Format Laporan Bulanan Konsultan Supervisi Mk

(1)

L L

LAPORAN BULANAN KONSULTAN MK/ SUPERVISI

N NAAMMA A PPEEKKEERRJJAAAANN :: N NOO. . KKOONNTTRRAAKK :: T TAANNGGGGAAL L KOKONNTTRRAAKK :: LOKASI : LOKASI :

LAPORAN BULANAN

BULAN

:

TAHUN

:

KONSULTAN MK/ SUPERVISI

ALAMAT PERUSAHAAN ALAMAT PERUSAHAAN

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

DIREKTORAT JENDERAL CIPTA KARYA

SATUAN KERJA PENGEMBANGAN KAWASAN PERMUKIMAN STRATEGIS

Jl. C i p

Jl. C i p a k  a k  ! N ".# ! N ".# K $ K $ % a & % a & " ' a " ' a ( ( B a ' B a '   J a k J a k a ' ) a ' ) a a S $ l a S $ l a ) a ( ) a ( # * # # * # + ,+ ,

Logo

(2)

NAMA PERUSAHAAN KONSULTAN

ALAMAT ALAMAT

S

SU

UR

RA

AT

T P

PE

EN

NG

GA

AN

NT

TA

AR

R

K

K3

3..2

2

N Noo :: ... P

Pererihihaa :: ...

Kepada Yth : Kepada Yth :

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) POS LIN

POS LINTAS BATAS BATAS NEGARATAS NEGARA di

di Tempat Tempat

...

... , , TTgl/Bla!/Tgl/Bla!/Tah!ah! Ko!"lta! MK/Sper#i"i Ko!"lta! MK/Sper#i"i PT……….. PT……….. ( ...) ( ...) Tea$ Leader Tea$ Leader Tem!"a# $ Tem!"a# $ %

%

Sat&er PKPK di 'a&arta

(

)ire&"i Lapa!ga!

LOGO LOGO

PERUSAHAAN

(3)

NAMA PERUSAHAAN KONSULTAN

ALAMAT ALAMAT

S

SU

UR

RA

AT

T P

PE

EN

NG

GA

AN

NT

TA

AR

R

K

K3

3..2

2

N Noo :: ... P

Pererihihaa :: ...

Kepada Yth : Kepada Yth :

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) POS LIN

POS LINTAS BATAS BATAS NEGARATAS NEGARA di

di Tempat Tempat

...

... , , TTgl/Bla!/Tgl/Bla!/Tah!ah! Ko!"lta! MK/Sper#i"i Ko!"lta! MK/Sper#i"i PT……….. PT……….. ( ...) ( ...) Tea$ Leader Tea$ Leader Tem!"a# $ Tem!"a# $ %

%

Sat&er PKPK di 'a&arta

(

)ire&"i Lapa!ga!

LOGO LOGO

PERUSAHAAN

(4)

NAMA

NAMA PER

PERUSAHA

USAHAAN

AN K

KONSU

ONSULLT

TAN

AN

ALAMAT ALAMAT

OUTLINE

OUTLINE LAPORAN

LAPORAN

K3.3

% % PPee!!ggaa!!ttaarr )a*ar +"i )a*ar +"i )a*ar Si!g&ata! )a*ar Si!g&ata! )a*ar a$-ar )a*ar a$-ar Ba I Pe#da%!&!a# Ba I Pe#da%!&!a# a.

a. LaLatatar Br Belela&a&a!a!gg -.

-. MMaa&&""d d ddaa! ! TTaa!! MMee!!ggaappa a KKeeggiiaattaa! ! ddiiaallaa!!&&aa!!, , aappa a $$aa!!aaaat t ddaa! ! 00aappaaii!!!!11aa 0.

0. Ra!Ra!g Lg Li!g&i!g&p p da! da! Lo&Lo&a"i a"i KegKegiatiata!a!

BAB II. STRUKTUR ORGANISASI BAB II. STRUKTUR ORGANISASI

a.

a. Str&Str&tr Ortr Orga!ga!i"a"i Ki"a"i Kegiaegiata! Pta! Pe!ge!ga2aa2a"a!"a!

-.

-. TTga" ga" Ma"i!g3Ma"i!g Ma"i!g3Ma"i!g Per"oPer"o!il !il 'ela"&a! 'ela"&a! TTga" ga" da! da! Pera! Pera! Ma"i!g3$a"i!Ma"i!g3$a"i!g g per"o!il per"o!il Ko!"ltaKo!"lta!!

