PEDOMAN TATALAKSANA
PNEUMONIA BALITA
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia
Direktorat
Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan
KATA PENGANTAR
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT berkat Rahmat dan karunia-Nya Pedoman Tatalaksana Pneumonia Balita dapat direvisi pada tahun ini sesuai dengan perkembangan situasi terkini di dunia maupun di Indonesia. Pneumonia merupakan penyakit yang perlu mendapat perhatian khusus, karena menjadi penyebab utama kematian pada bayi dan balita. Berdasarkan Riskesdas 2007, Survei Registrasi Sampel (SRS) tahun 2015, pneumonia juga
sebagai penyebab kematian utama pada bayi dan balita. Strategi
pengendaliannya adalah penemuan sedini mungkin dan tatalaksana sesuai standar program pada anak batuk atau kesukaran bernapas.
Sejak tahun 1990 Kementerian Kesehatan telah mengadaptasi, menggunakan dan menyebarluaskan pedoman tatalaksana pneumonia Balita. Pedoman tersebut sebagai panduan dalam melaksanakan tatalaksana standar program yang bertujuan untuk menemukan sedini mungkin dan mengobati sampai sembuh sehingga tidak memperberat penyakitnya dan menyebabkan kematian. Berdasarkan hasil penelitian di Kabupaten Bandung yang dilaksanakan RSHS tahun 2012 tentang angka resistensi antibiotik (kotrimoksasol) cukup tinggi (40,6 %) dan berdasarkan pedoman WHO terkini maka perlu dilakukan revisi.
Pedoman ini merupakan revisi yang keempat, diharapkan dapat menjadi panduan terkini untuk tenaga kesehatan baik untuk dokter, bidan, perawat maupun tenaga kesehatan lain dalam melaksanakan tatalaksana pneumonia pada Balita di pelayanan kesehatan dasar. Semoga pedoman ini bermanfaat bagi upaya peningkatan kesehatan masyarakat di Indonesia.
Jakarta, November 2015
DIREKTUR JENDERAL PP DAN PL
DAFTAR ISI
Halaman KATA PENGANTAR DAFTAR ISI DAFTAR GRAFIK DAFTAR BAGAN DAFTAR GAMBAR DAFTAR TABEL LAMPIRAN DAFTAR ISTILAH BAB I. PENDAHULUAN1.1. Besaran Masalah Pneumonia Balita 1.1.1. Angka Kematian Pneumonia Balita 1.1.2. Angka Kesakitan ISPA Balita
1.2. Definisi Pneumonia
1.3. Cara Penggunaan Bagan Tatalaksana Anak Batuk atau Kesukaran
Bernapas
1.3.1. Menilai Anak Batuk atau Kesukaran Bernapas
1.3.2. Membuat Klasifikasi dan Menentukan Tindakan Sesuai untuk 2 Kelompok Umur Balita
1.3.3. Menentukan Pengobatan dan Rujukan 1.3.4. Memberi Konseling Bagi Ibu
1.3.5. Memberi Pelayanan Pemantauan Obat 1.3.6. Penerapannya di Puskesmas
BAB II. MENILAI ANAK BATUK ATAU KESUKAR AN BERNAPAS
2.1. Menanyakan Kepada Ibu Tentang Keluhan Utama Batuk atau
Kesukaran Bernapas
2.2. Menilai Anak Batuk atau Kesukaran Bernapas
2.2.1. Pertanyaan Kepada Ibu 2.2.2. Lihat dan Dengarkan
BAB III. KLASIFIKASI DAN TINDAKAN UNTUK ANAK BATUK ATAU KESUKARAN BERNAPAS UMUR 2 BULAN S.D 59 BULAN
3.1. Menentukan Penyakit Sangat Berat pada Anak Berumur 2 bulan s.d 59 bulan
3.2. Menentukan Klasifikasi dan Tindakan
3.2.1. Pneumonia Berat Pada Anak Berumur 2 bulan s.d 59 bulan 3.2.2. Pneumonia Pada Anak Umur 2 bulan s.d 59 bulan
3.2.3. Batuk Bukan Pneumonia pada Anak Berumur 2 bulan s.d 59 bulan
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 1 1 1 2 3 3 4 4 4 5 5 8 9 10 10 21 22 22 23 24 ... ... ... ... ... ... ... ... iii v viii viii viii ix ix x
BAB IV. KLASIFIKASI DAN TINDAKAN UNTUK BAYI BATUK ATAU KESUKAR AN BERNAPA S UMUR < 2 BULAN
4.1. 4.2.
Menentukan Penyakit Sangat Berat pada Bayi Berumur <2 Bulan 4.3.1
Menentukan Klasifikasi dan Tindakan Klasifikasi
BAB V. PENGOBATAN DAN RUJUKAN
5.1. Pengobatan
5.1.1. Pemberian Antibiotik Oral 5.1.2. Pengobatan Demam
5.1.3. Pengobatan Mengi/ Wheezing 5.2. Rujukan
5.2.1. Pengobatan Pra Rujukan (Antibiotik Dosis Pertama) 5.2.2. Merujuk Anak
5.2.3. Rujukan yang tidak memungkinkan
BAB VI. KONSELING BAGI IBU
6.1. Mengajari Ibu Cara Pemberian Obat Oral di Rumah
6.1.1. Pememberian Dosis Pertama pada Anak 6.1.2. Menjelaskan Cara Pemberian Antibiotik
6.1.3. Cek Pemahaman Ibu Sebelum Meninggalkan Puskesmas
6.2. Menggunakan Buku KIA untuk Petunjuk Pemberian Makanan,
Cairan/ASI serta Tanda-tanda untuk Kembali segera 6.2.1. Nasihat Pemberian makanan
6.2.2. Nasihat Pemberian Cairan 6.2.3. Kembali Segera
6.3. Mengajari Ibu Menggunakan Bahan yang Aman untuk Meredakan
Batuk di Rumah
6.4. Memberitahu Ibu tentang Pencegahan Pneumonia Balita
BAB VII. TINDAK LANJUT
7.1. Kunjungan Ulang untuk Pneumonia
7.2. Kunjungan Rumah untuk Pneumonia
.. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 30 31 31 34 34 35 37 39 39 40 42 48 48 49 49 50 50 51 51 52 52 54 55
BAB VIII. PENERAPAN DI PUSKESMAS
8.1. Persiapan Penerapan di Puskesmas
8.1.1. Diseminasi Informasi Kepada Seluruh Petugas Puskesmas 8.1.2. Persiapan Logistik
8.2. Penerapan di Puskesmas
8.2.1. Perhitungan Perkiraan Kejadian Pneumonia Balita Per tahun 8.2.2. Pencatatan dan Pelaporan Hasil
8.3. Pemantauan dan Evaluasi
DAFTAR PUSTAKA DAFTAR KONTRIBUTOR ... ... ... ... ... ... ... 57 57 57 58 58 59 60 63 64 ... ...
DAFTAR GRAFIK, TABEL, BAGAN,
GAMBAR DAN LAMPIRAN
Halaman
DAFTAR GRAFIK
Target Nasional 2015 -2019DAFTAR TABEL
Batas Napas Cepat Sesuai Golongan Umur Pemberian Antibiotik Oral
Pemberian Parasetamol Dosis Parasetamol
Wheezing Episode Pertama Salbutamol Nebulisasi Adrenalin Subkutan Salbutamol Oral
Mencegah Agar Gula Darah Tidak Turun
Antibiotik Intramuskular untuk Kelompok Umur 2 Bulan s.d 59 bulan Antibiotik Intramuskular untuk Kelompok Umur <2 Bulan
Pemberian Oksigen
DAFTAR BAGAN
Menghitung Frekuensi Napas Bayi Umur <2 Bulan
Klasifikasi & Tindakan Anak Batuk atau Kesukaran Bernapas Untuk Kelompok Umur 2 Bulan s.d 59 bulan
Klasifikasi & Tindakan Anak Batuk atau Kesukaran Bernapas Untuk Kelompok Umur < 2 Bulan
Wheezing Pada Kelompok Umur 2 bulan s.d 59 bulan Pereda Batuk Yang Aman
Kunjungan Ulang ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... . ... ... ... ... ... ... ... ... 59 13 30 35 36 37 38 39 39 40 43 43 46 3 19 22 37 52 55
DAFTAR GAMBAR
Anatomi Saluran Pernapasan
Tarikan Dinding Dada Bagian Bawah ke Dalam Marasmus
Kwashiorkor
Stempel Program P2 ISPA
Alat Spacer Dan Sungkup Wajah Contoh Surat Rujukan
Selang Hidung (Nasal Prong) Oksigen Konsentrator
Contoh Label Obat
DAFTAR LAMPIRAN
Formulir 2B : Formulir Supervisi Care Seeking Program P2 ISPA
Tingkat Kabupaten/Kota
Formulir Kunjungan Rumah Penderita Pneumonia Balita Dalam Rangka Care Seeking Program P2 ISPA
Formulir 2D :
Daerah Epidemi HIV di Indonesia, Daerah Epidemi HIV Meluas
Daerah Epidemi HIV di Indonesia, Daerah Epidemi HIV Terkonsentrasi
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 2 14 17 17 25 38 41 44 45 49 ... ... ... ... 65 67 69 70
PENGERTIAN
Akut
Alat pengukur waktu (Timer)
Anak Balita
Angka Kematian Bayi
Angka Kematian Pneumonia
Antibiotik Asma Bakteri Batuk kronik Bayi (infant) Bayi muda Bronkiolus Bronkodilator Bronkospasme Bronkus Campak (measles) Croup (laringo-trakeo-bronkitis) : : : : : : : : : : : : : : : : :
Kejadian baru yang berlangsung <14 hari. Alat sederhana yang memungkinkan pengukuran jarak waktu tertentu, seperti 60 detik
Usia s.d. 59 bulan
Jumlah bayi yang meninggal per 1.000 kelahiran hidup per tahun
Jumlah anak s.d 59 Bulan yang meninggal dengan tanda pneumonia per 1.000 anak dalam suatu masa tertentu (biasanya satu tahun).
