MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Ny. H DENGAN DIAGNOSA MEDIS PREEKLAMSIA BERAT
DI RUANGAN INTALASI GAWAT DARURAT OBGYN RSUP WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR
KARYA ILMIAH AKHIR
DI SUSUN OLEH :
MEGA MUSTIKA, S.Kep 18.04.038
YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROGRAM STUDI PROFESI NERS 2018-2019
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Instalasi gawat darurat merupakan salah satu satu fasilitas pelayanan kesehatan utama di rumah sakit. Ada beberapa hal yang membuat situasi di IGD menjadi khas, diantaranya adalah pasien yang perlu penanganan cepat walaupun riwayat kesehatannya belum jelas. Yang dimaksud dengan Pelayanan Gawat Darurat (Emergency Care) adalah bagian dari pelayanan yang di butuhkan oleh penderita dalam waktu segera (Imediately) untuk menyelamatkan kehidupannya (life saving) (John, 2013).
Kegawatdaruratan preeklamsia (toksemia gravidarum) adalah kondisi gawatdaruran yang diakibatkan oleh hipertensi, edema, dan proteinuria yang dapat muncul pada kehamilan setelah 20 minggu sampai akhir minggu pertama setelah persalinan (Sukarni, ZH, 2013)
Menurut profil kesehatan Indonesia penyebab kematian ibu tertinggi pada tahun 2013 adalah perdarahan, hipertensi dalam kehamilan (HDK), infeksi, partus lama/macet dan abortus. Kematian ibu di indonesia di dominas oleh tiga penyebab utama yaitu perdarahan, hipertensi dan kehamilan (preeklamsia) dan infeksi. Kematian yang di sebabkan oleh preeklamsia di Indonesia tahun 2010 mencapai 30% (profil kesehatan Indonesia, 2015)
Kematian akibat preeklamsia di sebabkan Karena meningkatnya tekanan darah yang tidak terkontrol, edema dan proteinuria hal ini
merupakan masalah kesehatan yang memerlukan perhatian khusus karena preeklamsia adalah penyebab kematian ibu hamil perinatal yang tinggi terutama di Negara berkembang. Sampai saat ini preeklamsia dan eklamsia masih merupakan “the disease og theories” karena angka kajadian preeklamsia-eklamsia tetap tinggi dan mengakibatkan angka morbiditas dan mortilitas maternal yang tinggi (manuaba, 2010)
Angka kematian ibu (AKI) yang masih tinggi di Indonesia merupakan interaksi dari berbagai aspek baik aspek klinis, aspek pelayanan kesehatan maupun faktor-faktor non kesehatan. Estimasi yang dibuat dari hasil SDKI AKI di Indonesia pada tahun 2015 menggambarkan bahwa di tahun 2015 MDGs belum tercapai sesuai harapan. Tingginya angka kematian ibu (AKI) di Indonesia hingga saat ini tercatat sebanyak 228 untuk setiap 100.000 kelahiran hidup pada 2007 dan bahkan menjadi 359 kematian ibu pada 2012. Lebih ironis, kondisi AKI saat ini tidak berbeda jauh dengan kondisi 22 tahun lalu yang angkanya mencapai 390 kematian ibu (Kemenkes RI, 2013; International NGO Forum on Indonesian Development, 2013). Kematian ibu di Indonesia tetap didominasi oleh tiga penyebab utama kematian yaitu perdarahan (30,3%), hipertensi dalam kehamilan (preeklamsia/eklamsia) (27,1%) dan infeksi (7,3%). Proporsi ketiga penyebab kematian ini telah berubah yaitu perdarahan dan infeksi semakin menurun sedangkan hipertensi
dalam kehamilan proporsinya semakin meningkat, hampir 30 % kematian ibu di Indonesia pada tahun 2011 (Kemenkes RI, 2014).
Permasalahan tersebut memerlukan penangan dan perawatan yang komprehensif dari perawat.maka untuk mengatasi hal tersebut peran perawat sebagai pelaksana keperawatan di tuntut untuk memiliki kemampuan yang memadai dalam menangulanginya di antaranya kemampuan untuk membantu perawatan, menurunkan tekanan darah, membantu ADL (activity daily Living) pasien, memberi pertolongan mental serta pendidikan pada pasien dan keluarga.
Dari data yang ada dan dari hasil observasi mahasiswa selama dinas di ruangan intalasi gawat darurat obgyn RSIP Wahidin Sudirohusodo Makassar dari tanggal 07-12 Oktober 2019 kasus yang paling banyak di antaranya peningkatan tekanan darah, perdarahan, dan sesak napas. pada saat dilakukan pengkajian pasien merupakan rujukan dari RSUD Syekh Yusuf Gowa dengan masalah chepalgia dan tekanan darah tinggi sejak 3 hari yang lalu sebelum masuk RS, pasien juga mengeluh sakit kepala, penglihatan kabur dan bengkak seluruh tubuh sejak 3 hari yang lalu, selain itu pasien juga mengatakan nyeri ulu hati tertususk-tusuk hilang timbul dan menjalar di belakang pinggang, riwayat kontrasepsi mengunakan pil kombinasi dan suntik 3 bulan sering penglihatan kabur, HPHT 04-02-2019, G3P1A0 KET 1.
Sehingga berdasarkan fenomena di atas dan dari hasil observasi yang dilakukan oleh mahasiswa selama dinas di ruang intalasi gawat darurat obgyn RSUP Dr. Wahidi Sudirohusodo Makassar dari Tanggal 07-12 Oktober 2019 kasus yang paling banyak adalah perdarahan, hipertensi dan sesak napas di mana keadaan salah satu pasien saat di kaji didapatkan nyeri pada bagian kepala nyeri dirasakan skala 5 (sedang) dengan frekuensi 3-4 menit, pasien nampak was-was dalam bergerak dari hasil pengkajian tensi 166/125 mmHg, penapasan 20x/menit, nadi 75x/menit, suhu 36,6oc. maka penulis tertarik untuk menyusun pelaksanaan asuhan keperawatan gawat daruratan pada pasien preeklamsia di ruang IGD OBGYN RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Tujuan umum dari penulisan karya ilmiah akhir ini adalah mahasiswa mampu melaksanakan asuhan keperawatan gawat darurat pada Ny. H dengan diagnos medis preeklamsia di ruang IGD Obgyn RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar.
2. Tujuan Khusus
a. Untuk mendapatkan pengalaman nyata tentang pengkajian keparawatan gawat darurat pada Ny. H dengan diagnosa medis preklamsia di ruangan IGD Obgyn RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar.
b. Untuk mendapatkan pengalaman nyata tentang diagnose keparawatan gawat darurat pada Ny. H dengan diagnosa medis preklamsia di ruangan IGD Obgyn RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar.
c. Untuk mendapatkan pengalaman nyata tentang intervensi keparawatan gawat darurat pada Ny. H dengan diagnosa medis preklamsia di ruangan IGD Obgyn RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar.
d. Untuk mendapatkan pengalaman nyata tentang implementasi keparawatan gawat darurat pada Ny. H dengan diagnosa medis preklamsia di ruangan IGD Obgyn RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar.
e. Untuk mendapatkan pengalaman nyata tentang evaluasi keparawatan gawat darurat pada Ny. H dengan diagnosa medis preklamsia di ruangan IGD Obgyn RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar.
f. Untuk mendapatkan pengalaman nyata tentang dokumentasi keparawatan gawat darurat pada Ny. H dengan diagnosa medis preklamsia di ruangan IGD Obgyn RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar.
C. Manfaat
Penulis karya ilmiah akhir ini diharapkan dapat memberikan manfaat terhadap :
1. Bagi rumah sakit
Karya ilmiah ini dapat memberikan masukan bagi rumah sakit dalam membeirkan asuhan keperawatan kegawatdaruratan preeklamsia dan eklamasia pada ibu hamil.
2. Bagi Institusi Pendidikan
Karya ilmiah ini dapat menjadi salah satu sumber bahan ajar bagi institusi pendidikan
3. Bagi Mahasiswa
Sebagai sumber referensi untuk mahasiswa dalam melakukan asuhan keperawatan preeklamsia dan eklamasia.
4. Bagi Peneliti
Sebagai bahan masukan bagi peneliti dalam melakukan asuhan keperawatan kegawatdarautan dengan pasien preeklamsia dan eklamsia.
