I.
I. KONSEP DASAR MEDISKONSEP DASAR MEDIS A.
A. DefinisiDefinisi
Debridement adalah menghilangkan jaringan mati juga membersihkan luka Debridement adalah menghilangkan jaringan mati juga membersihkan luka dari kotoran yang berasal dari luar yang termasuk benda asing bagi tubuh. Caranya dari kotoran yang berasal dari luar yang termasuk benda asing bagi tubuh. Caranya yaitu dengan mengompres luka menggunakan cairan atau beberapa material yaitu dengan mengompres luka menggunakan cairan atau beberapa material perwatan
perwatan luka luka yang fungsinya yang fungsinya utuk utuk menyerap menyerap dan dan mengangkat bagian-bagian mengangkat bagian-bagian lukaluka yang nekrotik. (Brunner & Suddarth,
yang nekrotik. (Brunner & Suddarth, 2002) 2002)
Setelah dilakukan debridement, luka harus dilakukan irigasi larutan garam Setelah dilakukan debridement, luka harus dilakukan irigasi larutan garam fisiolofis atau larutan lain dan dilakukan dressing atau juga disebut dengan kompres fisiolofis atau larutan lain dan dilakukan dressing atau juga disebut dengan kompres dan dibalut sampai luka tertutup untuk mencegah resiko infeksi setelah dan dibalut sampai luka tertutup untuk mencegah resiko infeksi setelah pembedahan. (Sjamsuhidajat, 2012)
pembedahan. (Sjamsuhidajat, 2012)
B.
B. Klasifikasi Klasifikasi DebridemeDebridementnt
Terdapat 4 metode debridement, yaitu autolitik, mekanikal, enzimatik dan Terdapat 4 metode debridement, yaitu autolitik, mekanikal, enzimatik dan surgikal. Metode debridement yang dipilih tergantung pada jumlah jaringan surgikal. Metode debridement yang dipilih tergantung pada jumlah jaringan nekrotik, luasnya luka, riwayat medis pasien, lokasi luka dan penyakit sistemik. nekrotik, luasnya luka, riwayat medis pasien, lokasi luka dan penyakit sistemik. 1.
1. Debridement OtolitikDebridement Otolitik
Otolisis menggunakan enzim tubuh dan pelembab untuk rehidrasi, Otolisis menggunakan enzim tubuh dan pelembab untuk rehidrasi, melembutkan dan
melembutkan dan akhirnya melisiskan akhirnya melisiskan jaringan nekrotik. Debjaringan nekrotik. Debridement otolitikridement otolitik bersifat
bersifat selektif, selektif, hanya hanya jaringan jaringan nekrotik nekrotik yang yang dihilangkan. dihilangkan. Proses Proses ini ini jugajuga tidak nyeri bagi pasien. Debridemen otolitik dapat dilakukan dengan tidak nyeri bagi pasien. Debridemen otolitik dapat dilakukan dengan menggunakan balutan oklusif atau semioklusif yang mempertahankan cairan menggunakan balutan oklusif atau semioklusif yang mempertahankan cairan luka kontak dengan jaringan nekrotik. Debridement otolitik dapat dilakukan luka kontak dengan jaringan nekrotik. Debridement otolitik dapat dilakukan dengan hidrokoloid, hidrogel atau transparent films.
dengan hidrokoloid, hidrogel atau transparent films.
Indikasi : Indikasi :
Pada luka stadium III
Pada luka stadium III atau IV atau IV dengan eksudat sedikit sampai sedandengan eksudat sedikit sampai sedang.g.
Keuntungan: Keuntungan:
a.
a. Sangat selektif, tanpa menyebabkan kerusakan kulit di sekitarnya.Sangat selektif, tanpa menyebabkan kerusakan kulit di sekitarnya. b.
b. Prosesnya aman, menggunakan mekanisme pertahanan tubuh sendiri untukProsesnya aman, menggunakan mekanisme pertahanan tubuh sendiri untuk membersihkan luka debris nekrotik .
membersihkan luka debris nekrotik . c.
c. Efektif dan mudahEfektif dan mudah d.
Kerugian :
a. Tidak secepat debridement surgikal.
b. Luka harus dimonitor ketat untuk melihat tanda-tanda infeksi.
c. Dapat menyebabkan pertumbuhan anaerob bila hidrokoloid oklusif digunakan.
