Uporaba virtualnih bolnikov pri pouku

UPORABA VIRTUALNIH BOLNIKOV PRI POUKU: KVALITATIVNA RAZISKAVA  . “Delo je pripravljeno v skladu s Pravilnikom o častnih nazivih, nagradah, priznanjih in pohvalah Medicinske fakultete Univerze v Mariboru pod mentorstvom doc. dr. Zalike Klemenc-Ketiš, dr. med.”. AVTORICA: Monika Sobočan MENTORICA: doc. dr. Zalika Klemenc-Ketiš. Maribor: 2015.

   . Sobočan  M.  Uporaba  virtualnih  bolnikov  pri  pouku:  kvalitativna  raziskava    .  . 2  .  .

   . Sobočan  M.  Uporaba  virtualnih  bolnikov  pri  pouku:  kvalitativna  raziskava    .  . IZVLEČEK NAMEN. Virtualni bolniki (VB) so sodobna metoda medicinskega izobraževanja, ki se uporablja predvsem z namenom izboljšanja kliničnega razumevanja študentov in specializantov.. Kljub. temu,. da. predstavljajo. zanimivo. metodo. poučevanja. in. povezovanja med študijem pridobljenih informacij, še ne vemo veliko o mnenju in uporabnosti virtualnih bolnikov na področju dodiplomskega pouka. Predvsem neraziskano je področje učenja z virtualnimi bolniki pri poučevanih predmetih. Do sedaj objavljene raziskave analizirajo predvsem uporabo lastno razvitih virtualnih bolnikov za poučevanje študentov in njihovo uporabnost pri različnih študijskih tematikah. Le malo pa je znanega o uporabi že vnaprej pripravljenih baz virtualnih bolnikov (predvsem iz ameriškega okolja) v Sloveniji. Tako smo se odločili skozi kvalitativno raziskavo proučiti mnenje slovenskih študentov o uporabi virtualnih bolnikov iz baze MedU pri pouku družinske medicine. RAZISKOVALNO VPRAŠANJE. Skozi raziskavo smo želeli ugotoviti, ali se študentom medicine zdijo virtualni bolniki primeren medij za utrjevanje pridobljenega teoretičnega znanja in pripravo na nadaljnje klinično delo. METODE. Marca in aprila 2015 smo izvedli kvalitativno raziskavo s pomočjo fokusnih skupin. Izvedli smo 2 fokusni skupini s študenti 4. letnika dodiplomskega študija medicine na Medicinski fakulteti Maribor. Študenti so se po zaključku semestra in opravljenih 4 primerih virtualnih bolnikov lahko prostovoljno odločili za sodelovanje v fokusni skupini. 12 študentom smo v skupinah zastavili vprašanja o njihovem mnenju o virtualnih bolnikih, doživljanju učenja z virtualnimi bolniki in predlogi izboljšav poučevanja z virtualnimi bolniki. Po zaključku fokusnih skupin smo opravili transkripcijo pogovorov in s pomočjo odprtega kodiranja analizirali podatke.. REZULTATI. Študenti medicine odobravajo uporabo virtualnih bolnikov kot metodo poučevanja v okviru dodiplomskega študija splošne medicine. Veliko dodano vrednost vidijo v uporabi virtualnih bolnikov za osvežitev in dopolnitev njihovega trenutnega kliničnega znanja, znanja obravnave bolnikov in krepitev kliničnega razumevanja. Vendar kljub razlagam želijo študenti na začetku svojega kliničnega izobraževanja (v 4..  . 3  .

   . Sobočan  M.  Uporaba  virtualnih  bolnikov  pri  pouku:  kvalitativna  raziskava    .  . letniku študija) tudi možnost diskusije o virtualnih bolnikih v seminarskih skupinah. Študentom se zdi odločilnega pomena tudi primerna umestitev virtualnih bolnikov v študijski proces. ZAKLJUČKI. Po mnenju študentov je odločilnega pomena za boljše učenje z virtualnimi bolniki sosledje predavanj, seminarjev, primerov virtualnih bolnikov in vaj. Uporaba tujih sistemov virtualnih bolnikov v angleškem jeziku se sodelujočim ne zdi sporna, temveč iz vidika utrjevanja jezikovnih sposobnosti in kulturne raznolikosti motivirajoča.. Ključne besede izobraževanje. v. družinski. medicini,. računalniško. raziskovanje, mnenja študentov.  . 4  . podprto. učenje,. kvalitativno.

   . Sobočan  M.  Uporaba  virtualnih  bolnikov  pri  pouku:  kvalitativna  raziskava    .  . SUMMARY INTRODUCTION. Virtual patients (VPs) are a contemporary method of medical education. It is used to improve clinical reasoning of undergraduate students and residents. Although VPs are an exciting teaching method in connecting theoretical information with its application in clinical practice we know little about its impact on undergraduate medical students. There is especially little known about the use of virtual patients in thought courses. Current research mainly focuses on the impact of domestically (university’s own) designed virtual patients in teaching and its usage in different areas of medical education. Little is know about the use of virtual patient repositories (such as US developed repositories) in other countries, particulary Slovenia. Therefore we decided to conduct a qualitative study on opinions of Slovene medical students about the use of virtual patients from the MedU repository as part of their family medicine course work. RESEARCH QUESTION. Our research wanted to find out whether medical students see (foreign) virtual patients as an appropriate tool for studying and preparation for further clinical work. METHODS. In March and April 2015 we conducted a qualitative study through focus groups. We organized two focus group sessions with students in the 4th year of studies (?) at the Medical school of the University in Maribor. Students were invited to participate in the study after completing four virtual patient cases and the family medicine course as a whole. Twelve students participated in our study. Students were asked about their views on: advantages and disadvantages regarding virtual patients, impact on learning and suggestions for improvements of the VP use. The recorded focus group sessions were transcribed and coded according to the grounded theory-based coding method (open coding).. RESULTS. Medical students reported having a positive attitude towards virtual patient learning. Virtual patients helped them to fill in knowledge gaps as well as complement their current patient management and clinical reasoning. Although the virtual patients themselves offer explanations, students in the 4th year of medical school feel the need.  . 5  .

   . Sobočan  M.  Uporaba  virtualnih  bolnikov  pri  pouku:  kvalitativna  raziskava    .  . for further discussion of the cases. They have sugessted there should be discussions in tutor groups about the cases. Students see it as an important step to integrate virtual patients in the core sylabus of the subject they are used for. CONCLUSIONS. Students’ attitudes suggest that it is important to have a defined plan of lectures, seminars, virtual patient cases and clinical work in order to reap the most benefits from virtual patients. Foreign language virtual patient repositories are feasible and enable students to improve their language abilities as well as learn about cultural diversity.. Key words family medicine education, computer assisted decision making, qualitative research, attitude, students.  . 6  .

   . Sobočan  M.  Uporaba  virtualnih  bolnikov  pri  pouku:  kvalitativna  raziskava    .  . KAZALO. IZVLEČEK  ........................................................................................................................................  3   Ključne besede  ......................................................................................................................................  4   SUMMARY  .......................................................................................................................................  5   Key words  ................................................................................................................................................  6   KAZALO  ...........................................................................................................................................  7   1   UVOD  .........................................................................................................................................  9   1.1   Računalniško podprto učenje  ...............................................................................................  9   1.2   Virtualni bolniki  ......................................................................................................................  11   1.3   Učni učinki virtualnih bolnikov  .........................................................................................  11   1.4   Uporaba virtualnih bolnikov na dodiplomskem študiju medicine  .......................  13   1.4.1   Integracija  virtualnih  bolnikov  v  kurikulum  .........................................................................  13   1.4.2   Učenje  za  primarno  zdravstvo  .....................................................................................................  15   1.5   Uporaba virtualnih bolnikov v tujem jeziku  ................................................................  16   1.6   Kvalitativno raziskovanje v medicinskem izobraževanju  ......................................  17   1.6.1   Analiza  kvalitativnih  podatkov  ...................................................................................................  18   1.7   Raziskovalno vprašanje in namen raziskave  ...............................................................  19   2   MATERIAL IN METODE  .......................................................................................................  20   2.1   Material  ......................................................................................................................................  20   2.1.1   Učna  platforma  MedU  ......................................................................................................................  20   2.1.2   Uporaba  virtualnih  bolnikov  MedU  pri  pouku  družinske  medicine  v  4.  Letniku  ..  20   2.1.3   2.1.3  Sodelujoči  prostovoljci  ........................................................................................................  21   2.2   Metode  ........................................................................................................................................  21   2.2.1     Fokusne  skupine  ................................................................................................................................  21   2.2.2     Analiza  pridobljenih  podatkov  ....................................................................................................  22   3  REZULTATI  ................................................................................................................................  23   3.1   Organizacija vaj virtualnih bolnikov  ...............................................................................  24   3.1.1   Termin  opravljanja  naloge  ............................................................................................................  24   3.1.2     Čas  obravnave  ....................................................................................................................................  24   3.2   Prednosti učenja z virtualnimi bolniki  ...........................................................................  25   3.2.1   Ponudba  in  podajanje  informacij  ...............................................................................................  25   3.2.2   Raznolikost  učnega  gradiva  ..........................................................................................................  25   3.2.3   Časovna  fleksibilnost  učenja  ........................................................................................................  25   3.2.4   Medpredmetno  povezovanje  vsebin  .........................................................................................  25   3.2.5   Sprotno  preverjanje  znanja  ..........................................................................................................  26   3.2.6   Klinično  učenje  ...................................................................................................................................  26   3.3   Slabosti učenja z virtualnimi bolniki  ..............................................................................  26   3.3.1   Nepristna  obravnava  bolnikov  ....................................................................................................  26   3.3.2   Neprediskutirana  vprašanja  .........................................................................................................  26  .  . 7  .