D. Sistematika Penulisan
Untuk memberikan gambaran penulisan tugas akhir ini maka penulis memberikan sistematika sebagai berikut:
1. BAB I Pendahuluan
Pada bagian pendahuluan ini penulis memberikan gambaran nyata tentang isi karya tulis secara keseluruhan sehingga
pembaca dapat memperoleh informasi singkat dan tertarik untuk membaca lebih lanjut. Di bagian pendahuluan penulis memaparkan tentang latar belakang masalah, rumusan masalah, tujuan penulisan, dan sistematika penulisan.
2. BAB II Tinjauan Teori
Pada bagian ini penulis memberikan tinjauan pustaka yang terdiri dari anatomi fisiologi, alat reproduksi, knsep medic kegawatdaruratan preeklamsia – eklmasia, konep asuhan keperawatan kegawatdaruratan preeklmsia – eklmasia dan kasus kelolaan preeklamsia – eklamsia.
3. BAB III Pembahasan Kasus Kelolaan
Pada bagian ini penulis membahas tentang kesenjangan yang terajdi pada teori dan kasus kelolaan.
4. BAB IV Penutup
Pada bagian ini merupakan kesimpulan dari pembahasan yang merupakan jawaban terhadap masalah serta berisi tentang saran – saran penulis yang didasarkan pada hasil pembahsan sehingga dapat dikembangkan dengan baik.
BAB II
TINJAUAN KASUS KELOLAAN
A. Tinjauan Teori
1. Konsep Dasar Medis a. Pengertian
Kegawatdaruratan merupakan keadaan yang bermanivestasikan gejala- gejala akut akan adanya suatu keparahan suatu tingkatan tertentu, di mana apabila pada keadaan tersebut tidak diberikan perhatian medis yang memadai, dapat membahayakan keselama tan individu bersangkutan, menyebabkan timbulnya gangguan serius fungsi tubuh ataupun terjadinya difungsi organ atau kecacatan. (ACEP, 2013).
Preeklampsia ialah penyakit dengan tanda-tanda hipertensi, edema, dan proteinuria yang timbul karena kehamilan. Penyakit ini umumnya terjadi dalam trimester III kehamilan, tetapi dapat terjadi sebelumnya, misalnya pada molahidatidosa. (Hanifa Wiknjosastri, 2014).
Kegawatdaruratan preeklamsia (toksemia gravidarum) adalah kondisi gawatdaruran yang diakibatkan oleh hipertensi, edema, dan proteinuria yang dapat muncul pada kehamilan setelah 20 minggu sampai akhir minggu pertama setelah persalinan (Sukarni, ZH, 2013 : 169)
b. Klasifikasi Preeklampsia
Menurut nita dan Mustika (2013) Preeklamsia digolongkan ke dalam preeklamsia dan preeklamsia berat dengan gejala dan tanda sebegai berikut:
1) Preeklamsia a) Tekanan darah
Kenaikan tekanan darah systole ≥ 30mmHg atau diastole > 15 mmHg ( dari tekanan darah sebelum hamil). Pada kehamilan 20 minggu atau lebih dari atau sistole ≥ 140 ( < 160 mmHg) diastole ≥ 90 mmHg (≤ 110 mmHg) dengan interval pemeriksaan 6 jam.
b) Kenaikan berat badan 1 kg atau lebih dalam seminggu c) Protein uria 0,3 gr atau lebih dengan tingkat kualitatif
plus 1 sampai 2 pada urin kateter atau urin aliran pertengahan.
d) Edema dependen, bengkak di mata, wajah, jari, bunyi pulmoner tidak terdengar
e) Hiperefleksi + 3, tidak ada klonus di pergelangan kaki f) Pengeluaran urine sama dengan masukan ≥ 30
ml/jam
g) Nyeri kepala sementara, tidak ada gangguan penglihatan, tidak ada nyeri ulu hati
2) Preeklamsia berat
b) Oliguria, urin kurang dari 400 cc/ 24 jam c) Proteinuria lebih dari 3 gr/liter
d) Keluhan subjektif seperti nyeri epigastrium gangguan penglihatan, nyeri kepala, edema paru dan sianosis, gangguan kesadaran.
e) Pemeriksaan kadar enzim hati meningkat disertai ikterus, perdarahan pada retina, trombosit kurang dari 100.000/mm
c. Etiologi
Etiologi pasti Preeklampsia Berat masih belum diketahui. Walaupun begitu, beberapa peneliti menduga kuat adanya hubungan antara preeklamsia dengan kelainan pada pembuluh darah plasenta. Diduga bahwa pembuluh darah plasenta mengalami kelainan sehingga menjadi lebih sempit dibandingkan normal. Hal ini akan menyebabkan gangguan dalam aliran darah melalui pembuluh darah sehingga menyebabkan peningkatan tekanan darah dan gangguan pertumbuhan janin intrauterin (English FA, 2015).
Adapun factor resiko terjadinya preeklamsia adalah : 1) Primigravida atau > dari 10 tahun sejak kelahiran
anak terakhir
2) Kehamilan anak pertama dengan pasangan baru 3) Ada riwayat preklamsia sebelumnya
4) Genetic
5) Kehamilan kembar
6) Kondisi medis tertentu seperti hipertensi esensial, penyakit ginjal dan diabetes
7) Adanya proteinuria saat pemeriksaan (>1 + pada >1 kali pemeriksaan atau > 0,3 gram /4 jam ).
8) Umur ≥40 tahun 9) Obesitas IMT >35)
10) IVF (vertilisasi in Vivo) (Bothamley, Boyle, 2013 : 194).
d. Patofisiologi preeklamsia
Pada Preeklampsia yang berat dapat terjadi perburukan patologis pada sejumlah organ dan sistem yang kemungkinan diakibatkan oleh vasospasme dan iskemia (Cunningham, 2013). Perubahannya pada organ-organ :
1. Otak
Terjadi tekanan darah tinggi yang dapat menyebabkan autoregulasi tidak berfungsi, pada saat auto regulasi tidak berfungsi sebagaimana fungsinya, jembatan penguat endotel akan terbuka dan dan dapat menyebabkan plasma dan sel-sel darah merah keluar ke ruang ekstravaskuler. Hal ini akan menimbulkan perdarahan petekie atau perdarahan itrakranial yang sangat banyak
Perubahan hati perdarahan yang tidak teratur terjadi rekrosis, thrombosis pada lobus hati rasanya nyerim epigastrium
2. Mata
Pada preeklamsia tampak edema retina, spasmus setempat atau menyeluruh pada satu atau beberapa arteri, jarang terjadi perdarahan atau eksudat.
3. Paru
Edema paru biasanya terjadi pada pasien preeklamsia berat. Edema paru biasa diakibatkan oleh kardiogenik ataupun non-kardiogenik dan biasa terjadi setelah melahirkan.
4. Hati
Pada preklamsia berat terdapat perubahan fungsi dan integritas hepar, termasuk perlambatan ekskresi bromosulfoftalein dan peningkatan kadar aspartate aminotransferase serum. Sebagian besar peningkatan fosfatase alkali serum disebabkan oleh fostafase alkali tahan panas yang berasal dari plasenta.
5. Ginjal
Pada preeklamsia berat keterlibatan ginjal menonjol dan kreatinin plasma dapat meningkat beberapa kali lipat dari nilai normal ibu tidak hamil atau berkisaran hingga
2-3 mg/dl. Hal ini di sebakan oleh perubahan instrikssi ginjal yang di timbukan oleh vasoplasme hebat.
6. Darah
Kebanyakan pasien dengan prreklamsia memiliki pembekukan darah yang normal. Perubahan tersamar yang mengarah ke koangulasi inravaskuler dan dekstruksi eritrosit.
