LAPORAN PENDAHULUAN STROKE/ CEREBRO VASCULAR ACCIDENT (CVA) LAPORAN PENDAHULUAN STROKE/ CEREBRO VASCULAR ACCIDENT (CVA) A.
A. DEFINISIDEFINISI
Stroke merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus ditangani Stroke merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus ditangani secara cepat dan tepat. Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang secara cepat dan tepat. Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja (Muttaqin, 2008).
dan kapan saja (Muttaqin, 2008).
Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler
selain vaskuler
Stroke adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak (Corwin, Stroke adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak (Corwin, 2009). Stroke atau
2009). Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak ykehilangan fungsi otak yang diakibatkanang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun (Smeltzer
serebrovaskuler selama beberapa tahun (Smeltzeret al et al , 2002)., 2002).
B.
B. KLASIFIKASIKLASIFIKASI
1.
1. Stroke Stroke dapat dapat diklasifikasikan diklasifikasikan menurut menurut patologi patologi dan dan gejala gejala kliniknya, kliniknya, yaitu:yaitu:
(Muttaqin, 2008) (Muttaqin, 2008)
a.
a. Stroke Stroke Hemoragi,Hemoragi,
Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid. Disebabkan Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid. Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya saat oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun. Perdarahan otak dibagi dua, yaitu:
umumnya menurun. Perdarahan otak dibagi dua, yaitu:
1)
1) Perdarahan Perdarahan intraserebralintraserebral
Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena hipertensi
Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena hipertensi
mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa yang menekan mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa yang menekan jaringan
jaringan otak, otak, dan dan menimbulkan menimbulkan edema edema otak. otak. Peningkatan Peningkatan TIK TIK yang yang terjadi terjadi cepat, cepat, dapatdapat mengakibatkan kematian mendadak karena herniasi otak. Perdarahan intraserebral yang mengakibatkan kematian mendadak karena herniasi otak. Perdarahan intraserebral yang
disebabkan karena hipertensi sering dijumpai di daerah putamen, thalamus, pons dan disebabkan karena hipertensi sering dijumpai di daerah putamen, thalamus, pons dan serebelum.
serebelum.
2)
2) Perdarahan Perdarahan subaraknoidsubaraknoid
Pedarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma berry atau AVM. Aneurisma yang Pedarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma berry atau AVM. Aneurisma yang pecah
pecah ini ini berasal berasal dari dari pembuluh pembuluh darah darah sirkulasi sirkulasi willisi willisi dan dan cabang-cabangnya cabang-cabangnya yang terdapatyang terdapat diluar parenkim otak.Pecahnya arteri dan keluarnya keruang subaraknoid menyebabkan TIK diluar parenkim otak.Pecahnya arteri dan keluarnya keruang subaraknoid menyebabkan TIK meningkat mendadak, meregangnya struktur peka nyeri, dan vasospasme pembuluh darah meningkat mendadak, meregangnya struktur peka nyeri, dan vasospasme pembuluh darah serebral yang berakibat disfungsi otak global (sakit kepala, penurunan kesadaran) maupun serebral yang berakibat disfungsi otak global (sakit kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparase, gangguan hemisensorik, dll)
fokal (hemiparase, gangguan hemisensorik, dll)
b.
b. Stroke Non HemoragiStroke Non Hemoragi
Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya terjadi saat Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak terjadi perdarahan namun setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder. terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder. Kesadaran umumnya baik.
Kesadaran umumnya baik.
2. Menurut
2. Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya, yaitu: perjalanan penyakit atau stadiumnya, yaitu:
a.
a. TIA (Trans IskemiTIA (Trans Iskemik Attack) gangguan neurologis sk Attack) gangguan neurologis setempat yang terjetempat yang terjadi selamaadi selama beberapa
beberapa menit menit sampai sampai beberapa beberapa jam jam saja. saja. Gejala Gejala yang yang timbul timbul akan akan hilang hilang dengandengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.
spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.
b. Stroke
b. Stroke involusi: involusi: stroke stroke yang yang terjadi terjadi masih masih terus terus berkembang berkembang dimana dimana gangguangangguan neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24 jam neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari.
atau beberapa hari.
c.Stroke
c.Stroke komplit: dimana komplit: dimana gangguan neurologi gangguan neurologi yang timbul yang timbul sudah menetap sudah menetap atauatau permanen .
permanen . Sesuai dengan Sesuai dengan istilahnya sistilahnya stroke komplit troke komplit dapat diawali dapat diawali oleh seoleh serangan TIArangan TIA berulang.
C.
C. ETIOLOGIETIOLOGI
Penyebab stroke menurut Arif Muttaqin (2008): Penyebab stroke menurut Arif Muttaqin (2008):
1.
1. Thrombosis Thrombosis CerebralCerebral
Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti di menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya. Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. sekitarnya. Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral. Tanda dan gejala neurologis memburuk pada 48 jam dapat menyebabkan iskemi serebral. Tanda dan gejala neurologis memburuk pada 48 jam setelah trombosis.
Beberapa keadaan di bawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak: Beberapa keadaan di bawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak:
a. Aterosklerosis a. Aterosklerosis
Aterosklerosis merupakan suatu proses dimana terdapat suatu penebalan dan Aterosklerosis merupakan suatu proses dimana terdapat suatu penebalan dan pengerasan
pengerasan arteri arteri besar besar dan dan menengah menengah seperti seperti koronaria, koronaria, basilar, basilar, aorta aorta dan dan arteri arteri iliakailiaka (Ruhyanudin, 2007). Aterosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya (Ruhyanudin, 2007). Aterosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah. Manifestasi klinis atherosklerosis kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah. Manifestasi klinis atherosklerosis bermacam-macam. Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme berikut:
bermacam-macam. Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme berikut:
Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah.Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah.
Oklusi mendadOklusi mendadak pembuluh ak pembuluh darah darah karena terjadi trombkarena terjadi trombosis.osis.
Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan kepingan thrombusMerupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan kepingan thrombus (embolus).
(embolus).
Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadiDinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan.
perdarahan.
b.
b. Hyperkoagulasi pada polysitemiaHyperkoagulasi pada polysitemia
Darah bertambah kental, peningkatan viskositas/ hematokrit meningkat dapat Darah bertambah kental, peningkatan viskositas/ hematokrit meningkat dapat melambatkan aliran darah serebral.
melambatkan aliran darah serebral.
c.
c. Arteritis( Arteritis( radang radang pada pada arteri arteri ))
d. Emboli
d. Emboli
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menimbulkan emboli:
kurang dari 10-30 detik. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menimbulkan emboli:
a.
a. Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease (RHD).Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease (RHD). b.
b. Myokard infarkMyokard infark c.
c. Fibrilasi. Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan ventrikelFibrilasi. Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan ventrikel sehingga darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong sama sekali sehingga darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong sama sekali dengan mengeluarkan embolus-embolus kecil.
d.
d. Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya gumpalan-Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya gumpalan-gumpalan pada endocardium.
gumpalan pada endocardium. 2. Haemorhagi
2. Haemorhagi
Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karena subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karena atherosklerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan atherosklerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah
perembesan darah kedalam parenkim kedalam parenkim otak yang otak yang dapat mengakibatkan penekanan, dapat mengakibatkan penekanan, pergeseranpergeseran dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan, sehingga otak akan membengkak, jaringan dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan, sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga terjadi infark otak, oedema, dan mungkin herniasi otak.
otak tertekan, sehingga terjadi infark otak, oedema, dan mungkin herniasi otak. 3.