2. Debridement Enzymatik:
Debridement enzimatik meliputi penggunaan salep topikal untuk merangsang debridement, seperti kolagenase. Seperti otolisis, debridement enzimatik dilakukan setelah debridement surgical atau debridement otolitik dan mekanikal. Debridement enzimatik direkomendasikan untuk luka kronis. Indikasi :
a. Untuk luka kronis
b. Pada luka apapun dengan banyak debris nekrotik. c. Pembentukan jaringan parut
Keuntungan : a. Kerjanya cepat
b. Minimal atau tanpa kerusakan jaringan sehat dengan penggunaan yang tepat.
Kerugian: a. Mahal
b. Penggunaan harus hati-hati hanya pada jaringan nekrotik. c. Memerlukan balutan sekunder
d. Dapat terjadi inflamasi dan rasa tidak nyaman. 3. Debridement Mekanik
Dilakukan dengan menggunakan balutan seperti anyaman yang melekat pada luka. Lapisan luar dari luka mengering dan melekat pada balutan anyaman. Selama proses pengangkatan, jaringan yang melekat pada anyaman akan diangkat. Beberapa dari jaringan tersebut non-viable, sementara beberapa yang lain viable. Debridement ini nonselektif karena tidak membedakan antara jaringan sehat dan tidak sehat. Debridement mekanikal memerlukan ganti balutan yang sering.
Proses ini bermanfaat sebagai bentuk awal debridement atau sebagai persiapan untuk pembedahan. Hidroterapi juga merupakan suatu tipe
debridement mekanik.Keuntungan dan risikonya masih diperdebatkan.
Indikasi :
Luka dengan debris nekrotik moderat.
Keuntungan:
Materialnya murah (misalnya tule)
Kerugian:
a. Non-selective dan dapat menyebabkan trauma jaringan sehat atau jaringan penyembuhan
b. Lambat
c. Nyeri
d. Hidroterapi dapat menyebabkan maserasi jaringan. Juga penyebaran
melalui air dapat menyebabkan kontaminasi atau infeksi. Disinfeksi tambahan dapat menjadi sitotoksik.
4. Debridement Surgikal
Debridement surgikal adalah pengangkatan jaringan avital dengan menggunakan skalpel, gunting atau instrument tajam lain Debridement surgikal merupakan standar perawatan untuk mengangkat jaringan nekrotik. Keuntungan debridement surgikal adalah karena bersifat selektif; hanya bagian avital yang dibuang. Debridement surgikal dengan cepat mengangkat jaringan mati dan dapat mengurangi waktu. Debridement surgikal dapat dilakukan di tempat tidur pasien atau di dalam ruang operasi setelah pemberian anestesi.
Ciri jaringan avital adalah warnanya lebih kusam atau lebih pucat(tahap awal), bisa juga lebih kehitaman (tahap lanjut), konsistensi lebih lunak dan jika di insisi tidak/sedikit mengeluarkan darah. Debridement dilakukan sampai jaringan tadi habis, cirinya adalah kita sudah menemulan jaringan yang sehat
dan perdarahan lebih banyak pada jaringan yang dipotong.
Indikasi :
a. Luka dengan jaringan nekrotik yang luas
Keuntungan:
a. Cepat dan selektif b. Efektif
Kerugian : a. Nyeri
b. Mahal, terutama bila perlu dilakukan di kamar operasi C. Tujuan Debridement
Tujuan dilakukannya debridement yaitu untuk mengeluarkan kontaminan dengan rasa nyeri yang minimal pada pasien serta trauma jaringan yang minimal pula untuk luka yang kotor, mencelupkan bagian yang cidera ke dalam air yang sama dengan suhu tubuh, dapat meredakan nyeri dan dapat membantu menghilangka debris ( J Morison, 2004)
D. Prinsip-prinsip dalam tindakan debridemen pada terapi fraktur terbuka Penatalaksanaan debridemen pada luka fraktur terbuka ;
Meskipun infeksi pada luka akibat kontaminasi bakteri yang biasanya berlangsung pada saat cedera, namun jaringan mati serta benda asing yang
tertinggal di dalam luka merupakan faktor predisposisi terjadinya sepsis. Oleh karena itu, pembedahan segera merupakan indikasi untuk menghilangkan pabulum atau unsur-unsur yang menyebabkan sepsis ini.