Obat yang membunuh bakteri atau
menghentikan pertumbuhannya. Obat ini tidak membunuh virus, juga disebut sebagai antimikroba.
Penyakit radang kronik saluran napas dengan gejala batuk, mengi, sesak napas, yang timbul secara kronik atau berulang,
reversibel, cenderung memberat
malam/dini hari dan biasanya timbul bila ada pencetus.
Mikroorganisme atau kuman yang mati dengan antibiotik
Batuk yang berlanjut lebih dari 2 minggu. Usia kurang dari 12 bulan
Bayi usia < 2 bulan
Saluran-saluran udara yang terkecil dari paru-paru.
Obat yang membantu pernapasan dengan jalan melebarkan saluran napas dan
melonggarkan spasme (penyempitan)
bronkhus.
Kontraksi otot polos saluran napas, yang mengakibatkan saluran napas menyempit Saluran udara besar dari paru-paru.
Infeksi virus dengan gejala demam, ruam yang khas pada kulit, radang selaput lendir kelopak mata dan bola mata (conjuctivitis) Peradangan laring, trakea, bronkus oleh
Gizi buruk Hipoksia Hipoksemia Inuenza Nebulizer Ronki Selesma Sepsis Sesak napas Sianosis Stridor Wheezing/mengi : : : : : : : : : : : :
infeksi virus yang menyebabkan
penyempitan saluran pernapasan atas dan menimbulkan stridor
Terlihat sangat kurus dan atau edema (klinis) BB/TB atau BB/PB <-3 SD (antropometri)
Kadar oksigen rendah atau kekurangan oksigen dalam jaringan.
Kadar oksigen rendah atau kekurangan
oksigen dalam darah SPO2 kurang dari
90%.
Penyakit infeksi saluran napas akibat virus inuenza dengan spektrum klinis mulai dari rinofaringitis hingga pneumonia.
Alat untuk mengubah obat cair menjadi partikel-partikel dalam ukuran sangat kecil terlihat seperti uap.
Suara napas abnormal berupa suara seperti gelembung yang terputus-putus. Infeksi virus yang akut pada saluran pernapasan bagian atas (juga disebut common cold)
Keadaan yang merupakan akibat masuknya bakteri toksinnya dalam aliran darah (juga disebut Septikemia)
Kesukaran atau kesulitan bernapas yang ditandai oleh gejala retraksi suprasternal, retraksi interkostal, retraksi epigastrium (TDDK)
Warna kebiruan atau ungu pada mukosa atau kulit akibat hipoksia (biasanya terlihat di bibir, mukosa mulut atau ujung jari. Suara nada tinggi bergetar biasanya pada fase inspirasi yang menandakan adanya obstruksi (sumbatan) saluran napas atas. Suara siulan bernada tinggi, biasanya terkait dengan sesak napas.
BAB I
BAB I
PENDAHULUAN
1.1. BESARAN MASALAH PNEUMONIA BALITA
1.1.1. ANGKA KEMATIAN PNEUMONIA BALITA
Pneumonia merupakan penyebab utama kematian balita di dunia, lebih banyak dibanding dengan gabungan penyakit AIDS, malaria dan campak. Penyakit ini lebih banyak menyerang pada anak khususnya di bawah usia 5 tahun dan diperkirakan 1,1 juta kematian setiap tahun disebabkan Pneumonia (WHO, 2012). Diperkirakan 2 Balita meninggal setiap menit disebabkan oleh pneumonia (WHO,2013).Pada tahun 2013 sekitar 940.000 anak meninggal akibat Pneumonia (15% dari semua kematian balita; UNICEF 2015).
Di Indonesia, Pneumonia masih merupakan masalah besar mengingat angka kematian akibat penyakit ini masih tinggi. Berdasarkan SDKI (Survei Demografi Kesehatan Indonesia) 2012, Angka kematian bayi 32/1.000 kelahiran hidup, angka kematian balita 40/1.000 kelahiran h idup, lebih dari 3/4
kematian balita pada tahun pertama kehidupan, terbanyak saat neonatus. Hasil survey Sistem Registrasi Sampel (SRS) oleh Balitbangkes tahun 2014
proporsi kematian Pneumonia pada balita yaitu 9,4%.
1.1.2. ANGKA KESAKITAN ISPA BALITA
Berdasarkan Riskesdas 2013, prevalensi Pneumonia semua umur sebesar 4.50% sedangkan Period Prevalence Pneumonia balita adalah 1.85%, menurun dibanding angka tahun 2007 (2.13%). Berdasarkan kelompok umur, Period Prevalence Pneumonia yang tinggi pada kelompok umur 1-4 tahun, kemudian mulai meningkat pada umur 45-54 tahun dan terus meninggi pada kelompok umur berikutnya. Balita Pneumonia yang berobat hanya 1,6 per mil. Lima besar yang mempunyai insiden pneumonia balita tertinggi adalah Nusa Tenggara Timur (3.85%), Aceh (3.56%), Kepulauan Bangka Belitung dan Sulawesi Barat (3.48%), Kalimantan Tengah (3.27%).
1.2. DEFINISI PNEUMONIA
Infeksi akut yang mengenai jaringan paru-paru (alveoli).
Gambar 1.1. Anatomi Sistem Respiratori (Pernapasan) dan Spektrum Infeksi Saluran Pernapasan Akut
Tanda dan gejala penyakit infeksi saluran pernapasan dapat berupa: batuk, kesukaran bernapas, sakit tenggorok, pilek, sakit telinga dan demam. Anak dengan batuk atau kesukaran bernapas mungkin menderita pneumonia atau infeksi saluran pernapasan yang berat lainnya. Akan tetapi sebagian besar anak batuk yang datang ke Puskesmas/fasilitas kesehatan lainnya hanya menderita infeksi saluran pernapasan yang ringan. Petugas kesehatan perlu mengenal anak-anak yang sakit serius dengan gejala batuk atau kesukaran bernapas yang membutuhkan pengobatan dengan antibiotik, yaitu pneumonia (infeksi paru) yang ditandai dengan napas cepat dan mungkin juga Tarikan Dinding Dada bagian bawah Ke dalam (TDDK).
Paru-paru terdiri dari ribuan bronkhi yang masing-masing terbagi lagi menjadi bronkhioli, yang tiap-tiap ujungnya berakhir pada alveoli. Di dalam alveoli terdapat kapiler-kapiler pembuluh darah dimana terjadi pertukaran oksigen dan karbondioksida. Ketika seseorang menderita pneumonia, nanah (pus) dan cairan mengisi alveoli tersebut dan menyebabkan kesulitan penyerapan oksigen sehingga terjadi kesukaran bernapas.
Anak yang menderita pneumonia, kemampuan paru-paru untuk mengembang berkurang sehingga tubuh bereaksi dengan bernapas cepat agar tidak terjadi hipoksia (kekurangan oksigen).
Apabila pneumonia bertambah parah, paru akan bertambah kaku dan timbul tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam. Anak dengan pneumonia dapat meninggal karena hipoksia atau sepsis (infeksi menyeluruh).
1.3. CARA MENGGUNAKAN BAGAN TATALAKSANA ANAK BATUK ATAU
KESUKARAN BERNAPAS
Pedoman ini digunakan untuk tenaga kesehatan (dokter, perawat, bidan, pengelola Program Pengendalian ISPA) dalam tatalaksana anak dengan batuk atau kesukaran bernapas.
Dalam pedoman ini proses manajemen kasus disajikan dalam suatu
bagan yang memperlihatkan urutan langkah-langkah cara
pelaksanaannya.
Lima langkah penggunaan bagan tatalaksana anak batuk atau kesukaran bernapas adalah sebagai berikut:
· MENILAI ANAK BATUK ATAU KESUKARAN BERNAPAS
· MEMBUAT KLASIFIKASI & MENENTUKAN TINDAKAN SESUAI UNTUK 2 KELOMPOK
UMUR BALITA
· MENENTUKAN PENGOBATAN DAN RUJUKAN
· MEMBERI KONSELING BAGI IBU
· MEMBERI PELAYANAN TINDAK LANJUT
Dengan penjelasan masing -masing, sebagai berikut :
1.3.1. MENILAI ANAK BATUK ATAU KESUKARAN BERNAPAS
Menilai berarti memperoleh informasi tentang penyakit anak dengan melakukan anamnesis melalui wawancara (mengajukan pertanyaan
kepada ibu) dan pemeriksaan fisik balita dengan cara melihat dan
mendengarkan pernapasan. Cara pemeriksaan fisik yang digunakan adalah dengan mencari beberapa tanda klinik tertentu yang mudah dimengerti dan diajarkan tanpa penggunaan alat-alat kedokteran seperti
pemeriksaan lainnya. Tanda klinik tersebut adalah: napas cepat, tarikan
dinding dada bagian bawah ke dalam (TDDK) dan suara napas tambahan
(wheezing dan stridor).