3. Hipoksia Hipoksia UmumUmum
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia umum adalah: Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia umum adalah:
a.
a. Hipertensi Hipertensi yang yang parah.parah. b.
b. Cardiac Pulmonary ArrestCardiac Pulmonary Arrest c.
c. Cardiac Cardiac output output turun turun akibat akibat aritmiaaritmia 4.
4. Hipoksia Hipoksia SetempatSetempat
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia setempat adalah: Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia setempat adalah:
a.
a. Spasme Spasme arteri arteri serebral, serebral, yang yang disertai disertai perdarahan perdarahan subarachnoid.subarachnoid. b.
b. Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.
D.
D. PATOFISIOLOGIPATOFISIOLOGI
Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak. Luasnya Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak. Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah dan infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah yang adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah yang tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lmbat atau cepat) pada gangguan lokal tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lmbat atau cepat) pada gangguan lokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan paru dan jantung). Atherosklerotik sering/ cenderung sebagai (hipoksia karena gangguan paru dan jantung). Atherosklerotik sering/ cenderung sebagai faktor penting terhadap otak, thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik, atau darah faktor penting terhadap otak, thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik, atau darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan l
Thrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli dalam Thrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli dalam aliran darah. Thrombus mengakibatkan; iskemia jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh aliran darah. Thrombus mengakibatkan; iskemia jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan dan edema dan kongesti disekitar area. Areaedema ini darah yang bersangkutan dan edema dan kongesti disekitar area. Areaedema ini menyebabkan d
menyebabkan disfungsi yang lebih isfungsi yang lebih besar daripada area besar daripada area infark itu sendiri. Edeminfark itu sendiri. Edema dapata dapat berkurang
berkurang dalam dalam beberapa beberapa jam jam atau atau kadang-kadang kadang-kadang sesudah sesudah beberapa beberapa hari. hari. DenganDengan berkurangnya edema
berkurangnya edema pasien pasien mulai mulai menunjukan perbaikan. menunjukan perbaikan. Oleh Oleh karena karena thrombosis thrombosis biasanyabiasanya tidak fatal, jika tidak terjadi perdarahan masif. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh tidak fatal, jika tidak terjadi perdarahan masif. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti thrombosis. Jika t
embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti thrombosis. Jika t erjadi septik infeksi akanerjadi septik infeksi akan meluas pada dinding pembukluh darah maka akan terjadi abses atau ensefalitis, atau jika sisa meluas pada dinding pembukluh darah maka akan terjadi abses atau ensefalitis, atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh
pembuluh darah. Hal darah. Hal ini ini akan akan menyebabkan menyebabkan perdarahan perdarahan cerebral, cerebral, jika jika aneurisma aneurisma pecah pecah atauatau ruptur.
ruptur.
Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan hipertensi Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan hipertensi pembuluh
pembuluh darah. darah. Perdarahan Perdarahan intraserebral intraserebral yang yang sangat sangat luas luas akan akan menyebabkan menyebabkan kematiankematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebro vaskuler, karena perdarahan yang luas dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebro vaskuler, karena perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak, peningkatan tekanan intracranial dan yang lebih berat dapat terjadi destruksi massa otak, peningkatan tekanan intracranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak.
menyebabkan herniasi otak.
Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak, dan perdarahan Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak, dan perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak. Perembesan darah ke ventrikel batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak. Perembesan darah ke ventrikel
otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak
otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak di nukleus kaudatus, talamus dan pons.di nukleus kaudatus, talamus dan pons.
Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia cerebral. Perubahan Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia cerebral. Perubahan disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit. Perubahan disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit. Perubahan irreversibel bila anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena irreversibel bila anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi salah satunya henti jantung.
gangguan yang bervariasi salah satunya henti jantung.
Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relatif banyak akan Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relatif banyak akan mengakibatkan peningian tekanan intrakranial dan mentebabkan menurunnya tekanan perfusi mengakibatkan peningian tekanan intrakranial dan mentebabkan menurunnya tekanan perfusi otak serta terganggunya drainase otak. Elemen-elemen vasoaktif darah yang keluar serta otak serta terganggunya drainase otak. Elemen-elemen vasoaktif darah yang keluar serta kaskade iskemik akibat menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan neuron-neuron di daerah kaskade iskemik akibat menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan neuron-neuron di daerah yang terkena darah dan sekitarnya tertekan lagi.
yang terkena darah dan sekitarnya tertekan lagi.
Jumlah darah yang keluar menentukan prognosis. Apabila volume darah lebih dari 60 Jumlah darah yang keluar menentukan prognosis. Apabila volume darah lebih dari 60 cc maka resiko kematian sebesar 93 % pada perdarahan dalam dan 71 % pada perdarahan cc maka resiko kematian sebesar 93 % pada perdarahan dalam dan 71 % pada perdarahan
lobar. Sedangkan bila terjadi perdarahan serebelar dengan volume antara 30-60 cc lobar. Sedangkan bila terjadi perdarahan serebelar dengan volume antara 30-60 cc diperkirakan kemungkinan kematian sebesar 75 % tetapi volume darah 5 cc dan terdapat di diperkirakan kemungkinan kematian sebesar 75 % tetapi volume darah 5 cc dan terdapat di pons sudah berakibat fatal. (Misbach, 1999
E.
E. MANIFESTASI KLINISMANIFESTASI KLINIS
Stoke menyebabkan defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah Stoke menyebabkan defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat dan jumlah aliran darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat dan jumlah aliran darah kolateral.
kolateral. Stroke akan Stroke akan meninggalkan gejala sismeninggalkan gejala sisa karena a karena fungsi otak tidak fungsi otak tidak akan membaikakan membaik sepenuhnya.
sepenuhnya. 1.
1. Kelumpuhan Kelumpuhan pada pada salah salah satu satu sisi sisi tubuh tubuh (hemiparese (hemiparese atau atau hemiplegia)hemiplegia) 2.
2. Lumpuh Lumpuh pada pada salah salah satu satu sisi sisi wajah anggota wajah anggota badan badan (biasanya (biasanya hemiparesis)hemiparesis) yang timbul mendadak.
yang timbul mendadak. 3.
