FORMULIR PERUBAHAN MANFAAT ASURANSI

(1)

Saya/Kami (“Tertanggung”) yang bertandatangan di bawah ini adalah Pemegang Polis PT. Asuransi Jiwa Generali Indonesia (“Penanggung”) dengan data sebagai berikut:

* Untuk Tertanggung Utama, sedang untuk Tertanggung Tambahan mengikuti ketentuan Tertanggung Utama/ Tertanggung Tambahan, mana yang lebih dulu terjadi. ** Lingkari salah satu pilhan usia yang dikehendaki untuk penambahan Asuransi Tambahan (Rider) dan isi nominal pada Uang Pertanggungan Baru

ASURANSI TAMBAHAN

FORMULIR PERUBAHAN MANFAAT ASURANSI

date :

time :

Nomor Polis _:

Alamat

No. Telp. HP Kantor

-Nama Pemegang Polis : : -: Kelurahan : Kota : RT/RW : Kode Pos : Kecamatan : Jalan : E-mail : / DASAR BERKALA TOP UP BERKALA -- --Ket: TU JENIS ASURANSI TAMBAHAN

UANG PERTANGGUNGAN LAMA (Rp) SAMPAI DENGAN USIA (tahun) TPD-PLAN 60 CI Accell-PLAN 70 CI Add-PLAN 70* ADB-PLAN 70 ADDB-PLAN 70 WoP-Basic PLAN 55/65/75** WoP Full-PLAN 55/65/75** Health-PLAN TUT: TT1: TT3: TT2: TT4: 70* TT4 WoP Parent-PLAN 18/25 **

WoP Spouse Basic-PLAN 55/65/75 **

WoP Spouse Full-PLAN 55/65/75 **

Parents Term Life-PLAN 65

Spouse Term Life-PLAN 99

Child Term Life-PLAN 18

TT2 TT3 TT1

Plan I :250 Plan IV :1000 Plan II :500 Plan V :1500 Plan III :750 Plan VI :2000

TUTPlan: TT1 Plan: TT3 Plan: TT2 Plan: TT4 Plan: 75*

UANG PERTANGGUNGAN BARU (Rp) TUT: TT1: TT3: TT2: TT4: TUTPlan: TT1 Plan: TT3 Plan: TT2 Plan: TT4 Plan:

+

–

Ket: Survivor Basic-PLAN 55/65/75** Survivor Full-PLAN 55/65/75** Survivor Parent-PLAN 18/25 **

Survivor Spouse Basic-PLAN 55/65/75 **

Survivor Spouse Full-PLAN 55/65/75 **

Rumah

ASURANSI DASAR

Ket: TU = Calon Tertanggung Utama, TT1 = Calon Tertanggung Tambahan I,TT2 = Calon Tertanggung Tambahan II,TT3 = Calon Tertanggung Tambahan III, dan TT4 = Calon Tertanggung Tambahan IV.

MCI-PLAN 55/65/75/85** TUT: TT1: TT3: TT2: TT4: TUT: TT1: TT3: TT2: TT4:

1. Apakah Pemegang Polis memiliki (i) Kewarganegaraan Amerika Serikat ; (ii) Memiliki status Permanent Resident / US Green Card Holder ? Selain informasi diatas apakah Pemegang Polis memiliki (i) Alamat / domisili di Amerika Serikat ; (ii) Memiliki nomor Telepon / Fax / Telex / Email Amerika Serikat ; (iii) Rekening Bank pada Bank di Amerika Serikat ?

2. Apakah Perusahaan sebagai Pemegang Polis (i) Didirikan di Amerika Serikat ; (ii) Memiliki Pemegang Saham Berkewarganegaraan Amerika Serikat ; (iii) Perusahaan Amerika Serikat ?

DIISI DENGAN BENAR, JUJUR DAN DILENGKAPI PADA KOTAK YANG TERSEDIA

WAJIB DIISI DAN DILENGKAPI DENGAN MEMBERIKAN TANDA PADA KOTAK YANG TERSEDIA

Ya

Tidak

(2)

10. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

DATA PRIBADI CALON TERTANGGUNG UTAMA

1. Saya/Kami menyatakan dengan sebenarnya dalam kondisi sehat, tidak menderita gangguan kesehatan, gangguan mental dan/atau gangguan kejiwaan, tidak menderita cacat tubuh, dan tidak dalam perawatan kesehatan.

Saya/Kami tidak menggunakan narkotika atau zat adiktif dan obat-obatan terlarang lainnya.