1.3.2. MEMBUAT KLASIFIKASI & MENENTUKAN TINDAKAN SESUAI UNTUK 2 KELOMPOK
UMUR BALITA
Membuat klasifikasi berarti membuat sebuah keputusan mengenai
kemungkinan tingkat keparahannya. Klasifikasi merupakan suatu kategori untuk menentukan tindakan yang akan diambil oleh tenaga kesehatan dan bukan sebagai diagnosis spesifik penyakit. Klasifikasi ini memungkinkan seseorang dengan cepat menentuka n apakah kasus yang dihadapi adalah suatu penyakit serius atau bukan, apakah perlu dirujuk segera atau tidak. Dalam membuat klasifikasi harus dibedakan menjadi 2 (dua):
-
Kelompok umur <2 bulan-
Kelompok umur 2 bulan s.d 59 bulanMenentukan tindakan berarti mengambil tindakan pengobatan
terhadap infeksi bakteri yang secara garis besar dibedakan menjadi 3 (tiga) yaitu:
-
Rujuk segera ke rumah sakit-
Beri antibiotik di rumah-
Beri perawatan di rumahPemilihan pengobatan dengan antibiotik disini lebih bersifat empiris, bukan berdasarkan diagnosis etiologis.
1.3.3. MENENTUKAN PENGOBATAN DAN RUJUKAN
Menentukan petunjuk pengobatan yang tepat berarti memiliki ketrampilan untuk pemberian antibiotik, menjelaskan petunjuk perawatan di rumah bagi ibu/ pengasuh, pengobatan demam dan wheezing .
1.3.4. MEMBERI KONSELING BAGI IBU
Memberi konseling bagi ibu harus dilakukan pada balita dengan
klasifikasi pneumonia dengan tindakan rawat jalan dan diberi antibiotik. Hal ini harus dilakukan mengingat si ibu harus dibekali pengetahuan tentang dosis maupun frekuensi pemberian antibiotiknya tersebut. Disamping itu dilakukan pula penilaian cara pemberian makanan termasuk pemberian
ASI, memberi anjuran pemberian makan yang baik serta kapan harus membawa anaknya kembali ke fasilitas kesehatan.
1.3.5. MEMBERI PELAYANAN PEMANTAUAN OBAT
Memberi Pelayanan Pemantauan Pengobatan berarti menentukan
tindakan dan pengobatan pada saat anak datang untuk kunjungan ulang. Hal lain yang perlu diperhatikan oleh petugas kesehatan adalah :
· Menanyakan apakah anak bernapas lebih lambat, apakah ada TDDK,
apakah nafsu makan membaik
· Melakukan pemeriksaan tanda bahaya umum
· Melakukan penilaian lagi untuk balita batuk atau kesukaran bernapas
1.3.6 PENERAPAN DI PUSKESMAS
Menjelaskan tentang persiapan yang harus dilakukan, proses pelaksanaan dan
pencatatan pelaporan di Puskesmas.
· Persiapan SDM
· Persiapan Faktor pendukung pelayanan (formulir/register, Logistik,biaya
operasional, ruangan )
BAB II
MENILAI ANAK BATUK
ATAU
KESUKARAN BERNAFAS
BAB II
MENILAI ANAK BATUK ATAU
KESUKARAN BERNAPAS
Anak yang menderita batuk atau kesukaran bernapas salah satu kemungkinannya adalah menderita pneumonia, suatu penyakit yang berat dan dapat mengakibatkan kematian. Tetapi batuk atau kesukaran bernapas
juga dapat disebabkan laringobronkitis, asma, pertusis, tuberkulosis
maupun campak. Penilaian yang teliti dapat menemukan kasus sedini
mungkin dan melakukan tatalaksana sesuai standar sehingga dapat mencegah
perburukan dan kematian.
Di bawah ini adalah bagian bagan yang harus diikuti:
Tanyakan
Lihat Raba Dengar
1. Berapa umur anak?
2. Apakah anak menderita batuk atau sukar bernapas? Berapa Lama? Kemudian tanyakan tanda bahaya :
3. Apakah anak 2 bulan s.d 59 bulan tidak bisa minum atau menetek? 4. Apakah bayi < 2 bulan kurang bisa minum atau menetek?
5. Apakah anak pernah mengalami wheezing/mengi? Apakah berulang?
6. Apakah anak demam? Berapa lama? 7. Apakah anak kejang?
Lihat :
Anak harus dalam kondisi tenang 1. Adakah napas cepat?
2. Apakah terlihat tarikan dinding dada bagian bawah kedalam (TDDK)? 3. Apakah terlihat kesadarannya menurun?
4. Adakah tanda gizi buruk? R a b a :
2.1.
MENANYAKAN KEPADA IBU TENTANG KELUHAN UTAMA BATUK ATAU
KESUKARAN BERNAPAS
Apabila Saudara bertemu dengan ibu dan anaknya, maka:
o Sambutlah ibu dengan baik dan persilakan duduk bersama anaknya.
o Tanyakan kepada ibu mengenai masalah anaknya
Catat apa yang dikatakan ibu mengenai masalah anaknya. Hal ini penting untuk membina komunikasi yang baik dengan ibu. Komunikasi yang baik akan meyakinkan ibu bahwa anaknya akan ditangani dengan baik.
Langkah-langkah menjalin hubungan yang komunikatif:
-
Dengarkan dengan seksama apa yang disampaikan ibu. Hal ini akanmenyakinkan ibu bahwa saudara sungguh-sungguh menanggapi
permasalahannya.
-
Gunakan kata-kata yang dimengerti ibu. Jika ibu tidak mengerti pertanyaanyang diajukan, Saudara tidak akan mendapatkan jawaban yang dibutuhkan
untuk menilai dan mengklasifikasikan anak itu dengan tepat.
-
Beri ibu waktu yang cukup untuk menjawab pertanyaan-
Ajukan pertanyaan tambahan apabila ibu tidak pasti akan jawabannyao Tentukan apakah ini merupakan kunjungan pertama atau kunjungan
ulang
-
Jika anak datang untuk pertama kali karena penyakit ISPA saat ini makadisebut kunjungan pertama.
-
Jika anak sudah diperiksa dalam (48 jam) yang lalu untuk penyakit yangsama maka disebut kunjungan ulang. D e n g a r :
1 . Apakah terdengar stridor? 2. Apakah terdengar wheezing?
2.2.
MENILAI ANAK BATUK ATAU KESUKARAN BERNAPAS
Penting sekali menjaga ketenangan anak selama pemeriksaan, sebab anak
yang menangis atau gelisah bisa mengaburkan tanda-tanda penyakitnya. Sebelum memeriksa mintalah kepada ibu agar:
-
Tidak perlu membangunkan anak bila sedang tidur-
Tidak perlu membuka pakaian atau mengganggu anakLihatlah BAGAN TATALAKSANA PENDERITA BATUK ATAU KESUKARAN
BERNAPAS PADA BALITA. Kemudian mulailah pemeriksaan sesuai dengan kotak PENILAIAN yang terdiri dari:
-
TANYAKAN (5 langkah)-
LIHAT (3 langkah)-
DENGAR (2 langkah)TANYAKAN
Perlu diperhatikan, yang ditanyakan adalah sebagai berikut:
-
Berapa umur anak?-
Apakah anak menderita batuk atau kesukaran bernapas?-
Sudah berapa lama?Kemudian masuk ke pertanyaan tentang ada tidaknya tanda bahaya, sebagai berikut:
-
Apakah anak BISA minum atau menetek? (Jika anak berusia 2 bulan -s.d 59 bulan)
-
Apakan anak KURANG BISA minum atau menetek? (Jika anak berusia< 2 bulan)
-
Apakah anak demam? Sudah berapa lama?-
Apakah anak kejang?LIHAT
-
Apakah napas cepat?-
Apakah terlihat tarikan dinding dada bagian bawah kedalam (TDDK)?-
Apakah terlihat kesadaran menurun?DENGAR
-
Apakah terdengar stridor?Setelah melalui langkah diatas, kemudian satu demi satu tulislah hasil pemeriksaan yang diperoleh. Adapun penjelasan tanya, lihat, dengar diatas, sebagai berikut:
2.2.1. TANYAKAN
PERTANYAAN DIBAWAH INI KEPADA IBU
2.2.1.1.
TANYA : Berapa Umur Anak?
Umur anak menentukan pilihan bagan yang akan digunakan sesuai dengan dua kelompok umur Balita.
Tanyakan umur anaknya, jika:
-
Umur anak 2 bulan s.d 59 bulan gunakan: Bagan Penilaian, PenentuanTanda Bahaya & Klasifikasi Umur 2 bulan s.d 59 bulan.
-
Umur anak < 2 bulan gunakan: Bagan Penilaian, Penentuan TandaBahaya & Klasifikasi Umur <2 bulan
2.2.1.2. TANYA : Apakah anak menderita Batuk atau Kesukaran Bernapas?
Kesukaran bernapas adalah pola pernapasan yang tidak biasa. Para ibu
biasanya menggambarkan dengan berbagai cara. Mereka mungkin
mengatakan bahwa anaknya bernapas “cepat” atau “berbunyi” atau
“terputus-putus”.
Jika ibu menjawab TIDAK, maka periksalah apakah anak itu batuk atau
kesukaran bernapas? Jika anak tidak batuk atau tidak ada kesukaran
bernapas, maka tidak perlu memeriksa anak lebih lanjut untuk
tanda-tanda yang berhubungan dengan batuk atau kesukaran bernapas.