3. Tonus Tonus otot otot lemah lemah atau atau kakukaku 4.
4. Menurun Menurun atau atau hilangnya hilangnya rasarasa 5.
5. Gangguan lapang pandang “Homonimus Hemianopsia”Gangguan lapang pandang “Homonimus Hemianopsia”
6.
6. Afasia Afasia (bicara (bicara tidak tidak lancar lancar atau atau kesulitan kesulitan memahami memahami ucapan)ucapan) 7.
7. Disartria Disartria (bicara (bicara pelo pelo atau atau cadel)cadel) 8.
8. Gangguan Gangguan persepsipersepsi 9.
9. Gangguan Gangguan status status mentalmental 10.
10. Vertigo, Vertigo, mual, mual, muntah, muntah, atau atau nyeri nyeri kepala.kepala.
F. KOMPLIKASI
F. KOMPLIKASI
Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi, komplikasi ini Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi, komplikasi ini dapat dikelompokan berdasarkan:
dapat dikelompokan berdasarkan: 1.
1. Berhubungan dengan immobilisasi Berhubungan dengan immobilisasi è è infeksi pernafasan, nyeri pada daerinfeksi pernafasan, nyeri pada daerahah tertekan, konstipasi dan thromboflebitis.
tertekan, konstipasi dan thromboflebitis. 2.
2. Berhubungan Berhubungan dengan dengan paralisis paralisis è è nyeri nyeri pada pada daerah daerah punggung, punggung, dislokasidislokasi sendi, deformitas dan terjatuh
sendi, deformitas dan terjatuh 3.
4. Hidrocephalus 4. Hidrocephalus
Individu yang menderita stroke berat pada bagian otak yang mengontrol Individu yang menderita stroke berat pada bagian otak yang mengontrol respon pernapasan atau kardiovaskuler dapat meninggal.
respon pernapasan atau kardiovaskuler dapat meninggal.
G.
G. PEMERIKSAAPEMERIKSAAN N PENUNJANGPENUNJANG 1.
1. Angiografi Angiografi serebralserebral
Menentukan penyebab stroke scr spesifik seperti perdarahan atau obstruksi Menentukan penyebab stroke scr spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri.
arteri. 2.
2. Single Single Photon Photon Emission Emission Computed Computed Tomography Tomography (SPECT).(SPECT).
Untuk mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak, yang juga Untuk mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak, yang juga mendeteksi, melokalisasi, dan mengukur stroke (sebelum nampak oleh mendeteksi, melokalisasi, dan mengukur stroke (sebelum nampak oleh pemindaian CT).
pemindaian CT). 3.
3. CT CT scanscan
Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisin
hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisin ya secaraya secara pasti.
pasti. 4.
4. MRI MRI (Magnetic (Magnetic Imaging Imaging Resonance)Resonance)
Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar terjadinya Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar terjadinya perdarahan
perdarahan otak. otak. Hasil Hasil yang yang didapatkan didapatkan area area yang yang mengalami mengalami lesi lesi dan dan infark infark akibatakibat dari hemoragik.
dari hemoragik. 5. EEG 5. EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan yang infark sehingga menurunya impuls listrik dalam jaringan otak. dari jaringan yang infark sehingga menurunya impuls listrik dalam jaringan otak. 6.
a.
a. Lumbang Lumbang fungsi: fungsi: pemeriksaan pemeriksaan likuor likuor merah merah biasanya biasanya dijumpai dijumpai padapada perdarahan
perdarahan yang yang masif, masif, sedangkan sedangkan pendarahan pendarahan yang yang kecil kecil biasanya biasanya warnawarna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama.
likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama. b.
b. Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin)Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin) c.
c. Pemeriksaan Pemeriksaan kimia kimia darah: darah: pada pada strok strok akut akut dapat dapat terjadi terjadi hiperglikemia.hiperglikemia. d.
d. gula gula darah darah dapat dapat mencapai mencapai 250 250 mg mg di di dalam dalam serum serum dan dan kemudiankemudian berangsur-rangsur turun kembali.
berangsur-rangsur turun kembali. e.
e. Pemeriksaan Pemeriksaan darah darah lengkap: lengkap: untuk untuk mencari mencari kelainan kelainan pada pada darah darah ituitu sendiri.
H.
H. PENATALAKSANAAPENATALAKSANAAN N MEDISMEDIS
Tujuan intervensi adalah berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan melakukan Tujuan intervensi adalah berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan melakukan tindakan sebagai berikut:
tindakan sebagai berikut:
Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendiryangMempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendiryang
sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan. sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan.
Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk untuk usahaMengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk untuk usaha
memperbaiki hipotensi dan hipertensi. memperbaiki hipotensi dan hipertensi.
Berusaha menentukan dan memperbaiki aritmia jantung.Berusaha menentukan dan memperbaiki aritmia jantung.
Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkinMenempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin
pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakuk
pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.an latihan-latihan gerak pasif.
Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIKMengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang berlebihan, Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang berlebihan, Pengobatan Konservatif
Pengobatan Konservatif a.
a. Vasodilator meningkatkan aliran Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral darah serebral (ADS) secara (ADS) secara percobaan, tetapipercobaan, tetapi maknanya: pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan.
maknanya: pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan. b. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, pap
b. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra arterial.averin intra arterial. c.
c. Anti agregasi Anti agregasi thrombosis seperti thrombosis seperti aspirin digunakan aspirin digunakan untuk menghambat untuk menghambat reaksireaksi pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.
pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.
d.Anti koagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya/ memberatnya d.Anti koagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya/ memberatnya trombosis atau emboli di tempat lain di sistem kardiovaskuler.
trombosis atau emboli di tempat lain di sistem kardiovaskuler. Pengobatan Pembedahan
Pengobatan Pembedahan
Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral : :
a.
a. Endosterektomi karotis membentuk kemEndosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan membukabali arteri karotis, yaitu dengan membuka arteri karotis di leher.
arteri karotis di leher. b. Revaskularisasi
b. Revaskularisasi terutama terutama merupakan timerupakan tindakan ndakan pembedahan dan pembedahan dan manfaatnya manfaatnya palingpaling dirasakan oleh pasien TIA.
c. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut c. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut
d. Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma. d. Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.
I.
I. PENGKAJIAN KEPERAWATANPENGKAJIAN KEPERAWATAN 1.
1. Identitas Identitas klienklien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose medis.
medis. 2.
2. Keluhan Keluhan utamautama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi.
dapat berkomunikasi. 3.
3. Riwayat Riwayat penyakit penyakit sekarangsekarang
Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
yang lain. 4.
4. Riwayat Riwayat penyakit penyakit dahuludahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.
obat-obat adiktif, kegemukan. 5.