Kulit di daerah yang luka dibersihkan secara luas dan diteliti untuk persiapan operasi. Luka ditutup dengan duk steril sehingga cairan yang digunakan untuk mencuci kulit tidak mengalir ke dalam luka. Bulu-bulu pada kulit di sekitar luka harus dicukur. Tepi kulit yang rusak haus dieksisi dengan memperhatikan bahwa kulit sangat penting artinya dan diperlukan bagi kesembuhan luka primer ;bagian tepi yang harus dibuang hanyalah bagian yang sudah hancur dan tidak vital lagi.Insisi pada kulit dan pascia harus cukup panjang sehingga seluruh luka laserasi jaringan yang dalam dapat terbuka. Semua jaringan yang mati dan tidak vital harus dikeluarkan. Otot yang tidak berdarah ketika terpotong atau otot yang tidak mengerut ketika dijepit oleh pinset merupakan otot yang sudah mati dan harus dibuang. Otot yang berdarah tetapi tidak mengerut ketika dijepit mungkin masih hidup, namun semua ujung otot yang robek atau serabut-serabut otot yang terpisah harus digunting engan rapih. Semua benda asing, kecusli pecahan peluru yang
tertanam sngat dalam atau sulita dicapai, juga perlu dikeluarkan. Semua tempat yang berdarah haruus dicari dan diikat.
Bagian-bagian yang penting-nervus, tendon, pembuluh-pembuluh darah yang besar dan liganemtum-harus harus dibersihkan secara mekanis ;daerah tendon dan
ligamentum yang compang-camping harus di rapihkan sehemat mungkin sedangkan strukturnya dibiarkan.pecahan tulang yang kecil dan sudah terlepas dari jaringan lunak dapat dikeluarkan. Fragmen tulang yang besar, sekalipun sudah terpisah dari bagian lunak harus dibiarkan pada tempatnya. Fragmen tulang yang besar dan mengalami avulsio total harus dicelupkan dengan segera kedalam larutan antibiotik dan dibiakan di dalam larutan tersebut sampai lukanya selesai dipersiapkan untuk tindakan operasi mengembalikan fragmen tulang tersebut. Tulang merupakan struktur yang amat penting. Secara umum, lebih baik membuat kesalahan dengan membuang terlalu sedikit fragmen tulang daripada terlalu banyak. Ujung tulang yang kotor harus dibersihkan secara cermat, kalau perlu dengan menggunakan sikat atau alat curett sehingga kotoran yang terbenam dapat dikeluarkan.
Rongga luka yang telah menjalani debridement harus dibersihkan oleh lvage mekanis, dari dalam ke luar. Dengan larutan garam fisiologis hangat dalam jumlah yang berlebihan. Tindakan lavage akna mengeluarkan kuman-kuman yang mencemari luka dan menghilangkan banyak partikel halus yang sudah terlepas tetapi belum dikeluarkan karena tidak kelihatan.
Preparat antibiotik tidak mencegah terjadinya sepsis luka. Antibiotik tidak memiliki pengaruh atas nekrosis jaringan yang progresif akibat enzim proteolitik dekomposisi hematoma dan jaringan mati. Juga, jaringan mati dalam luka tidak dapat disterilisasi. Pecursor infeksi lokal trsebut harus dilenyapkan dengan tindakan debridement yang memadai. (Perawatan Dini Penderita Cedera, American College Of Surgeons, yayasan essentia medica 1983 )