   . Sobočan  M.  Uporaba  virtualnih  bolnikov  pri  pouku:  kvalitativna  raziskava    .  . 3.3.3   Neprilagojenost  slovenskemu  okolju  .......................................................................................  27   3.3.4   Jezikovna  bariera  (angleščina)  ....................................................................................................  27   3.3.5   Računalniško  učenje  ........................................................................................................................  27   3.4   Ocenjevanje koristnosti učenja  ........................................................................................  27   3.4.1   Primerjava  z  drugimi  tipi  učenja  ................................................................................................  27   3.4.2   Prepoznavanje  kliničnih  primerov  ............................................................................................  28   3.4.3   Obravnava  bolnikov  .........................................................................................................................  28   3.4.4   Usmerjeno  učenje  ..............................................................................................................................  28   3.5   Predlogi izboljšave učenja  ..................................................................................................  28   3.5.1   Obravnava  virtualnih  bolnikov  v  seminarskih  skupinah  .................................................  29   3.5.2          Časovna  usklajenost  obravnave  primerov  .............................................................................  29   3.5.3   Relevantnost  primerov  za  preverjanje  znanja  .....................................................................  29   3.6   Kulturna raznolikost obravnave  .......................................................................................  29   3.6.1   Obravanava  ..........................................................................................................................................  29   3.6.2   Spoznavanje  kulture  druge  države  ............................................................................................  30   3.6.3   Demografske  razlike  bolnikov  .....................................................................................................  30  . 4   RAZPRAVA  .............................................................................................................................  31   4.1   Prednosti in pomanjkljivosti raziskave  ..........................................................................  36   5 ZAKLJUČKI  ...............................................................................................................................  37   6 LITERATURA  ............................................................................................................................  39   7 ZAHVALA  ...................................................................................................................................  43   8 ENOTE IN OKRAJŠAVE  ..........................................................................................................  44  . KAZALO GRAFOV IN TABEL Tabela  1:  Tematski  sklopi  in  kategorije  ………………………………………………………………  23  .  . 8  .

   . Sobočan  M.  Uporaba  virtualnih  bolnikov  pri  pouku:  kvalitativna  raziskava    . 1 UVOD Medicinsko izobraževanje preplavljajo različne možnosti elektronskih metod poučevanja. Med te spadajo uporaba računalnika, internetnih strani, tabličnih računalnikov, mobilnih aplikacij, socialnih omrežij ali spletnih posnetkov, ki omogočajo študentu, da si čas učenja določi sam. Vendar tehnološki napredek ni sam po sebi boljši od tradicionalnih metod poučevanja. Za to, da lahko z dokazi argumentiramo uporabo tehnologij pri pouku so potrebne raziskave predvsem na področju didaktike, ki nam omogočijo boljše razumevanje uporabe tehnologij. Izjemnega pomena so zato raziskave o tem kako implementirati tehnologijo v poučevanje in kakšni so učinki le te (1). Odziv na izziv pomanjkanja dokazov na temo uporabe virtualnih bolnikov pri dodiplomskem pouku je tudi raziskovalna naloga. Baza virtualnih bolnikov MedU, ki jo ima na voljo za uporabo Medicinska fakulteta Univerze v Mariboru, še ni bila raziskana in testirana za uporabo pri rednem pouku. Tako je namen te kvalitativne raziskave prav prvi stik in sprejemanje odzivov na uporabo nove tehnologije v slovenskem izobraževalnem prostoru.. 1.1. Računalniško podprto učenje. Računalniško podprto učenje je po definiciji vsako učenje, ki poteka s pomočjo računalnika z namenom izobraževanja ali treninga ljudi (2). Pojem, ki je poimenovan tudi e-učenje, se je v izobraževanju prvič pojavil že leta 1959. Takrat so na Univerzi v Illinois (ZDA) razvili PLATO (Programmed Logic for Automatic Teaching Operation), sistem za poučevanje s pomočjo računalnika. Z odkritjem interneta se je nato omogočil hiter in uporabniku prijazen način širjenja učnih modulov. S sodobnimi zmožnostimi interneta je tudi na voljo več sredstev za ustvarjanje interaktivnih učnih vsebin. Vse to je botrovalo tudi porastu učnih modulov namenjenih učenju medicine (3). Vendar eučenje ni le uporaba na internetu objavljenih učnih virov, temveč gre za pedagoški pristop k učenju, ki želi biti fleksibilen, interaktiven in osredotočen na učečega se posameznika. Metoda vzpodbuja asinhrono interakcijo, sodelovanje in komunikacijo udeležencev v procesu uporabe (predavatelji med sabo, predavatelji s študenti in študenti med sabo)(4). Raziskave kažejo, da računalniško podprto učenje omogoča izboljšanje učnih učinkov na področju diagnostičnih sposobnosti, kliničnih veščin in znanja. Ti učinki so bili izraženi pri študentih ne glede na stopnjo študija, tako na dodiplomskem študiju medicine kot tudi na podiplomskem izobraževanju (2)..  . 9  .  .

   . Sobočan  M.  Uporaba  virtualnih  bolnikov  pri  pouku:  kvalitativna  raziskava    .  . E-učenje ni samostojna učna metoda, temveč je kombinacija različnih metodologij poučevanja, kot so npr. spletna predavanja ali primeri virtualnih bolnikov. Poleg tega ponuja možnosti inovativnih pristopov k poučevanju. S pomočjo računalniško podprtega učenja se lahko uporabljajo novi pristopi kot so razporejeno učenje, kjer se večkrat v okviru enega učnega modula ponovijo vsebine za boljše pomnjenje materije ali mešano učenje, kjer se kombinira računalniško podprto učenje s klasičnimi, neračunalniškimi metodami poučevanja (npr. predavanja ali seminarji) (3). Cook izpostavlja, da mora biti računalniško podprto učenje orodje, ki ga integriramo v sistem preostalega poučevanja na področju medicine. Trenutna literatura daje več odgovorov na vprašanje, kako primerno oblikovati primer virtualnih bolnikov, kot pa odgovore na vprašanja kako uporabiti virtualne bolnike v mešanem učenju (5). Resnično e-učenje po navadi ne poteka pod nadzorom učitelja ali tutorja, temveč se odvija izven predavalnice. Prav samostojna komponenta je pomemben aspekt zaradi česa je potrebno pri načrtovanju učenja upoštevati tudi želje in sposobnosti študenta. Želje in potrebe študentov se v večini primerov ne bodo skladale s predvidenimi, izbranimi učnimi vsebinami študija. Pri tem se je zato potrebno tudi osredotočiti na tehnologije, ki so si jih za študij izbrali študenti (npr. Google, Google Scholar, Skype, Facebook). E-študent uporablja vsebine, ki jih pridobi na podlagi tradicionalnega študija in e-študija ter znanje glede na interese med samo kombinira (4). Prav vidiki, da lahko računalniško podprto učenje omogoči študentu dostop do večje količine študijskih materialov, standardizira učni proces in omogoči asinhrono učenje, vodi do večjih koristi za učečega se posameznika(2). Sistemi e-učenja so lahko komercialne ali prostodostopne narave. Poleg osnovnih sistemom komunikacije in sistemov za elektronsko obravnavo PBL primerov postaja vse bolj pomembno poučevanje aplikacije znanja. Tako tudi računalniško podprti študij stremi ne le k ponudbi znanja, temveč učenju uporabnosti tovrstnega znanja za klinično obravnavo. E-učenje omogoča uporabno aplikacijo pridobljenega znanja skozi uporabo simulacij, računalniških iger ali virtualnih svetov. Prevladuje mišljenje, da lahko računalniške igre pri študentih dosežejo uporabo višjih kognitivnih sposobnosti skozi zahteve za uporabo: strateškega razmišljanja, interpretativne analize, reševanje problema, načrtovanje rešitve in prilagajanja hitrim spremembam. Toda kljub temu, da.  . 10  .

