapi yang

dijalaninya.ditandai dengan Pasien berulang kali

menanyakan ”Apa jenis penyakit saya, sus ?”, apa penyebabnya?” selama pengkajian dilakukan, klien tampak kebingungan ketika ditanya mengenai penyakitnya, klien tidak dapat menjawab

pertanyaan mengenai penyebab dan terapi penyakit yang yang dijalaninya - Berikan pendidikan

kesehatan kepada pasien mengenai pola hidup yang sehat dan kaitannya dengan penyakit.

- Diskusi dengan pasien dan keluarga pasien tentang terapi yang dijalaninya

- Memotivasi pasien untuk mempunyai pola hidup sehat

(24)

CATATAN PERKEMBANGAN KLIEN

Nomor MR : 10198536

No Tanggal Dx. Keperawatan CATATAN PERKEMBANGAN Nama &Td. Tangan 1 29/11/10 Nyeri kronis berhubungan dengan

kerusakan tulang rawan sendi

(terjadinya osteofit dan fibrilasi pada karligo) ditandai dengan klien mengatakan nyeri dibagian lutut kiri dan bahu kanannya, wajah klien tampak menahan nyeri, dengan: P = nyeri bertambah saat beraktifitas seperti jongkok, Q= nyeri tajam seperti

S: Klien mengatakan nyeri dibagian lutut kiri dan bahu kanannya

O: Wajah klien tampak menahan nyeri

P = nyeri bertambah saat beraktifitas seperti jongkok Q= nyeri tajam seperti tertusuk – tusuk pisau

R= nyeri dirasakan pada lutut kiri dan bahu kanan S = skala nyeri 4 dari rentang 1-10

(25)

No Tanggal Dx. Keperawatan CATATAN PERKEMBANGAN Nama &Td. Tangan tertusuk – tusuk pisau, R= nyeri

dirasakan pada lutut kiri dan bahu kanan, S= skala nyeri 4 dari 1-10, T= nyeri dirasakan kontinu sejak 1 tahun lalu sebelum masuk RS, vital Sign: BP : 140/80 MmHg, P: 100x/menit, RR: 24x/menit, T: 36,6 °C, klien mengalami diaphoresis dan tampak memijat – mijat lutut kiri dan bahu kanannya saat dilakukan pengkajian

- Vital Sign:

BP : 140/90 MmHg P : 100x/menit RR : 24x/menit T : 36,6 °C

- Klien mengalami diaphoresis

- Klien tampak memijat – mijat lutut kiri dan bahu kanannya saat dilakukan pengkajian

- Gambaran radiologi foto X-Ray konvensional lutut tampak osteofit pada pinggir sendi (osteoarthritis) - Pada pemeriksaan arthroskopi tampak fibrilasi

pada kartilago

A: Masalah belum teratasi

P:

Mandiri :

- Kaji intensitas, lokasi, radiasi, durasi dan faktor penyebab nyeri muncul dan hilang

(26)

No Tanggal Dx. Keperawatan CATATAN PERKEMBANGAN Nama &Td. Tangan breathing exercise

- Berikan posisi yang nyaman kepada pasien seperti posisi supine, fowler pada klien

- Monitor TTV

Kolaborasi :

- Berikan obat pereda nyeri

I:

08.20 : Memberikan obat untuk sendi Artrodar (50 Mg 2x1)

09.40 :Mengkaji intensitas, lokasi, radiasi, durasi dan faktor penyebab nyeri muncul dan hilang pada lutut kiri dan bahu kanan klien

10.00: Memberikan posisi nyaman kepada klien (posisi supine)

11.00: Memonitor TTV (tekanan darah, pulse, respirasi,

dan suhu)

(27)

No Tanggal Dx. Keperawatan CATATAN PERKEMBANGAN Nama &Td. Tangan seperti OA Forte per oral (500 Mg 3x1),

Artrodar

per oral (50 Mg 2 x 1)

13.30: Memberikan posisi duduk nyaman kepada klien (posisi fowler 90°)