Jika jawabannya YA, ajukan pertanyaan berikut ini:
TANYA:
Sudah berapa lama?
Anak dengan batuk atau kesukaran bernapas selama lebih dari 2 minggu
berarti menderita batuk kronik. Kemungkinan ini adalah tanda tuberkulosis, asma, batuk rejan atau penyakit lain.
2.2.1.3. TANYA : Apakah anak BISA minum atau menetek? (Jika anak berusia
2 bulan s.d 59 bulan
Anak menunjukkan tanda “tidak bisa minum atau menetek” jika anak terlalu lemah untuk minum atau tidak bisa mengisap atau menelan apabila diberi minum atau diteteki.
Jika Saudara bertanya kepada ibu, apakah anaknya bisa minum, pastikan bahwa ibu mengerti pertanyaan itu. Apakah anak dapat menerima cairan dalam mulutnya dan menelannya. Jika Saudara ragu akan jawaban ibu, mintalah agar ibu memberi anak tersebut minum air matang atau menetekinya. Perhatikan apakah anak bisa menelan atau menetek . Anak yang menetek, sulit mengisap jika hidungnya tersumbat. Apabila anak
dapat menetek setelah hidungnya dibersihkan, berarti anak tidak
mempunyai tanda “tidak bisa minum atau menetek”
TANYA:
Apakah
anak KURANG BISA minum atau menetek? ( jika anak berusia < 2 bulan)
Pertanyaan ini mirip dengan pertanyaan di atas. Bedanya, pada anak yang lebih tua adalah tidak bisa minum sama sekali, sedangkan pada usia <2
bulan, kemampuan minumnya paling banyak hanya setengah dari
kebiasaannya menyusu/minum susu buatan. Ibu dapat memperkirakan
jumlah ASI yang dihisap anaknya berdasarkan lamanya menyusu.
Anak yang tidak bisa minum mungkin menderita pneumonia berat, bronkiolitis, sepsis/septikemia, infeksi otak (meningitis atau malaria cerebral) dan abses tenggorok.
2.2.1.4. TANYA : Apakah anak demam? Berapa lama?
Jika ibu mengatakan anak demam maka riwayat demam sudah cukup untuk
menilai sebagai anak demam walaupun saat ini anak tidak demam. Jika pada
saat berkunjung anak dalam kondisi demam, maka ditanya sudah berapa hari demamnya.
2.2.1.5. TANYA : Apakah anak kejang?
Tanyakan kepada ibu apakah anaknya kejang selama sakit. Gunakan kata-kata
yang dimengerti oleh ibu. Kemungkinan ibu mengungkapkan istilah kejang
sebagai “step” atau “kaku”dan lain sebagainya.
Pada saat kejang, lengan dan kaki anak menjadi kaku karena otot-ototnya berkontraksi. Tanda dan gejala klinis kejang pada bayi muda sangat bervariasi bahkan kadang sulit dibedakan dengan gerakan normal. Meskipun demikian, jika saudara menjumpai gejala/ gerakan yang tidak biasa, terjadi secara berulang-ulang dan periodik, maka harus dipikirkan kemungkinan bayi
kejang. Kejang dapat berupa gerakan tidak terkendali berulang-ulang pada
mulut seperti menguap,mengunyah atau menghisap.
Anak menderita pneumonia yang mengalami kejang-kejang, kesadaran
kekurangan oksigen, sepsis, malaria cerebral (pada daerah endemis malaria falciparum) dan meningitis.
2.2.2. LIHAT dan DENGARKAN
Penting diingat bahwa untuk “melihat dan mendengar” usahakan hanya pada saat anak diam atau tenang. Apabila anak ketakutan, menangis atau marah, maka frekuensi napas sulit dihitung dengan tepat, demikian pula tanda lain dari
kesukaran bernapas sulit dilakukan. Untuk menenangkan anak bisa
dilakukan berbagai cara misalnya memberi anak mainan, minta ibunya untuk
menggendong, menyusui atau diminta menunggu di ruang lain sampai anak tenang.
2.2.2.1. LIHAT : Adakah Napas Cepat?
Hitung frekuensi napas anak dalam satu menit untuk menentukan apakah anak bernapas dengan cepat. Beritahu ibu bahwa akan menghitung napas anaknya, untuk itu ibu diminta agar menjaga anaknya tetap tenang. Jika anak takut, menangis atau marah, akan sulit menghitung napas anak dengan tepat.
Terdapat 3 (tiga) cara yang benar dalam menghitung frekuensi napas:
1) Gunakan timer untuk menghitung frekuensi napas.
Caranya:
Tentukan titik yang akan dilihat gerakan napas anak. Tekanlah timer dan mulailah menghitung.
Bunyi pertama menunjukkan 30 detik pertama.
Setelah terdengar bunyi panjang (bunyi kedua) yang menunjukkan
waktu 1 menit (60 detik) penghitungan napas anak selesai.
2) Menggunakan jam tangan yang mempunyai jarum detik. Bisa minta
bantuan orang lain untuk memberi aba-aba setelah 60 detik, sehingga pernapasan anak dapat sepenuhnya diamati. Kalau tidak ada orang lain
yang dapat membantu, buatlah posisi jam sedemikian sehingga jarumnya
dapat dilihat dengan baik dan sekaligus gerak pernapasan anak dapat dilihat.
3) Gunakan jam tangan dengan jarum detik atau jam digital. Hitung
pernapasan sampai ke batas napas cepat (60, 50 atau 40 sesuai umur anak), kemudian segera melihat jam. Batas napas cepat tergantung umur anak, sbb :
Tabel 2.1. Batas Napas Cepat Sesuai Golongan Umur
Jika umur anak anak dikatakan bernapas Cepat Jika <2 bulan Frekuensinapas: 60 kali per menit atau lebih 2 sampai < 12 bulan Frekuensinapas: 50 kali per menit atau lebih 12 bulan sampai s.d 59 bulan Frekuensinapas: 40 kali per menit atau lebih
ULANG HITUNG NAPAS
Penghitungan frekuensi napas harus dilakukan selama 1 menit (60 detik)
penuh. Frekuensi napas bayi umur <2 bulan tidak menentu.
Kadang-kadang napasnya berhenti beberapa detik, diikuti periode napas cepat. Bila ragu, perlu diulang lagi.
Untuk menyatakan bayi umur kurang dari 2 bulan bernapas cepat perhatikanlah bahwa:
Apabila hasilnya kurang dari 60 kali per menit, anak tersebut tidak mengalami napas cepat.
Apabila hasilnya 60 kali per menit atau lebih, tunggulah beberapa menit dan ulangi penghitungan
-
Kalau hasil penghitungan kedua masih juga 60 kali per menit ataulebih berarti napas cepat.
-
Kalau hasil penghitungan kedua <60 kali per menit, berarti tidakadanapas cepat
Bagan 2.1. Menghitung Frekuensi Napas Bayi Umur <2 Bulan
Selanjutnya perhatikan ada atau tidaknya tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam (TDDK) pada saat anak menarik atau mengeluarkan napas. Adapun penjelasannya, sbb :
2.2.2.2. LIHAT : Apakah
terlihat tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam (TDDK)?
Bukalah baju anak pada saat menghitung napas. Lihatlah apakah dinding dada
tertarik ke dalam pada saat anak menarik napas. Perhatikan dada bagian bawah
(tulang rusuk terbawah). Pada pernapasan normal, seluruh dinding dada (atas
dan bawah) dan perut bergerak keluar ketika anak menarik napas.
Anak dikatakan mempunyai TDDK jika dinding dada bagian bawah MASUK ke
dalam saatanak MENARIK napas.
HITUNG NAPAS BAYI < 2 BULAN
HASILNYA
<60 x/MENIT BUKAN NAPAS CEPAT
HASILNYA <60 x/MENIT
HASILNYA <60 X/MENIT
HASILNYA
Anak MENGELUARKAN napas Anak MENARIK napas dan Tampak TDDK
Jika nampak dada anak tertarik ke dalam hanya pada saat anak menangis atau diberi makan, berarti tidak terdapat TDDK.
Jika yang tertarik ke dalam itu hanya jaringan lunak di antara rusuk saat anak menarik napas (yang juga disebut tarikan/retraksi interkostal), berarti tidak terdapat TDDK.
Jika tidak yakin ada TDDK, periksalah lagi dengan meminta ibu mengganti posisi anaknya sehingga posisi anak tidak tertekuk di pinggangnya. Sebaiknya anak dibaringkan di atas pangkuan ibunya. Bila tidak nampak pada posisi tersebut berarti tidak ada TDDK.
Berhati-hatilah melihat TDDK pada bayi umur kurang dari 2 bulan, tarikan dinding dada yang ringan biasa terjadi karena tulang rusuknya relatif masih lunak. Tetapi jika tarikan dinding dada tersebut kuat (sangat dalam dan mudah terlihat), hal ini merupakan tanda adanya pneumonia. Anak dengan TDDK umumnya menderita pneumonia berat. TDDK terjadi
bila kemampuan paru-paru mengembang berkurang dan
mengakibatkan perlunya tenaga untuk menarik napas. Anak dengan TDDK tidak selalu disertai pernapasan cepat. Jika anak menjadi letih
bernapas, akhirnya anak akan bernapas lambat. Karena itu TDDK
mempunyai risiko kematian yang lebih besar dibanding dengan anak yang hanya menderita napas cepat tanpa disertai TDDK.