7. Plasenta
Menurunnya aliran darah ke plasenta mengakibatkan gangguan fungsi plasenta. Pada hipertensi yang agak lama, pertumbuhan janin terganggu dan pada hipertensi yang singkat dapat terjadi gawat janin hingga kematian janin akibat kurangnya oksigenasi untuk janin.
e. Tanda dan gejala klinis
Menurut Mitayani (2014) Preeklamsi berat dapat di disertai dengan satu atau lebih tanda dan gejala berikut:
a. Tekanan darah tinggi diakibatkan pembuluh darah plasenta mengalami kelainan sehingga menjadi lebih sempit dibanding normalnya, hal ini menyebabkan gangguan dalam aliran darah melalui pembuluh darah sehingga muncul tanda dan gejala peningkatan tekanan darah dan gangguan pertumbuhan janin.
b. Invasi trofoblasi mengakibatkan arteri spiralis bersifat inkomplit sehingga Aliran darah uteroplasenta berkurang hal ini akan memicu respon inflamasi yang merusak sel endotel, rusaknya sel endotel dalam pembuluh darah akan menyebabkan meningkatnya permeabilitas vaskuler dan akan memicu vasokonstriksi. Peningkatan permeabilitas vaskurler. Sehingga muncul tanda dan gejala protein urune meningkat dan edema pada ibu hamil yang menderita preeklamsia berat.
c. Ablasio retina yang menyebabkan edema intra okuler sehingga terjadi perubahan perendaran darah yang mengakibatkan pusat penglihatan kabur/terganggu, d. Pada preeklamsia dan eklamsia di sebabkan oleh edema
paru yang menimbukan dekompensasi kordis. Sehingga cairan di paru-paru meningkat sehingga terjadinya aspirasi pneumonia atau abses paru yang menimbulkan tanda dan gejala sesak napas,sianosis dan adanya suara napas tambahan (Ronchi) dan penumpukan secret. e. Preeklamsia bisa berkembang menjadi eklamsia yang di
tandai dengan kejang-kejang, Hal ini di akibatkah oleh Kadar gula darah meningkat menyebabkan asam laktat dan asam organic meningkat, sehingga cadangan alkali menurun yang mengakibatkan kejang-kejang.
f. Pemeriksaan penunjang a) Pemeriksaan laboratorium
i Pemeriksaan darah lengkap dengan hapusan darah
1) Penurunan hemoglobin (nilai rujukan atau kadar normal hemoglobin untuk wanita hamil adalah 12-14 gr%.
2) Hematoktit meningkat (nilai rujukan 37-43 vol%)
3) Trombosit menurun (nilai rujukan 150-450 ribu/mm3)
ii Urinalisis
Ditemukan protein dalam urine meningkat >2+ iii Pemeriksaan fungsi hati
1) Bilirubin meningkat (N=<1 mg/dl)
2) LDH (laktat dehydrogenase) meningkat 3) Aspartate aminomtranserase (AST)>60 ul. 4) Serum glutamate pirufat transfeminase (SGPT)
meningkat (N=15-45 U/dl)
5) Serum gltamat oxaloacetic transaminase (SGOT)
Meningkat (N=<31 U/l)
6) Total protein serum menurun (N=6,7-8,7 g/dl) iv Tes kimia darah
Asam urat meningkat (N=2,4-2,7 mg/dl) b) Radiologi
i Ultrasenografi
Ditemukan retardasi pertumbuhan janin intra uterus. Pernafasan intrauterus lambat, aktifitas janin lambat, dan volume cairan ketuban sedikit. ii Kardiotografi
Diketahu denyut jantung janin bayi lemah. Elektrokardiogram dan foto dada menunjukan pembesaran ventrikel dan kardiomegali.
g. Penatalaksanaan kegawadaruratan preeklamsia 1) Penatalaksanaan preeklamsia ringan
a) Periksa kehamilan 2x seminggu
b) Lakukan pemantaun tekanan darah, proteinuria, reflex dan kondisi janin.
c) Anjurkan untuk banyak istrahat/ tirah baring
d) Diet rendah garam dan protein. (pudiastuti, R, D, 2015).
2) Penatalaksanaan berat
Pada preeklamsia berat, pengobatan yang dilakukan adalah secara medical, yaitu sebagai berukut :
a) Segera masuk ke rumah sakit
b) Posisikan tidur miring kiri hal ini akan meningkatkan aliran darah dan nutrisi ke plasenta dan janin. Ginjal ibu hamil juga akan bekerja lebih efisien, dengan menghilangkan cairan dan sampah dari dalam tubuh. Dengan posisi ini cairan yang menumpuk di kaki dan tangan, yang mengakibatkan kaki bengkak akan berkurang.
c) Bebaskan jalan napas jika terjadi sumbatan jalan napas dan lakukan intubasi jika perlu.
d) Berikan oksigen jika terjadi sesak napas
e) Tanda vital di periksa setiap 30 menit, memeriksa reflex patella setiap jam.
f) Memasang infus dengan cairan dextrose 5% dimana setiap 1 liter diseringi dengan cairan infus RL (60-125 cc/Jam) 500 cc.
g) Pemberian anti kejang/ anti konvulsan magnesium sulfat (MgSO4) sebagai pencegah dan terapi kejang. MgSO4 merupakan obat pilihan untuk mencegah dan mengatasi kejang pada preeklamsia berat dan eklamsia.
h) Jika pasien mengalami penurunan kesadaran: bebaskan jalan napas, barikan pada satu sisi, ukur suhu, dan periksa apakah ada kaku kuduk.
2. konsep Asuhan Keperawatan
a) Pengkajian primer
Pengkajian adalah proses pengumpulan data secara sistematis yang bertujuan untuk menentukan status kesehatan dan fungsional pasien pada saat ini dan riwayat sebelumnya (Potter & Perry, 2013). Pengkajian keperawatan terdiri dari dua tahap yaitu mengumpulkan dan verifikasi data dari sumber primer dan sekunder dan yang kedua adalah menganalisis seluruh data sebagai dasar untuk menegakkan diagnosis keperawatan.
Menurut Jevon dan Ewens (2007), pengkajian Airway (A), Breathing (B), Circulation (C), Disabillity (D), Expossure (E) pada pengkajian gawat darurat adalah : 1) Airway (jalan napas)
Pada pengkajian airway pada pasien dengan preelamsia masalah yang terjadi apabila adanya cairan dalam paru dan edema paru menimbulkan gejala penumpukan secret, adanya suara napas tambahan.
a. Diagnose Keperawatan
Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan benda asin dalam jalan napas, Secresi yang tertahan.
Tabel 2.1 Tanda Dan Gejala Pada Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Gejala Dan Tanda Mayor
Subjektif Objektif
(Tidak tersedi) 1. Batuk tidak efektif atau tidak mampu batuk
2. Sputum berlebih/obstruksi di jalan napas/meconium di jalan napas (pada neunatus) 3. Mengi, wheezing, dan ronchi
kering
Gejala Dan Tanda Minor
Objektif Subjektif 1. Dispneu 2. Sulit bicara 3. Ortopneu 1. Gelisah 2. Sianosi
3. Bunyi napas menurun 4. Frekuensi napas berubah 5. Pola napas berubah
Tabel 2.2 Intervensi Keperawatan Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif No Diagnosa Rencana tindakan Standar Luaran Keperawatan Indonesia Standar Intervensi Keperawatan Indonesia 1. Bersihan jalan napas tidak efektif dengan benda asin dalam jalan napas, spasme di jalan napsa, hipersekresi jalan napas, secresi yang tertahan, proses infeksi. Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan bersihan jalan napas efektif dengan indikator dari menurun ke meningkat ( 1-5 ) Kriteria hasil: a. Batuk efektif b. Produksi sputum c. Mengi d. Sweezing e. Dyspnea f. Ortopnea g. Sulit bicara h. Gelisah i. Frekuensi napas
1. Latihan batuk efektif Obervasi :
Identifikasi
kemampuan batuk
Monitor adanya retensi sputum
Monitor tanda dan gejala infeksi saluan napas
Monitor input dan output cairan Terapeutik:
Atur posisi semifowler
Buang secret pada tempat sputum Edukasi:
Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif Anjurkan mengulangi Tarik napas dalam hingga 3 kali Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah Tarik napas yang ke 3 kali. Kolaborasi: Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran. 2. Majemen jalan napas
Observasi :
Monitor jalan napas ( frekuens, kedalaman, usaha napas )
Monitor bunyi napas tambahan ( mis : gurgling, mengi, wheezing, ronkhe ) Monitor sputum ( jumlah, warna, aroma Terapeutik: Pertahankan kepatenanan jalan napas Posisikan semifowler atau fowler Berikan minum hangat Lakukan fisioterapi dada Berikan oksigen Edukasi : Anjurkan asupan caiiran 2000ml / hari
Ajarkan tehnik batuk efektif Kolaborasi : Kolaborasi pemberian bronkhodilator, ekspektoran dan mukolitik. 3. Pemantauan Respirasi Observasi : Monitor Frekuensi, irama, dan usaha bernapas Monitor pola napas (bradipnea, takipnea, hiperventilasi, kusmaul, cheyne stokes, biot) Monitor kemampuan batuk efektif
Monitor adanya produksi sputum Monitor adanya sumbatan jalan napas Palpasi kesimetrisan ekspansi paru Aukultasi bunyi napas Monitor saturasi oksigen
Monitor hasil x-ray toraks Terapeutik: Atur interval pemantuan respirasi sesuai kondisi pasien Dokumentasi hasil pemantauan Edukasi :
Jelaskan tujuan dan prosedur pemantuan Informasikan hasil pemantuan 2) Breathing
Pada pengkajian breathing pada pasien dengan preeklamsia masalah yang terjadi apabila edema paru dan menimbulkan gejala sesak napas, adanya suara napas tambahan, dan sianosis mengakibatkan pasien mengalami sulit bernapas karena adanya cairan dalam paru.
a. Diagnose Keperawatan
Pola napas tidak efektif berhubungan dengan Depresi pusat pernapasa, Hambatan upaya napas, gangguan neurologis (kejang).