BAB III.LAPORAN KEGIATAN KONSULTAN BAB III.LAPORAN KEGIATAN KONSULTAN

Pe!ga2a"a! Kegiataa! Pe$-a!g!a! 4i"i& Pe!ga2a"a! Kegiataa! Pe$-a!g!a! 4i"i& a.

a. )a)ata ata ad$d$i!i!i"i"trtra"a"i Koi Ko!t!trara&t&tor Por Pelela&a&"a"a!a!a )a)ata Uta U$$$ da$ da! Ke! Kegigiatata! 1a! 1a!a!g dig dilala&&&a&a! &! &o!o!trtra&a&totorr -.

-. PePeta Sta Sitita"a"i 4i"i 4i"i& Ki& Kegiegiatata!a! -.

-. Re!0a!a Re!0a!a Pro1Pro1e& e& da! da! KegiatKegiata! a! 'ela"&a! Re!0a'ela"&a! Re!0a!a !a KegiatKegiata! a! 5"i& 5"i& $a"i!g3$a"$a"i!g3$a"i!gi!g d.

d. PrProgogrere" K" Ke$e$aaaa!! e.

e. KeKegigiatata! Koa! Ko!"!"lltata!!



K

Keg

egia

iata

ta! B

! Bl

la!

a! Be

Ber

ral

ala!

a!

g

Mo-

Mo-ili

ilia"i

a"i T

Te!a

e!aga

ga da!

da! Pe

Pera

ralat

lata!

a!

BAB I'. ANALISA KEGIATAN PENGAASAN BAB I'. ANALISA KEGIATAN PENGAASAN

a.

A!ali"a Pela&"a!aa! 4i"i& Bla! -erala!A!ali"a Pela&"a!aa! 4i"i& Bla! -erala! 4i"i&, !a&a! Kr#a S, )ata Material, Te!aga, Peralata!, K64i"i&, !a&a! Kr#a S, )ata Material, Te!aga, Peralata!, K6

-.

Per$a"alaha! da! Ti!da& La!tPer$a"alaha! da! Ti!da& La!t

0.

Re!0a!a Kegiata! Ko!"lta! Bla! )epa!Re!0a!a Kegiata! Ko!"lta! Bla! )epa!

Kr#a S Ko!"lta!, da! re!0a!a $a"i!g( Te!aga Ahli

BAB 7. PENUTUP

a.

a. K

Ke"

e"i$

i$p

plla!

a!

-.

-. Sar

Sara!

a! da!

da! Re&

Re&o$e

o$e!da

!da"i

"i

La$pira!

Lihat K6.%8

Lihat

K6.%8

Me!ela"&a!

Me!ela"&a! da"ar &egiata! da"ar &egiata! PLBN/P+P, &PLBN/P+P, &aita! &e-ia&a! aita! &e-ia&a! !a"io!al!a"io!al 9P'M,Perpre", Na2a0ita, RT; !a"io!al, RTR; Pro#i!"i

9P'M,Perpre", Na2a0ita, RT; !a"io!al, RTR; Pro#i!"i

'ela"&a! )ata U$$ Pro1e&, Apa "aa 1a!g a&a! di&era&a!, #ol$e, 'ela"&a! )ata U$$ Pro1e&, Apa "aa 1a!g a&a! di&era&a!, #ol$e, lo&a"i, peta, a$-ara! U$$ Lo&a"i 9pa&ai data re"$i

lo&a"i, peta, a$-ara! U$$ Lo&a"i 9pa&ai data re"$i

'ela"&a! Str&tr Orga!i"a"i Ko!"lta!, Kaita! de!ga! PK, 'ela"&a! Str&tr Orga!i"a"i Ko!"lta!, Kaita! de!ga! PK, Ko!tra&tor, KMP3P, )ire&"i Lapa!ga!

Ko!tra&tor, KMP3P, )ire&"i Lapa!ga!

'ela"&a! Progre" Ke$aa! $a"i!g3$a"i!g de!ga! ta-el, gra5", 'ela"&a! Progre" Ke$aa! $a"i!g3$a"i!g de!ga! ta-el, gra5", ga$-ar

ga$-ar

Apa "aa &egiata! 1a!g dila&&a! "epa!a!g -la! -erala!,

rapat, pe!ga2a", &oordi!a"i, dll

LOGO

PERUSAHAAN

(5)

NAMA PERUSAHAAN

ALAMAT

LAPORAN

UMUM

-.