2.2.2.3 LIHAT: Apakah terlihat kesadarannya menurun?
Anak yang kesadarannya turun akan sulit dibangunkan sebagaimana seharusnya. Anak tampak mengantuk dan tidak punya perhatian akan apa yang terjadi di sekelilingnya (letargis). Seringkali anak yang letargis tidak melihat kepada ibu atau memperhatikan wajah orang yang berbicara kepadanya. Anak mungkin menatap hampa (pandangan yang kosong) dan
Tanda anak yang tidak sadar yaitu tidak dapat dibangunkan, tidak bereaksi ketika disentuh, digoyang atau diajak bicara. Tanyakan kepada ibu apakah anaknya mengantuk tidak seperti biasanya atau tidak dapat dibangunkan. Perhatikan apakah anak terbangun bila diajak bicara atau
digoyang,atau jika ada yang bertepuk tangan.
Mengantuk/letargis atau tidak sadar merupakan salah satu tanda adanya
infeksi berat pada bayi muda.
Jika
anak sedang tidur,
hitunglah dulu frekuensi napasnya
sebelum mencoba membangunkan
2.2.2.4.
DENGAR : Apakah terdengar stridor ?
Stridor adalah bunyi khas yang terdengar pada saat anak MENARIK napas.
Stridor terjadi apabila ada pembengkakan pada laring, trakhea atau
epiglottis, sehingga menyebabkan sumbatan yang menghalangi
masuknya udara ke dalam paru dan dapat mengancam jiwa anak. Anak
yangmenderita stridor pada saat tenang menunjukkan suatu keadaan
yang berbahaya.
Untuk melihat dan mendengar stridor, amati ketika anak menarik napas.
Dekatkan telinga ke mulut anak untuk lebih jelas mendengarkan stridor.
Kadang-kadang terdengar suara jika hidung anak tersumbat, bersihkan lubang hidung dan dengarkan lagi. Seringkali anak yang sakitnya tidak
parah timbul stridor pada waktu menangis dan marah, oleh karena itu
pastikan untuk mendengarkan stridor saat anak tenang.
2.2.2.5. DENGAR : Apakah
terdengar wheezing ? Apakah Berulang?
Lihatlah untuk mengetahui kapan anak mengeluarkan napas. Wheezing adalah suara bising seperti siulan atau tanda kesulitan waktu anak MENGELUARKAN napas.
Hal ini disebabkan penyempitan saluran napas. Untuk mendengarkan
wheezing , bahkan pada kasus ringan, dekatkan telinga ke mulut anak
untuk lebih jelas mendengarkan wheezing .
Pada usia dua tahun pertama, wheezing pada umumnya disebabkan oleh
pilek. Setelah usia dua tahun, hampir semua wheezing disebabkan oleh asma. Kadang-kadang anak dengan pneumonia disertai dengan wheezing . Diagnosis pneumonia harus selalu dipertimbangkan terutama
pada usia dua tahun pertama.
Dengarkan wheezing dengan cara mendekatkan telinga pada mulut anak, sebab sering kali kurang terdengar. Wheezing disebabkan karena penyempitan jalan napas di paru-paru. Fase pengeluaran napas menjadi lebih lama dari normal dan memerlukan tenaga.
Kadang-kadang tidak terdengar bising apapun karena jumlah udara hanya sedikit. Amatilah apakah saat mengeluarkan napas perlu tenaga dan lebih lama dari normal.
Bila anak wheezing , tanyakan apakah tanda seperti itu pernah terjadi sebelum anak sakit pada periode ini. Bila pernah, berarti anak dianggap
mengalami wheezing berulang.
2.2.2.6. RABA : Apakah teraba demam/terlalu dingin?
Periksalah untuk mengetahui apakah anak demam (suhu badannya lebih
dari 380C) atau hipotermia (suhu di bawah normal/kurang dari 35,50C).
Jika suhu badan anak belum diukur dan tersedia termometer, ukurlah
suhu badan anak. Jika tidak tersedia termometer maka rabalah perut atau
bawah ketiak anak dan tentukan apakah anak demam atau dingin. Kadang-kadang tangan dan kaki anak teraba dingin karena selimutnya kurang menutup. Bagaimanapun, bila kaki/betis dan ketiak yang teraba
dingin menunjukkan anak hipotermia (sangat dingin).
Anak mempunyai riwayat demam jika mengalami demam selama periode
ini, walaupun mungkin saat ini sudah tidak demam lagi. Gunakan istilah
untuk “demam” yang dimengerti oleh ibu.
Di daerah endemis malaria falciparum, anak yang datang dengan batuk atau
kesukaran bernapas disertai demam >380C (atau menurut keterangan
pernah demam di atas 380C) mungkin menderita Malaria. Jika demikian
perlu dipertimbangkan dilakukan pemeriksaan malaria, jika hasilnya positif ikuti petunjuk pedoman tatalaksana malaria.
Bila anak demam lebih dari lima hari, perlu dirujuk untuk pemeriksaan lebih lanjut.
2.2.2.7. LIHAT : Adakah
tanda gizi buruk?
Memeriksa tanda “kurang gizi berat” dilakukan secara klinis dengan melihat
kondisi anak. Metode lain dapat digunakan untuk menetapkan anak yang
kurang gizi, ukur berat dan tinggi badan, atau ukur lingkar lengan. Ikutilah
petunjuk program gizi yang ada.
Tanda klinis gizi buruk dapat dilihat pada gambar di bawah ini:
Gambar 2.2. Marasmus Gambar 2.3. Kwashiorkor
Anak dengan gizi buruk mempunyai risiko yang besar untuk menderita pneumonia dan dapat tanpa disertai tanda-tanda khas pneumonia.
Saturasi oksigen adalah (SPO2) : Ukuran seberapa banyak prosentasi
oksigen yang mampu dibawa oleh haemoglobin
Cara Pengukuran saturasi dengan menggunakan pulse oxymetri adalah :
1. Selipkan jari pasien diantara katup
2. Jika posisinya benar dalam beberapa detik akan muncul hasil saturasi oksigen dan frekwensi denyut jantung
Marasmus adalah keadaan dimana anak kehilangan lemak otot sehingga
kelihatan tinggal kulit dan tulang.
Kwashiorkor adalah keadaan dimana badan anak membengkak karena penimbunan cairan, disertai gambaran
BAB III
KLASIFIKASI & TINDAKAN
UNTUK ANAK UMUR
2 BULAN S.D 59 BULAN
BAB III
KLASIFIKASI & TINDAKAN
UNTUK ANAK UMUR
2 BULAN S.D 59 BULAN
Pada anak usia 2 bulan s.d. 59 bulan dengan batuk atau kesukaran bernapas,
sebelum menentukan klasifikasi lakukan penilaian tanda bahaya untuk menetukan tindakan rujukan.
Klasifikasi : PENYAKIT SANGAT BERAT Tindakan : RUJUK SEGERA KE RUMAH SAKIT
Bila tidak ditemukan tanda bahaya, tentukan klasifikasi apakah termasuk
Pneumonia Berat, Pneumonia, atau Batuk Bukan Pneumonia. Tabel klasifikasi
mempunyai 3 (tiga) kolom: merah, kuning, hijau. Warna kolom menunjukkan
derajat keparahan penyakit serta tindakan maupun pengobatan yang diperlukan.Tindakan diberikan sesuai klasifikasi yang telah ditentukan, sebagai berikut :
Klasifikasi : PNEUMONIA BERAT
Tindakan : RUJUK SEGERA KE RUMAH SAKIT
Klasifikasi : PNEUMONIA
Tindakan : BERI ANTIBIOTIK DENGAN PERAWATAN DI RUMAH
Klasifikasi : BATUK BUKAN PNEUMONIA
Tindakan
: BERI PERAWATANDI RUMAH
Untuk menentukan PENYAKIT SANGAT BERAT atau salah satu dari 3 klasifikasi yaitu PNEUMONIA BERAT, PNEUMONIA dan BATUK BUKAN PNEUMONIA maka
Saudara harus mengikuti langkah-langkah pada BAGAN TATALAKSANA
Tanda bahaya Klasifikasi TINDAKAN
§ Tidak bisa minum
§ Kejang
§ Kesadaran menurun/
Kesukaran dibangunkan
§ Stridor pada waktu
anak tenang
§ Gizi buruk
§ Tampak biru
(sianosis)
§ Ujung tangan dan
kaki pucat dan dingin
PENYAKIT SANGAT BERAT
· Kirim segera ke
rumah sakit
· Beri satu dosis
antibiotik · Obati demam, jika ada · Bila sedang kejang beri diazepam
· Bila ada stridor
menandakan adanya
sumbatan jalan
napas atas
· Bila ada stridor,
sianosis, dan
ujung tangan
dan kaki
· pucat dan dingin
berikan oksigen
· Cegah agar gula
darah tidak
turun
· Jaga anak tetap
hangat
Tanda/Gejala Klasifikasi TINDAKAN
-
Tarikan dinding dadake dalam (TDDK) Atau
-
Saturasi oksigen <90 PNEUMONIA BERAT - Beri Oksigen maksimal 2-3 liter per menit- Beri dosis pertama antibiotik yang sesuai - Rujuk segera ke RS - Obati wheezing bila ada
- Napas cepat PNEUMONIA - Berikan
Amoksisilin oral dosis tinggi 2 kali per hari untuk 3 hari***
- Beri pelega tenggorokan dan pereda batuk yang aman - Apabila batuk > 14 hari rujuk - Apabila wheezing berulang rujuk - Nasihati kapan kembali segera - Kunjungan ulang dalam 3 hari - Obati wheezing bila ada
- Tidak ada tarikan dinding dada ke dalam - Tidak ada napas cepat
BATUK BUKAN PNEUMONIA
- Beri pelega tenggorokan dan pereda batuk yang aman - Apabila batuk > 14 hari rujuk - Apabila wheezing berulang rujuk - Nasihati kapan kembali segera - Kunjungan ulang dalam 5 hari bila tidak ada perbaikan - Obati wheezing bila ada
3.1. MENENTUKAN PENYAKIT SANGAT BERAT PADA ANAK BERUMUR
2 BULAN - <60 BULAN
Seorang anak berumur 2 bulan -<60 bulan menderita Penyakit Sangat Berat apabila dari pemeriksaan ditemukan salah satu “tanda bahaya”yaitu:
Tidak bisa minum
Kejang
Kesadaran menurun atau Kesukaran dibangunkan
Stridor pada waktu anak tenang
Gizi buruk
Tanda-tanda ini disebabkan oleh banyak kemungkinan. Walaupun begitu dalam buku ini hanya mengenalkan tanda-tanda bahaya tersebut untuk mengetahui bahwa anak sedang menderita penyakit sangat berat tanpa menjelaskan penyakit penyebabnya.