E. Tindakan Debridemen dan posisi terbuka
1. Penderita diberi toksoid, ATS atau tetanus human globuli.
2. Antibiotika untuk kuman gram positif dan negatif dengan dosis tinggi 3. Kultur dan resistensi kuman dari dasar luka fraktur terbuka
5. Setelah dalam narkose seluruh eksremitas dicuci selama 5-10 menit dan di cukur
6. Luka diiirigasi dengan cairan NaCl steril atau air matang 5-10 liter. Luka derajat 3 harus disemprot hingga bebas dari kontaminasi (jet lavage)
7. Tindakan desinfeksi dan pemasangan duk (draping)
8. Eksisi luka lapis demi lapis. Eksisi kulit, subkutis, fassia, otot. Otot-otot yang tidak vital dieksisi. Tulang-tulang kecil yang tidak melekat pada periosteum dibuang. Fragmen tulang besar yang perlu untuk stabilitas
dipertahankan
9. Bila letak luka tidak menguntungkan maka untuk reposisi terbuka dibuat insisi baru yang biasa dipergunakan,misalnya fraktur femur dengan fragmen distal menembus dekat lipat paha, untuk reposisi terbuka dipakai approach posterolateral biasa
10. Luka fraktur terbuka selalu dibiarkan terbuka dan bila ditutup setelah satu minggu setelah oedema menghilang. Luka untuk reposisi terbuka dijahit primer
11. Fiksasi yang baik adalah fiksasi eksterna. Bagi yang sudah berpengalaman dan di rumah sakit dengan perlengkapan yang baik, pengguna fiksasi interna dapat dibenarkan. Bila fasilitas tidak memadai, gips sirkuler dengan jendela atau traksi dapat digunakan dan kemudian dapat diencanakan untuk fiksasi interna setelah luka sembuh (delayed interna fixation). Pemakaian antibiotika diteruskan untuk 3 hari dan bila diperlukan debridement harus diulang. (Ilmu bedah, 1995.Bina Rupa Aksara,FKUI Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran UI/RS. Dr.CiptoMangun Kusumo)
F. Post Debridement a. Definisi
Post debridement merupakan tindakan atau tahapan setelah dilakukan pembedahan yaitu proses pemulihan.
b. Tujuan perawatan post debridement
Tujuan dari dilakukannya perawatan post debridement yaitu : 1. Mempercepat penyembuhan
3. Mengurangi infeksi akibat pembedahan
4. Mengembalikan fungsi pasien semaksimal mungkin 5. Mempertahankan konsep diri pasien
6. Mempersiapkan pasien pulang c. Manifestasi klinis
Manifestasi klinis yang sering terjadi pada pasien post debridement yaitu : 1. Nyeri pada kaki akibat insisi pembedahan
2. Perdarahan kecil akibat pembedahan 3. Kelemahan
4. Konstipasi d. Komplikasi
Komplikasi yang dapat muncul pada pasien post debridement yaitu : 1. Gangguan perfusi jaringan akibat penurunan aliran darah ke kaki.
a) Infeksi
Infeksi bedah merupakan penyulit pembedahan yang sering dijumpai pada praktek sehari – hari infeksi dapat terbatas di tempat pembedahan, luka insisi atau menyebar secara sistematik (sepsis). Infeksi dapat terjadi 20 apabila dalam perawatan luka post debrid ulkus tidak dilakukan secara multidisiplin, dan tidak teliti dalam memberikan antiseptik maupun penggunaab alat medikasi.
b) Kerusakan integritas kulit akibat pembedahan
Kerusakan intergritas kulit akibat dehisiensi luka. Dehisiensi luka merupakan luka yang terbuaka di bagaian tepi – tepi luka. Factor penyebab terjadinya infeksi karena penutupan luka tidak rapat atau
tidak benar. e. Perawatan pasca bedah
1. Perawatan post pembedahan
a) Memonitor tanda – tanda vital pasien, kesadaran dan input output pasien.
b) Observasi balutan post operasi pada tungkai kaki. c) Melakukan perawatan luka dengan prinsip steril d) Makanan
Setelah dilakukan pembedahan pasien biasanya tidak diperbolehkan makan terlebih dahulu. Dan setelah diperbolehkan pasien makan sesuai diit yang telah diberikan.
2. Mobilisasi
Pasien setelah menjalani operasi biasanya diposisikan untuk bedrest dan aktivitas di tempat tidur dengan dibantu keluarga dan perawat. 3. Pemenuhan kebutuhan eliminasi.
Untuk kebutuhan BAK diperkenankan untuk di tempat tidur menggunakan pispot jika tidak menggunakan DC kateter dan dihitung berapa jumlah keluarannya. Begitu juga untuk BAB dilakukan di atas
tempat tidur menggunakan pispot. 4. Proses penyembuhan luka
Menurut Sjamsuhijajat & Jong (2005) proses penyembuhan luka dibagi beberapa fase antara lain :
a) Fase inflamasi
Fase ini dihitung dari waktu terjadinya luka sampai dengan kira-kira hari ke lima. Sel-sel darah baru akan berkembang dan menjadi melkaukan proses penyembuhan.