5. Riwayat Riwayat penyakit penyakit keluargakeluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus.militus. Pengumpulan data
Pengumpulan data A. Aktivitas/istirahat: A. Aktivitas/istirahat:
Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan, hilangnya rasa, paralisis, Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan, hilangnya rasa, paralisis, hemiplegi, mudah lelah, dan susah tidur.
hemiplegi, mudah lelah, dan susah tidur. B. Sirkulasi
Adanya riwayat penyakit jantung, katup jantung, disritmia, CHF, polisitemia. Dan hipertensi Adanya riwayat penyakit jantung, katup jantung, disritmia, CHF, polisitemia. Dan hipertensi arterial.
arterial.
C.
C. Integritas Integritas Ego.Ego.
Emosi labil, respon yang tak tepat, mudah marah, kesulitan untuk mengekspresikan diri. Emosi labil, respon yang tak tepat, mudah marah, kesulitan untuk mengekspresikan diri.
D. Eliminasi D. Eliminasi
Perubahan kebiasaan Bab. dan Bak. Misalnya inkoontinentia urine, anuria, distensi Perubahan kebiasaan Bab. dan Bak. Misalnya inkoontinentia urine, anuria, distensi kandung kemih, distensi abdomen, suara usus me
kandung kemih, distensi abdomen, suara usus menghilang.nghilang.
E.
E. Makanan/caitan ::Makanan/caitan
Nausea, vomiting, daya sensori hilang,
Nausea, vomiting, daya sensori hilang, di lidah, pipi, tenggorokan, dydi lidah, pipi, tenggorokan, dysfagiasfagia
F.
F. Neuro Neuro SensoriSensori
Pusing, sinkope, sakit kepala, perdarahan sub arachnoid, dan intrakranial. Kelemahan Pusing, sinkope, sakit kepala, perdarahan sub arachnoid, dan intrakranial. Kelemahan dengan berbagai tingkatan, gangguan penglihatan, kabur, dyspalopia, lapang pandang dengan berbagai tingkatan, gangguan penglihatan, kabur, dyspalopia, lapang pandang menyempit. Hilangnya daya sensori pada bagian yang berlawanan dibagian ekstremitas dan menyempit. Hilangnya daya sensori pada bagian yang berlawanan dibagian ekstremitas dan kadang-kadang pada sisi yang sama di muka.
kadang-kadang pada sisi yang sama di muka.
G. Nyaman/nyeri G. Nyaman/nyeri
Sakit kepala, perubahan tingkah laku kelemahan, tegang pada otak/muka Sakit kepala, perubahan tingkah laku kelemahan, tegang pada otak/muka
H. Respirasi H. Respirasi
Ketidakmampuan menelan, batuk, melindungi jalan nafas. Suara nafas, whezing, ronchi. Ketidakmampuan menelan, batuk, melindungi jalan nafas. Suara nafas, whezing, ronchi.
I. Keamanan I. Keamanan
Sensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injury. Perubahan persepsi dan Sensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injury. Perubahan persepsi dan orientasi Tidak mampu menelan sampai ketidakmampuan mengatur kebutuhan nutrisi. Tidak orientasi Tidak mampu menelan sampai ketidakmampuan mengatur kebutuhan nutrisi. Tidak mampu mengambil keputusan.
mampu mengambil keputusan.
J.
J. Interaksi Interaksi sosialsosial
Gangguan dalam bicara, Ketidakmampuan berkomunikasi. Gangguan dalam bicara, Ketidakmampuan berkomunikasi.
J.
J. DIAGNOSA KEPERAWATANDIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
1. Ketidakefektifan Ketidakefektifan Perfusi Perfusi jaringan jaringan serebral serebral berhubungan berhubungan dengan dengan aliran aliran darah darah keke otak terhambat
otak terhambat
2.
2. Kerusakan Kerusakan komunikasi komunikasi verbal verbal berhubungan berhubungan dengan dengan penurunan penurunan sirkulasi sirkulasi ke ke otakotak
3.
3. Defisit Defisit perawatan perawatan diri: diri: makan, makan, mandi, mandi, berpakaian, berpakaian, toileting toileting berhubunganberhubungan kerusakan neurovaskuler
kerusakan neurovaskuler
4.
4. Kerusakan Kerusakan mobilitas mobilitas fisik fisik berhubungan berhubungan dengan dengan kerusakan kerusakan neurovaskulerneurovaskuler
5.
5. Pola Pola nafas nafas tidak tidak efektif efektif berhubungan berhubungan dengan dengan penurunan penurunan kesadaran.kesadaran.
6.
7.
7. Resiko Resiko Aspirasi Aspirasi berhubungan berhubungan dengan penurunan dengan penurunan kesadarankesadaran 8.
8. Resiko Resiko injuri injuri berhubungan berhubungan dengan dengan penurunan penurunan kesadarankesadaran K.
K. RENCANA KEPERAWATANRENCANA KEPERAWATAN No
No Diagnosa KeperawatanDiagnosa Keperawatan Tujuan (NOC)Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)Intervensi (NIC) 1.
1. Ketidakefektifan Ketidakefektifan PerfusiPerfusi jaringan
jaringan serebral serebral b.d b.d aliranaliran darah ke otak terhambat. darah ke otak terhambat.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan suplai selama 3 x 24 jam, diharapkan suplai aliran darah keotak lancar dengan kriteria aliran darah keotak lancar dengan kriteria hasil: hasil: NOC : NOC : Circulation status Circulation status
Tissue Prefusion : cerebral Tissue Prefusion : cerebral Kriteria Hasil :
Kriteria Hasil : 1.
1. mendemonstrasikan mendemonstrasikan status status sirkulasisirkulasi yang ditandai dengan :
yang ditandai dengan : v
v Tekanan Tekanan systole systole dandiastole dandiastole dalamdalam rentang yang diharapkan
rentang yang diharapkan
NIC : NIC :
Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor tekanan intrakranial)
tekanan intrakranial) v
v Berikan informaBerikan informasi kepada keluargsi kepada keluargaa v
v Set Set alarmalarm v
v Monitor tekanan Monitor tekanan perfusi serebraperfusi serebrall v
v Catat respon Catat respon pasien terhadap pasien terhadap stimulistimuli
v Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon v Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurology terhadap aktivitas
neurology terhadap aktivitas v
v Monitor jumlah drainagMonitor jumlah drainage cairan seree cairan serebrospinalbrospinal v
v Monitor intake Monitor intake dan output caidan output cairanran
v
v Tidak ada Tidak ada ortostatikhipertensiortostatikhipertensi v
v Tidk Tidk ada ada tanda tanda tanda tanda peningkatanpeningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg)
mmHg) 2.
2. mendemonstrasikan mendemonstrasikan kemampuankemampuan kognitif yang ditandai dengan:
kognitif yang ditandai dengan:
v berkomunikasi dengan jelas dan sesuai v berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan
dengan kemampuan v
v menunjukkan menunjukkan perhatian, perhatian, konsentrasikonsentrasi dan orientasi
dan orientasi v
v memproses memproses informasiinformasi v
v membuat keputusan membuat keputusan dengan benardengan benar 3.