13.45: Mengajarkan teknik relaksasi deep breathing exercise pada klien

Evaluasi

S: Klien mengatakan nyeri berkurang dari skala 4 menjadi 2 (dari rentang 1- 10),

O: TTV dalam rentang normal, BP: 125/80 MmHg, P=84x/ menit,RR=20x/menit, T: 36,6° C, wajah klien menunjukkan ekspresilebih rileks

(28)

No Tanggal Dx. Keperawatan CATATAN PERKEMBANGAN Nama & Td. Tangan 2 1/12/10 Resiko tinggi cidera

berhubungan dengan faktor usia yang sudah lanjut yang mengakibatkan penurunan fungsi tulang dan sendi ditandai dengan klien mengatakan takut jatuh kalau berjalan jauh sehingga malas keluar rumah sakit, Klien terlihat berhati – hati ketika berjalan, selalu berada di rumah sakit dan jarang keluar, lebih suka tidur di

S: Klien mengatakan takut jatuh kalau berjalan jauh sehingga

malas keluar rumah sakit

O:

- Klien terlihat berhati – hati ketika berjalan - Klien selalu berada di Rumah Sakit dan jarang

keluar

- Klien lebih suka tidur di banding berjalan - Klien terlihat kesulitan ketika berjalan dengan

cara menyeret – nyeret kakinya

- Klien memegang tembok atau benda – benda disekitarnya ketika berjalan

(29)

No Tanggal Dx. Keperawatan CATATAN PERKEMBANGAN Nama & Td._Tangan

banding berjalan, terlihat kesulitan ketika berjalan dengan cara menyeret – nyeret kakinya, memegang tembok atau benda – benda disekitarnya ketika berjalan

P: Mandiri

- Pasang bedrail pada tempat tidur klien - Kendalikan lingkungan

dengan menyingkirkan

bahaya yang ada, seperti menghindari lantai licin, jangan menaruh keset kaki licin sembarangan - Anjurkan pasien untuk bangkit berdiri dari tempat

duduk atau tempat tidur dengan perlahan - Anjurkan klien menggunakan alat bantu yang

dibutuhkan seperti tongkat (apabila dibutuhkan)

Kolaborasi

- Anjurkan teman atau keluarga klien untuk menemani klien disaat – saat tertentu (misal saat pergi jalan - jalan)

I:

(30)

No Tanggal Dx. Keperawatan CATATAN PERKEMBANGAN Nama & Td._Tangan 09.40: Edukasi kepada klien mengenai faktor – faktor

penyebab intoleransi aktivitas

10.20: Menganjurkan klien untuk bangun dari tempat tidur dan berjalan perlahan ketika hendak ke kamar mandi

10.25: Menganjurkan klien untuk menggunakan alat bantu berjalan apabila diperlukan seperti tongkat

untuk berjalan

11.30: Memonitor TTV (tekanan darah, pulse, respirasi,

dan suhu)

12.50: Menemani klien berjalan – jalan kelorong bangsal

13.15: Menganjurkan teman klien untuk lebih sering menemani klien apabila hendak berjalan jauh

Evaluasi

S= Klien mengatakan sudah mengetahui faktor – faktor

penyebab intoleran aktifitas

O= - Klien mampu menjelaskan faktor – faktor penyebab intoleran aktifitas

(31)

No Tanggal Dx. Keperawatan CATATAN PERKEMBANGAN Nama & Td._Tangan bantuan

A= Masalah teratasi sebagian P= Intervensi dilanjutkan

3 1/12/10

Intoleran aktivitas berhubungan dengan faktor usia yang sudah lansia yang mengakibatkan penurunan fungsi tulang dan sendi serta

melemahnya kekuatan otot ditandai dengan Klien mengeluh persendian bahu

S:

- Klien mengeluh persendian bahu kanan terasa kaku dan sulit digerakkan setelah bangun tidur - Klien mengatakan sulit mengambil benda – benda

berat disekelilingnya

O:

- Klien terlihat memijat - mijat bahunya ketika baru bangun tidur

(32)

kanan terasa kaku dan sulit digerakkan setelah bangun tidur, klien mengatakan sulit mengambil benda – benda berat

disekelilingnya, klien terlihat memijat - mijat bahunya ketika baru bangun tidur, klien

berusaha melakukan teknik relaksasi dengan cara

cara meregangkan bahunya

- Klien memberi minyak urut ke bahunya

P: Mandiri

- Edukasi pasien mengenai faktor penyebab intoleran aktifitas

- Anjurkan klien untuk istirahat tirah baring atau duduk bila diperlukan

- Bantu klien bergerak mandiri dengan bantuan seminimal mungkin

- Dorong klien mempertahankan posisi tegak, duduk tinggi, dan berjalan

- Berikan lingkungan yang aman dan menganjurkan untuk menggunakan alat bantu seperti tongkat

Kolaborasi

- Berikan obat – obatan sesuai dengan indikasi Melakukan fisioterapi yang diperlukan sesuai

(33)

08.45:Menganjurkan klien untuk tidak melakukan aktifitas berat dan banyak duduk atau istirahat 11.00: Mengobservasi tanda – tanda vital (tekanan darah, pulse, respirasi, dan suhu)

12.20: Menganjurkan klien untuk makan mandiri dengan bantuan seminimal mungkin

12.30: Mendekatkan benda – benda penting seperti bel

pasien, air minum, dan tissue

12.40: Memberikan edukasi kepada pasien mengenai fakto – faktor penyebab intoleran aktifitas seperti proses pengapuran tulang, faktor usia, dll

13.05: Mengkolaborasikan dengan fisioterapist dengan

memberikan fisioterapi kepada klien Evaluasi

S: Klien mengatakan lebih berani untuk berjalan keluar

(34)

No Tanggal Dx. Keperawatan CATATAN PERKEMBANGAN Nama & Td._Tangan O : - Klien lebih berani turun dari tempat tidur

- Klien mau diajak keluar kamar

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

4 2/12/10

Ketidakefektifan manajemen regimen terapeutik berhubungan dengan kurangnya pengetahuan klien

S:

- Pasien berulang kali menanyakan ”Apa jenis penyakit saya, sus ?”, apa penyebabnya?” selama pengkajian dilakukan

(35)

mengenai proses penyakit serta terapi yang

dijalaninya. ditandai dengan Pasien berulang kali menanyakan ”Apa jenis penyakit saya, sus ?”, apa penyebabnya?” selama pengkajian dilakukan, klien tampak kebingungan ketika

- Klien tampak kebingungan ketika ditanya mengenai penyakitnya

- Klien tidak dapat menjawab pertanyaan mengenai penyebab dan terapi penyakit yang yang

dijalaninya

P:

Mandiri :

- Berikan pendidikan kesehatan berkaitan dengan penyakit yang diderita pasien.

- Berikan pendidikan kesehatan kepada pasien mengenai pola hidup yang sehat dan kaitannya dengan penyakit.

- Diskusi dengan pasien dan keluarga pasien tentang terapi yang dijalaninya

I:

(36)

No Tanggal Dx. Keperawatan CATATAN PERKEMBANGAN Nama & Td._Tangan 16.10: Mengedukasi klien mengenai proses

penyakitnya, manifestasi, etiologi dan terapi yang dijalaninya

16.30: Mengobservasi tanda – tanda vital (tekanan darah, pulse, respirasi, dan suhu)

17.55: Memberikan obat kepada klien seperti OA Forte

per oraldengan dosis 500 Mg 3x1, Artrodar per oral 50 Mg 2x1, Pariet per oral 20 Mg 2x1, skaligus menjelaskan indikasi pemberiannya

Evaluasi

S: Klien mengatakan lebih memahami proses penyakit

serta terapi yang dijalaninya

O: - Klien bisa menjelaskan penyebab,manifestasi, dari penyakitnya

- Klien dapat menjelaskan indikasi dari resep obat yang diterimanya

A: Masalah teratasi sebagian

(37)