3. Saya/Kami tidak terlibat/bermaksud dalam kegiatan olahraga berbahaya seperti: mendaki gunung, terjun payung, menyelam, terbang layang, balap mobil, balap perahu motor, balap motor, dan sejenisnya, bungee jumping, arung jeram, olah raga kontak fisik, panjat tebing, penelusuran gua, dan jenis olah raga berisiko lainnya.

2.

PERNYATAAN KESEHATAN TERTANGGUNG PERNYATAAN KESEHATAN TERTANGGUNG

DATA PRIBADI, DATA KESEHATAN DAN HOBI CALON TERTANGGUNG DI BAWAH INI WAJIB DIISI OLEH MASING-MASING CALON TERTANGGUNG UNTUK SEMUA PENGAJUAN KECUALI PENGURANGAN ASURANSI TAMBAHAN

KTP SIM Paspor Akte Kelahiran Nomor Identitas Nomor NPWP

Tanggal Lahir - - Umur : Tahun

Tempat Lahir Kelurahan

Laki-laki Perempuan

Menikah Belum Menikah Cerai Hidup

Lainnya

Kecamatan

Kota Kode Pos

Telp Rumah Hand Phone Alamat Perusahaan Email Nama Lengkap (sesuai KTP/SIM/Paspor) Jenis Identitas Pekerjaan/ Nama Perusahaan Jabatan Uraian Pekerjaan Alamat Penagihan/ Korespondensi Jenis Kelamin Status Bidang Usaha Kewarganegaraan Cerai Mati

DATA PRIBADI CALON TERTANGGUNG TAMBAHAN I

Hubungan Calon Tertanggung Tambahan I dengan Tertanggung Utama : Suami/Istri Anak Orang tua

*) Sebutkan alasan mengasuransikannya:

Saudara Kandung* Lainnya* 10. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. KTP SIM Paspor Akte Kelahiran Nomor Identitas Nomor NPWP

Laki-laki Perempuan

Lainnya

Kecamatan

Kota Kode Pos

DATA PRIBADI CALON TERTANGGUNG TAMBAHAN II

10. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. KTP SIM Paspor Akte Kelahiran Nomor Identitas Nomor NPWP

Laki-laki Perempuan

Lainnya

Kecamatan

Kota Kode Pos

Hubungan Pemegang Polis dengan Tertanggung Utama : Suami/Istri Anak Orang tua

Saudara Kandung* Lainnya*

Hubungan Calon Tertanggung Tambahan II dengan Tertanggung Utama : Suami/Istri Anak Orang tua

(3)

DATA PRIBADI CALON TERTANGGUNG TAMBAHAN IV DATA PRIBADI CALON TERTANGGUNG TAMBAHAN III

10. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. KTP SIM Paspor Akte Kelahiran Nomor Identitas Nomor NPWP

Laki-laki Perempuan

Lainnya

Kecamatan

Kota Kode Pos

Telp Rumah Hand Phone Alamat Perusahaan Email Nama Lengkap (sesuai KTP/SIM/Paspor) Jenis Identitas Pekerjaan/ Nama Perusahaan Jabatan Uraian Pekerjaan Alamat Penagihan/ Korespondensi Jenis Kelamin Status Bidang Usaha Kewarganegaraan Cerai Mati 10. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. KTP SIM Paspor Akte Kelahiran Nomor Identitas Nomor NPWP

Laki-laki Perempuan

Lainnya

Kecamatan

Kota Kode Pos

Telp Rumah Hand Phone Alamat Perusahaan Email Nama Lengkap (sesuai KTP/SIM/Paspor) Jenis Identitas Pekerjaan/ Nama Perusahaan Jabatan Uraian Pekerjaan Alamat Penagihan/ Korespondensi Jenis Kelamin Status Bidang Usaha Kewarganegaraan Cerai Mati Tujuan Asuransi: Pembayar Premi:

Proteksi Investasi Pendidikan Pensiun Tujuan Usaha Lain-lain, Jelaskan:

Gaji Hasil Investasi Bisnis Pribadi Bonus / Komisi Lainnya, jelaskan,………..

Sebutkan nominal dari Penghasilan kotor per tahun (Rp) yang dipillih: Sumber Penghasilan Pembayar Premi:

Pemegang Polis 1. 2. 3. 4. Tertanggung > 500 juta Pihak yang ditunjuk

PERTANYAAN YANG MERUJUK PADA PERATURAN MENTERI KEUANGAN RI MENGENAI PENERAPAN PRINSIP MENGENAL NASABAH BAGI LEMBAGA KEUANGAN NON BANK YANG BERLAKU

DATA KESEHATAN DAN HOBI TERTANGGUNG

Tuliskan nama & alamat dokter yang biasa/terakhir Anda kunjungi (wajib diisi).