   . Sobočan  M.  Uporaba  virtualnih  bolnikov  pri  pouku:  kvalitativna  raziskava    .  . so računalniške igre zahtevne za pripraviti je za namene medicinske študija dovolj uporabiti le nekatere komponente priprave računalniških iger (4).. 1.2. Virtualni bolniki. Virtualni bolniki so grajeni na teoriji računalniških iger za uporabo v medicini. Primeri so lahko fiziološki spletni modeli delovanja telesa, informacije o pravih bolnikih povzete iz njihovih zdravstvenih kartotek, fizični simulatorji (modeli ali manekeni za izvajanje posegov, obravnavo bolezni), simulirani bolniki (npr. igralci) ali elektronski scenariji. Najpomembnejši za e-učenje so prav scenariji bolnikov, saj omogočajo interaktivno računalniško simulacijo namenjeno učenju, treningu in ocenjevanju študentov(4). Cook izpostavlja, da so ob zmanjšanju sredstev za izobraževanje študentov in istočasno višjim pričakovanjem glede usposobljenosti zdravstvenih delavcev virtualni bolniki lahko medij za uspešno poučevanje klinične usposobljenosti (6). Študentu virtualni bolniki nudijo realistično učno okolje, ki je ponovljivo in se lahko stopnjuje v težavnosti. Študenti lahko skupaj z usmerjevalci vsebin nadzorujejo količino učenja in čas učenja. Te komponente botrujejo tudi temu, da se sistemi scenarijev lahko uporabljajo za izobraževanje zdravstvenih delavcev kot tudi bolnikov (4). Virtualni bolnik je definiran kot program, ki realistično simulira klinične primere bolnikov. Pri tem študentu omogoča, da izvede anamnezo, klinični pregled (teoretično) in se odloči o diagnostiki ter zdravljenju. V kolikor primer ne ponuja tovrstnih komponent, to ni virtualni bolnik temveč drug način računalniškega učenja. Študent mora skozi primere virtualnih bolnikov z računalnikom interaktivno sodelovati, izbirati pravilne odgovore, vtipkovati ali celo govoriti, da pridobi ali zahteva nadaljnje informacije za obravnavo bolnika. Glede na študentove zahteve daje računalnik odgovore. V določenem trenutku se mora študent odločiti za določeno diagnozo in primerno zdravljenje (6).. 1.3. Učni učinki virtualnih bolnikov. Cook et al. ugotavlja, da je s strani učnih učinkov virtualnih bolnikov najbolj pomemben doprinos k izboljšanju kliničnega razumevanja študentov (6). Gesundheit et al. izpostavlja, da je klinično razumevanje sposobnost uporabiti znane informacije in logični premislek za pravo odločitev o bolniku (7). Le ta veščina vključuje kritično analizo bolnikovih simptomov, znakov, laboratorijskih vrednosti, slikovne diagnostike, ki vodi do določitve diagnoze bolnika in izbire primernega zdravljenja. Da lahko študenti razvijejo.  . 11  .

   . Sobočan  M.  Uporaba  virtualnih  bolnikov  pri  pouku:  kvalitativna  raziskava    .  . klinično razumevanje morajo metodologije poučevanja vključevati možnost, da imajo študenti možnost (8): i). samostojno analizirati in si razložiti različne klinične slike. ii). na simptomatiko odgovoriti z stadiju bolezni primerno diagnostiko in usmeritvijo zdravljenja. iii). ugotoviti najprimernejšo terapijo za bolnika. iv). vaditi sprejemanje zahtevnih odločitev o zdravljenju. Komponente kliničnega učenja so po mnenju Posel et al dosegljive z uporabo različnih pristopov k virtualnim bolnikom. Avtorica izpostavlja, da (8): i). mora. učitelj. ugotoviti,. kakšen. primer. rabijo. študenti. (enkraten. ali. logitudinalni) in določiti učne cilje ii). povdariti pomen na dokazih temelječe medicine. Torej omogočiti študentom, da se spomnijo teoretično pridobljenega znanja (če avtorji ustvarjajo primere sami, lahko tudi v komentarjih dodajo povezave na gradiva iz prejšnjih let študija, ki omogočijo študentom osmišljenje vsebin). iii). mora virtualni bolnik študenta usmerjati da se nauči vzorca pridobivanja podatkov od bolnika (identificirati, katere podatke rabi za uspešno anamnezo). iv). virtualni bolnik študenta uči pomen kratkega povzemanja informacij za uspešno srečanje med zdravnikom in bolnikom. v). srečanje z virtualnim bolnikom mora študentu omogočiti vajo v uporabi medicinske terminologije za strokovno komunikacijo. vi). usmeri uporaba programov v razmišljanje o diferencialni diagnostiki. vii). poudari pomen komunikacije ob obravnavi bolnika. viii). omogoča s povratno informacijo učenje iz lastnih napak. ix). se lahko uporabi virtualne bolnike tudi v drugih okoljih, ne samo pri individualnem delu (npr. v malih seminarskih skupinah, kot pripravo na delo v simulacijskem centru). x). študenti lahko izjemno veliko znanja pridobijo tudi, če se osredotočijo na ustvarjanje lastnih primerov virtualnih bolnikov. Potrebno je vzpodbujati lastno ustvarjanje virtualnih primerov. xi). po zaključku uporabe virtualnih bolnikov je potrebno skupaj s študenti evalvirati ali so bili doseženi zadani učni cilji, oceniti in se pogovoriti o.  . 12  .

   . Sobočan  M.  Uporaba  virtualnih  bolnikov  pri  pouku:  kvalitativna  raziskava    .  . sprejetih odločitvah med “zdravljenjem” virtualnega bolnika in možnih izboljšavah odločitev S temi napotki lahko torej spodujamo učinkovito učenje kliničnega razumevanja preko virtualnih bolnikov. Po mnenju Posel et al so virtualni bolniki obvezen del poučevanja kliničnega razumevanja študentov (8). Veliko tega je vezanega na uporabo jezika v namene učenja kliničnega razumevanja, zato je prenosljivost napotkov v slovensko okolje z uporabo angleških virtualnih bolnikov omejena.. 1.4. Uporaba virtualnih bolnikov na dodiplomskem študiju medicine. Virtualni bolniki na dodiplomskem študiju medicine predstavljajo izziv za razvoj predvsem na programih, ki imajo v 6 letih integrirano kliniko in predkliniko. Ponavadi so virtualni bolniki grajeni na enem izmed dveh principov: linearni ali razvejani princip. Pri linearnem ima študent zelo malo možnosti izbire in mora slediti pripravljenemu scenariju, medtem kot pri razvejanem principu sam sprejema odločitve, program pa na podlagi odločitev vodi proces čeprav le ta pelje v napačno smer. Študenti na dodiplomskem študiju ne želijo popolne svobode (zahajanja v napačno smer) temveč učno izkušnjo z virtualnimi bolniki. To pomeni voden proces učenja, kjer nad študentom bdi tutor ali professor, kjer dobi študent v program takojšnjo povratno informacijo (9). Poleg specifik, ki jih je potrebno upoštevati ob integraciji in razvoju (ali izbiri) primerov so lahko le ti izjemno pomembni pri akumulaciji znanja. Prav na dodiplomskem študiju medicine, kjer je potrebno znanje različnih področij čim bolje razumeti in memorizirati za nadaljnjo uporabo. Botezatu izpostavlja, da so pri analizi klasičnih študijskih metod in študijskih metod z virtualnimi bolniki študenti dlje časa ohranili v spominu teorijo ki so se jo učili z virtualnimi bolniki kot pa z tradicionalnimi metodami poučevanja. Temu verjetno botruje (i) povratna informacija, ki jo študenti z virtualnimi bolniki dobijo, (ii) ponavljanje vsebin in integracija le teh, (iii) več stopenj težavnosti učenja in (iv) raznolikost kliničnih slik(10).. 1.4.1 Integracija virtualnih bolnikov v kurikulum Integracija e-učenja v tradicionalen pouk je možna samo ob pravilni usposobljenosti izvajalca pouka. Tako je veliko učnih izidov odvisnih od vloge učitelja pri izvajanju računalniško podprtega učenja ter umestitvi učenja v kurikulum predmeta (4). Tako Cook izpostavlja, da ima večji vpliv na kvaliteto učenja umestitev primerov virtualnih.  . 13  .