3. menunjukkan menunjukkan fungsi fungsi sensori sensori motorimotori cranial yang utuh : tingkat kesadaran cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter
involunter
v
v Restrain pasieRestrain pasien jika n jika perluperlu v
v Monitor suhu Monitor suhu dan angka dan angka WBCWBC v
v Kolaborasi Kolaborasi pemberian antibiotikpemberian antibiotik v
v Posisikan pasien paPosisikan pasien pada posisi semifowleda posisi semifowlerr v
v Minimalkan stimuli Minimalkan stimuli dari lingdari lingkungankungan Terapi oksigen
Terapi oksigen 1.
1. Bersihkan Bersihkan jalan jalan nafas nafas dari dari sekretsekret 2.
2. Pertahankan Pertahankan jalan jalan nafas nafas tetap tetap efektifefektif 3.
3. Berikan Berikan oksigen oksigen sesuai sesuai intruksiintruksi 4.
4. Monitor Monitor aliran aliran oksigen, kaoksigen, kanul oksignul oksigen en dan dan sistemsistem humidifier
humidifier 5.
5. Beri Beri penjelasan penjelasan kepada kepada klien klien tentang tentang pentingnyapentingnya pemberian oksigen
pemberian oksigen 6.
6. Observasi Observasi tanda-tanda tanda-tanda hipo-ventilasihipo-ventilasi
7. Monitor respon klien terhadap pemberian 7. Monitor respon klien terhadap pemberian
v
v Tidak ada Tidak ada ortostatikhipertensiortostatikhipertensi v
v Tidk Tidk ada ada tanda tanda tanda tanda peningkatanpeningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg)
mmHg) 2.
2. mendemonstrasikan mendemonstrasikan kemampuankemampuan kognitif yang ditandai dengan:
kognitif yang ditandai dengan:
v berkomunikasi dengan jelas dan sesuai v berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan
dengan kemampuan v
v menunjukkan menunjukkan perhatian, perhatian, konsentrasikonsentrasi dan orientasi
dan orientasi v
v memproses memproses informasiinformasi v
v membuat keputusan membuat keputusan dengan benardengan benar 3.
3. menunjukkan menunjukkan fungsi fungsi sensori sensori motorimotori cranial yang utuh : tingkat kesadaran cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter
involunter
v
v Restrain pasieRestrain pasien jika n jika perluperlu v
v Monitor suhu Monitor suhu dan angka dan angka WBCWBC v
v Kolaborasi Kolaborasi pemberian antibiotikpemberian antibiotik v
v Posisikan pasien paPosisikan pasien pada posisi semifowleda posisi semifowlerr v
v Minimalkan stimuli Minimalkan stimuli dari lingdari lingkungankungan
Terapi oksigen Terapi oksigen
1.
1. Bersihkan Bersihkan jalan jalan nafas nafas dari dari sekretsekret 2.
2. Pertahankan Pertahankan jalan jalan nafas nafas tetap tetap efektifefektif 3.
3. Berikan Berikan oksigen oksigen sesuai sesuai intruksiintruksi 4.
4. Monitor Monitor aliran aliran oksigen, kaoksigen, kanul oksignul oksigen en dan dan sistemsistem humidifier
humidifier 5.
5. Beri Beri penjelasan penjelasan kepada kepada klien klien tentang tentang pentingnyapentingnya pemberian oksigen
pemberian oksigen 6.
6. Observasi Observasi tanda-tanda tanda-tanda hipo-ventilasihipo-ventilasi
7. Monitor respon klien terhadap pemberian 7. Monitor respon klien terhadap pemberian
oksigen oksigen 8.
8. Anjurkan klien Anjurkan klien untuk tetap untuk tetap memakai oksimemakai oksigengen selama aktifitas dan tidur
selama aktifitas dan tidur 2
2 Kerusakan Kerusakan komunikasi komunikasi verbalverbal b.d penurunan sirkulasi ke otak b.d penurunan sirkulasi ke otak
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
selama 3 x 24 jam, 3 x 24 jam, diharapkan kliendiharapkan klien mampu untuk berkomunikasi lagi dengan mampu untuk berkomunikasi lagi dengan kriteria hasil:
kriteria hasil: -
- dapat dapat menjawab menjawab pertanyaan pertanyaan yangyang diajukan perawat
diajukan perawat -
- dapat dapat mengerti mengerti dan dan memahamimemahami pesan-pesan melalui gambar
pesan-pesan melalui gambar -
- dapat dapat mengekspresikanmengekspresikan perasaannya
perasaannya secara secara verbal verbal maupunmaupun nonverbal
nonverbal
1.
1. Libatkan Libatkan keluarga keluarga untuk untuk membantu membantu memahamimemahami / memahamkan informasi dari / ke klien
/ memahamkan informasi dari / ke klien 2.
2. Dengarkan Dengarkan setiap setiap ucapan ucapan klien klien dengan dengan penuhpenuh perhatian
perhatian 3.
3. Gunakan Gunakan kata-kata kata-kata sederhana sederhana dan dan pendek pendek dalamdalam komunikasi dengan klien
komunikasi dengan klien 4.
4. Dorong Dorong klien klien untuk untuk mengulang mengulang kata-katakata-kata 5.
5. Berikan Berikan arahan arahan / / perintah perintah yang yang sederhana sederhana setiapsetiap interaksi dengan klien
interaksi dengan klien 6.
6. Programkan Programkan speech-language speech-language teraphyteraphy 7.
7. Lakukan Lakukan speech-langspeech-language uage teraphy teraphy setiapsetiap interaksi dengan klien
interaksi dengan klien 3
3 Defisit Defisit perawatan perawatan diri;diri; mandi,berpakaian, makan, mandi,berpakaian, makan,
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam, diharapkan kebutuhan selama 3x 24 jam, diharapkan kebutuhan
NIC : NIC :
oksigen oksigen 8.
8. Anjurkan klien Anjurkan klien untuk tetap untuk tetap memakai oksimemakai oksigengen selama aktifitas dan tidur
selama aktifitas dan tidur 2
2 Kerusakan Kerusakan komunikasi komunikasi verbalverbal b.d penurunan sirkulasi ke otak b.d penurunan sirkulasi ke otak
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
selama 3 x 24 jam, 3 x 24 jam, diharapkan kliendiharapkan klien mampu untuk berkomunikasi lagi dengan mampu untuk berkomunikasi lagi dengan kriteria hasil:
kriteria hasil: -
- dapat dapat menjawab menjawab pertanyaan pertanyaan yangyang diajukan perawat
diajukan perawat -
- dapat dapat mengerti mengerti dan dan memahamimemahami pesan-pesan melalui gambar
pesan-pesan melalui gambar -
- dapat dapat mengekspresikanmengekspresikan perasaannya
perasaannya secara secara verbal verbal maupunmaupun nonverbal
nonverbal
1.