A. Tinggi Badan B. Berat Badan 1. 2. cm kg cm kg cm kg cm kg cm kg

3. Apakah berat badan Anda mengalami kenaikan / penurunan* ) kurang lebih dari 5 ( lima ) kg dalam 12 bulan terakhir & jelaskan

penyebabnya. *) Coret yang tidak perlu. 3.

<10 juta 10 juta – 50 juta 51 juta – 100 juta 101 juta – 300 juta 301 juta – 500 juta Hubungan Calon Tertanggung Tambahan III dengan Tertanggung Utama : Suami/Istri Anak Orang tua

Saudara Kandung* Lainnya*

Hubungan Calon Tertanggung Tambahan IV dengan Tertanggung Utama : Suami/Istri Anak Orang tua

(4)

4. Apakah Anda sedang atau pernah mengalami gejala-gejala, diperiksa, menderita, di diagnosis, mendapatkan pengobatan, disarankan atau menjalani rawat inap, menjalani operasi, dianjurkan untuk mendapat nasehat medis, telah mendapat nasehat medis, atau dirujuk ke dokter spesialis, untuk kelainan:

Mata: Katarak, fungsi penglihatan? A.

B. Telinga, Hidung, Tenggorokan dan Mulut?

Organ Perut: Sakit kuning, batu empedu, sakit maag/tukak lambung, muntah darah, buang air besar berdarah, wasir, hernia, sering diare, penyakit pada limpa, kelainan usus, sakit hepatitis?

E.

F. Sistem kemih dan kelamin: Batu, kencing nanah/darah, sakit prostat, sakit ginjal, sakit kandung kemih, sakit kelamin?

Sistem saraf: Kejang, epilepsi/ayan, lumpuh, pingsan, stroke, vertigo, gangguan mental/jiwa, kelainan saraf/otak lainnya? G.

H. Sistem otot, tulang kulit: Amputasi, rematik, gangguan tulang belakang, patah tulang, polio, nyeri sendi, kelainan kulit, kista, tahi lalat yang membesar cepat, cacat anggota badan, menggunakan alat tubuh palsu, demam rematik, kelainan sendi atau tulang? I. Sistem kelenjar dan darah: Gangguan hormon, gondok/tiroid, asam urat, kencing manis, pembesaran kelenjar getah bening,

kolesterol, anemia, leukimia?

Sistem kekebalan dan infeksi: HIV, AIDS, malaria, lupus, alergi, penyakit menular sexual (sipilis atau gonorhea) ? J.

K.

Pertumbuhan sel: Tumor, kanker, benjolan, kista?

Cacat bawaan atau kelainan bawaan baik fisik maupun mental? L.

M.

Apakah anda pernah mengalami demam selama 2 minggu berturut-turut?

Paru-paru: Batuk lama, TBC, bronchitis/radang saluran pernapasan, asma, batuk darah, sesak napas, gangguan sistem pernapasan?

C.

D. Jantung dan pembuluh darah: tekanan darah tinggi, nyeri dada, sesak napas, jantung berdebar-debar atau tidak teratur, serangan jantung, penyempitan/penyumbatan, stroke, sakit jantung, varises, peredaran darah?

Menjalani pengobatan ahli jiwa, radiasi kemoterapi, pengobatan tradisional, pengobatan alternatif? C.

D. Mengalami keracunan/kecelakaan? Bila “Ya”, jelaskan akibatnya!

Menerima transfusi darah atau ditolak untuk didonor darah? E.

Apakah dalam 5 tahun terakhir Anda pernah atau dianjurkan: Menjalani konsultasi/rawat inap/rawat jalan/pembedahan/biopsi? A.

B. Menjalani pemeriksaan laboratorium, rontgen, EKG, Treadmill, Echo, USG, CT Scan, MRI, dll? 5. 4A. 4B. 4C. 4D. 4E. 4G. 4I. 4K. 4M. 4J. 5B. 5D. 5E. 4L. 5A. 5C. 4H. 4F.

Pertanyaan khusus untuk Calon Tertanggung Wanita:

Apakah Anda pernah melakukan Pap Smear? Jika “Ya”, kapan pemeriksaannya dan bagaimana hasilnya? (jawab pada kolom di bawah ini)

A.

B. Apakah saat ini Anda sedang hamil ? Apabila usia kehamilan kurang dari 7 bulan, mohon melengkapi formulir pertanyaan tambahan untuk wanita hamil dan lampirkan fotokopi kartu kontrol kehamilan.