b) Fase proliferasi
Fase ini juga disebut fase fibroplasias dimana berlangsung pada akhir fase pertama / inflamasi sampai kira-kira akhir minggu ketiga. Pada fase ini serat akan terbentuk dan dihancurkan kembali sebagai penyesuaian diri dengan luka dan biasanya cenderung mengerut. Biasanya luka kemerahan dan muncul benjolan halus yang disebut jaringan granulasi.
c) Fase penyudahan
Proses pematangan diantaranya penyerapan kembali jaringan yang berlebih, pengerutan sesuai gravitasi, dan jaringan baru mulai terbentuk. Waktu yang diperlukan pada fase ini bisa berbulan- bulan bahkan bertahuntahun.
f. Kriteria Evaluasi
Kriteria evaluasi pada pasien post debridement ulkus ini diharapkan sebagai berikut :
1. Tidak timbul nyeri selama dilakukan perawatan luka 2. Luka pada insisi tanpa infeksi
3. Tidak timbul komplikasi 4. Kriteria luka bagus
5. Pasien setelah pulang dari rumah sakit diharapkan :
a) Mengetahui tentang pengobatan/perawatan lanjutan yang harus dijalani.
b) Mengetahui jenis diit yang harus dilakukan
II. KONSEP DASAR KEPERAWATAN A. Pengkajian
Menurut NANDA (2013), fase pengkajian merupakan sebuah komponen utama untuk mengumpulkan informasi, data, menvalidasi data, mengorganisasikan data dan mendokumentasikan data. Pengumpulan data antara lain meliputi : 1. Biodata
a. Identitas Pasien (nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, agama, suku, alamat, status, tanggal masuk, tanggal pengkajian, diagnose medis)
b. Identitas penanggung jawab (nama,umur,pekerjaan, alamat, hubungan dengan pasien)
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama, biasanya keluhan utama yang dirasakan pasien saat dilakukan pengkajian. Pada pasien post debridement yaitu nyeri 5 – 6 (skala 0 -10)
b. Riwayat kesehatan sekarang : Data diambil saat pengkajian berisi tentang perjalanan penyakit pasien dari sebelum dibawa ke IGD sampai dengan mendapatkan perawatan di bangsal.
c. Riwayat kesehatan dahulu
Adakah riwayat penyakit terdahulu yang pernah diderita oleh pasien tersebut, seperti pernah menjalani operasi berapa kali, dan dirawat di RS berapa kali.
d. Riwayat kesehatan keluarga 3. Pola Fungsional
a. Pola persepsi kesehatan: adakah riwayat infeksi sebelumnya, persepsi pasien dan keluarga mengenai pentingnya kesehatan bagi anggota
keluarganya.
b. Pola nutrisi dan cairan : pola makan dan minum sehari-hari, jumlah makanan dan minuman yang dikonsumsi, jenis makanan dan minuman, waktu berapa kali sehari, nafsu makan menurun / tidak, jenis makanan yang disukai, penurunan berat badan.
c. Pola eliminasi : mengkaji pola BAB dan BAK sebelum dan selama sakit, mencatat konsistensi, warna, bau, dan berapa kali sehari, konstipasi, beser.
d. Pola aktivitas dan latihan : reaksi setelah beraktivitas (muncul keringat dingin, kelelahat/ keletihan), perubahan pola nafas setelah aktifitas, kemampuan pasien dalam aktivitas secara mandiri.
e. Pola tidur dan istirahat : berapa jam sehari, terbiasa tidur siang, gangguan selama tidur (sering terbangun), nyenyak, nyaman.
f. Pola persepsi kognitif : konsentrasi, daya ingat, dan kemampuan mengetahui tentang penyakitnya.
g. Pola persepsi dan konsep diri : adakah perasaan terisolasi diri atau perasaan tidak percaya diri karena sakitnya.
h. Pola reproduksi dan seksual
i. Pola mekanisme dan koping : emosi, ketakutan terhadap penyakitnya, kecemasan yang muncul tanpa alasan yang jelas.
j. Pola hubungan : hubungan antar keluarga harmonis, interaksi , komunikasi, car berkomunikasi.
k. Pola keyakinan dan spiritual : agama pasien, gangguan beribadah selama sakit, ketaatan dalam berdo’a dan beribadah.
4. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum
Penderita post debridement ulkus dm biasanya timbul nyeri akibat pembedahan skala nyeri (0 - 10), luka kemungkinan rembes pada balutan. Tanda-tanda vital pasien (peningkatan suhu, takikardi),
kelemahan akibat sisa reaksi obat anestesi. b. Sistem pernapasan
Ada gangguan dalam pola napas pasien, biasanya pada pasien post pembedahan pola pernafasannya sedikit terganggu akibat pengaruh obat
anesthesia yang diberikan di ruang bedah dan pasien diposisikan semi fowler untuk mengurangi atau menghilangkan sesak napas.
Denyut jantung, pemeriksaan meliputi inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi pada permukaan jantung, tekanan darah dan nadi meningkat. d. Sistem pencernaan
Pada penderita post pembedahan biasanya ada rasa mual akibat sisa bius, setelahnya normal dan dilakukan pengkajian tentang nafsu makan, bising usus, berat badan.
e. Sistem musculoskeletal
Pada penderita ulkus diabetic biasanya ada masalah pada sistem ini karena pada bagian kaki biasannya jika sudah mencapai stadium 3 – 4 dapat menyerang sampai otot. Dan adanya penurunan aktivitas pada bagian kaki yang terkena ulkus karena nyeri post pembedahan.
f. Sistem intregumen
Turgor kulit biasanya normal atau menurun akibat input dan output yang tidak seimbang. Pada luka post debridement kulit dikelupas untuk membuka jaringan mati yang tersembunyi di bawah kulit tersebut.
B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan insisi pembedahan
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka post operasi debridement
3. Hambatan Mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri akut
C. Intervensi Keperawatan
No Di agnosa Keperawatan Kriteria Hasil/ Tujuan Intervensi Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan insisi pembedahan
Setelah melakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam maka diharapkan (2102) tingkat nyeri dengan kriteria :
(210201) nyeri yang dilaporkan ringan (210201) panjangnya episode nyeri ringan (210206) ekspresi nyeri wajah ringan
1400. Management nyeri
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi Kaji ulang skala nyeri
2. Gunakan strategi komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri dan sampaikan penerimaan pasien terhadap nyeri 3. Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk membantu penurunan
nyeri
4. Dorong pasien untuk mendiskusikan pengalaman nyerinya, sesuai kebutuhan
5. Anjurkan klien agar menggunakan teknik relaksasi dan distraksi rasa nyeri
6. Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi (terapi latihan aktivitas 7. Anjurkan kompres hangat
8. Kolaborasi pemberian analgetik
9. Monitor kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri dalam interval yang spesifik
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka post
operasi debridement
Integritas kulit Clien Outcome : Integritas kulit utuh
Perawatan luka dan pertahanan kulit
1. Observasi lokasi terjadinya kerusakan integritas kulit 2. Kaji faktor resiko kerusakan integritas kulit
3. Lakukan perawatan luka 4. Monitor status nutrisi
5. Atur posisi klien tiap 1 jam sekali 6. Pertahankan kebersihan alat tenun
3. Hambatan Mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri akut
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, klien akan :
0206.Pergerakan sendi halaman 452 , yang dibuktikan dengan indicator sebagai berikut (45: deviasiasi ringan dari kisaran normal -tidak ada devisiasi dari kisaran normal). 0300. Perawatan Di ri :Aktivitas Sehari –
Hari halaman 435, dibuktikan dengan indicator sebagai berikut (4-5 : sedikit terganggu – tidak terganggu)
Krtieria Hasil
Terjadi peningkatan dalam aktivitas fisik Klien dapat melakukan aktivitas mobilisasi
secara mandiri
Dapat melakukan ADLs tanpa bantuan.
1800. Bantuan Perawatan Diri Aktivitas Keperawatan:
1. Memonitor kemampuan klien untuk perawatan diri mandiri . Memonitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu kebersihan diri,
berpakaian, berhias, toileting, dan makan. . Melakukan perawatan diri klien.
. Menganjurkan keluarga untuk membantu klien jika mengalami kesulitan dalam memenuhi kebutuhannya.
