Nama Lengkap (dengan gelar) Tempat & Tanggal Lahir Pekerjaan Unit Kerja Jabatan Instansi/Perusahaan Alamat Instansi/Perusahaan No. Telp. Instansi/Perusahaan No. HP/Telp. Alamat e-mail Mendaftar Pada Pelatihan Biaya Pelatihan
*kelas dapat dibuka, jika memenuhi jumlah quota minimum jenis pelatihan
Keterangan:
1. Pendaftaran dianggap sah jika sudah disertai bukti setoran biaya pendaftaran 2. Pembayaran dilakukan jika kelas training
dibuka*
3. Pendaftaran dan pembayaran dilakukan paling lambat 4 hari sebelum pelaksanaan kegiatan / on the spot (sesuai kesepakatan)
4. Biaya pelatihan disetor ke rekening PKTK3 FKM UI
BNI -UI Depok
No. Rekening 0006693237 a/n UI PST Kajian & Terapan Keselamatan & KSHT
5. Bukti setoran dan kartu identitas (kartu mahasiswa atau KTP) dikirimkan beserta
form ini ke email
pkatiga.events@gmail.com atau ke no. fax (021) 78849038
Contact Person:
Ira/Ifan
021-7884 9037 atau 0813 1592 67 67
FORMULIR
PENDAFTARAN
TRAINING
Depok,…
Pendaftar
( )