1. Libatkan Libatkan keluarga keluarga untuk untuk membantu membantu memahamimemahami / memahamkan informasi dari / ke klien
/ memahamkan informasi dari / ke klien 2.
2. Dengarkan Dengarkan setiap setiap ucapan ucapan klien klien dengan dengan penuhpenuh perhatian
perhatian 3.
3. Gunakan Gunakan kata-kata kata-kata sederhana sederhana dan dan pendek pendek dalamdalam komunikasi dengan klien
komunikasi dengan klien 4.
4. Dorong Dorong klien klien untuk untuk mengulang mengulang kata-katakata-kata 5.
5. Berikan Berikan arahan arahan / / perintah perintah yang yang sederhana sederhana setiapsetiap interaksi dengan klien
interaksi dengan klien 6.
6. Programkan Programkan speech-language speech-language teraphyteraphy 7.
7. Lakukan Lakukan speech-langspeech-language uage teraphy teraphy setiapsetiap interaksi dengan klien
interaksi dengan klien 3
3 Defisit Defisit perawatan perawatan diri;diri; mandi,berpakaian, makan, mandi,berpakaian, makan,
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam, diharapkan kebutuhan selama 3x 24 jam, diharapkan kebutuhan
NIC : NIC :
toileting
toileting b.d b.d kerusakankerusakan neurovaskuler
neurovaskuler
mandiri klien terpenuhi, dengan kriteria mandiri klien terpenuhi, dengan kriteria hasil:
hasil: NOC : NOC :
v Self care : Activity of Daily Living v Self care : Activity of Daily Living (ADLs)
(ADLs)
Kriteria Hasil : Kriteria Hasil :
v
v Klien terbebaKlien terbebas dari bau s dari bau badanbadan v
v Menyatakan Menyatakan kenyamanan kenyamanan terhadapterhadap kemampuan untuk melakukan ADLs kemampuan untuk melakukan ADLs v
v Dapat Dapat melakukan melakukan ADLS ADLS dengandengan bantuan
bantuan
--Self Care assistance : ADLs Self Care assistance : ADLs
§ Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri § Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.
yang mandiri.
§ Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu § Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.
dan makan. §
§ Sediakan bantuan sampai Sediakan bantuan sampai klien mampu secarklien mampu secara utuha utuh untuk melakukan self-care.
untuk melakukan self-care.
§ Dorong klien untuk melakukan aktivitas § Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki. hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki. §
§ Dorong untuk melakukan secara mandiri, taDorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beripi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya. bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.
§
§ Ajarkan Ajarkan klien/ klien/ keluarga keluarga untuk untuk mendorongmendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.
pasien tidak mampu untuk melakukannya. §
§ Berikan Berikan aktivitas aktivitas rutin rutin sehari- hari sehari- hari sesuaisesuai kemampuan.
toileting
toileting b.d b.d kerusakankerusakan neurovaskuler
neurovaskuler
mandiri klien terpenuhi, dengan kriteria mandiri klien terpenuhi, dengan kriteria hasil:
hasil:
NOC : NOC :
v Self care : Activity of Daily Living v Self care : Activity of Daily Living (ADLs)
(ADLs)
Kriteria Hasil : Kriteria Hasil :
v
v Klien terbebaKlien terbebas dari bau s dari bau badanbadan v
v Menyatakan Menyatakan kenyamanan kenyamanan terhadapterhadap kemampuan untuk melakukan ADLs kemampuan untuk melakukan ADLs v
v Dapat Dapat melakukan melakukan ADLS ADLS dengandengan bantuan
bantuan
--Self Care assistance : ADLs Self Care assistance : ADLs
§ Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri § Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.
yang mandiri.
§ Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu § Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.
dan makan. §
§ Sediakan bantuan sampai Sediakan bantuan sampai klien mampu secarklien mampu secara utuha utuh untuk melakukan self-care.
untuk melakukan self-care.
§ Dorong klien untuk melakukan aktivitas § Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki. hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki. §
§ Dorong untuk melakukan secara mandiri, taDorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beripi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya. bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.
§
§ Ajarkan Ajarkan klien/ klien/ keluarga keluarga untuk untuk mendorongmendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.
pasien tidak mampu untuk melakukannya. §
§ Berikan Berikan aktivitas aktivitas rutin rutin sehari- hari sehari- hari sesuaisesuai kemampuan.
kemampuan.
§
§ Pertimbangkan Pertimbangkan usia usia klien klien jika jika mendorongmendorong pelaksanaan aktivitas sehari-ha
pelaksanaan aktivitas sehari-hari.ri. 4
4 Kerusakan Kerusakan mobilitas mobilitas fisik fisik b.db.d kerusakan neurovaskuler kerusakan neurovaskuler
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan klien dapat selama 3x24 jam, diharapkan klien dapat melakukan pergerakan fisik dengan melakukan pergerakan fisik dengan kriteria hasil :
kriteria hasil : v
v Joint Movement Joint Movement : Active: Active v
v Mobility Mobility LevelLevel v
v Self care Self care : ADLs: ADLs v
v Transfer Transfer performanceperformance
Kriteria Hasil : Kriteria Hasil :
v
v Klien meningkat Klien meningkat dalam aktivitas dalam aktivitas fisikfisik v
v Mengerti Mengerti tujuan tujuan dari dari peningkatanpeningkatan mobilitas
mobilitas v
v Memverbalisasikan Memverbalisasikan perasaan perasaan dalamdalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan meningkatkan kekuatan dan kemampuan
NIC : NIC :
Exercise therapy : ambulation Exercise therapy : ambulation
§ Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan § Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan
lihat respon pasien saat latihan
§ Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana § Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
ambulasi sesuai dengan kebutuhan §
§ Bantu klien uBantu klien u ntuk menggunakan ntuk menggunakan tongkat saattongkat saat berjalan dan cegah terhada
berjalan dan cegah terhadap cederap cedera §
§ Ajarkan pasien atau tenaga keseAjarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentanghatan lain tentang teknik ambulasi
teknik ambulasi §
§ Kaji kemampuan Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasipasien dalam mobilisasi
§ Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs § Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
secara mandiri sesuai kemampuan
§ Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan § Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan
§
§ Pertimbangkan Pertimbangkan usia usia klien klien jika jika mendorongmendorong pelaksanaan aktivitas sehari-ha
pelaksanaan aktivitas sehari-hari.ri.