Tabel 2.3 Tanda Dan Gejala Pada Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Gejala Dan Tanda Mayor
Subjektif Objektif
1. Dispneu 1. Pengunaan otot bantu pernapasan
2. Fase ekspirasi memanjang 3. Pola napas abnormal (mis.
Takipneu, bradipneu, hiperventilasi, kossmaul, cheyne-stokes)
Gejala Dan Tanda Minor
Objektif Subjektif
1. Ortopneu 1. Pernpasan pursed-lip 2. Pernpasan cuping hidung 3. Tekanan inspirasi menurun 4. Ekskursi dada berubah
Tabel 2.4 Intervensi Keperawatan Pola Napas Tidak Efektif No Diagnosa Rencana tindakan Standar Luaran Keperawatan Indonesia Standar Intervensi Keperawatan Indonesia 1. Pola napas tidak
efektif berhubungan dengan gangguan neurologis (kejang), depresi pusat pernapasan, hambatan upaya napas. Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pola napas efektif yang dibuktikan dengan indicator sebagai berikut: dari menurun ke membaik (1-5) Kriteria hasil : a. Dispnea b. Penggunaan otot bantu napas c. Pemanjangan fase ekspirasi d. Pernapasan cuping hidung e. Frekuensi napas f. Kedalaman napas g. Pola napas normal
(eupnea) 1. Manajement jalan napas Observasi : Monitor jalan napas ( frekuens, kedalaman, usaha napas ) Monitor bunyi napas tambahan ( mis : gurgling, mengi, wheezing, ronkhe ) Monitor sputum ( jumlah, warna, aroma Terapeutik: Pertahankan kepatenanan jalan napas
16-20 menit Posisikan semifowler atau fowler Berikan minum hangat Lakukan fisioterapi dada Berikan oksigen Edukasi : Anjurkan asupan caiiran 2000ml / hari Ajarkan tehnik batuk efektif Kolaborasi : Kolaborasi pemberian bronkhodilator, ekspektoran dan mukolitik. 4. Pemantauan Respirasi Observasi :
Monitor Frekuensi, irama, dan usaha bernapas Monitor pola napas (bradipnea, takipnea, hiperventilasi, kusmaul, cheyne stokes, biot) Monitor kemampuan batuk efektif Monitor adanya produksi sputum Monitor adanya sumbatan jalan napas Palpasi kesimetrisan ekspansi paru Aukultasi bunyi napas Monitor saturasi oksigen
Monitor hasil x-ray toraks Terapeutik: Atur interval pemantuan respirasi sesuai kondisi pasien Dokumentasi hasil pemantauan Edukasi :
Jelaskan tujuan dan prosedur pemantuan Informasikan hasil pemantuan 5. Dukungan emosional Observasi : Identifikasi fungsi marah, frustasi, dan amuk bagi pasien
Identifikasi hal-hal yang telah memicu emosi
Fasilitasi
mengungkapakan perasaan cemas, marah atau sedih
Lakukan sentuhan untuk memberikan dukungan ( mis : merangkul, menepuk –nepuk ) Tetap bersama pasien dan pastikan keamanan selama ansietas Kurangi tuntutan berfikir atau lelah Edukasi : Anjurkan mengungkapkan perasaan yang dialami ( mis : ansietas, marah, sedih ) Anjurkan mengungkapkan
pengalaman
emosional sebelum dan pola respon
yang biasa digunakan Ajarkan penggunaan mekanisme yang tepat Kolaborasi : Rujuk untuk konseling jika perlu. 2. Pengaturan posisi Observasi : Monitor status oksigensi sebelum dan sesudah mengubah posisi
Monitor alat traksi agar selalu tepat Terapeutik:
Tempatkan pada posisi terapiutik
Tempatkan objek yang sering digunakan dalam jangkuan Tempatkan bell atau lampu panggilan dalan jangkuan
Atur posisi tidur yang di sukai
Motivasi
melakukan rom aktif atau pasif
Motivasi terlibat dalam perubahan posisi
Ubah posisi setiap 2 jam Edukasi : Informasikan saat akan dilakukan perubahan posisi Ajarkan cara menggunakan
postur yang baik dan mekanika tubuh yang baik selama melakukan perubahan posisi Kolaborasi : Kolaborasi pemberian premidikasi sebelum mengubah posisi 3) Circulation
Kegawadaruratan pada pengkajian ini khususnya pada pasien dengan preeklamsia dilakukan pengkajian warna kulit dan capillary refill time memanjang (>2 detik), HB menurun, Ekstermitas dingin, Edema pada ekstermitas dan Tekanan darah meningkat.
Pengkajian circulation pada pasien dengan preeklamsia ditemukan adanya masalah dalam sirkulasi yang diakibatkan karena adanya penurunan HGB, akral teraba dingin, warna kulit pucat, pengisian kapiler >2 detik.
a. Diagnose Keperawatan
Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan peningkatan tekanan darah,Penurunan kosentrasi hemoglobin,Penurunan aliran darah arteri dan vena
Tabel 2.5 Tanda Dan Gejala Pada Perfusi Perifer Tidak Efektif
Gejala Dan Tanda Mayor
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1. Pengisian kapiler >3 detik 2. Nadi perifer menurun atau
tidak teraba
3. Akral teraba dingin 4. Warna kulit pucat 5. Turgo kulit menurun Gejala Dan Tanda Minor
Objektif Subjektif
1. Nyeri ekstermitas 1. Edema
Tabel 2.6 Intervensi Keperawatan Perfusi Perifer Tidak Efektif
No Diagnosa Rencana tindakan Standar Luaran Keperawatan Indonesia Standar Intervensi Keperawatan Indonesia 1. Perfusi Perifer tidak efektif berhubungan dengan peningkatan tekanan darah, penurunan aliran arteri atau vena, penurunan kosentrasi hemoglobin. Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan ke adekuatan airan darah pasien dapat dibuktikan dengan indicator sebagai berikut: dari kurang ke meningkat (1-5)
Kriteria hasil :
a. edema perifer menurun
b. akral membaik c. turgo kulit membaik d. tekanan darah sistolik
membaik e. tekanan darah diastolic membaik 1. Perawatan Sirkulasi Observasi : Periksa sirkulasi perifer (mis; nadi,edema,pengisi an kapiler, warna, suhu) identifikasi factor resiko gangguang sirkukasi monitor panas, kemerahan,nyeri atau bengkak pada ektermitas Terapeutik : hindari pemesangan infus atau pengambilan darah di area keterbatan perfusi.
Hindari pengukuran tekanan darah pada ekstermitas dengan keterbatan perfusi
Lakukan perawatan kaki dan kuku
Lakukan hidrasi Edukasi : Anjurkan behenti merokok Anjurkan olahraga rutin Anjurkan minum obat pengontrol tekanan darah secara teratur Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus
dilaporkan.