I. ATA PRO*EK % Na$a Pe&eraa! : ... ( Lo&a"i : ... 6 Pe$-eri Tga" : ... 8 Ko!"lta! MK < Sper#i"i : ... No$or SPMK : ... Ta!ggal SPMK : ... No$or K No$or : ... Ta!ggal Ko!tra& ...

= Ta!ggal Pe!1eraha! Perta$a 9PHO : ...

> 'a!g&a ;a&t Pe$eliharaa! : ... hari &ale!der

? Ta!ggal Pe!1eraha! Keda 94HO : ...

II E'ALUASI PEKERJAAN

A P+e"ta"i Pe,e+-aa# :

% Pre"ta"i )i0apai : ... @

( Pre"ta"i Me!rt Re!0a!a : ... @

6 )e#ia"i Pre"ta"i Ko$la : ... @

B a,t! Pe&a,"a#aa# :

% 'a!g&a ;a&t Pela&"a!aa! : ... hari &ale!der

( ;a&t 1a!g telah -erala! : ... hari &ale!der

6 Si"a ;a&t Pela&"a!aa! : ... hari &ale!der

(6)

(7)

(8)

LAPORAN

UMUM

-.

II E'ALUASI PEKERJAAN

 Pe,e+-aa# /a#0 di&a,"a#a,a# da&am !&a# I#i e+da"a+,a# "%1p d+ai#0 % ( 6 8 = > ?  C  Ma"a&a%  Hamata# % (

E Sa+a# da# 4#da, &a#-!t pe#/e&e"aia# ma"a&a% %

(

LOGO

PERUSAHAAN

NAMA PERUSAHAAN

(9)

Logo Konsultan

NAMA PERUSAHAAN KONSULTAN

ALAMAT

LAPORAN PROGRES KUMULATI-

K

Proyek

:

Kontraktor

: ………

Lokasi

:

_Periode

: ………

Jenis Pekerjaan

:

Bulan

: ………

NO

SKEDUL

REALISASI

RENANA KU!ULA"I# REAL KU!ULA"I#

Diketa$ui

Ole$%

Di&uat'Diajukan

Ole$:

Direksi La(a

Konsultan MK/Supervisi

P"………))

………

(………

NP!

Tea"

Lea#er

PERIODE

"AN**AL'BULAN

!IN**U

KE

"ERLA!B

LEBI+ E

(10)

.!

………..)

"

(11)

LAPORAN KEMAJUAN PEKERJAAN BULANAN

BULAN :

Na"aPe$er%aan ! & Kontra$torPela$sana ! No"orKontra$ ! & KonsultanMK/Supervisi !

TanggalKontra$ ! & 'ang$aa$tuPela$sanaan ! HariKalen#er Lo$asiKegiatan ! & a$tuangSu#a*+ilalui ! Hari

Sisa a$tu Pela$sanaan ! Hari Pa#a *ari ini ………Tanggal……….,ulan…………Ta*un……… (##-""-)- $a"i ang ertan#a tangan #ia0a* ini !

1 Na"a !

'aatan ! Tea" Lea#er PT……….. (Konsultan) 2 Na"a

'aatan KMP (Koorprov) ……… 3 Na"a !

'aatan ! +ire$si Lapangan NP 4

,ersa"a5sa"a tela* "enaga#a$an pe"eri$saan $e"a%uan pe$er%aan #engan *asil seagai eri$ut! 1

U'aia( P$k$'0aa( SAT

KONTRAK PROGRES BULAN LALU PROGRES BULAN INI VOLUME BOBOT VOLUME BOBOT VOLUME BOBOT

1Rp2 1Rp2 132 132

# *   ! 4 + 5 6715/!2 #, ##71#,/!2

 PEKER'AAN………..