4
4 Kerusakan Kerusakan mobilitas mobilitas fisik fisik b.db.d kerusakan neurovaskuler kerusakan neurovaskuler
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan klien dapat selama 3x24 jam, diharapkan klien dapat melakukan pergerakan fisik dengan melakukan pergerakan fisik dengan kriteria hasil :
kriteria hasil :
v
v Joint Movement Joint Movement : Active: Active
v
v Mobility Mobility LevelLevel
v
v Self care Self care : ADLs: ADLs
v
v Transfer Transfer performanceperformance
Kriteria Hasil : Kriteria Hasil : v
v Klien meningkat Klien meningkat dalam aktivitas dalam aktivitas fisikfisik
v
v Mengerti Mengerti tujuan tujuan dari dari peningkatanpeningkatan mobilitas
mobilitas
v
v Memverbalisasikan Memverbalisasikan perasaan perasaan dalamdalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan meningkatkan kekuatan dan kemampuan
NIC : NIC :
Exercise therapy : ambulation Exercise therapy : ambulation
§ Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan § Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan
lihat respon pasien saat latihan
§ Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana § Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
ambulasi sesuai dengan kebutuhan
§
§ Bantu klien uBantu klien u ntuk menggunakan ntuk menggunakan tongkat saattongkat saat berjalan dan cegah terhada
berjalan dan cegah terhadap cederap cedera
§
§ Ajarkan pasien atau tenaga keseAjarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentanghatan lain tentang teknik ambulasi
teknik ambulasi
§
§ Kaji kemampuan Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasipasien dalam mobilisasi
§ Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs § Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
secara mandiri sesuai kemampuan
§ Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan § Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan
berpindah berpindah
v Memperagakan penggunaan alat Bantu v Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)
untuk mobilisasi (walker)
bantu penuhi kebutuhan ADLs ps. bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.
§
§ Berikan alat BaBerikan alat Bantu jika klien memerlntu jika klien memerlukan.ukan.
1
1 Ajarkan Ajarkan pasien pasien bagaimana bagaimana merubah merubah posisi posisi dandan berikan bantuan jika diperlukan
berikan bantuan jika diperlukan
5
5 Pola Pola nanafas fas tidatidak k efeefektifktif berhubungan dengan penurunan berhubungan dengan penurunan
kesadaran kesadaran
Setelah dilakukan tindakan perawatan Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan pola nafas selama 3 x 24 jam, diharapkan pola nafas pasien efektif dengan kriter
pasien efektif dengan kriteria hasil :ia hasil :
- Menujukkan jalan nafas paten ( tidak - Menujukkan jalan nafas paten ( tidak merasa tercekik, irama nafas normal, merasa tercekik, irama nafas normal, frekuensi nafas normal,tidak ada suara frekuensi nafas normal,tidak ada suara nafas tambahan
nafas tambahan
--NOC :NOC :
v
v Respiratory status Respiratory status : Ventilation: Ventilation
v
v Respiratory status Respiratory status : Airway : Airway patencypatency
v
v Vital sigVital sign Statusn Status
Kriteria Hasil : Kriteria Hasil : NIC : NIC : Airway Management Airway Management ·
· Buka Buka jalan jalan nafas, nafas, guanakan guanakan teknik teknik chin chin liftlift atau jaw thrust bila perlu
atau jaw thrust bila perlu
·
· Posisikan Posisikan pasien pasien untuk untuk memaksimalkanmemaksimalkan ventilasi
ventilasi
·
· Identifikasi Identifikasi pasien pasien perlunya perlunya pemasangan pemasangan alatalat jalan nafas buatan
jalan nafas buatan
·
· Pasang Pasang mayo mayo bila bila perluperlu
·
· Lakukan Lakukan fisioterapi fisioterapi dada dada jika jika perluperlu
·
· Keluarkan Keluarkan sekret sekret dengan dengan batuk batuk atau atau suctionsuction
·
berpindah berpindah
v Memperagakan penggunaan alat Bantu v Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)
untuk mobilisasi (walker)
bantu penuhi kebutuhan ADLs ps. bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.
§
§ Berikan alat BaBerikan alat Bantu jika klien memerlntu jika klien memerlukan.ukan. 1
1 Ajarkan Ajarkan pasien pasien bagaimana bagaimana merubah merubah posisi posisi dandan berikan bantuan jika diperlukan
berikan bantuan jika diperlukan 5
5 Pola Pola nanafas fas tidatidak k efeefektifktif berhubungan dengan penurunan berhubungan dengan penurunan
kesadaran kesadaran
Setelah dilakukan tindakan perawatan Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan pola nafas selama 3 x 24 jam, diharapkan pola nafas pasien efektif dengan kriter
pasien efektif dengan kriteria hasil :ia hasil : - Menujukkan jalan nafas paten ( tidak - Menujukkan jalan nafas paten ( tidak merasa tercekik, irama nafas normal, merasa tercekik, irama nafas normal, frekuensi nafas normal,tidak ada suara frekuensi nafas normal,tidak ada suara nafas tambahan
nafas tambahan --NOC :NOC : v
v Respiratory status Respiratory status : Ventilation: Ventilation v
v Respiratory status Respiratory status : Airway : Airway patencypatency v
v Vital sigVital sign Statusn Status Kriteria Hasil : Kriteria Hasil : NIC : NIC : Airway Management Airway Management ·
· Buka Buka jalan jalan nafas, nafas, guanakan guanakan teknik teknik chin chin liftlift atau jaw thrust bila perlu
atau jaw thrust bila perlu ·
· Posisikan Posisikan pasien pasien untuk untuk memaksimalkanmemaksimalkan ventilasi
ventilasi ·
· Identifikasi Identifikasi pasien pasien perlunya perlunya pemasangan pemasangan alatalat jalan nafas buatan
jalan nafas buatan ·
· Pasang Pasang mayo mayo bila bila perluperlu ·
· Lakukan Lakukan fisioterapi fisioterapi dada dada jika jika perluperlu ·
· Keluarkan Keluarkan sekret sekret dengan dengan batuk batuk atau atau suctionsuction ·
· Auskultasi Auskultasi suara suara nafas, nafas, catat catat adanya adanya suarasuara
v Mendemonstrasikan batuk efektif dan v Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
tidak ada pursed lips)
v Menunjukkan jalan nafas yang paten v Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) normal, tidak ada suara nafas abnormal) Tanda Tanda vital dalam rentang normal Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan
(tekanan darah, nadi, pernafasan
tambahan tambahan ·
· Lakukan Lakukan suction suction pada pada mayomayo ·
· Berikan Berikan bronkodilator bronkodilator bila bila perluperlu ·
· Berikan Berikan pelembab pelembab udara udara Kassa Kassa basah basah NaClNaCl Lembab
Lembab ·
· Atur Atur intake intake untuk untuk cairan cairan mengoptimalkanmengoptimalkan keseimbangan.
keseimbangan. ·
· Monitor Monitor respirasi respirasi dan dan status status O2O2
Oxygen Therapy Oxygen Therapy v
v Bersihkan mulut, hidung Bersihkan mulut, hidung dan secret dan secret trakeatrakea v
v Pertahankan jaPertahankan jalan nafas yalan nafas yang patenng paten v
v Atur peAtur peralatan ralatan oksigenasioksigenasi v
v Monitor aMonitor aliran oksigenliran oksigen v
v Mendemonstrasikan batuk efektif dan v Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
tidak ada pursed lips)
v Menunjukkan jalan nafas yang paten v Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) normal, tidak ada suara nafas abnormal) Tanda Tanda vital dalam rentang normal Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan
(tekanan darah, nadi, pernafasan
tambahan tambahan ·
· Lakukan Lakukan suction suction pada pada mayomayo ·
· Berikan Berikan bronkodilator bronkodilator bila bila perluperlu ·
· Berikan Berikan pelembab pelembab udara udara Kassa Kassa basah basah NaClNaCl Lembab
Lembab ·
· Atur Atur intake intake untuk untuk cairan cairan mengoptimalkanmengoptimalkan keseimbangan.