TINDAKAN
-
Anak yang mempunyai salah satu “tanda bahaya” harus dirujuk segerake rumah sakit.
-
Sebelum anak meninggalkan Puskesmas, petugas kesehatandianjurkan memberi pengobatan pra rujukan, (misalnya pemberian antibiotik, atasi demam, wheezing, kejang dan sebagainya), tulislah surat rujukan ke rumah sakit dan anjurkan pada ibu agar anaknya dibawa ke rumah sakit sesegera mungkin.
-
Berikan satu kali dosis antibiotik suntikan/oral sebelum anak dirujuk(bila memungkinkan).
-
Apabila tidak dapat dirujuk, lihat petunjuk BAB V Pengobatan &Rujukan.
Tanda bahaya Klasifikasi TINDAKAN
-
Tidak bisa minum-
Kejang-
Kesadaran menurun/Kesukaran dibangunkan
-
Stridor pada waktu anaktenang
-
Gizi burukPENYAKIT
SANGAT BERAT
-
Kirim segera ke rumah sakit
-
Beri satu dosis antibiotik-
Obati demam, jika ada-
Obati wheezing , jika ada-
Apabila rujukan tidakdapat dilaksanakan lihat
-3.2. MENENTUKAN KLASIFIKASI & TINDAKAN
3.2.1. Pneumonia Berat pada anak berumur 2 Bulan s.d 59 bulan
Apabila tidak ditemukan tanda bahaya, maka tentukan klasifikasi sebagai
berikut.
KLASIFIKASI
Seorang anak berumur 2 bulan s.d 59 bulan diklasifikasikan menderita
pneumonia berat apabila dari pemeriksaan ditemukan:
Tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam (TDDK)
Atau
Saturasi oksigen <90
TINDAKAN
-
Anak yang diklasifikasikan menderita pneumonia berat harus dirujuksegera ke rumah sakit.
-
Sebelum anak meninggalkan puskesmas, petugas kesehatan dianjurkanmemberi pengobatan pra rujukan, (misalnya pemberian antibiotik, atasi demam, wheezing , kejang dan sebagainya), tulislah surat rujukan ke rumah sakit dan anjurkan pada ibu agar anaknya dibawa ke rumah sakit sesegera mungkin
-
Berikan satu kali dosis antibiotik suntikan/oral sebelum anak dirujuk (bilamemungkinkan).
-
Apabilatidak dapat dirujuk, lihat petunjuk BAB V Pengobatan & Rujukan.Tanda/Gejala Klasifikasi TINDAKAN
-
Tarikan dinding dadake dalam (TDDK) Atau
-
Saturasi oksigen <90PNEUMONIA BERAT
-
Beri Oksigen maksimal 2-3liter per menit
-
Beri dosis pertama antibiotikyang sesuai
-
Rujuk segera ke RS3.2.2. Pneumonia
pada anak berumur 2 bulan s.d 59 bulan
Sebagian besar anak yang menderita pneumonia tidak akan menjadi
pneumonia berat jika mendapat pengobatan yang cepat dan tepat.
KLASIFIKASI
Seorang anak berumur 2 bulan s.d 59 bulan diklasifikasikan menderita
pneumonia apabila berdasarkan pemeriksaan ditemukan:
Tidak ada tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam (TDDK)
Adanya napas cepat:
- 50 x/menit atau lebih pada anak umur 2 bulan s.d.<12 bulan
- 40 x/menit atau lebih pada umur 12 bulan s.d.59 bulan
TINDAKAN
Penderita pneumonia cukup diberikan pengobatan antibiotik di rumah.
- Nasihati ibu untuk memberikan obat sesuai anjuran petugas kesehatan
dan membawa kembali jika keadaan anak bertambah buruk serta jelaskan cara pemberian antibiotik.
- Anjurkan untuk kembali kontrol dalam 2 hari (48 jam) atau lebih cepat bila
keadaan anak:
• Pernapasan menjadi cepat atau sesak
• Tidak dapat minum
• Sakitnya bertambah parah
Tanda/Gejala Klasifikasi TINDAKAN
-Napas cepat PNEUMONIA
-
Berikan Amoksisilin oral dosis tinggi 2 kali per hari untuk 3 hari***-
Beri pelega tenggorokan dan pereda batuk yang aman-
Apabila batuk > 14 hari rujuk-
Apabila wheezing berulang rujuk-
Nasihati kapan kembali segera-
Kunjungan ulang dalam 3 hari-
Obati wheezing bila ada *** : Pada daerah endemis tinggi HIV diberikan 5 hari3.2.3. Batuk Bukan Pneumonia pada anak berumur
2 Bulan s.d 59 Bulan
Sebagian besar pasien batuk-pilek tidak disertai tanda-tanda bahaya atau
tanda-tanda pneumonia (TDDK dan napas cepat). Pasien tersebut hanya mengalami batuk-pilek biasa atau selesma dan diklasifikasikan sebagai “batuk bukan pneumonia”
KLASIFIKASI
Seorang anak berumur 2 bulan s.d. 59 bulan diklasifikasikan menderita batuk
bukan pneumonia apabila dari pemeriksaan:
Tidak ada tarikan dinding dada bagian bawah ke d alam Tidak ada napas cepat, frekuensi napas:
- Kurang dari 50 x/menit pada anak umur 2 bulan s.d. <12 bulan
- Kurang dari 40 x/menit pada umur 12 bulan s.d. 59 bulan
TINDAKAN
- Pasien dapat dirawat di rumah
- Jangan berikan antibiotik
- Meskipun anak dengan batuk atau pilek tidak membutuhkan antibiotik,
hargailah usaha ibu yang telah membawa anaknya berobat. Anjurkan
untuk memberikan tindakan penunjang/perawatan di rumah (lihat Bab VI. Konseling Bagi Ibu) dan mengamati kemungkinan adanya tanda-tanda pneumonia.
- Anak dengan batuk dianjurkan untuk kembali jika keadaannya
memburuk.
Sebagian anak dengan batuk pilek dapat juga disertai penyakit lain seperti
TB, asma, Pertusis/ batuk rejan atau yang lain–lain. Rujuklah ke rumah
sakit/Puskesmas perawatan bila anak batuk lebih 2 minggu.
Tanda/Gejala Klasifikasi TINDAKAN
- Tidak ada tarikan
dinding dada ke dalam
- Tidak ada napas cepat
BATUK BUKAN PNEUMONIA
-Beri pelega tenggorokan dan
pereda batuk yang aman -Apabila batuk > 14 hari rujuk
-Apabila wheezing berulang rujuk
-Nasihati kapan kembali segera
-Kunjungan ulang dalam 5 hari bila
tidak ada perbaikan
Bab ini telah menguraikan 3 (tiga) klasifikasi penyakit dan 3 macam tindakan yang harus dilakukan untuk anak batuk dan Kesukaran bernapas yang berumur 2 bulan s.d. 59 bulan
CONTOH
KASUS
Cara menentukan klasifikasi dan tindakan pengobatan dengan
menggunakan bagan tatalaksana umur 2 bulan s.d. 59 bulan.
Cermatilah cara pencatatannya dengan menggunakan Stempel Program
Pengendalian ISPA di kartu berobat milik masing-masing anak.
Pada tempat yang tersedia:
- isilah data/informasi yang ditemukan
- berilah tanda ( ) pada kotak pilihan yang sesuai
- lingkari pilihan yang sesuai
Gambar 3.1. Stempel Program P2 ISPA
Umur Tahun Bulan Batuk: Hari Gangguan Napas: Hari Tandabahaya: Tidak bisa minum Kejang
YA / TIDAK Kurang bisa minum
Stridor Kesadaran menurun
Wheezing Demam dingin Giziburuk
Frekuensi napas : kali permenit TDDK : YA/TIDAK
Klasifikasi Penyakit sangat Berat Pneumonia Berat Pneumonia Batuk bukan Pneumonia Tindaklanjut: Rawat jalan Rujuk ke:
Obatyang: Antibiotika: diberikan Obatlain:
Nasihat : Kontrol ulang : Hari Cara minum obat :
1. Karina berumur 2 tahun. Ibunya membawa berobat ke Puskesmas karena
dia batuk-pilek selama 4 hari. Setelah memeriksa, petugas kesehatan
menemukan bahwa Karina menderita demam dengan suhu 38,50C tetapi
tidak ada tanda-tanda lainnya.