2. Manajement sensasi perifer
Identikasi penyebab perubahan sensasi
Periksa perbedaan sensasi panas dan dingin Monitor perubahan kulit Terapeutik : Hindari pemakain benda-benda yang berlebihan suhungnya (mis. Terlalu panas atau dingin) Edukasi : Anjurkan pengunaan thermometer untuk menguji suhu Kolaborasi : Kolaborasi pemberian analgetik
4) Disability
Kegawadaruratan pada preeklamsia pengkajian disability dilakukan pengkajian neurologi untuk mengetahui kondisi umum dengan pemeriksaan cepat yaitu mengecek tingkat kesadaran dan reaksi pupil (tutu, 2015)
Pengkajian disability pada pasien dengan preeklamsia ditemukan ablasio retina yang menyebabkan edema pada itra ocular sehingga pasien mengalami sakit kepala dan pengihatan kabur.
a. Diagnose Keperawatan
Resiko perfusi celebral tidak efektif Factor Resiko :
Tabel 2.7 Intervensi Tindakan Resiko Perfusi Celebral Tidak Efektif No Diagnosa Rencana tindakan Standar Luaran Keperawatan Indonesia Standar Intervensi Keperawatan Indonesia 1. Resiko perfusi perifer tidak efektif Factor resiko: Hipertensi. setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan perfusi selebral efektif yang dibuktikan dengan (1-5) kriteria hasil :
a. Sakit kepala
b. Penurunan kesadaran c. Reflex saraf baik d. Gelisah e. Demam Pemantauan Neurologis Observasi Monitor ukuran, bentuk, kesimetrisan, dan reaktifitas pupil
Monitor tingkat kesadaran (mis. menggunakan
Glasgow Coma Scale)
Monitor tingkat orientasi
Monitor ingatan terakhir, rentang perhatian, memori masa lalu, mood, dan perilaku
Monitor tanda-tanda vital
Monitor status pernapasan : AGD, oksimetri nadi, kedalaman nafas, pola nafas, dan usaha nafas
Monitor parameter hemodinamika
invasive, jika perlu
Monitor ICP (Intracranial Pressure) dan CPP (Cerebral Perfusion Pressure)
Monitor reflex kornea
Monitor batuk dan reflex muntah
Monitor irama otot, gerakan motoric, gaya berjalan, dan propriosepsi
Monitor kekuatan pegangan
Monitor kesimetrisan wajah Monitor gangguan visual: diplopia, nistagmus, pemotongan bidang visual, penglihatan kabur, dan ketajaman penglihatan
Monitor keluhan sakit kepala
Monitor karakteristik berbicara: kelancaran kehadiran afasia, atau kesulitan mencari kata
Monitor diskriminasi tajam/tumpul atau panas dingin
Monitor parastesi (mati rasa dan kesemutan)
Monitor pola berkeringan
Monitor respon Babinski
Monitor respon Cushing Monitor balutan kraniotomi atau laminektomi terhadap adanya drainase Monitor respon terhadap pengobatan Terapeutik Tingkatkan frekuensi pemantauan
neurologis, jika perlu
Hindari aktivitas yang dapat meningkatkan tekanan intracranial
Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
5) Exposure
Secara khusus, pemeriksaan harus dipusatkan pada adanya indikasi peningkatan suhu tubu, dan kondisi pasien secara umum yang dapat mengakibatkan keadaan umum pasien semakin buruk kegawadarutan pada kasus preeklamsia masalah yang terjadi pada eksposure yaitu nyeri pada abdomen.
a) Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis,Agen pencedera fisik (trauma, mengakat berat, prosedur oprasi, latihan fisik berlebihan).
Tabel 2.8 Tanda dan Gejala pada Nyeri Akut Gejala dan tanda mayor
Subjektif
1. Mengeluh nyeri
Objektif
1. Tampak meringis
2. Bersikap prospektif (mis.
waspada, posisi
menghindari nyeri) 3. Gelisah
4. Frekuensi nadi meningkat 5. Sulit tidur
Gejala dan tanda minor Subjektif
(tidak tersedia)
Objektif
1. Tekanan darah meningkat 2. Pola nafas berubah
3. Nafsu makan berubah 4. Proses berpikir terganggu 5. Menarik diri
6. Berfokus pada diri sendiri 7. Diaphoresis
Tabel 2.9 Intervensi Keperawatan Nyeri Akut No Diagnosa Standar luaran
keperawatan Indonesia Standar Intervensi keperawatan Indonesia 1 Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis, agen cedera fisik. Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan nyeri berkurang yang dibuktikan dengan (1-5) kriteria hasil: Manajemen Nyeri Observasi Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frakuensi,
a. Tidak ada keluhan nyeri
b. Tidak ada ekpresi meringis
c. Pasien nampak tenang
d. Nyeri tidak mengganggu aktivitas kualitas, intensitas nyeri Identifikasi skala nyeri Identifikasi respon nyeri non verbal Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri Identifikasi pengaruh nyeri
terhadap kualitas hidup Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan Monitor efek samping penggunaan analgetik Terapeutik Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
Fasilitasi istirahat dan tidur Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan stategi meredakan nyeri Edukasi Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri Jelaskan stategi meredakan nyeri Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat Kolaborasi Kolaborasi pemberian analgesik b) Pengkajian Sekunder
pengkajian yang dilakukan terhadap preeklamsia antara lain:
1) Identitas umum ibu: nama, alamat, jenis kelamin, umur, pekerjaan,No CM, diagnose medis
2) Data riwayat kesehatan Riwayat kesehatan dahulu
a. Kemungkinan ibu menderita penyakit hipertensi sebelum hamil
b. Kemungkinan ibu mempunyai riwayat preeklamsia pada kehamilan terdahulu
c. Biasanya mudah terjadi pada ibu dengan obesitas d. Ibu mgkin perna menderita penyakit ginjal kronis
Riwayat kesehatan sekarang
b. Gangguan visus : penglihatan kabur, skotoma dan diplopia
c. Mual muntah tidak ada nafsu makan d. Edema pada ekstermitas
e. Tengkuk terasa berat Riwayat kesehatan keluarga
Kemungkinan mempunyai riwayat preeklamsia ringan atau berat dan eklamsia dalam keluarga Riwayat perkawinan
Biasanya terjadi pada wanita yanga menikah dibawah usia 20 tahun atau di atas 35 tahun
3) Data subjektif
a. Kenaikan berat badan yang timbul secara cepat dalam waktu yang singkat menunjukan adanya retensi cairan dan dapat merupakan gejala dini dari preeklamsia. Pasien sadar akan edema yang menyeluruh, terutama pembengkakan pada muka. Keluhan yang umum adalah sesaknya cincin pada jari-jarinya
b. Sakit kepala : meskipun sakit kepala gejala yang relative biasa selama kehamilan, sakit kepala dapat juga menjadi gejala awal dari edema otak. Sebagai konsekuensinya, tekanan darah pasien harus di tentukan.
c. Gangguan pengklihatan mungkin merupakan gejala dari preeklamsia dan dapat menunjukan spasme arteriolar retina, iskemia, edema atau pada kasus-kasus yang jarang, pelepasan retina.
d. Nyeri epigastrium atau kuadran kanan atas menunjukan pembekakan hepar yang berhubungan dengan preeklamsia berat atau menandakanruptur hematoma subkasuler hepar.
4) Data Objektif
a) Pemeriksaan umum : tekanan darah meningkat b) Periksaan fisik
a. Edema menujukan retensi cairan. Edema pada muka dan tangan tampaknya lebih menunjukan retensi cairan yang patologik. b. Kenaikan berat badan yang cepat
merupakan suatu petunjuk dari retensi cairan ekstra vaskuler.
c. Pemeriksaan retina: spasme artiolar dan kilauan retina dapat terlihat.
d. Pemeriksaan thoraks: karna edema paru merupakan satu dari komplikasi serius dari
preeklamsia berat, paru-paru harus di periksa secara teliti.
e. Reflex tendon profunda( lutut dan kaki): hiperrefleksia dan klonus merupakan dari petunjuk dari peningkatan iritabilitas susunan saraf pusat dan mungkin meramalkan suatu kejang eklamsia.
f. Periksaan abdomen : rasa sakit daerah hepar merupakan suatu tanda potensial yang tidak menyenangkan dari preeklamsia berat.pemeriksaan uterus penting untuk menilai umur kehamilan, adanya kontraksi uterus dan presentasi janin.
g. Pemeriksaan pelvis : keadaan servis dan stasi dari bagian terbawa merupakan pertimbangan yang penting dalam merencanakan kelahiran pervaginam atau perabdominam.
c) Diagnose Keperawatan Sekunder a. Deficit Nutrisi
b. Ansietas
d) Intervensi Keperawatan
Standar Luaran Keperawatan Indonesia Standar Intervensi Keperawatan Indonesia 1. Defisit Nutrisi berhubungan dengan kuragnya asupan makanan Data subjektif : a. Cepat kenyang sebelum makan b. Kram/nyeri abdomen c. Nafsu makan menurun Data objektif : a. Berat badan menurun minimal 10% dibawah rentang ideal.