   . Sobočan  M.  Uporaba  virtualnih  bolnikov  pri  pouku:  kvalitativna  raziskava    .  . bolnikov in ne večji obseg obdelanih primerov. Prav tako je pomembno na kak način je študentu podana povratna informacija o bolniku. Primerna povratna informacija in podpora informacijskega sistema za razvoj miselnih modelov so v veliko pomoč pri koriščenju potencialov virtualnih bolnikov (6). Ellaway izpostavlja, da obstajajo različni načini kako primerno uporabiti virtualne bolnike pri rednem pouku. Ti načini so(11): 1. Samostojno učenje: Večina virtualnih bolnikov je bila ustvarjena prav za namen samostojnega učenja. Pri tem se celoten scenarij odvija na računalniku. Študent prav tako dobi računalniško povratno informacijo o svojih odločitvah in odgovorih na vprašanja. Namen take uporabe virtualnih bolnikov je lahko nadomeščanje določenih predavanj v rednem kurikulumu ali samoocenjevanje pridobljenega znanja. Slabost pri tem je lahko, da se ne odraža zapletenost in zmanjša realističnost primera (11). 2. Skupinsko učenje: Skupinsko učenje uporablja virtualne bolnike le kot povod za različne dejavnosti v skupini. Študenti so razdeljeni v skupine po 2 ali 3 študente in skupaj rešujejo in diskutirajo primere virtualnih bolnikov. Velik del učenja se v tem primeru dogaja skozi diskusijo in debato o podanih informacijah. Tovrstni virtualni bolniki so lahko manj kompleksni in se lahko uporabljajo kot del poučevanja ali kot samostojno delo študentov v skupinah izven rednega študija. Namenjeno je tudi izboljšanju timskega dela in komunikacije med študenti, ter spoznavanju vprašanj obravnave, ki se študentom porajajo med reševanjem primerov (11). 3. Mešano učenje: Mešano učenje kombinira kontaktne ure in spletno učenje. Pri tem poteka učenje sinhrono (v skupinah) ali asinhrono (samostojno). Uporabi se lahko npr. za pripravo študenta na klinični primer na oddelku (ali za utrjevanje znanja s kliničnega stika) ali za pripravo seminarjev(11). 4. Virtualni bolniki kot povezovalna aktivnost Namen tega je, da študenti bolje povežejo različne vsebine oziroma, da si vsebine osmislijo v kliničnem kontekstu z virtualnim bolnikom. V tem primeru je lahko namen virtualnih bolnikov, da se pripravijo na simulacijo na lutki ali izobraževalno igro. Lahko se tudi uporabi v času, ko študent čaka na možnost vaje na lutki. Namen je torej predvsem, da se bolje izkoristi čas študentov in osmisli vsebine (11)..  . 14  .

   . Sobočan  M.  Uporaba  virtualnih  bolnikov  pri  pouku:  kvalitativna  raziskava    .  . 5. Referenčne aktivnosti Namen teh ni poučevanje študenta, temveč predvsem samoocena faktualnega in praktičnega znanja študenta (lahko kdajkoli med študijem ali ob točno določenih trenutkih študija)(11). Huwendiek je v kvalitativni raziskavi ugotavljal, kako si študenti medicine želijo virtualne bolnike umeščene v kurikulum pri dodiplomskem predmetu pediatrije. Pri tem je ugotovil, da študenti vidijo za uspešno uporabo virtualnih bolnikov nekaj predpogojev (12): i). zagotovaljena mora biti stabilna internetna povezava. ii). potrebno je, da se težavnost primerov stopnjuje in prilagaja znanju študenta,. iii). virtualni bolniki naj ne bodo le še dodatna obveznost študentov, temveč naj nadomestijo drugo obveznost v kurikulumu. iv). potrebno je, da se upošteva zaporedje učni vsebin: npr. (predlagano s strani študentov) najprej predavanje, nato reševanje 1-2 primerov virtualnih bolnikov, ki jim sledi skupinska diskusija s tutorjem in nato srečanje s pravim bolnikom z enako boleznijo na kliniki. v). študenti čutijo potrebo po povezovanju učnih metod ena na drugo in da se izpostavi povezava z virtualnimi bolniki. vi). vključevanje vsebin, ki so se jih študenti naučili z virtualnimi bolniki v ocenjevanje (12). 1.4.2 Učenje za primarno zdravstvo Salminen (2014) je raziskoval možnost uporabe virtualnih bolnikov za poučevanje principov primarnega zdravstva. Predpostavil je, da lahko virtualne bolnike poleg predvidevanih učinkov kliničnega razmišljanja naučimo tudi komunikacijskih, v bolnika usmerjenih veščin, kot tudi reflektivno razmišljanje (poglobitve v svoja dejanja). Pri tem se je njihova raziskava osredotočala na to kako bolj razviti primerne virtualne bolnike za učenje za primarno zdravstvo(13). Pri tem je tudi Adam et al (2011) izpostavil, da je učenje s pomočjo primerov virtualnih bolnikov za primarno zdravstvo, kamor spada tudi družinska medicina drugačne narave kot za ostale vsebine (14). Za študente je nujno, da so primeri virtualnih bolnikov razumljivi, vsebinsko bogati in.  . 15  .

   . Sobočan  M.  Uporaba  virtualnih  bolnikov  pri  pouku:  kvalitativna  raziskava    . relevantni za praktično delo. Tako je namen virtualnih bolnikov (sicer specifično razvitih za primarno zdravstvo) tudi v tem, da motivirajo študente za bolj aktivno učenje (13). Kot izpostavlja Salminen, je pomemben aspekt učenja na področju primarnega zdravstva prav učenje posebnega mišljenja, taktičnega mišljenja. Pri tem je pomembno, da študent vidi, kako se v kratkem časovnem obdobju lahko v družinski medicini prikažejo različne klinične slike in le-te zahtevajo, da študenti osvojijo teoretično znanje in ga znajo čim bolje aplicirati v prakso. Ta miselni preskok, ki je potreben za osmišljenje teoretičnega učenja, je hitreje omogočen s pomočjo virtualnih bolnikov(13). Kljub zanimivim aspektom učenja na področju primarnega zdravstva sta do sedaj to tematiko obravnavala le 2 avtorja: Salminen et al (13) in Adam et al (14) v okviru vprašanja, kako najbolje oblikovati virtualne bolnike primerne za učenje na primarnem nivoju.. 1.5. Uporaba virtualnih bolnikov v tujem jeziku. Virtualni bolniki se vse bolj uporabljajo tudi v državah, kjer angleščina ali jezik programa virtualnih bolnikov ni materni jezik. Dewhurst (2009) je že poročal o pozitivnem sprejetju virtualnih bolnikov v Malaviju, kot načinu izboljšave izobraževanja medicinskega osebja (15). Toda za uporabo tujih repozitorijev virtualnih bolnikov ni potrebno zapustiti razviti svet. Že Evropska Komisija je leta 2007 skupaj z medicinskimi fakultetami v Evropi razvila več kot 320 primerov virtualnih bolnikov, ki se lahko uporabljajo v angleškem jeziku. Ta projekt, imenovan eVIP je dostopen na: http://www.virtualpatients.eu. Prav tako so že od leta 2008 prizadevanja za standardizacijo oblikovanja virtualnih bolnikov za doseganje uporabnosti primerov ne le na specifični fakulteti ampak v širši izobraževalni skupnosti. Tako je Elleway (2008) izpostavila potrebo po oblikovanju skupnih virtualnih bolnikov namenjenih študentom ne glede na medicinsko fakulteto (16). Namreč, kot izpostavljajo avtorji, si vse fakultete ne morejo privoščiti izdelave lastnih virtualnih bolnikov (14, 15). Še leta 2007 so medicinske fakultete imele le v majhnem deležu virtualne bolnike vključene v kurikulum. Le to je bilo povezano s stroški, ki nastanejo ob načrtovanju virtualnih bolnikov ali slabem poznavanju učnih učinkov, ki izhajajo iz učenja v virtualnem okolju (17). Z novimi raziskavami, ki bodo kot rezultat producirale več prostodostopnih primerov virtualnih bolnikov (19) je zato torej vprašanje kako vpliva uporaba tujejezičnih virtualnih bolnikov na medicinsko izobraževanje; konkretno, ali lahko pozitivne učinke, ki so prisotni ob uporabi virtualnih bolnikov v maternem jeziku pričakujemo tudi v slovenskem prostoru z.  . 16  .  .