Petugas kesehatan melihat “BAGAN TATALAKSANA PENDERITA BATUK ATAU KESUKARAN BERNAPAS PADA BALITA” untuk kelompok umur 2 BULAN -< 60 BULAN.
Mula-mula petugas kesehatan mencoba mencari adanya tanda bahaya untuk menentukan adanya penyakit sangat berat, ternyata tidak ada sehingga harus meneruskan langkah berikutnya. Ingatlah bahwa meskipun ada demam (38,50C) tetapi itu bukanlah salah satu kriteria tanda bahaya
untuk anak berumur 2 bulan s.d. 59 bulan
Petugas kesehatan mencari ada/tidaknya pneumonia berat pada kolom merah dilanjutkan mencari ada/tidaknya pneumonia dengan melihat ke kolom kuning. Karina tidak mempunyai TDDK maupun napas cepat, oleh karena itu Karina diklasifikasikan sebagai batuk bukan pneumonia (batuk-pilek biasa) sesuai dengan kolom hijau.
Berikut ini adalah cara petugas kesehatan mencatat informasi tentang tanda-tanda penyakit di kartu berobat milik Karina dengan menggunakan
stempel Program P2 ISPA.
Umur 2 Tahun Bulan Batuk:4Hari Gangguan Napas: Hari Tandabahaya: Tidak bisa minum Kejang
YA / TIDAK Kurang bisa minum
Stridor Kesadaran menurun
Wheezing Demam dingin Giziburuk
Frekuensi napas : 32 kali permenit TDDK : YA/TIDAK
Klasifikasi Penyakit sangat Berat Pneumonia Berat Pneumonia BatukbukanPneumonia Tindak lanjut: Rawatjalan Rujukke:
Obatyang: Antibiotika:
diberikan Obatlain: parasetamol 500mg,
Nasihat : Kontrol ulang : Hari
Cara minum obat : 4 x 1/4 tablet(Buku KIA)
2. Mahmud berumur 6 bulan dan dibawa ke Puskesmas karena batuk 2 hari. Setelah diperiksa petugas mendapati adanya demam dan napas cepat (58 kali per menit).
Petugas kesehatan melihat “BAGAN TATALAKSANA PENDERITA BATUK ATAU KESUKARAN BERNAPAS PADA BALITA” untuk kelompok umur 2 BULAN s.d. 59 BULAN.
Mula-mula petugas kesehatan mencoba mencari adanya tanda bahaya untuk menentukan adanya penyakit sangat berat, ternyata tidak ada sehingga harus meneruskan langkah berikutnya.
Petugas kesehatan mencari ada/tidaknya pneumonia berat pada kolom merah dilanjutkan mencari ada/tidaknya pneumonia dengan melihat ke kolom kuning. Mahmud tidak mempunyai TDDK tetapi ada napas cepat, oleh karena itu Mahmud diklasifikasikan sebagai pneumonia sesuai dengan kolom kuning.
Berikut ini adalah cara petugas kesehatan mencatat informasi tentang tanda-tanda penyakit di kartu berobat milik Mahmud dengan menggunakan stempel Program P2 ISPA.
UmurTahun6Bulan Batuk:2Hari Gangguan Napas: Hari Tandabahaya: Tidak bisa minum Kejang YA / TIDAK Kurang bisa minum
Stridor Kesadaran menurun
Wheezing Demam dingin Giziburuk
Frekuensi napas : 58 kali permenit TDDK : YA/TIDAK
Klasifikasi Penyakit sangat Berat Pneumonia Berat Pneumonia Batuk bukan Pneumonia Tindak lanjut: Rawat jalan Rujukke:
Obat yang: Antibiotika: Amoksilin diberikan Obatlain: Parasetamol
Nasihat : Kontrol ulang : 2 Hari Cara minum obat :
BAB IV
KLASIFIKASI DAN TINDAKAN
UNTUK BAYI BATUK
ATAU KESUKARAN BERNAPAS
BAB IV
KLASIFIKASI DAN TINDAKAN UNTUK
BAYI BATUK ATAU KESUKARAN BERNAPAS
UMUR < 2 BULAN
Bayi muda yang menderita pneumonia berat seringkali tidak dapat dibedakan dengan penyakit infeksi berat lainnya, seperti meningitis atau sepsis, sehingga diklasifikasikan sebagai penyakit sangat berat.
Pada anak usia<2 bulan dengan batuk atau Kesukaran bernapas, sebelum
menentukan klasifikasi lakukan penilaiantanda bahaya :
·Napas cepat
·TDDK
·kurang mau minum,
·demam,
·kejang
·kesadaran menurun
·stridor
·tangan dan kaki teraba dingin
·wheezing
·Tanda gizi buruk.
Napas cepat dan TDDK yang sebelumnya merupakan tanda gejala pneumonia
berat, bukan merupakan tanda gejala pneumonia berat lagi namun merupakan tanda bahaya penyakit sangat berat. Pada bayi <2 bulan dengan batuk atau Kesukaran bernapas tetap harus dilakukan hitung napas dan lihat TDDK untuk mengetahui apakah ada tanda bahaya tersebut sehingga dapat dilakukan tindakan rujukan segera agar tidak memperberat
penyakitnya sehingga menyebabkan kematian. Penjelasan tentang napas
cepat dan TDDK, sbb :
BATASAN
NAPAS CEPAT
Batasan napas cepat pada bayi kurang 2 bulan ialah bila frekuensi napasnya 60 kali/menit atau lebih.
TARIKAN DINDING DADA BAGIAN BAWAH KEDALAM
Bayi berumur kurang 2 bulan tergolong menderita pneumonia berat bila
mempunyai TDDK kuat. Pada kelompok umur 2 bulan - < 60 bulan, setiap
adanya TDDK (walaupun tidak kuat) sudah bisa digolongkan sebagai pneumonia berat.
KLASIFIKASI & TINDAKAN
- Klasifikasi : PENYAKIT SANGAT BERAT - Tindakan : RUJUK
RUMAH SAKIT
TINDAKAN
- Bayi yang mempunyai salah satu “tanda bahaya” harus dirujuk segera ke
rumah sakit.
- Sebelum bayi meninggalkan Puskesmas, petugas kesehatan dianjurkan
memberi pengobatan pra rujukan, (misal atasi demam, wheezing , kejang dan sebagainya), tulislah surat rujukan ke rumah sakit dan anjurkan pada
ibu agar anaknya dibawa ke rumah sakit sesegera mungkin.
- Berikan satu kali dosis antibiotik sebelum anak dirujuk (bila
memungkinkan).
- Anjurkan ibunya untuk tetap memberikan ASI.
- Penting untuk menjaga agar bayi tetap hangat. Cara terbaik untuk
mempertahankan kehangatan adalah dengan menyelimuti bayi dan tetap
menempelkan ke tubuh ibunya. Hipotermi dapat berakibat
fatal/mematikan untuk bayi muda.
4.1. MENENTUKAN PENYAKIT SANGAT BERAT PADA BAYI BERUMUR <2 BULAN
Bayi muda dengan tanda bahaya sangat berisiko untuk meninggal. Sulit membedakan antara pneumonia, sepsis atau meningitis pada kelompok umur ini. Tetapi Saudara tidak perlu membedakan penyakit yang diderita, cukup dengan mengenali tanda-tanda bahaya yang menunjukkan penyakit sangat berat.TINDAKAN
- Bayi yang mempunyai salah satu “tanda bahaya” harus dirujuk segera ke
rumah sakit.
- Sebelum bayi meninggalkan puskesmas, petugas kesehatan dianjurkan
memberi pengobatan pra rujukan, (misal atasi demam, wheezing, kejang dan sebagainya), tulislah surat rujukan ke rumah sakit dan anjurkan pada ibu agar anaknya dibawa ke rumah sakit sesegera mungkin.
-- Anjurkan ibunya untuk tetap memberikan ASI.
- Penting untuk menjaga agar bayi tetap hangat. Cara terbaik untuk
mempertahan-kan kehangatan adalah dengan menyelimuti bayi dan tetap
Tanda bahaya Klasifikasi TINDAKAN
Ada salah satu tanda berikut:
napas cepat ( 60 kali/menit),
ATAU
napas lambat ( 30
kali/menit), ATAU tarikan dinding dada ke dalam yang sangat kuat (TDDK),ATAU kurang mau minum demam,kejang kesadaranmenurun stridor
tangan dan kaki teraba dingin wheezing Tanda giziburuk PENYAKIT SANGAT BERAT RUJUK SEGERA Tindakan Pra rujukan : • Kirim segera ke RS • Beri 1dosis antibiotik • Obati demam,jika ada • Obati wheezing , jika
ada
• Tetap beri ASI
- Kalau tidak dapat dirujuk, lihat petunjuk BAB V PENGOBATAN & RUJUKAN.