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x6 jam diharapkan status nutrisi pasien dapat meningkat dengan kriteria hasil :
a. Terjadi peningkatan berat badan
b. Berat badan ideal sesuai tinggi badan
c. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
d. Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
e. Tidak terjadi penurunan berat badan yang significant 1. Managment Nutrisi Observasi : Idenfikasi status nutrisi Idenfikasi alergi dan intolerasi makanan Idenfikasi makanan yang di sukai Idenfikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrisi
Monitor asupan makana Monitor berat badan Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
b. Bising usus hiperaktif c. Otot mengunyah lemah d. Otot menelan lemah e. Membrane mukosa pucat f. Sariawan g. Serum albumin turun h. Rambut rontok berlebihan i. Diare Terapeutik: Sajikan makanan yang menarik dan suhu yang sesuai
Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
Berikan makan tinggi kalori dan protein Berikan suplemen makanan Edukasi : Anjurkan posisi duduk
Ajarkan diet yang di programkan Kolaborasi :
Kolaborasi dengan ahli gizi
2. Pemantauan Nutrisi Observasi : Identifikasi factor yang mempengaruhi asupan gizi Identifikasi perubahan berat badan Identifikasi kelainan pada kulit Identifikasi kelainan pada rambut Identifikasi pola makan Monitor mual muntah Terapeutik: Timbang berat badan
Hitung perubahan berat badan Dokumentasi hasil pemantauan Edukasi : Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan Informasikan hasil pemantauan BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor jumlah dan tipe aktivitas yang
dapat dilakukan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan tindakan dan pengobatan selama jam makan Monitor kulit kering dan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor mual muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb dan Ht Monitor pucat dan kemerahan
Monitor klori dan intake nutrisi Catat adanya udema, hiperemik 2. Ansietas berhubungan dengan ancaman terhadap konsep diri Data subjektif : a. Merasa binggung b. Merasa khawatir dengan akibat dari kondisi yang dihadapi c. Sulit berkosentrasi d. Mengeluh pusing
setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x1 jam diharapkan tingkat ansietas pada pasien dapat berkurang dengan kriteria hasil : (1-5)
a. perilaku gelis b. perilaku tegang c. keluhan pusing d. anoreksia e. frekuensi pernapasan f. frekuensi nadi g. tekanan darah h. pucat i. tremor j. kosentrasi k. pola tidur l. kontak mata m. pola berkemih 1. Reduksi Ansietas Observasi : Identikasi saat tingkat ansietas Identikasi kemampuan mengambil keputusan Monitor tanda-tanda ansietas Terapeutik: Ciptakan suasan terapeutik untuk menumbuhan kepercayaan Temani pasien untuk
e. Anoreksia f. Palpitasi g. Merasa tidak berdaya. Data objektif : a. Tampak gelisah b. Tampak tegang c. Sulit tidur d. Frekuensi napas meningkat e. Frekuensi nadi meningkat f. Tekanan darah meningkat g. Diaphoresis h. Tremor i. Muka tampak pucat menguarangi kecemasan Dengarkan dengan penuh perhatian Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan Edukasi : Jelaskan prosedur, termasuk sensai yang mungkin dialami Anjurkan keluarga agar tetap bersama pasien Anjurkan mengukapkan perasaan dan persepsi
j. Suara bergetar k. Sering berkemih Latih tehnik relaksasi Observasi: Kolaborasi pemberian obat antiansietas d. Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan merupakan tahap keempat proses keperawatan yang dimulai setelah perawat menyusun rencana keperawatan (Potter & Perry, 2013). Pada tahap ini perawat akan mengimplementasikan intervensi yang telah direncanakan berdasarkan hasil pengkajian dan penegakan diagnosa yang diharapkan dapat mencapai tujuan dan hasil sesuai yang diinginkan untuk mendukung dan meningkatkan status kesehatan klien.
Penerapan implementasi keperawatan yang dilakukan perawat harus berdasarkan intervensi berbasis bukti atau telah ada penelitian yang dilakukan terkait intervensi tersebut. Hal ini dilakukan agar menjamin bahwa intervensi yang diberikan aman dan efektif (Miler, 2012). Dalam tahap implementasi perawat juga harus kritis untuk menilai dan mengevaluasi respon pasien terhadap pengimplementasian intervensi yang diberikan.
e. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi merupakan tahap kelima dari proses keperawatan. Tahap ini sangat penting untuk menentukan adanya perbaikan kondisi atau kesejahteraan klien (Potter & Perry. 2013). Hal yang perlu diingat bahwa evaluasi merupakan proses kontinu yang terjadi saat perawat melakukan kontak dengan klien. Selama proses evaluasi perawat membuat keputusan-keputusan klinis dan secara terus-menerus mengarah kembali ke asuhan keperawatan. Tujuan asuhan keperawatan adalah membantu klien menyelesaikan masalah kesehatan aktual, mencegah terjadinya masalah resiko, dan mempertahankan status kesehatan sejahtera. Proses evaluasi menentukan keefektifan asuhan keperawatan yang diberikan.
Perawat dapat menggunakan format evaluasi SOAP untuk mengevaluasi hasil implementasi yang dilakukan. Poin S merujuk pada respon subjektif pasien setelah diberikan tindakan. Poin O melihat pada respon objektif yang dapat diukur pada pasien setelah dilakukannya implementasi. Poin A adalah analisis perawat terhadap implementasi yang dilakukan. Poin P adalah perencanaan terkait tindakan selanjutnya sesuai analisis yang telah dilakukan sebelumnya
63 B. TINJAUAN KASUS
PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Ruangan : IGD OBGYN Tanggal : 07/10/2019
Jam : 17.00
No.RM : 897639
Nama pasien : Ny “H”
Jenis Kelamin : Perempuan
TTL : 27/06/1994/ 25 Tahun
Alamat : Gowa
Rujukan : Ya, Dari Rumah Sakit Syekh Yusuf diagnosa medik : G3P1A0 KET 1+35 minggu + preeklampsia berat
Diantar oleh : ambulance rumah sakit Syekh Yusuf Keluarga yang bisa di hubungi: Tn “A”
Alamat : Gowa
Transportasi waktu datang : Ambulan Rs Lain (RS Syekh Yusuf)
Alasan Masuk : Ibu hamil ketiga, HPHT 04-02-2019, tafsiran persalinan 11-11-2019, Usia kehamilan 35 minggu, masuk rumah sakit dengan keluhan sakit kepala,nyeri ulu hati,mual,ada kelaur lender bercampur darah sejak
64
jam 1 malam, pandangan kabur dan udem yang dirasakan sejak 3 minggu yang lalu sebelum masuk RS, riwayat ANC 4 kali di rumah sakit Syekh Yusuf, riwayat operasi gondok 2 kali pada tahun 2009 dan tahun 2012.
I. Primary survey A. Airway
1. Pengkajian jalan napas
Bebas Tersumbat Trachea di tengah : Ya Tidak a. Resusitasi : - b. Re evaluasi : - 2. Masalah keperawatan : - 3. Intervensi/ Implementasi : - 4. Evaluasi : - B. Breathing 1. Fungsi pernapasan :
a. Dada simetris : Ya Tidak b. Sesak napas : Ya Tidak c. Respirasi :20 x/menit. d. Krepitasi : Ya Tidak e. Suara napas :Teratur (vesicular) f. Saturasi 02 : -
g. Assesment :- h. Resusitasi :- i. Re evaluasi :-
65 2. Masalah keperawatan :
3. Intervensi dan implementasi :
C. Circulation 1. Keadaan sirkulasi : a. Tekanan Darah : 166/125 mmHg b. Nadi : 75 x/menit Kuat , Regular c. Akral : dingin d. Pucat : Ya
e. Udema : pada seluruh tubuh f. Cyanosis : tidak ada
g. Sakit kepala h. Penglihatan kabur i. CRP>3 detik
j. Assesment : Pasien mengatakan tidak ada riwayat hipertensi sebelum hamil
k. Resusitasi : - l. Re evaluasi : -
2. Masalah keperawatan :
a. Perfusi Perifer tidak efektif
67
Tabel 2.11 Intervensi Dan Implementasi
No Diagnosa Keperawatan Indonesia Rencana tindakan Implementasi Standar Luaran Keperawatan Indonesia Standar Intervensi Keperawatan Indonesia 1. Perfusi Perifer tidak
efektif berhubungan dengan penurunan aliran arteri dan vena
Data Subjektif : a. Pasien mengatakan sakit kepala b. Pasien mengatakan penglihtannya kabur Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x6 jam diharapkan keadekuatan airan darah pasien dapat dibuktikan dengan indicator sebagai berikut: dari kurang ke meningkat (1-5) Kriteria hasil : 1. Perawatan Sirkulasi Observasi : Periksa sirkulasi perifer (mis; nadi,edema,pengisia n kapiler, warna, suhu)
Perawatan Sirkulasi Tindakan : jam 10.30 wita 1. memantau TTV: Hasil : TD: 166/125 mmHg N : 75 x/menit Nadi : 110 Suhu : 37.0 0c 2. Warna kulit pucat
68 a. Pasien mengatakan
sejak 3 hari yang lalu badannya bengkak Data Objektif :
a. Akral teraba dingin b. Warna kulit pucat c. Pengisian kapiler >3
detik
d. Edema pada seluruh tubuh e. TTV: TD: 166/125 mmHg N:75 x/m S: 36.6 c a. edema perifer menurun b. akral membaik c. turgo kulit membaik d. tekanan darah sistolik
membaik e. tekanan darah diastolic membaik identifikasi factor resiko gangguang sirkukasi monitor panas, kemerahan,nyeri atau bengkak pada ektermitas
3. Edema : masih ada
4. Monitor funsi ginjal (mis. Nilai ureum dan kreatinin)
Hasil :
Treatinin (1.15 mg/dl), ureum (34 mg/dl)
5. Berikan cairan dengan tepat Hasil :
69 P: 20x/m
2. Resiko perfusi perifer tidak efektif
Factor resiko: Hipertensi.
setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan perfusi selebral efektif yang dibuktikan dengan (1-5) kriteria hasil :
a. Sakit kepala b. Penurunan
kesadaran c. Reflex saraf baik d. Gelisa e. Demam Pemantauan Neurologis Observasi Monitor tanda-tanda vital Monitor gangguan visual: diplopia, nistagmus, pemotongan bidang visual, penglihatan kabur, dan ketajaman penglihatan
Monitor keluhan sakit kepala
Pemantauan neurologis Tindakan : jam 13.30 wita
1. Memantau TTV Hasil : TD: 166/125 mmHg N : 75 x/menit Nadi : 110 Suhu : 37.0 0c
2. Monitor gangguan visual Hasil :
Penglihatan masih kabur 3. Monitor sakit kepala
70
Pasien mengatakan masih sakit kepala
Evaluasi keperawatan
Diagnosis Keperawatan Hari / Tanggal
Evaluasi Nama Jelas
& Paraf
Perfusi Perifer Tidak Efektif Senin, 07-10- 2019/ jam 20.00
Subjektif : keluarga pasien mengatakan seluruh tubuhnya bengkak.
Objektif
a. Akral teraba dingin b. Warna kulit pucat
c. Pengisian kapiler >3 detik d. Edema pada ekstermitas
Mega Mustika
71 e. TTV: TD: 133/92 mmHg N:91 x/m S: 36.0 c P: 20x/m Assesment
Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 10 menit tujuan tercapai dan masalah perfusi perifer tidak efektif belum teratasi
Planning
Lanjutkan intervensi intervensi
72
1. Periksa sirkulasi perifer (mis; nadi,edema,pengisian kapiler, warna, suhu,
2. Berikan cairan, dengan tepat
Resiko Perfusi Celebral Tidak Efektif Senin, 07-10- 2019/ jam 21.00 Subjektif : Objektif
a. Nampak memegang kepala area nyeri
b. Nampak salah mengambil barang yang dibutuhkan c. TTV: TD: 133/92 mmHg N:91 x/m S: 36.0 c P: 20x/m Assesment Mega Mustika
73
Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 10 menit tujuan tercapai dan masalah resiko perfusi celebral tidak efektif belum teratasi
Planning
Lanjutkan intervensi intervensi Pemantauan Neurologis
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Monitor gangguan visual: diplopia, nistagmus, pemotongan bidang visual, penglihatan kabur, dan ketajaman penglihatan 3. Monitor keluhan sakit kepala
74 D. Disability
1. Penilaian fungsi neurologis
Kesadaran composmentis dengan GCS 15 (E4V5M6) 2. Masalah keperawatan : -
3. Intervensi/Implementasi : - 4. Evaluasi : -
E. Exposure
1. Penilaian Hipotermia/hipertermia
Tidak ada peningkatan dan penurunan suhu, dengan suhu : 36.0oC 2. Masalah keperawatan : - 3. Intervensi/Implementasi : - 4. Evaluasi : - TRAUMA SCORE A. Frekuensi pernapasan 10 -25 4 25 -35 3 > 35 2 < 10 1 0 0 B. Usaha napas Normal 1 Dangkal 0 C. Tekanan darah > 89mmHg 4
75 70 -89 3 50 -69 2 1- 49 1 0 0 D. Pengisian kapiler < 2 dtk 2 > 2 dtk 1 0 0
E. Glasgow Coma Score (GCS) 14 -15 5
11- 13 4 8 – 10 3 5 - 7 2 3 - 4 1 Total trauma score : 14 REAKSI PUPIL
Kanan Ukuran (mm) Kiri Ukuran (mm)
Cepat 2,5 mm 2,5 mm
Kontriksi - -
Lambat - -
76
Tak bereaksi - -
PENILAIAN NYERI :
Pasien mengeluh nyeri ulu hati yang dirasakan sejak 3 minggu yang lalu, nyeri yang dirasakan hilang timbul sekitar 1-3 menit dengan skala 5 (sedang) dengan menggunakan metode NRS. Pasien nampak meringis ketika nyerinya timbul.
Jenis nyeri : Nyeri Akut
PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER a. RIWAYAT KESEHATAN
S :Sign/symptoms (tanda dan gejala)
- Pada saat pengkajian pasien mengeluh sakit kepala, nyeri ulu hati, penglihatan kabur,Keadaan umum pasien lemah, pasien nampak meringis.
A : Allergies (alergi)
- Pasien mengatakan tidak ada alergi obat dan makanan. M : Medications (pengobatan)
- Nepidipine 10 mg (Oral) - Magnesium Sulfat 40 % (IV)
P : Past medical history (riwayat penyakit)
- Pasien pernah operasi gondok 2 kali sebelumnya.
77
- Pasien mengatakan hanya mengomsumsi nasi,sayur, ikan dan susu.
E : Event prior to the illnesss or injury (kejadian sebelum injuri/sakit) - Pandangan Kabur sejak 3 minggu yang lalu.
b. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA (Dikembangkan menurut OPQRST)
O : Onset (seberapa cepat efek dari suatu interaksi terjadi) - Pasien mengatakan pandangan kabur
P : Provokatif (penyebab) - Hipertensi
Q : Quality (Kualitas)
- Yang dirasakan secara tiba-tiba. R : Radiation (paparan)
- Nyeri Ulu hati.
S : Severity ( tingkat keparahan)
Berat T : Timing (waktu) Tiba-tiba c. TANDA-TANDA VITAL Tekanan darah : 166/125 mmHg Nadi : 75 x/menit
Frekuensi Napas : 20 x/menit Suhu tubuh : 36,0 0C
78 d. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)
a. Kepala
Kulit kepala : Tampak berketombe
Mata : _ Konjungtiva : Anemis
Edema : Tidak terdapat edema pupil Telinga : Tampak simetris, tidak ada serumen
Hidung : Tampak simetris,tidak tampak adanya serumen Mulut dan gigi : Mulut tampak bersih dan simetris, mukosa lembab, tidak
ada bau mulut.
Wajah : Tampak simetris dan tidak ada nyeri tekan
b. Leher : Bentuk/Kesimetrisan : Simetris Kiri dan Kanan, Mobilisasi leher baik, Ada bekas operasi gondok
c. Dada/ thoraks
Paru-paru : Simetris kiri dan kanan, suara napas Vesikuler
Jantung : Simetris kiri dan kanan, Batas paru dan jantung ICS 2-3
d. Abdomen :
Lepopol 1 = TFU : 25 cm Leopol 2 : PUKA
Leopol 3 : Kepala
Leopol 4 : belum masuk PAP DJJ : 139 x/menit
79 TBJ: 2.350 Gram
e. Genitalia: Terpasang kateter urin f. Ekstremitas :
Status sirkulasi : Pengisian kapiler pada ektermitas atas dan bawah >2 detik. Terpasang infus pada ekstermitas kiri atas dengan cairan RL 28 tetes/menit
g. Neurologis
Fungsi sensorik : Pasien dapat merasakan stimulus berupa sentuhan ringan pada anggota tubuh.