   . Sobočan  M.  Uporaba  virtualnih  bolnikov  pri  pouku:  kvalitativna  raziskava    .  . uporabo npr. angleških virtualnih bolnikov. Muntean je raziskoval uporabo virtualnih bolnikov v Romuniji, na Univerzi v Cluju. Izpostavljeno je bilo, da so študenti ne glede na obravnavane primere prikazali enakovredne rezultate na izpitih (20). Razen Munteana, kjer je lahko izbor študentov vplival na samo izvedbo raziskave, podatkov o učinkovitosti uporabe in merjenju kliničnega razumevanja na dodiplomski ravni ni.. 1.6. Kvalitativno raziskovanje v medicinskem izobraževanju. Kvalitativno raziskovanje je primeren pristop za raziskovanje mnenj raziskovancev o zastavljenem raziskovalnem vprašanju. Namen tovrstnega raziskovanja je med drugim lahko, da najde razkorak med teorijo in prakso pri določenih problemih ali bolje spozna stališča do določenih, ljudem pomembnih tematik. Raziskuje se izključno z ljudmi za ljudi (21). Moč in uporabnost kvalitativnih raziskav je zato predvsem v fokusiranju problematike in iskanju možnih rešitev za težave. Namen kvalitativnega raziskovanje je tudi izboljšanje informacij o raziskovani temi in s tem ustvariti podlago za bolj kvalitetno kvantitativno raziskovanje (22). Kvalitativno raziskovanje uporablja (večinoma) induktivni pristop pri katerem se raziskuje in opazuje mnenja, odnose in vzorce obnašanja raziskovancev za oblikovanje in testiranje hipotez. Namen le tega je razvoj teorij učenja ali uporaba in testiranje že razvitih teorij za razlago pridobljenih podatkov. Tovrstni pristop zahteva, da raziskovalec oblikuje raziskovalna vprašanja in zbira podatke v okolju raziskovancev. Analiza podatkov poteka induktivno, od specifičnih podatkov do oblikovanja kategorij in tem. Naloga raziskovalca je nato interpretacija zbranih tem. V nekaterih primerih se lahko raziskovalci poslužujejo tudi deduktivnih metod. Pri tem ustvarijo raziskovalci na podlagi literature predlogo tem, imenovano “codebook” in potem organizirajo kvalitativno pridobljene podatke v teme, ki so jih identificirali. Tovrstni pristop je lahko nevaren zaradi omejujoče narave preddoločenih tem (22,23). Najpogostejše kvalitativne metodologije so: •. Anketa. Pri anketi gre za vprašanja s katerimi želimo pridobiti odgovore na naš problem oz. zanimanje. Lahko so odprtgea tipa (nestandardizirana vprašanja) ali zaprtega tipa (standardizirana). Zaprtotipna vprašanja se nato še delijo na dihotomna (da ali ne) ali večstranska vprašanja (ocenjevanje). Pri tem je komunikacija enostranska in ni možno nesporazume prediskutirati (21)..  . 17  .

   . Sobočan  M.  Uporaba  virtualnih  bolnikov  pri  pouku:  kvalitativna  raziskava    . •.  . Intervju. Pri intervjuju gre za metodo medsebojne komunikacije. Tako lahko poteka intervju strukturirano (vnaprej pripravljenj vprašalnik), semistrukturirano (z odprtimi vprašanji) ali poglobljeno (izpraševalec temelji vprašanja, po prvotnem vprašanju, na odgovorih intervjuvanca). Izvedemo lahko individualen intervju ali skupinski intervju (21). •. Fokusne skupine. Pri tej metodi gre za skupinski intervju, ki se izvaja z več udeleženci (do največ 12 udeležencev). Namen je, da poleg odgovorov na vprašanja udeleženci komunicirajo med seboj in si izmenjujejo stališča, poglede, izkušnje, spoznanja. V raziskavi sodeluje moderator, ki usmerja, da pogovor ne zaide iz tirnic zastavljene tematike. Razlika med skupinskim intervjujem in fokusno skupino je prav v interakciji udeležencev. Pri skupinskem intervjuju udeleženci odgovarjajo na vprašanja, medtem ko je pri fokusni skupini poudarek da se poleg vprašanj, ki usmerjajo udeležence, razvije med udeleženci tudi izmenjava mnenj (21). •. Delfska metoda. Delfska metoda je namenjena določanju konsenza med strokovnjaki na določenem področju. Rezultat le-tega je potem ocenjevalna lestvica (kvantitativna raziskava) za merjenje mnenja in doseganje konsenza med sodelujočimi (22).. 1.6.1 Analiza kvalitativnih podatkov Pri kvalitativnem raziskovanju je potrebna še posebna pazljivost pri analizi podatkov. Analiza se prične s prepisom in analizo transkripta fokusnih skupin.   Pomembno je, da je raziskovalec že v fazi zbiranja podatkov pozoren na vsebino le teh in da jih nato primerja s podatki pridobljenimi v drugih fokusnih skupinah (22). Transkript pogovorov v fokusnih skupinah morata preveriti 2 raziskovalca, ki sta bila navzoča pri pogovoru (to sta: opazovalec in moderator), nato le ta analizirata besedilo neodvisno drug od drugega, ter po vsaki analizi teksta kode, ki nastanejo primerjata in pregledata. Namen analize v kvalitativnem raziskovanju je razviti čim večje število kategorij in teoretičnih razlag iz teksta. To storita raziskovalca s tem, da prebereta tekste, označita misli, povedi, izjave ali fraze, ki označujejo določeno kodo. To.  . 18  .

   . Sobočan  M.  Uporaba  virtualnih  bolnikov  pri  pouku:  kvalitativna  raziskava    . primarno analizo imenujemo tudi kodiranje. Potem proces preide v induktivno fazo, kjer se na podlagi kod oblikujejo kategorije (22). Kategorije se nato razvrščajo v skupine in združujejo. Pomen razvrščanja v skupine in združevanja je v tem, da se oblikujejo primarni tematski sklopi, ki omogočajo razlage podatkov in interpretacije le teh (22). Da je kvalitativna raziskava kakovostna je potrebno doseči dobro zasičenost podatkov in analizo podatkov s strani najmanj dveh raziskovalcev(22).. 1.7. Raziskovalno vprašanje in namen raziskave. Namen raziskave je bil raziskati mnenja študentov o uporabi virtualnih bolnikov in njihovega stališča do izobraževanja s pomočjo internetnega sistema MedU. Cilji so bili: •. ugotoviti stališča študentov o uporabi virtualnih bolnikov pri pouku. •. ugotoviti mnenja študentov o uporabnosti virtualnih bolnikov pri pouku. •. določiti področja izboljšav uporabe virtualnih bolnikov pri pouku.. Raziskovalno vprašanje je bilo, ali se študentom medicine zdijo virtualni bolniki primeren medij za utrjevanje pridobljenega teoretičnega znanja in pripravo na nadaljnje klinično delo..  . 19  .  .

   . Sobočan  M.  Uporaba  virtualnih  bolnikov  pri  pouku:  kvalitativna  raziskava    .  . 2 MATERIAL IN METODE. 2.1. Material. V raziskavi so sodelovali študenti 4. letnika dodiplomskega študija splošne medicine na Medicinski fakulteti Maribor. Študenti so v študijskem letu 2014-15 reševali pri predmetu Družinska medicina I primere virtualnih bolnikov. Raziskavo je odobrila nacionalna etična komisija in se vodi pod registrsko številko: 104/12/05.. 2.1.1 Učna platforma MedU Platforma virtualnih bolnikov MedU je plačljiv repozitorij virtualnih bolnikov, ki je bil razvit v Združenih državah Amerike. Virtualni bolniki so ustvarjeni na podlagi učnih ciljev nacionalnega kurikuluma in v sodelovanju z različnimi strokovnjaki s področja izobraževanja v medicini (24). Medicinska fakulteta Maribor je zakupila licenco za module 1) SIMPLE internal medicine course (modul za interno medicine), 2) WISE-MD surgical modules (modul za kirurgijo) in 3) fmCASES family medicine course (modul za družinsko medicino). Študenti so pri pouku družinske medicine uporabljali modul virtualnih bolnikov “fmCASES family medicine course”.. 2.1.2 Uporaba virtualnih bolnikov MedU pri pouku družinske medicine v 4. letniku Študenti so ob pričetku zimskega semestra 2014-15 dobili pri pouku Družinske medicine I v 4. letniku dodiplomskega študija splošne medicine navodila o opravljanju obveznostih pri predmetu. Prva polovica generacije je kot del obveznosti dobila nalogo opraviti 4 primere virtualnih bolnikov na ameriški izobraževalni platformi http://www.med-u.org. Druga polovica študentov v generaciji je dobila nalogo opraviti primer bolnikov (problemskega učenja) v pisni obliki. Študenti so morali obveznosti opraviti do zaključka zimskega semestra 2014-15. Dodatnih navodil o časovni umestitvi primerov virtualnih bolnikov ni bilo..  . 20  .