4.2. MENENTUKAN KLASIFIKASI & TINDAKAN
4.2.1. KLASIFIKASI
Seorang bayi berumur <2 bulan diklasifikasikan menderita pneumonia berat bila dari pemeriksaan ditemukan:
Tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam yang kuat (TDDK kuat) ATAU Adanya napas cepat: 60 x/menit atau lebih
TINDAKAN
o Bayi yang mempunyai TDDK kuat serta napas cepat harus dirujuk segera ke
rumah sakit.
o Sebelum bayi meninggalkan Puskesmas, petugas kesehatan dianjurkan
memberi pengobatan pra rujukan, (misal atasi demam, wheezing , kejang dan sebagainya), tulislah surat rujukan ke rumah sakit dan anjurkan pada
ibu agar anaknya dibawa ke rumah sakit sesegera mungkin.
o Berikan satu kali dosis antibiotik sebelum anak dirujuk (bila memungkinkan).
o Anjurkan ibunya untuk tetap memberikan ASI.
o Penting untuk menjaga agar bayi tetap hangat. Cara terbaik untuk
mempertahankan kehangatan adalah dengan menyelimuti bayi dan tetap
menempelkan ke tubuh ibunya. Hipotermi dapat berakibat fatal/mematikan untuk bayi muda.
o Kalau tidak dapat dirujuk, lihat petunjuk BAB V PENGOBATAN & RUJUKAN.
CONTOH
KASUS
Pada contoh kasus berikut Saudara dapat berlatih menentukan klasifikasi dan tindakan pengobatan dengan menggunakan Bagan Tatalaksana Umur <2 Bulan.
Cermatilah cara pencatatannya dengan menggunakan stempel Program P2
ISPA dikartuberobatmilik masing-masing anak.
Pada tempat yang tersedia:
- isilahdata/informasi yang ditemukan
- berilah tandapada kotak pilihan yang sesuai
- lingkaripilihan yang sesuai
menempelkan ke tubuh ibunya. Hipotermi dapat berakibat fatal/mematikan untuk bayi muda.
Salim berumur 14 hari. Ibunya membawa ke Puskesmas karena tampak sesak. Setelah selesai memeriksa, petugas mendapatkan bahwa Salim mempunyai napas cepat (65 kali per menit pada hitungan pertama dan 72 kali pada hitungan ke dua).
Salim juga mengalami TDDK tetapi ringan saja.
Petugas kesehatan melihat “BAGAN TATALAKSANA PENDERITA BATUK DAN ATAU KESUKARAN BERNAPAS PADA BALITA” untuk kelompok umur <2 BULAN.
Mula-mula petugas kesehatan mencoba mencari adanya tanda bahaya untuk menentukan tanda bahaya ternyata tidak ditemukan,sehingga kemudian ia
mencari napas cepat dengan menghitung 2 kali maka dia mengklasifikasikan
penyakit Salim sebagai pneumonia berat.
Berikut ini adalah cara petugas kesehatan mencatat informasi tentang
tanda-tanda penyakit di kartu berobat milik Salim dengan menggunakan stempel
Program P2 ISPA
Umur 14 Hari Batuk:__ Hari Gangguan Napas: 1Hari Tandabahaya: Tidak bisa minum Kejang YA / TIDAK Kurang bisa minum
Stridor Kesadaran menurun
Wheezing Demam dingin Giziburuk
Frekuensi napas : 65/72 kali permenit TDDK : YA/TIDAK
Klasifikasi Penyakit sangat Berat Pneumonia Berat Pneumonia Batuk bukan Pneumonia
Tindak lanjut: Rawat jalan Rujukke: Obat yang: Antibiotika
diberikan Obat lain: Nasihat : Kontrol ulang :Hari
Cara minum obat :
1. Abidin berumur 6 minggu. Dia dibawa ke Puskesmas karena batuk dan
tampak sakit. Selesai memeriksa, petugas mendapatkan bahwa Abidin
kurang mampu minum ASI karena menyusunya lemah dan hanya sebentar
(kurang dari setengah dibanding biasanya). Selain itu tidak ditemukan
tanda apapun.
Petugas kesehatan melihat “BAGAN TATALAKSANA PENDERITA BATUK DAN ATAU
KESUKARAN BERNAPAS PADA BALITA” untuk kelompok umur <2 BULAN.
Petugas langsung memusatkan perhatian bahwa Abidin tidak memiliki TDDK
yang kuat dan napas cepat sehingga dia menyimpulkan klasifikasi Batuk Bukan
Pneumonia
Ternyata keesokan harinya Abidin dibawa kembali ke Puskesmas karena makin
parah. Petugas lain yang lebih berpengalaman mengetahui bahwa Abidin kurang
mau minum ASI dan hal itu merupakan suatu tanda bahaya yang menunjukkan
Penyakit Sangat Berat. Abidin kemudian dirujuk dengan segera ke rumah sakit.
Petugas pertama diingatkan untuk selalu mencari tanda bahaya sebagai langkah
pertamasehinggatidak terjadi lagi adanya tanda bahaya yang terlampaui.
Berikut ini adalah cara petugas kesehatan mencatat informasi tentang
tanda-tanda penyakit di kartu berobat milik Abidin pada kunjungan ke dua dengan
menggunakan stempel Program P2 ISPA.
Umur Tahun 1 Bulan Batuk:3 Hari Gangguan Napas: Hari Tandabahaya: Tidak bisa minum Kejang YA / TIDAK Kurang bisa minum
Stridor Kesadaran menurun
Wheezing Demam dingin Giziburuk
Frekuensi napas : kali permenit TDDK : YA/TIDAK
Klasifikasi Penyakit sangat Berat Pneumonia Berat Pneumonia Batuk bukan Pneumonia Tindaklanjut: Rawat jalan Rujukke: Rumah Sakit
Obat yang : Antibiotika diberikan Obat lain:
Nasihat : Kontrol ulang : 2 Hari Cara minum obat :
BAB V
MENILAI ANAK BATUK
ATAU
KESUKARAN BERNAFAS
BAB V
PENGOBATAN & RUJUKAN
5.1. PENGOBATAN
5.1.1. PEMBERIAN ANTIBIOTIK ORAL
Berikan antibiotik oral PILIHAN PERTAMA AMOKSISILIN. Ini dipilih karena sangat
efektif, cara pemberiannya mudah dan murah. Antibiotik PILIHAN KEDUA
ERITROMISIN.
Untuk menentukan dosis antibiotik yang tepat:
- Lihat kolom yang berisi daftar kandungan obat dan sesuaikan dengan
sediaan tablet atau sirup yang ada di puskesmas.
- Selanjutnya pilih baris yang sesuai dengan umur atau berat badan anak.
Untuk menentukan dosis yang tepat, memakai berat badan lebih baik daripada umur. Dosis yang tepat tertera pada perpotongan antara kolom jenis obat dan baris umur atau berat badan.
- Antibiotik diberikan selama 3 hari dengan jumlah pemberian sebagaimana
pada tabel.
- Khusus untuk daerah prevalens HIV tinggi, antibiotik diberikan 5 hari
- Jangan memberikan antibiotik bila anak atau bayi memiliki riwayat
anafilaksis atau reaksi alergi sebelumnya terhadap jenis obat tersebut. Gunakan jenis antibiotik lain. Kalau tidak mempunyai antibiotik yang lain maka rujuklah.
Tabel 5.1. Pemberian Antibiotik Dosis :
· Amoksisilin: 80 - 100 mg/kgBB/hari dibagi 2 dosis
· Eritromisin : 40 – 60 mg/KgBB/hari dibagi 3 - 4 dosis
Catatan : Jika mampu laksana pemberian antibotik disesuaikan secara individual (taylor made). Jika tidak mampu laksana ikuti cara yang lebih sederhana seperti tabel berikut ini.
Dosis Amoksisillin untuk anak usia 2 – < 60 bulan dengan Pneumonia
KATAGORI PNEUMONIA
UMUR / BERAT BADAN AMOKSISILIN tablet (250mg) AMOKSISILIN sirup 125mg dalam5ml (sendoktakar) ERITROMISIN sirup 125mg dalam 5ml (sendok takar) Dengan napas cepat 2 – 12 bulan (4 - <10 kg)
12 bulan – 5 tahun (10 – 19 kg) 2 x 1 tablet/hr 2 x 2 tablet/hr 2 x 10 ml 2 x 20 ml 3 x 5 ml 3 x 10 ml Tindakan Prarujukan :
Anak-anak berusia 2- < 60 bulan dengan pneumonia berat harus ditangani
dengan ampisilin parenteral (atau penisilin) dan gentamisin sebagai pengobatan
lini pertama.
- Ampisilin : 50 mg/kg BB IM diberikan hanya 1 kali suntikan DAN
- Gentamisin : 7,5 mg/kg BB IM diberikan hanya 1 kali suntikan
Pada bayi berumur <2 bulan pemberian antibiotik oral merupakan tindakan
pra- rujukan dan diberikan jika bayi masih bisa minum. Jika bayi tidak bisa
minum maka diberikan dengan injeksi intramuskular .
5.1.2. PENGOBATAN DEMAM
Demam sangat umum terjadi pada infeksi saluran pernapasan akut.
Penatalaksanaan demam tergantung dari apakah demam itu tinggi atau rendah.
Tabel 5.2. Pemberian Parasetamol
DEMAM TIDAK TINGGI (<38,50
C) DEMAM TINGGI ( 38,50
C)
-Nasihati ibu agar memberi cairan lebih banyak - Berilah parasetamol
- Nasehati ibu agar memberi cairan lebih Banyak
JIKA DEMAM TIDAK TINGGI (<38
OC)
Nasihati ibunya untuk memberi cairan lebih banyak. Tidak diperlukan pemberian parasetamol.