0840. Pengaturan Posisi Aktivitas Keperawatan
1. Monitor kemampuan otot ekstremitas.
. Monitor kemampuan klien dalam pengaturan posisi . Berikan posisi miring kiri dan miring kanan setiap 2 jam . Ajarkan ROM pasif
. Anjurkan keluarga untuk membantu klien merubah posisi
4. Resiko infeksi berhubungan dengan adanya luka post debridement
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x 24 jam maka diharapkan (1908) deteksi resiko dengan kriteria:
190801 mengenali tanda dan gejala yang mengidikasikan resiko infeksi secara konsisten menunjukan
6550 perlindungan infeksi
1. Monitor tanda dan gejala infeksi 2. Monitor kerentangan terhadap infeksi 3. Jaga penggunaan antibiotik dengan bijaksana
4. Ajarkan anggota kluarga bagaiman cara menghindari infeksi 6540 Kontrol infeksi
1. Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan merawat pasien 2. Ganti peralatan perawatan perpasien sesuai protokol instusi 3. Pastikan penanganan aseptik dari semua saluran IV 4. Berikan terapi antibiotik yang sesuai
3. Hambatan Mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri akut
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, klien akan :
0206.Pergerakan sendi halaman 452 , yang dibuktikan dengan indicator sebagai berikut (45: deviasiasi ringan dari kisaran normal -tidak ada devisiasi dari kisaran normal). 0300. Perawatan Di ri :Aktivitas Sehari –
Hari halaman 435, dibuktikan dengan indicator sebagai berikut (4-5 : sedikit terganggu – tidak terganggu)
Krtieria Hasil
Terjadi peningkatan dalam aktivitas fisik Klien dapat melakukan aktivitas mobilisasi
secara mandiri
Dapat melakukan ADLs tanpa bantuan.
1800. Bantuan Perawatan Diri
Aktivitas Keperawatan:
1. Memonitor kemampuan klien untuk perawatan diri mandiri . Memonitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu kebersihan diri,
berpakaian, berhias, toileting, dan makan. . Melakukan perawatan diri klien.
. Menganjurkan keluarga untuk membantu klien jika mengalami kesulitan dalam memenuhi kebutuhannya.
0840. Pengaturan Posisi
Aktivitas Keperawatan
1. Monitor kemampuan otot ekstremitas.
. Monitor kemampuan klien dalam pengaturan posisi . Berikan posisi miring kiri dan miring kanan setiap 2 jam . Ajarkan ROM pasif
. Anjurkan keluarga untuk membantu klien merubah posisi
4. Resiko infeksi berhubungan dengan adanya luka post debridement
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x 24 jam maka diharapkan (1908) deteksi resiko dengan kriteria:
190801 mengenali tanda dan gejala yang mengidikasikan resiko infeksi secara konsisten menunjukan
6550 perlindungan infeksi
1. Monitor tanda dan gejala infeksi 2. Monitor kerentangan terhadap infeksi 3. Jaga penggunaan antibiotik dengan bijaksana
4. Ajarkan anggota kluarga bagaiman cara menghindari infeksi
6540 Kontrol infeksi
1. Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan merawat pasien 2. Ganti peralatan perawatan perpasien sesuai protokol instusi 3. Pastikan penanganan aseptik dari semua saluran IV 4. Berikan terapi antibiotik yang sesuai
DAFTAR PUSTAKA
Brunner & Suddarth , 2002. Keperawatan Medikal Bedah edisi 8. Jakarta : EGC
J.Morison,2004. Manajemen luka Moya. Jakarta : EGC
Sjamsuhidajat, R. Wim de Jong , Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC, Jakarta. 2012.
A.K. Muda, Ahmad. 2005. Kamus Lengkap Kedokteran Edisi Revisi. Jakarta :
Gitamedia Press.
Carpenito, Lynda Juall RN.2003. Diagnosa dan Rencana Keperawatan Ed 3. Jakarta :
Media Aesculappius.
DAFTAR PUSTAKA
Brunner & Suddarth , 2002. Keperawatan Medikal Bedah edisi 8. Jakarta : EGC
J.Morison,2004. Manajemen luka Moya. Jakarta : EGC
Sjamsuhidajat, R. Wim de Jong , Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC, Jakarta. 2012.
A.K. Muda, Ahmad. 2005. Kamus Lengkap Kedokteran Edisi Revisi. Jakarta :
Gitamedia Press.
Carpenito, Lynda Juall RN.2003. Diagnosa dan Rencana Keperawatan Ed 3. Jakarta :
Media Aesculappius.