   . Sobočan  M.  Uporaba  virtualnih  bolnikov  pri  pouku:  kvalitativna  raziskava    .  . 2.1.3 Sodelujoči prostovoljci V raziskavi so sodelovali študenti 4. letnikov dodiplomskega študija splošne medicina na Medicinski fakulteti Maribor. Sodelovalo je 11 študentov v starosti od 22 do 25 let. Vključeni so bili 3 študenti in 8 študentk.. 2.2. Metode. Raziskava je potekala s pomočjo uporabe fokusnih skupin in kodiranja kvalitativnih podatkov.. 2.2.1 Fokusne skupine Marca in aprila 2015 smo izvedli 2 fokusni skupini s študenti. V tej metodi skupinskega intervjuja je v prvi skupini sodelovalo 8 študentov, v drugi skupini pa 3 študenti. Študente smo po opravljenih obveznostih pri predmetu Družinska medicina I povabili k sodelovanju v fokusnih skupinah. Predhodno smo za obe skupini pripravili vprašanja, ki smo jih s študenti nato na fokusnih skupina prediskutirali. Vprašanja so bila: 1. Koliko časa vam je vzelo reševanje primerov virtualnih bolnikov in ali ste primere reševali med semestrom ali ob koncu semestra? 2. Kaj se vam zdijo prednosti takega učenja? 3. Kaj so slabosti tega učenja? Kaj vidite kot slabost tovrstnega učenja? 4. Kaj ste se z uporabo naučili in kako bi tovrstno učenje primerjali z vajami, seminarji, predavanji? 5. V prihodnje, kako se vam zdi smiselna izvedba izobraževanja z virtualnimi bolniki? Se vam zdi smiselno to nadaljevati? Bi imeli mogoče kakšne predloge, kako to nadaljevati ali spremeniti? 6. Malo smo se že dotaknili tega, koliko so se primeri skladali s slovensko obravnavo bolnikov? Fokusni skupini sta potekali na Medicinski fakulteti Maribor. Poleg prostovoljcev sta v fokusno skupini bili vključeni tudi moderatorka in opazovalka. Moderatorka je zastavljala vprašanja in nato omogočila da je vsak izmed sodelujočih študentov povedal svoj odgovor (mnenje) glede zastavljenega vprašanja. Moderatorka je tudi vodila razvoj diskusije brez prekinjanja udeležencev. Pogovor je bil posnet. Po izvedbi prve fokusne skupine je MS izvedla prepis tonskega posnetka fokusnih skupin v besedilo. Po analizi besedila in kodiranju izjav je sledila izvedba druge fokusne skupine..  . 21  .

   . Sobočan  M.  Uporaba  virtualnih  bolnikov  pri  pouku:  kvalitativna  raziskava    .  . V drugi fokusni skupini so sodelovali 3 študenti. Fokusni skupini so bila zastavljena ista predpripravljena vprašanja, diskusija je bila snemana. Po prepisu tonskega zapisa in kodiranju smo prišli do ugotovitve, da je bila dosežena zasičenost podatkov. Nadaljnje fokusne skupine zaradi zasičenosti podatkov niso bile potrebne.. 2.2.2 Analiza pridobljenih podatkov Pridobljene podatke fokusnih skupin (posnetke) smo prepisali in transkripte analizirali. MS in ZKK sta prebrali transkripte. Prepoznali smo tematske sklope, ki bi se v besedilu lahko pojavljali in nato izvedli primarno kodiranje (MS) ter pregled primarnega kodiranja (ZKK). Kodiranje pomeni označevanje izjav ali misli, ki povejo nekaj o obravnavani temi. Po prepoznavanju tematskih vsebin in kategorij smo izjave uvrstili v knjigo kod (ang. izraz codebook). Knjiga kod je bila sestavljena iz: •. Kategorij posamičnega tematskega sklopa. •. izjave sodelujočega. •. starosti in spola sodelujočega prostovoljca. Na podlagi knjige kod smo lahko pripravili interpretacije podatkov za nadaljno analizo..  . 22  .

   . Sobočan  M.  Uporaba  virtualnih  bolnikov  pri  pouku:  kvalitativna  raziskava    . 3  REZULTATI     V skladu s teorijo kvalitativnega raziskovanja smo iz kvalitativnih podatkov pridobili rezultate, ki smo jih razdelili na 6 tematskih sklopov: organizacija vaj virtualnih bolnikov, prednosti učenja, slabosti učenja, ocenjevanje koristnosti učenja, predlogi izboljšave učenja, kulturne razlike obravnave. Poleg tega smo glede na tematske sklope ugotovili še 26 kategorij, ki so navedene v tabeli 1. Tematski sklop. Kategorija. Organizacija vaj virtualnih. •. termin opravljanja naloge. bolnikov. •. čas obravnave. Prednosti učenja. •. ponudba in podajanje informacij. •. raznolikost učnega gradiva. •. časovna fleksibilnost učenja. •. medpredmetno povezovanje vsebin. •. sprotno preverjanje osvojenega znanja. •. klinično učenje. •. nepristna obravnava bolnikov. •. neprediskutirana vprašanja. •. neprilagojenost slovenskemu okolju. •. jezikovna bariera (angleščina). •. časovna stiska pri učenju. •. računalniško okolje. •. obsežnost primerov. •. primerjava z drugimi tipi učenja (vaje,. Slabosti učenja. Koristnost učenja. seminarji). Predlogi izboljšave učenja. •. prepoznavanje kliničnih primerov. •. obravnava bolnikov. •. usmerjeno učenje. •. obravnava. virtualnih. seminarskih skupinah.  . 23  . bolnikov. v.  .

   . Sobočan  M.  Uporaba  virtualnih  bolnikov  pri  pouku:  kvalitativna  raziskava    . •. časovna. usklajenost. obravnave. primerov •. relevantnost primerov za preverjanje znanja. Kulturna raznolikost. •. obravanava. •. spoznavanje kulture druge države. •. demografske razlike bolnikov. Tabela 1: Tematski sklopi in kategorije. 3.1. Organizacija vaj virtualnih bolnikov. bolnikTa tematski sklop vsebuje dve kategoriji: termin opravljanja naloge in čas obravnave.. 3.1.1 Termin opravljanja naloge Glede umestitve učenja z virtualnimi bolniki so študenti navedli različne časovne okvirje. Študentka, 22 let je navedla, da: “Virtualne bolnike sem delala pred kolokvijem veščin tak da proti koncu semestra”. Druga študentka, 22 let je izjavila: “Delala pa sem to konec decembra tako da med semestrom.” Študenti so navajali podobne časovne okvire, nobeden izmed študentov pa ni navedel sprotnega opravljanja obveznosti od začetka semestra.. 3.1.2 Čas obravnave Študent, 25 let je glede časa obravnave povedal: “odvisno od dolžine samega primera. Trajalo je okrog dve uri.” Drugi študenti so naloge opravili v krajšem času: “Na enega 45 minut” (izjava študentke, 23 let). Prav tako so ostali študenti navedli podobne časovne okvire za obravno enega primera, od 45 minut do 2 ur ali več..  . 24  .  .

   . Sobočan  M.  Uporaba  virtualnih  bolnikov  pri  pouku:  kvalitativna  raziskava    . 3.2. Prednosti učenja z virtualnimi bolniki.  . Študenti 4. letnikov so bili z uporabo virtualnih bolnikov zadovoljni. Ta tematski sklop vsebuje 6 kategoriji: ponudba in podajanje informacij, raznolikost učnega gradiva, časovna fleksibilnost učenja, medpremetno povezovanje vsebin, sprotno preverjanje znanja in klinično učenje.. 3.2.1 Ponudba in podajanje informacij Izpostavljali so, da je prednost virtualnih bolnikov pred uporabo drugih metod učenja prav raznolika ponudba informacij in struktura informacij. Študentka, 22 let, je izpostavila: “Gradivo je bilo ful dostopno in internet, možno je bilo najti kakšne slike ali kakšno dodatno gradivo”. Študent, 25 let, je izpostavil tudi, da je bila ponudba informacij široka in ni le omejena na enega bolnika:”super da je bilo vse nastavljeno na bolniku in je bilo zelo lepo razloženo vse in podrazlage in vse stvari”.. 3.2.2 Raznolikost učnega gradiva Pohvaljena je bila tudi raznolikost gradiva, ki je navoljo študentom za učenje. Študentka (23 let) je izpostavila, da: “taki primer ko maš ti nekega bolnika in vidiš tiste slike se mi zdi, da si s takimi najbolj zapomniš”.. 3.2.3 Časovna fleksibilnost učenja Večkrat   je   bila   izpostavljena   kot   prednost   časovna   fleksibilnost   učenja:   “so  prednosti   da  smo  lahko  reševali  kdaj  smo  hoteli”  je  izjavil  študent  (25  let).  Druga  študentka  (23   let)   je   temu   dodala:   “všeč   mi   je   da   smo   lahko   delali   ko   nam   je   odgovarjalo.   Ni   bilo   vezano  zdaj  na  virtualno  ambulanto  (opp.  ob  točno  določeni  uri)”.     3.2.4 Medpredmetno povezovanje vsebin Študentka  (23  let)  je  izpostavila,  da  je  bilo  vidno,  kako  se  teoretično  znanje  uporablja   praktično  v  ambulanti.  Izjavila  je:  “se  je  v  bistvu  teorija  vpletala  v  kliniko”.    .  . 25  .