 

Ke"a%uan Pe$er%aan ang tela* #iselesai$an seesar……… persen #engan *asil seagai eri$ut4

N"8"' Ma)a P$8%a&a'a(

HARGA

SATUAN JUMLAH HARGA

LOGOPERUSAHAAN

NAMA PERUSAHAAN

ALAMAT 6 6 6 6 6 7

JUMLAH HARGA 1A2 8

Progres Realiasi Progres Ren9a +eviasi

………--………..2&1:

+i$eta*ui ;le*! Di&uat'Diajukan Ole$

re s apangan- onsu an uperv s

P") )))))))))))))))))))))))))

Na1a )))))))))))))))))))))))))))))))))))))) ))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))

(12)

6 6 6 6 6 7

JUMLAH HARGA 1A2 8

Progres Realiasi Progres Ren9a +eviasi

………--………..2&1:

re s apangan- onsu an uperv s

P") )))))))))))))))))))))))))

Na1a )))))))))))))))))))))))))))))))))))))) ))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))

NIP )))))))))))))))))))))))))))))))))))))) "ea1 Leader

K.4

PROGRES S/D BULAN INI

(13)

K.4

PROGRES S/D BULAN INI

VOLUME BOBOT 132 132 #*7159#,2 # 1#*/!2 #71#+2 PERSENTASE ITEM PEKERJAAN ))))))

(14)

))))))

K3.7

BULAN :

Na"aPe$er%aan ! Kontra$torPela$sana !

No"orKontra$ ! KonsultanMK/Supervisi !

TanggalKontra$ ! 'ang$aa$tuPela$sanaa ! HariKalen#er

Lo$asiKegiatan ! a$tuangSu#a*+ilalui ! Hari

Sisa a$tu Pela$sanaan ! Hari

NO. URAIAN PEKERJAAN

Waktu Pelaksanaan = ... Hari Kalender

BOBOT Bulanke1 Bulanke2 Bulanke3

"2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n !" #$1 #$2 #$3 #$% #$& #$' #$( #$) #$* #$1+ #$11 #$12 (,r (,r (,r (,r (,r (,r (,r (,r (,r (,r (,r 2,r  PEKER'AAN ……….  

51#t1%

LOGOPERUSAHAAN

NAMA PERUSAHAAN

ALAMAT

(15)

K3.7

BULAN :

Na"aPe$er%aan ! Kontra$torPela$sana ! No"orKontra$ ! KonsultanMK/Supervisi !

TanggalKontra$ ! 'ang$aa$tuPela$sanaa ! HariKalen#er Lo$asiKegiatan ! a$tuangSu#a*+ilalui ! Hari

NO. URAIAN PEKERJAAN

Waktu Pelaksanaan = ... Hari Kalender

BOBOT Bulanke1 Bulanke2 Bulanke3

"2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n !" #$1 #$2 #$3 #$% #$& #$' #$( #$) #$* #$1+ #$11 #$12 (,r (,r (,r (,r (,r (,r (,r (,r (,r (,r (,r 2,r  PEKER'AAN ……….   6

51#t1%

LOGOPERUSAHAAN

NAMA PERUSAHAAN

ALAMAT

GRA6IK PROGRES PEKERJAAN

REN-ANA BOBOT

REN-ANA BOBOT KU#UATI/ REAI0A0I BOBOT

REAI0A0I BOBOT KU#UATI/ +.+++! 25.848

(16)

REN-ANA BOBOT

REN-ANA BOBOT KU#UATI/ REAI0A0I BOBOT

REAI0A0I BOBOT KU#UATI/ +.+++! 25.848

EIA0I 25.848

………--………..2&1:

+ire$siLapangan- KonsultanMK/Supervisi

P") )))))))))))))))))))))))))

Na1a )))))))))))))))))))))))))))))))))))))) ……….

(17)

………--………..2&1:

P") )))))))))))))))))))))))))

Na1a )))))))))))))))))))))))))))))))))))))) ……….

NIP )))))))))))))))))))))))))))))))))))))) Tea" Lea#er

KET.

1++!

(18)

KET.

1++!

&+!

(19)

REKAPITULASI BULANAN JUMLAH TENAGA KERJA

K3.7

Na"a Pe$er%aan

:

Kontra$tor Pela$sana

No"or Kontra$

:

Konsultan MK/Supervisi

Tanggal Kontra$

_:

_{'ang$a a$tu Pela$sanaan}

_{Hari Kalen#er}

Lo$asi Kegiatan

:

a$tu ang Su#a* +ilalui

Hari

Sisa a$tu Pela$sanaan

Hari

Te#a0a Ke+-a

BULAN ……

KETERANGAN

Mi#00! I II III I' _(1+09%a+i)JUMLAH

LOGO

PERUSAHAAN

NAMA PERUSAHAAN

(20)

REKAPITULASI BULANAN JUMLAH TENAGA KERJA

K3.7

Na"a Pe$er%aan

:

Kontra$tor Pela$sana

No"or Kontra$

:

Konsultan MK/Supervisi

Tanggal Kontra$

_:

_{'ang$a a$tu Pela$sanaan}

_{Hari Kalen#er}

Lo$asi Kegiatan

_:

a$tu ang Su#a* +ilalui

Hari

Sisa a$tu Pela$sanaan

Hari

Te#a0a Ke+-a

BULAN ……

KETERANGAN

Mi#00! I II III I'

T0& "d

A. STA6 MK i&a/a%

% Tea$ Leader ( Pe!ga2a" Lapa!ga! 6 Operator Ko$pter 8 OD0e Bo1

J!m&a% A.