Apakah Anda pernah melahirkan dengan cara operasi/sectio caesario? C.

D. Apakah Anda pernah mengalami kesulitan/komplikasi saat hamil ataupun melahirkan? Jika “Ya”, mohon Anda menjawab pertanyaan pada kolom di bawah ini:

Kapan dan bagaimana kondisi saat itu? 1.

2. Nama dan Alamat lengkap Dokter yang merawat? Sebutkan jenis perawatan yang diberikan! 3. 6. 6A. 6B. 6C. 6D. 7. 8.

Apakah anda mempunyai kebiasaan-kebiasaan di bawah ini:

9.

Merokok ? Jika “Ya”, ...batang per hari, selama... Tahun, Jika “Tidak”, apakah pernah, kapan berhenti dan mengapa ? (jawab pada kolom di bawah ini)

A.

B. Minum-minuman beralkohol? Jika “Ya”, mohon sebutkan namanya, jumlah konsumsi perhari, dan berapa lama sudah mengkonsumsinya? (jawab pada kolom di bawah ini)

Menggunakan narkotika/obat terlarang/obat penenang? Jika “Ya”, mohon sebutkan nama obatnya, jumlah konsumsi perhari, dan berapa lama sudah mengkonsumsinya? (jawab pada kolom di bawah ini)

C.

Apakah Anda sewaktu-waktu melakukan atau memiliki hobi yang berisiko tinggi (seperti balap mobil/motor, panjat tebing, mendaki gunung, terjun payung, olahraga air, paralayang, menyelam, berkuda, tinju, ski es, bungee jumping, dan sebagainya)? Jika “Ya”, wajib mengisi form pertanyaan untuk hobi tersebut.

7A.

7C.

8. 7B. 4N. N. Lain-lain yang tidak disebutkan di atas.

Menerima atau melakukan pada diri sendiri suntikan tanpa resep dokter ? F.

5F.

Pertanyaan dibawah ini dilengkapi apabila usia Calon Tertanggung Anak 6 bulan s/d 5 tahun (ulang tahun terdekat): Riwayat Kelahiran A. B. Riwayat persalinan Riwayat imunisasi C. D. Riwayat penyakit

Nama dan alamat Dokter yang merawat Calon Tertanggung yang merawat sejak lahir hingga saat ini. a.

b. Kapan kunjungan terakhir ?

Apa alasan dan keluhan pada saat itu ? c.

E. Dokter Langganan

Panjang Badan Lahir

Berat Badan Lahir kg cm

Lahir pada usia kandungan < 37 minggu (premature) Lahir pada usia kandungan > 37 minggu

Jenis persalinan Normal Operasi Caesar Vaccum Forceps Lainnya, jelaskan ... Berikan alasan apabila persalinan bukan normal

Apakah memiliki riwayat penyakit ? Jika “ya” jelaskan: Ya Tidak

Hepatitis B I/II/III DPT I/II/III Polio I/II/III BCG Campak HIB/MMR/IPD

- Jenis penyakit yang diderita - Tanggal/bulan/tahun terjadi - Pengobatan yang diberikan - Kondisi saat ini

(5)

Keterangan Keluarga 10.

Hubungan Keluarga

Masih Hidup Sudah Meninggal

Usia

Keadaan Kesehatan Sekarang

Sehat Sakit (sebutkan nama penyakit) Usia

Penyebab meninggal dunia Ayah

Ibu Suami/Istri

Saudara Kandung: orang

Anak: orang

Nama Perusahaan Asuransi Jenis Asuransi Uang Pertanggungan/ Manfaat Sedang Berlaku

Sedang Diajukan

Diterima standar/Dikenakan ekstra premi/Ditolak/ Ditangguhkan *)

*) Jelaskan sebab dikenakan extra premi / ditolak / ditangguhkan:

Selain pengajuan Asuransi ini, apakah Anda mempunyai ataupun sedang mengajukan polis Asuransi Jiwa/kecelakaan/kesehatan baik di PT. Asuransi Jiwa Generali Indonesia maupun di perusahaan Asuransi lain? Jika “Ya”, lengkapi kolom di bawah ini.

11.

Mohon pembayaran dapat ditransfer ke rekening sebagai berikut :

1. Saya/Kami menyatakan dengan sebenarnya bahwa semua pernyataan dan jawaban di atas berikut pernyataan dan jawaban dalam setiap pemeriksaan kesehatan serta formulir tambahan yang diperlukan atau perubahannya, adalah lengkap dan sesuai dengan keadaan yang sebenarnya. Saya menyetujui bahwa apabila pernyataan dan jawaban di atas tidak benar, maka Penanggung berhak untuk membatalkan kontrak asuransi jiwa ini sejak awal, dan tidak wajib mengembalikan Premi, membayar Klaim manfaat asuransi serta ganti rugi apapun.