   . Sobočan  M.  Uporaba  virtualnih  bolnikov  pri  pouku:  kvalitativna  raziskava    .  . 3.2.5 Sprotno preverjanje znanja Sprotno preverjanje znanja bilo ovrednoteno kot pozitiven aspekt uporabe virtualnih bolnikov. Med obravnavo bolnika namreč modul postavlja vprašanja. Študentka (22 let) je izpostavila: »da si dobil še preverjanje znanja in si lahko malo utrdil vmes in da si sproti lahko pisal diferencialne diagnoze in razmišljal.”  . 3.2.6 Klinično učenje Še posebej so študenti pohvalili, da jim je s pomočjo virtualnih bolnikov bilo omogočeno spremljanje bolnika v vseh fazah zdravljenja. Študentka, 22 let je izpostavila, da je uporaba bolnikov tako kot: “da bi bil na vajah v ambulanti skoraj podobno vendar brez tega, da bi lahko sam pregledal ampak isti postopek da si videl celotni proces obdelave pacienta”. Druga študentka, 22 let, je izpostavila: “Tako kot pri vajah je pri vajah v virtualni ambulanti bolje to, da so po eni strani boljši ker imaš informacije. Imaš primer in imaš literaturo takoj zraven, da si lahko prebereš in imaš diferencialno diagnozo”. Študentka (23 let) je izpostavila, da ji je delo pomagalo pri kasnejšem kliničnem premisleku: »Imaš direkt v glavi s tem pa je prišla (opp. pacientka), taka diferencialna diagnoza se ponudi in pozneje ti to pač hitreje v glavo pade.”. 3.3. Slabosti učenja z virtualnimi bolniki. Ta tematski sklop vsebuje 7 kategorij: nepristna obravnava bolnikov, neprediskutirana vprašanja, neprilagojenost slovenskemu okolju, jezikovna bariera (angleščina), časovna stiska pri učenju, računalniško okolje, obsežnost primerov.. 3.3.1 Nepristna obravnava bolnikov Študenti so ugotovili, da je ne glede na realističnost podatkov obravnava bolnikov nepristna: “Ni tega pristnega stika, vseeno samo prebereš in si malo distanciran zaradi tega” (študentka, 22 let). Druga študentka, 22 let, je še dodala: “vseeno je to malo virtualno. Ne veš kako je točno to v resnici, kako to izgleda klinično.”  . 3.3.2 Neprediskutirana vprašanja Kljub temu da so študenti izrazili v osnovi navdušenje nad virtualnimi bolniki so izpostavili tudi nekatere slabosti. Kot slabost so neprediskutirana vprašanja ki so se študentom zastavljala ob reševanju primerov. Tako je študentka, 22 let, izpostavila:.  . 26  .

   . Sobočan  M.  Uporaba  virtualnih  bolnikov  pri  pouku:  kvalitativna  raziskava    .  . “kakšni odgovori recimo se jaz ne bi strinjala z vsemi. Glede na posameznika bi lahko drugače interpretiral.”. 3.3.3 Neprilagojenost slovenskemu okolju Nadaljevali so s pomislekom, da primeri niso prilagojeni za slovensko okolje: “Ni bilo prilagojeno našemu okolju, bilo je pripravljeno za ameriško okolje. Tiste statistike za latinoameričane nismo mogli znati.”(študent, 25 let).. 3.3.4 Jezikovna bariera (angleščina) Skupini sta se dotaknili tudi vprašanja jezikovne bariere: “Meni so se mogoče zdela slabost vprašanja, ki so zahtevala pisni odgovor. Če ne razumeš toliko jezika niti ne veš kaj točno bi napisal, jaz včasih pri vseh nisem razumela,”(študentka, 23 let). Toda kljub izpostavljeni jezikovni barieri se je nato med študenti razvila diskusija, ki je vodila do zaključka, da je znanje angleščine v današnji globalizirani medicini pomembno in bi ga morali na funkcionalni ravni obvladati vsi študenti medicine. Pri tem so študenti videli virtualne bolnike kot vzpodbudo pri učenju angleščine.. 3.3.5 Računalniško učenje Poleg vsebinskih pomislekov je bil izražen tudi pomislek glede uporabe računalniškega učenja splošno: ”Koncentracija je meni padla, vmes sem še polno drugih stvari delala”(študentka, 22 let).. 3.4. Ocenjevanje koristnosti učenja. Ta tematski sklop vsebuje 4 kategorije: primerjava z drugimi tipi učenja (vaje, seminarji), prepoznavanje kliničnih primerov, obravnava bolnikov in usmerjeno učenje.. 3.4.1 Primerjava z drugimi tipi učenja Študente smo vprašali, kako dojemajo svoje učenje s pomočjo virtualnih bolnikov. Zanimalo nas je ali je doprineslo k njihovemu znanju. Študenti so izpostavili primerjavo učenja s seminarji: “Glede seminarjev, pri ambulanti (opp. virtualni) smo morali biti malo bolj pri stvari ko si sam delal, kot pa ko nekdo drug predstavlja seminar, samo se.  . 27  .

   . Sobočan  M.  Uporaba  virtualnih  bolnikov  pri  pouku:  kvalitativna  raziskava    .  . mi pa zdi dokaj podobno temu ko sam pišeš seminar, ker se moraš sam na enake stvari orientirati. Zdi se mi, da se bolj poglobiš v to.” (študentka, 22 let). Študentka, 22 let, je primerjala virtualne ambulante z vajami v ambulanti: “V primerjavi z vajami v ambulanti, tak kot je že bilo povedano vseeno je drugače če ti nekaj narediš ali kaj prebereš.”. 3.4.2 Prepoznavanje kliničnih primerov Študenti so v fokusnih skupinah vrednotili tudi njihovo sposobnost prepoznavanja kliničnih primerov: “Res naučiš se in da se ti malo približajo točno ti primeri, ki so obravnavani. Pač te tematike o katerih so ti primeri” (študentka, 22 let). Izpostavili pa so tudi, da so se na tak način lahko učili o primerih, ki jih v ambulantah družinske medicine med vajami niso videli:”Mogoče s takimi primeri dobiš vpogled v kaj takega, kar v ambulanti ne bi videl” (študentka, 23 let).. 3.4.3 Obravnava bolnikov Koristen doprinos k znanju se je študentom zdel koristen za učenje primerne obravnave: “Sicer je pa vse po knjigi in tako kot bi moralo biti, ampak mi bi se naj naučili tako kot bi moralo biti. Čeprav je v realnosti drugače. Zdi se mi, ka da ti približa in predstavi tematiko na kliničnem nivoju, tudi če ti ne narediš pregleda na tak način” (študentka, 23 let).. 3.4.4 Usmerjeno učenje Virtualni   bolniki   so   bili   tudi   dobro   sprejeti   zaradi   svoje   usmerjevalne   narave.   Študentka  (22  let)  je  izpostavila:  “Mogoče  še  samo  to,  da  je  res  fajn  da  je  tak  usmerjeno,   ker   to   te   res   vodi.   Včasih   v   ambulanti   imaš   pacienta   pa   misliš   da   je   nekaj,   pa   je   nekaj   tretjega.   To   te   pa   res   vodi.”   Izpostavili   so   predvsem,   da   je   potrebno   študente   še   usmerjati,  da  ne  zaidejo  v  nepotrebne  diferencialne  diagnose,  temveč  se  osredotočijo   na  primerne  vsebine.    . 3.5. Predlogi izboljšave učenja. Ta tematski sklop vsebuje 3 kategorije: obravnava virtualnih bolnikov v seminarskih skupinah,. časovna. usklajenost. obravnave. preverjanje znanja..  . 28  . primerov,. relevantnost. primerov. za.