B. STA6 KONTRAKTOR $

% Pro1e& Ma!ager ( Site Ma!ager 6 Site E!gi!eer 8 Pela&"a!a = Ad$i!i"tra"i < Kea!ga! > )ra*er ? Sr#e1or < Pe$-a!t  Logi"& C Kea$a!a!

J!m&a% B

. PEKERJA $

% Ma!dor ( Kepala T&a!g 6 T&a!g 8 Pe&era

J!m&a% .

J!m&a% A 8 B 8 

………--………..2&1:

+i$etaui ;le!

Di&uat'Diajukan Ole$

+ire$si

Lapangan-

Konsultan

MK/Supervisi

P") )))))))))))))))))))))))))

Na1a ))))))))))))))))))))

……….

JUMLAH (1+09%a+i)

d i " e "

! a i , a

# d 0 #

, 1 # t

+ a ,:

d i & a m

p i + i 4

m e " %

e e t

LOGO

PERUSAHAAN

NAMA PERUSAHAAN

ALAMAT

(21)

(22)

REKAPITULASI BULANAN PEMAKAIAN BAHAN

K.6

BULAN : ;;;;;.. TAHUN ;;..

Tanggal Kontra$ ! 'ang$a a$tu Pela$sanaan Kegiatan ! Hari Kalen#er Lo$asiKegiatan ! a$tuangSu#a*+ilalui ! Hari

Sisaa$tuPela$sanaan ! Hari

No Uraian Pe$er%aan 6olu"e Satuan

s/#MingguLalu Ta*un2&1… Ren9ana

tgl ,ULAN

+eviasi Realisasi MN<<U  MN<<U  MN<<U  MN<<U 6 MN<<U 6

Ren9 Real Ren9 Real Ren9 Real Ren9 Real Ren9 Real 6ol =

1 ,eton Rea# Mi> M3 1&.&& 1&.&& 12.&& 11.:& 1?.&& 13.&& 1:.&& 13.:& 1@.&& 13.:& 22.&&

………--………..2&1:

P") ))))))))))))))))))))))))) Na1a )))))))))))))))))))))))))))))))))))))) ……….

NIP )))))))))))))))))))))))))))))))))))))) Tea" Lea#er

. 1

# t 1

%

LOGOPERUSAHAAN

NAMA PERUSAHAAN

ALAMAT

REKAPITULASI BULANAN PEMAKAIAN ALAT

K.#,

BULAN : ;;;;;.

Tanggal Kontra$ ! 'ang$a a$tu Pela$sanaan Kegiatan ! Hari Kelen#er Lo$asiKegiatan ! a$tuangSu#a*+ilalui ! Hari

N" U'aia(P$k$'0aa( Sa)a(

BULAN

MINGGU I MINGGU II MINGGU III MINGGU IV MINGGU V D$<ia=i

Ren9 Real Ren9 Real Ren9 Real Ren9 Real Ren9 Real Real 6ol =

1 Alat antu Ls 2 rane 'a" 3 Molen 'a" S 7 Siap R 7 R=ak O 7 Op$'a=i"(al ………--………..2&1:

. 1 #

t 1 %

LOGOPERUSAHAAN

NAMA PERUSAHAAN

ALAMAT

LOGO PERUSAHAAN

(23)

REKAPITULASI BULANAN PEMAKAIAN ALAT

K.#,

BULAN : ;;;;;.

Tanggal Kontra$ ! 'ang$a a$tu Pela$sanaan Kegiatan ! Hari Kelen#er

Lo$asiKegiatan ! a$tuangSu#a*+ilalui ! Hari

N" U'aia(P$k$'0aa( Sa)a(

BULAN

MINGGU I MINGGU II MINGGU III MINGGU IV MINGGU V D$<ia=i

Ren9 Real Ren9 Real Ren9 Real Ren9 Real Ren9 Real Real 6ol =

1 Alat antu Ls 2 rane 'a" 3 Molen 'a" S 7 Siap R 7 R=ak O 7 Op$'a=i"(al ………--………..2&1:

P") ))))))))))))))))))))))))) Na1a )))))))))))))))))))))))))))))))))))))) ……….