keseimbangan. ·
· Monitor Monitor respirasi respirasi dan dan status status O2O2
Oxygen Therapy Oxygen Therapy v
v Bersihkan mulut, hidung Bersihkan mulut, hidung dan secret dan secret trakeatrakea v
v Pertahankan jaPertahankan jalan nafas yalan nafas yang patenng paten v
v Atur peAtur peralatan ralatan oksigenasioksigenasi v
v Monitor aMonitor aliran oksigenliran oksigen v
v Pertahankan Pertahankan posisi pasienposisi pasien
v
v Onservasi adanyOnservasi adanya tanda tanda hipoventia tanda tanda hipoventilasilasi v
v Monitor Monitor adanya adanya kecemasan kecemasan pasien pasien terhadapterhadap oksigenasi
oksigenasi 6
6 Resiko Resiko kerusakan kerusakan integritasintegritas kulit b.d immobilisasi fisik kulit b.d immobilisasi fisik
Setelah dilakukan tindakan perawatan Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan pasien selama 3 x 24 jam, diharapkan pasien mampu menge
mampu mengetahui dan tahui dan mengontrolmengontrol resiko dengan kriteria hasil :
resiko dengan kriteria hasil : NOC
NOC: Tissue Integrity : Skin and Mucous: Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes
Membranes Kriteria Hasil : Kriteria Hasil : v
v Integritas Integritas kulit kulit yang yang baik baik bisabisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)
temperatur, hidrasi, pigmentasi) v
v Tidak ada Tidak ada luka/lesi pada luka/lesi pada kulitkulit v
v Perfusi Perfusi jaringan jaringan baikbaik v
v Menunjukkan Menunjukkan pemahaman pemahaman dalamdalam proses
proses perbaikan perbaikan kulit kulit dan dan mencegahmencegah NIC
NIC::Pressure ManagementPressure Management §
§ Anjurkan pasien Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaiauntuk menggunakan pakaian yangn yang longgar
longgar §
§ Hindari kerutaHindari kerutan padaa tempat n padaa tempat tidurtidur §
§ Jaga kebersihan kulit Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih agar tetap bersih dan keringdan kering § Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua § Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
jam sekali §
§ Monitor kulit akaMonitor kulit akan adanya n adanya kemerahankemerahan
§ Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah § Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
yang tertekan §
§ Monitor aktivitas Monitor aktivitas dan mobilisasi pasiedan mobilisasi pasienn §
§ Monitor status Monitor status nutrisi pasiennutrisi pasien -
v
v Onservasi adanyOnservasi adanya tanda tanda hipoventia tanda tanda hipoventilasilasi v
v Monitor Monitor adanya adanya kecemasan kecemasan pasien pasien terhadapterhadap oksigenasi
oksigenasi 6
6 Resiko Resiko kerusakan kerusakan integritasintegritas kulit b.d immobilisasi fisik kulit b.d immobilisasi fisik
Setelah dilakukan tindakan perawatan Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan pasien selama 3 x 24 jam, diharapkan pasien mampu menge
mampu mengetahui dan tahui dan mengontrolmengontrol resiko dengan kriteria hasil :
resiko dengan kriteria hasil : NOC
NOC: Tissue Integrity : Skin and Mucous: Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes
Membranes Kriteria Hasil : Kriteria Hasil : v
v Integritas Integritas kulit kulit yang yang baik baik bisabisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)
temperatur, hidrasi, pigmentasi) v
v Tidak ada Tidak ada luka/lesi pada luka/lesi pada kulitkulit v
v Perfusi Perfusi jaringan jaringan baikbaik v
v Menunjukkan Menunjukkan pemahaman pemahaman dalamdalam proses
proses perbaikan perbaikan kulit kulit dan dan mencegahmencegah NIC
NIC::Pressure ManagementPressure Management §
§ Anjurkan pasien Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaiauntuk menggunakan pakaian yangn yang longgar
longgar §
§ Hindari kerutaHindari kerutan padaa tempat n padaa tempat tidurtidur §
§ Jaga kebersihan kulit Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih agar tetap bersih dan keringdan kering § Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua § Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
jam sekali §
§ Monitor kulit akaMonitor kulit akan adanya n adanya kemerahankemerahan
§ Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah § Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
yang tertekan §
§ Monitor aktivitas Monitor aktivitas dan mobilisasi pasiedan mobilisasi pasienn §
§ Monitor status Monitor status nutrisi pasiennutrisi pasien -
- Memandikan Memandikan pasien pasien dengan dengan sabun sabun dan dan airair
terjadinya sedera berulang terjadinya sedera berulang v
v Mampu Mampu melindungi melindungi kulit kulit dandan mempertahankan kelembaban kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami
perawatan alami
hangat hangat
7
7 Resiko Resiko Aspirasi Aspirasi berhubunganberhubungan dengan penurunan tingkat dengan penurunan tingkat kesadaran
kesadaran
Setelah dilakukan tindakan perawatan Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan tidak selama 3 x 24 jam, diharapkan tidak terjadi aspirasi pada pasien dengan kriteria terjadi aspirasi pada pasien dengan kriteria hasil :
hasil : NOC : NOC : v
v Respiratory Status Respiratory Status : Ventilation: Ventilation v
v Aspiration Aspiration controlcontrol v
v Swallowing Swallowing StatusStatus Kriteria Hasil : Kriteria Hasil :
v Klien dapat bernafas dengan mudah, v Klien dapat bernafas dengan mudah, tidak irama, frekuensi pernafasan normal tidak irama, frekuensi pernafasan normal v Pasien mampu menelan, mengunyah v Pasien mampu menelan, mengunyah tanpa terjadi aspirasi, dan tanpa terjadi aspirasi, dan
NIC: NIC:
Aspiration precaution Aspiration precaution v
v Monitor tingkat Monitor tingkat kesadaran, reflek kesadaran, reflek batuk batuk dandan kemampuan menelan
kemampuan menelan v
v Monitor staMonitor status parutus paru v
v Pelihara Pelihara jalan nafajalan nafass v
v Lakukan Lakukan suction jika suction jika diperlukandiperlukan v
v Cek nasogastrik Cek nasogastrik sebelum makansebelum makan v
v Hindari makan Hindari makan kalau residu masikalau residu masih banyakh banyak v
v Potong makanan Potong makanan kecil kecilkecil kecil v