   . Sobočan  M.  Uporaba  virtualnih  bolnikov  pri  pouku:  kvalitativna  raziskava    . 3.5.1 Obravnava virtualnih bolnikov v seminarskih skupinah Študentka, 23 let, je predlagala: “Meni se zdi zelo pametno če bi kakšne takšne primere rajši namesto seminarjev uporabljali. Razdelili bi se v 2 skupini ali 4 ali kakorkoli že in bi vsaka delala zelo interaktivno ta primer, da bi vsi imel nekaj od tega, na tak način.” Temu je študent, 25 let pritrdil: “V primerjavi s samimi seminarji, kar je kolegica že povedala sem jaz že napisal v anketi. Da bi rajši delali na pacientu (opp. virtualnem), pač da bi dobili pacienta predstavljenega pa bi rajši na seminarju njegov primer reševali.”. 3.5.2 Časovna usklajenost obravnave primerov Študenti med sabo tudi niso bili enotni glede umestitve virtualnih bolnikov v proces izvajanja predmeta. Študentka, 23 let je izpostavila: “Je pa res fajn to na koncu semestra imeti, ko imamo podlago. Če bi s tem začeli bi nam bilo težje in še več časa bi za to šlo, mogoče.” Študent, 25 let, je temu odgovoril: “To lahko komot paralelno tudi s samimi predavanji. Tolko znanja mamo že od lani (opp. družinska medicina se izvaja po interni medicini in kirurgiji).” Druga študentka, 22 let, je predlagala: “Jaz bi mogoče predlagala, da se postavi vseeno neka časovna omejitev, kdaj bi se to reševalo. Če nimaš, si postaviš za na konec in se ne boš tak posvetil temu, sploh če te ne zanima. Na primer, ko je seminar o nespečnosti, da se reče zdaj še v 14 dneh rešite takega pacienta, da se lepo ponovi.”. 3.5.3 Relevantnost primerov za preverjanje znanja Na koncu diskusije je bilo tudi izpostavljeno, da bi morali biti virtualni bolniki relevantni za ocenjevanje. Študentka, 22 let, je povedala: “Tudi to mogoče, kot vodilo za izpit. Da iz tega lahko pričakuješ vprašanja, da ti je kot vodilo za izpit. Da ti je to kot literatura na nek način.”. 3.6. Kulturna raznolikost obravnave. Ta tematski sklop vsebuje 3 kategorije: obravnavo bolnikov, spoznavanje kulture druge države, demografske razlike bolnikov.  . 3.6.1 Obravanava Poleg tega študentka, 23 let izpostavlja o primerih: “Taki tipični so. Pa kaj zdaj, če je bilo natančno po knjigi, meni se zdi to tudi fajn. Da vsaj to obvladaš.”  .  . 29  .  .

   . Sobočan  M.  Uporaba  virtualnih  bolnikov  pri  pouku:  kvalitativna  raziskava    .  . 3.6.2 Spoznavanje kulture druge države Vsi študenti pa razlik v bolniški populaciji niso videli kot problematično. Študentka, 22 let je izpostavila: “Meni pa je bilo dejansko ful zanimivo o teh čajih pa o procentih brat. Mogoče pa ne bi bilo glih tak, ka lejko prenesem na naše okolje je pa bila takša popestritev.“  . 3.6.3 Demografske razlike bolnikov Študenti so sicer opazili razlike v populaciji, vendar se jim le te ne zdijo problematične. Študentka, 22 let, je izjavila: “Razlike so v sami rasi ljudi, koliko je bilo kje prisotnih po odstotkih kake primerjave. To težko zdaj v naše okolje prenesemo, ne. Drugače pa pacieti so bili tudi izbrani da je bil približno enaki taki pregled”..  . 30  .

   . Sobočan  M.  Uporaba  virtualnih  bolnikov  pri  pouku:  kvalitativna  raziskava    .  . 4 RAZPRAVA Študenti 4. letnika Medicinske fakultete Univerze v Mariboru so do uporabe virtualnih bolnikov pozitivno naravnani. Verjamejo, da so virtualni bolniki koristni za obnavljanje znanja in boljše klinično povezovanje, vendar bi si želeli za boljši učni učinek primerno povezovanje virtualnih bolnikov z ostalimi metodami poučevanja. Sodelovanje študentov pri oblikovanju študijskega procesa dobiva veliko podpore v medicinskem izobraževanju. Proces sodelovanja kaže prednosti, ki jih klasični načini evalvacije niso izpostavili. Tako so študenti na britanski medicinski fakulteti UCL doprinesli s svojim sodelovanjem pri oblikovanju študijskega procesa. Predvsem so lahko identificirali morebitne težave pri izvajanju predmetov, ki so s strani izvajalcev predmeta ostale neopažene in tako s svojimi evalvacijami izboljšali proces poučevanja (25). Prav zaradi preučevanja možnosti izboljšanja trenutnega sistema poučevanja je pomembno, da smo študente povprašali in analizirali njihova mnenja glede izvedbe pouka z virtualnimi bolniki. Že na začetku se je zdelo zanimivo, da le redke raziskave merijo čas, ki so ga študenti preživeli z virtualnimi bolniki. Študenti v naši raziskavi so navedli, da so z virtualnimi bolniki preživeli približno 1 uro. Le to, glede na to, da je primer sorazmerno obsežen in je zapisan še v angleškem jeziku, kar bi naj proces upočasnilo, je presenetljivo. Švedski študenti so za obravnavo primera virtualnega bolnika v maternem jeziku porabili 1,5 ure (13). Tako se postavlja vprašanje, ali so študenti primere reševali bolj površno oz. kaj je temu vzrok, da so preživeli le malo časa s posameznim primerom. V prihodnje bi bilo zanimivo pripraviti vprašalnik za dodatno reflektivno učenje, ki bi spodbujal študente k bolj natančni obravnavi primerov. Za zgled temu bi lahko bili primeri kot jih je opisal Salminen (2014)(13). Poleg tega bi lahko preprečili težave glede slabega načrtovanja obravnave virtualnih bolnikov (časovne stiske študentov), ki je bilo obravnavano v fokusnih skupin, z natančno obvezo študentov, naj opravijo primere v določenem času semestra, da je ohranjeno sosledje učnih vsebin. Podobno željo so v fokusni skupini izrazili že študenti v švicarski raziskavi (12). Ukrep določenega časovnega okvira za študente ne vpliva le blagodejno na njihovo obremenitev in jih usmerja v bolj sprotni študij, temveč omogoča tudi bolj efektivno učenje. Lehmann je namreč v raziskavi (2015) ugotovil, da so študenti, ki so se učili temeljnih pediatričnih postopkov oživljanja s tradicionalnimi vsebinami in tudi predhodno z virtualnimi bolniki na.  . 31  .

   . Sobočan  M.  Uporaba  virtualnih  bolnikov  pri  pouku:  kvalitativna  raziskava    .  . preverjanju znanja prikazali boljše rezultate (26). Tako je smiselno virtualne bolnike uvrstiti v sosledje z drugimi tradicionalnimi dejavnostmi, da lahko pri študentih dosežemo boljši učni učinek. Študenti so kot prednost učenja z virtualnimi bolniki izpostavili, da jim je bilo z virtualnimi bolniki na voljo veliko informacij, ki so jim koristile pri reševanju primerov. Do podobnih zaključkov, da je predvsem v najbolj stresnih obdobjih za študente (izpitnih obdobjih oz. pred zaključkom rokov za opravljanje obveznosti) pomembna ponudba informacij in raznolikost informacij je prišel tudi Maloney (2013). V svoji raziskavi je prišel do zaključka, da je študentom predvsem pomembna učinkovitost ponujenih informacij. Tako so virtualni bolniki pomemben doprinos k učenju, saj študentu ponudijo različne načine učenja integrirane v enem samem primeru (27). Poleg tega je Balsalev et al (2010) ugotovil, da zelo dobro na študente vpliva ne le z vidika učinkovitosti, temveč tudi kognitivne komponente, če so poleg teksta vključeni v program tudi videi (torej raznolikost vsebin). Le to je študente vzpodbujalo k bolj aktivno, meta-kognitivnem procesiranju informacij (28). Boljše klinično učenje in usmerjenost v praktično delo, ki so jo kot prednost dojemali študenti v naši raziskavi, so bili od študentov videni, kot posredno pomembni za njihovo boljše klinično razumevanje. Tudi drugi avtorji izpostavljajo, da je prav klinično razumevanje tisto, kjer kažejo pomemben doprinos virtualni bolniki (6,7). Toda učinki kliničnega razumevanja še niso popolnoma dokazani. Metaštudija izpostavlja, da je vse več dokazov, da so študentski dosežki odvisni od specifičnih primerov. Torej, da bodo študenti dosegli dobre rezultate na merjenjih kliničnega razumevanja, če bodo primeri podobno oblikovani kot tisti, ki so jih uporabljali med učenjem (3). Na tem področju so potrebne še posebne raziskave, ki bodo ugotovile, kako primere virtualnih bolnikov uporabiti za najboljše klinično učenje. Na podlagi literature je Posel et al že predlagala načine uporabe virtualnih bolnikov za klinično učenje, ki pa še niso ocenjeni glede efektivnosti v praksi (8). Pri predlaganih ukrepih se postavlja tudi drugo vprašanje, namreč koliko so ukrepi prenosljivi v slovenski prostor in aplikativni v ne-angleško govorečem prostoru. Namreč veliko predlogov, ki so predlagani se nanašajo na prilaganje razvoja virtualnih bolnikov ali učenje terminologijo, komunikacije, ki so težje prenosljivi v slovenski prostor (če je virtualni bolnik v angleščini)..  . 32  .