Fungsi Motorik : Pasien dapat mengangkat kedua kakinya dan tangannya dan mampu menahan dorongan. Kekuatan otot 5 5
5 5
h. HASIL LABORATORIUM
Hasil pemeriksaan darah lengkap tgl 27 Agustus 2019 Pemeriksaan
Hasil Nilai Normal Satuan HEMATOLOGI
Hematologi Rutin
WBC 8.5 4.00-10.0 103/UL
RBC 4.31 4.00-6.00 106/UL
80 HCT 41 37.0-48.0 % MCV 94 80.0-97.0 fL MCH 34 26.5-33.5 pg MCHC 35 31.5-35.0 gr/dl PLT 226 150-400 103/UL RDW-SD - 37.0-54.0 fL RDW-CV 13.2 10.0-15.0 fL PDW 15.3 10.0-18.0 fL MPV 8.8 6.50-11.0 fL P-LCR - - - PCT 0.20 0.15-0.50 % NEUT 53.50 52.0-75.0 % LYMPH 30.3 20.0-40.0 % MONO 13.5 2.00-8.00 103/ul EO 2.2 1.00-3.00 103/ul BASO 0.06 0.00-0.10 103/ul Koagulasi
81 Waktu Pendarahan PT INR APTT 3.00 9.0 0.86 38.1 1-7 10-14 - 22.0-30.0 Menit detik - Detik KIMIA DARAH Glukosa GDS Fungsi Ginjal Ureum Kreatinin 87 34 1.15 140 10-50 L: < 1.3 P: < 1.1 mg/dl mg/dl mg/dl Fungsi Hati SGOT SGPT LDH Kimia Lain Asam Urat 26 10 472 7.5 <36 <41 210-425 P(2.4-5.7) L(3.4-7.0) U/L U/L U/L mg/dl
82 IMUNOSEROLOGI Penanda Hepatitis HBs Ag (ICT) Non Reaktif Non Reaktif - KIMIA DARAH Natrium Kalium Klorida 133 3.6 114 136-145 3.5-5.1 97-111 mmol/l mmol/l mmol/l Kesan :
83
Hasil pemeriksaan darah lengkap tgl 27 Agustus 2019
Pemeriksaan Hasil Nilai
Rujukan Satuan URINALISA Urinalysa Warna PH Bj Protein Glukose Bilirubine Urobilinogen Keton Nitrit Blood Leukosit Vit. C Sedimen Leukosit Sedimen Eritrosit Kuning Keruh 7.0 >= 1.015 +++/300 Negatif Negatif Normal Negatif Negatif +++/200 ++/70 0 116 Kuning Muda 4.5-8.0 1.005-1.035 Negatif Negatif Negatif Normal Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl RBC/ul WBC/ul mg/dl lpb lpb
84 Sedimen Torak
Sedimen Kristal
Sedimen Epitel Sel
Sedimen Lain-Lain 22 96 Negatif 4 Bact=5 < 5 < 5 lbk lbk lbk ul Kesan :-
A. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK: Foto Thoraxs
- Pneumonia sinistra - Cardiomegaly
85 ANALISA DATA
Data Masalah Keperawatan
Data Subjektif :
a. Pasien mengatakan sakit kepala b. Pasien mengatakan penglihtannya
kabur
b. Pasien mengatakan sejak 3 hari yang lalu badannya bengkak
Data Objektif :
a. Akral teraba dingin b. Warna kulit pucat
c. Pengisian kapiler >3 detik d. Edema pada seluruh tubuh e. TTV:
TD: 166/125 mmHg N:75 x/m
S: 36.6 c P: 20x/m
Perfusi Perifer Tidak Efektif
DS :
Pasien mengeluh nyeri kepala dan ulu hati yang dirasakan hilang timbul sekitar 1-3 menit.
86 DO :
a. Tanda – tanda vital :
Tekanan Darah :178/112 mmHg Nadi: 96 x/menit
Pernapasan: 23 x/menit Suhu: 36.0ºC
b. Pasien nampak meringis ketika nyerinya timbul
c. Skala nyeri 5 (sedang) dengan metode NRS
d. Hasil pengkajian nyeri
Qualitas : Nyeri seperti tertusuk-tusuk Region : kepala dan ulu hati
Severity: Skala 5 (nyeri sedang) Time : pada saat bergerak Factor tesiko :
Hipertensi Resiko Perfisi Celebral
Tidak Efektif
Faktor Risiko a. Usia
b. Hasil pengkajian risiko jatuh
87
dimana pasien berisiko sedang untuk jatuh
88 Implementasi Keperawatan No Diagnosa Keperawatan Indonesia Rencana tindakan Implementasi Standar Luaran Keperawatan Indonesia
Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
1. Perfusi Perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan aliran arteri dan vena
DS:
a) Pasien mengatakan sakit kepala b) Pasien mengatakan penglihtannya kabur Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x6 jam diharapkan keadekuatan airan darah pasien dapat dibuktikan dengan indicator sebagai berikut: dari kurang ke meningkat (1-5)
Perawatan Sirkulasi Observasi :
Periksa sirkulasi perifer (mis; nadi,edema,pengisian
kapiler, warna, suhu) identifikasi factor resiko
gangguang sirkukasi Perawatan Sirkulasi Tindakan : jam 17.30 wita 1. Periksa sirkulasi perifer (mis; nadi,edema,pengisian kapiler, warna, suhu,
89 c) Pasien mengatakan sejak
3 hari yang lalu badannya bengkak
DO :
a. Akral teraba dingin b. Warna kulit pucat c. Pengisian kapiler >3 detik d. Edema pada seluruh tubuh e. TTV: TD: 166/125 mmHg Kriteria hasil : a. edema perifer menurun b. akral membaik c. turgo kulit membaik d. tekanan darah sistolik membaik e. tekanan darah diastolic membaik monitor panas, kemerahan,nyeri atau bengkak pada ektermitas
Nadi : 110 Edema : masih ada Warna : pucat Suhu : 37.0 0c 2. Berikan cairan dengan tepat Hasil : Diberikan ciran RL 28 tpm
90 N:75 x/m
S: 36.6 c P: 20x/m
Nyeri akut b/d agen cidera Dibuktikan dengan:
DS :
Pasien mengeluh nyeri kepala dan ulu hati yang dirasakan hilang timbul sekitar 1-3 menit.
DO :
a. Tanda – tanda vital : Tekanan Darah :178/112 mmHg Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x6 jam, maka diharapkan pasien akan Menunjukkan Tingkat Nyeri, yang dibuktikan oleh indicator dari meningkat ke menurun (1-5). 1. Manajemen Nyeri Observasi : Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
Identifikasi skala nyeri Identifikasi respon nyeri
nonverbal Manajemen Nyeri Tindakan : Jam 18.00 1. Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan. Hasil: Wajah klien nampak meringis 2. Melakukan
pengkajian ulang nyeri secara
91 Nadi: 96 x/menit
Pernapasan: 23 x/menit Suhu: 36.0ºC
b. Pasien nampak meringis ketika nyerinya timbul c. Skala nyeri 5 (sedang)
dengan metode NRS d. Hasil pengkajian nyeri
Qualitas : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
Region : kepala dan ulu hati
Severity: Skala 5 (nyeri sedang) Kriteria Hasil: a. Keluhan nyeri b. Meringis c. Sikap protektif d. Kesulitan tidur e. Tekanan darah f. Pola napas g. Proses berpikir h. Focus
Identifikasi factor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri Monitor efek samping
penggunaan analgetik Terapeutik:
Berikan tehnik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri ( mis : terapi pijak, terapi music, kompres hangat atau dingin, terapi bermai
komprehensif
termasuk lokasi, karakterisitik,
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi. Hasil :Pasien merasakan masih nyeri yang dirasakan hilang timbul seperti ditusuk-tusuk.
92 Time : pada saat
bergerak 3. Berikan tehnik relaksasi napas dalam Hasil : pasien masih merasa nyeri. 4. Melakukan pemeriksaan vital sign Hasil : TD : 133/92 mmHg, nadi : 91 x/menit, pernapasan : 20 x/menit, suhu : 36.0oC
93 5. Pemberian obat Mgso4 40% 4 gram dalam NaCl 0.9% 100 ccharus dalam 30 menit atau 72 tpm dilanjutkan dengan Mgso4 40% 6 Gram dalam RL 500 cc 28 tpm. Hasil :tidak ada reaksi alergi
3. resiko perfusi perifer tidak efektif setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan perfusi Pemantauan Neurologis Observasi Monitor TTV Pemantauan neurologis
94 selebral efektif yang dibuktikan dengan (1-5) kriteria hasil : f. Sakit kepala g. Penurunan kesadaran h. Reflex saraf baik i. Gelisah
Demam
Monitor gangguan visual: diplopia, nistagmus, pemotongan bidang visual, penglihatan kabur, dan ketajaman penglihata
Monitor keluhan sakit kepala
Tindakan : jam 13.30 wita 1. Memantau TTV Hasil : TD: 166/125 mmHg N : 75 x/menit Nadi : 110 Suhu : 37.0 0c 2. Monitor gangguan visual Hasil : Penglihatan masih kabur