2. Saya/Kami menyetujui bahwa semua keterangan yang diberikan dalam Pernyataan Kesehatan, dan dalam setiap pemeriksaan kesehatan serta formulir tambahan yang diperlukan atau perubahan-perubahannya bersama Polis yang bersangkutan, merupakan bagian dari kontrak asuransi jiwa secara keseluruhan sepanjang hal itu berhubungan dengan Polis.

3. Saya/Kami memberikan kuasa kepada setiap Dokter/Rumah Sakit/Klinik/Puskesmas/Laboratorium, perusahaan asuransi atau perusahaan reasuransi, badan, instansi/lembaga atau lain yang mempunyai catatan riwayat kesehatan saya, untuk mengungkapkan kepada Penanggung semua keterangan tentang catatan riwayat kesehatan saya.Salinan/fotokopi dari kuasa ini sama sah berlakunya seperti dokumen aslinya.

4.

Saya/Kami menyetujui bahwa Penanggung memiliki hak sepenuhnya untuk menyetujui atau menolak permohonan perubahan Manfaat Asuransi.

Saya/Kami menyetujui Penanggung untuk melakukan perubahan alamat korespondensi berdasarkan yang tercantum pada formulir perubahan Asuransi Tambahan (Rider) ini. Untuk Penambahan Manfaat Asuransi :

a.apabila telah disetujui oleh Penanggung maka efektif berlaku adalah pada tanggal penagihan biaya asuransi terdekat.

b.Saya/Kami tidak berhak mengajukan Klaim apapun untuk kejadian yang terjadi sebelum tanggal dimana Manfaat/Asuransi Tambahan (Rider) ini dinyatakan diberlakukan oleh Penanggung. 5.

6. 7.

Saya/Kami bersedia melakukan pemeriksaan kesehatan apabila diperlukan oleh Penanggung dan semua biaya yang timbul dari pemeriksaan kesehatan tersebut menjadi tanggungan saya. Saya/Kami bersedia membayarkan selisih Premi (bila ada) ke rekening Penanggung dalam permohonan perubahan Manfaat Asuransi (jika ada).

8.

Bila permohonan perubahanManfaat Asuransi ini tidak disetujui oleh Penanggung , maka Penanggung akan mengembalikan biaya perubahan Polis dan selisih Premi yang telah dibayar untuk pengajuan perubahan polis (jika ada) ke data rekening yang tertera pada formulir ini tanpa memberikan bunga apapun.

10.

Bersama ini saya/kami lampirkan fotokopi KTP/Identitas lain, yang masih berlaku. 9.

……… Tanda tangan dan nama lengkap Pemegang Polis

……… Tanda tangan dan nama lengkap Tertanggung Utama

……… Tanda tangan dan nama lengkap Tertanggung Tambahan I

……… Tanda tangan dan nama lengkap

Tertanggung Tambahan II, III, IV

……… Tanda tangan dan nama lengkap

Agen/Tenaga Pemasar Nama Bank

Nomor Rekening

Nama Pemilik Rekening* :

: :

Cabang/Unit : Kota :

Mata Uang Rekening: Rupiah

( Sesuai nama di data Bank ) *)Dana hanya dapat ditujukan ke rekening Bank a.n Pemegang Polis/ Tertanggung/ Yang Ditunjuk

Ditandatangani di , / / 2 0 Tgl Bln Thn PERNYATAAN DAN KUASA

TIDAK DIPERKENANKAN MENANDATANGANI FORMULIR INI DALAM KEADAAN KOSONG ATAU BELUM DIISI DENGAN BENAR, LENGKAP DAN SESUAI DENGAN KEADAAN SEBENARNYA Pertanyaan Jika pertanyaan No. 3 – 9 & 12 dijawab “Ya’ mohon jelaskan dengan lengkap

No. ( Tertanggung Utama / Tertanggung Tambahan I, II, III, IV )

Apakah Anda pernah atau sedang mengajukan klaim di PT. Asuransi Jiwa Generali Indonesia maupun di perusahaan Asuransi lain? 12.

Jika YA, mohon dapat mengisi kolom di bawah ini :

NAMA TERTANGGUNG NOMOR POLIS*

*) Apabila lebih dari satu Polis dapat dituliskan pada kolom di atas.

Saya setuju, semua bentuk pemberitahuan dan surat menyurat akan dikirimkan melalui email sesuai dengan data yang tercatat pada Penanggung 11.