. 1 #

t 1 %

LOGOPERUSAHAAN

NAMA PERUSAHAAN

ALAMAT

LOGO PERUSAHAAN

(24)

NIP )))))))))))))))))))))))))))))))))))))) Tea" Lea#er

LAPORAN CUACA

K.##

BULAN : ;;;;;;

Tanggal Kontra$ ! 'ang$a a$tu Pela$sana Hari Kale ! Hari Kalen#er Lo$asi Kegiatan ! & a$tuangSu#a*+ilaluiHari ! Hari

Sisa a$tu Pela$sanaan Hari ! Hari

N" TANGGAL Wak) 1JAM2 KETERANGAN

,:,, #:,, *:,, :,, :,, !:,, 4:,, +:,, 5:,, 6:,, #,:,, ##:,, #*:,, #:,, #:,, #!:,, #4:,, #+:,, #5:,, #6:,, *,:,, *#:,, **:,, *:,, ,:,, 1 2 3 ? : B C ………--………..2&1:

LOGOPERUSAHAAN

NAMA PERUSAHAAN

(25)

LAPORAN CUACA

K.##

BULAN : ;;;;;;

Tanggal Kontra$ ! 'ang$a a$tu Pela$sana Hari Kale ! Hari Kalen#er Lo$asi Kegiatan ! & a$tuangSu#a*+ilaluiHari ! Hari

Sisa a$tu Pela$sanaan Hari ! Hari

N" TANGGAL Wak) 1JAM2 KETERANGAN

,:,, #:,, *:,, :,, :,, !:,, 4:,, +:,, 5:,, 6:,, #,:,, ##:,, #*:,, #:,, #:,, #!:,, #4:,, #+:,, #5:,, #6:,, *,:,, *#:,, **:,, *:,, ,:,, 1 2 3 ? : B C ………--………..2&1:

P") )))))))))))))))))))))))))

Na1a )))))))))))))))))))))))))))))))))))))) ……….

NIP )))))))))))))))))))))))))))))))))))))) Tea" Lea#er

LOGOPERUSAHAAN

NAMA PERUSAHAAN

ALAMAT

LAPORAN KESELAMATAN AN KESEHATAN KERJA (K3)

K3.;2

PER+O)E BULAN ...

N1. Je#i" Pe,e+-aa# Re"i,1 Sta#da+d P+1"ed!+ Kete+a#0a#

%

LOGOPERUSAHAAN

NAMA PERUSAHAAN

ALAMAT

(26)

LAPORAN KESELAMATAN AN KESEHATAN KERJA (K3)

K3.;2

PER+O)E BULAN ...

N1. Je#i" Pe,e+-aa# Re"i,1 Sta#da+d P+1"ed!+ Kete+a#0a#

%

+i$etaui ;le!

i!at 1&e%:

+ire$si Lapangan-

Ko!"lta! MK/Sper#i"i

PT………

Na1a )))))))))))))))))))))))))))))

……….

NIP ))))))))))))))))))))))))))))))))))))))

TA SM K6 LOGOPERUSAHAAN

NAMA PERUSAHAAN

ALAMAT

(27)

LAPORAN 'ISUAL

K3.;3

Hala$a! 8 Ta!ggal 4oto : O-1e& : atata! : Ta!ggal 4oto : O-1e& : 3 atata! :

Ta!ggal 4oto : %8 Ag"t" (F%% O-1e& :

3

atata! : 3

LETAKKAN 6OTO ISINI

LOGOPERUSAHAAN

NAMA PERUSAHAAN

(28)

(29)

LAMPIRAN

NO

'e!i"

La$pira!

4or$

Ba!1a&

)o&

Le$-ar

;

RE<UEST

6;.;

2 BAK

UP

ATA

6;.=

3 SURAT MEN*URAT

K;.=

>

RISALAH

RAPAT

A;.2

?

MEMO

K;.2

=

LEMBAR AKTI6ITAS TENAGA AHLI

K;.>

@

TIME SHEET KONSULTAN

K;.?

7 LL

LOGO

PERUSAHAAN

NAMA PERUSAHA

(30)

(31)