PERMOHONAN PENGAJUAN PERUBAHAN DATA PRIBADI PADA APLIKASI SIAP
Yth. Wakil Rektor Akademik dan Kemahasiswaan Universitas Diponegoro
Yang bertanda tangan di bawah ini:
NIM :
Nama :
Program Studi : Fakultas/ Sekolah :
dengan ini mengajukan perubahan data pada aplikasi SIAP Undip*):
1) Nama
2) Kewarganegaraan 3) NIK
4) Tempat Lahir 5) Tanggal Lahir 6) Nama ibu kandung 7) Foto
yang semula tertulis : ………
menjadi : ………..
Terlampir saya sertakan fotocopy Akta Kelahiran/ KTP/ KK*) sebagai dasar perubahan.
Demikian permohonan ini saya buat berdasarkan kondisi yang sebenar-benarnya. Adapun konsekuensi yang timbul akibat perubahan data tersebut menjadi resiko saya pribadi.
Semarang, 21 Februari 2022
Mengetahui, Pemohon,
Dekan Fakultas Teknik Universitas Diponegoro Mahasiswa
Prof.Ir. M. Agung Wibowo, MM, MSc, PhD. NAMA
NIP. 196702081994031005 NIM.
Ket: *)lingkari salah satu Dokumen pendukung (fotocopy)
- Perubahan nama, NIK, tempat lahir, tanggal lahir: KTP/ Akta/KK - Kewarganegaraan: KTP/ Paspor
- Nama ibu kandung: KK - Foto: file foto (maks 1 MB)
