PEMERINTAH KABUPATEN MALINAU

(1)

1

PEMERINTAH KABUPATEN MALINAU

PERATURAN DAERAH KABUPATEN MALINAU

NOMOR 4 TAHUN 2010

TENTANG

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI MALINAU,

Menimbang: a. bahwa pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Malinau, Rumah Sakit Bergerak dan Unit Pelayanan Teknis Pusat Kesehatan Masyarakat (PUSKESMAS) telah berkembang dengan pesat sehingga perlu ditunjang dengan sistem pembiayaan yang memadai melalui pengaturan tarif;

b. bahwa pola tarif Rumah Sakit Umum Daerah Malinau, Rumah Sakit Bergerak dan Unit Pelayanan Teknis Pusat Kesehatan Masyarakat (PUSKESMAS) dipandang perlu disesuaikan dengan perkembangan pelayanan kesehatan;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Daerah tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan.

Mengingat: 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1981 Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3209).

2. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara yang Bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3851).

3. Undang-Undang Nomor 47 Tahun 1999 tentang Pembentukan Kabupaten Nunukan, Kabupaten Malinau, Kabupaten Kutai Barat, Kabupaten Kutai Timur dan Kota Bontang (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 175, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3896). 4. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286).

(2)

2 5. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355).

6. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 53 Tahun 2004, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4389 Tahun 2004).

7. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggungjawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4400).

8. Undang-Undang 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2005 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2005 Tentang Perubahan Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah Menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 105, Tambahan lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4594 ).

9. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438).

10. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2009 tentang Kesejahteraan Sosial (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 12, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4967).

11. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049).

12. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063).

13. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072).

14. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 165, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4593).

(3)

3 15. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintah Antara Pemerintah, Pemerintah Daerah Provinsi dan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737).

16. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 89, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4741).

17. Peraturan Daerah Kabupaten Malinau Nomor 1 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan Yang Menjadi Kewenangan Pemerintah Kabupaten Malinau (Lembaran Daerah Kabupaten Malinau Tahun 2008 Nomor 1). 18. Peraturan Daerah Kabupaten Malinau Nomor 6 Tahun 2008 tentang

Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Malinau Tahun 2008 Nomor 6).

19. Peraturan Daerah Kabupaten Malinau Nomor 9 Tahun 2008 tentang Pokok-pokok Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Malinau Tahun 2008 Nomor 9).

20. Peraturan Daerah Kabupaten Malinau Nomor 4 tahun 2009 tentang Perubahan Peraturan Daerah Kabupaten Malinau Nomor 9 Tahun 2005 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Malinau Nomor 4 Tahun 2009).

21. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 53 Tahun 2007 tentang Pengawasan Peraturan Daerah dan Keputusan Kepala Daerah.

22. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 582 Tahun 1997 tentang Pola Tarif Rumah Sakit Pemerintah.

23. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 989/SK/IX/2007 tentang Penetapan Tarif Rumah Sakit Umum Khusus Kelas C dan D INA – DGR.

24. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 25/SK/II/2008 tentang Pedoman Jaminan Kesehatan Masyarakat.

25. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 058/Menkes/SK/I/2009 tentang pedoman penyelenggaraan Rumah Sakit Bergerak.

Dengan Persetujuan Bersama

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN MALINAU dan

BUPATI MALINAU MEMUTUSKAN :

Menetapkan: PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN.

(4)

4 BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud : 1. Daerah adalah Daerah Kabupaten Malinau;

2. Pemerintah Daerah adalah Bupati dan perangkat daerah sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah.

3. Bupati adalah Bupati Malinau.

4. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah selanjutnya disingkat DPRD Lembaga Perwakilan Rakyat Daerah sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah.

5. Wakil Bupati adalah Wakil Bupati Malinau.

6. Dinas Pendapatan Daerah adalah Dinas Pendapatan Daerah Kabupaten Malinau. 7. Dinas Kesehatan adalah Dinas Kesehatan Kabupaten Malinau.

8. Kas Daerah adalah Kas Daerah Malinau.

9. Pejabat adalah Pegawai yang diberi tugas tertentu dibidang retribusi daerah sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

10. Penyidik Pegawai Negeri Sipil yang selanjutnya disingkat PPNS adalah Penyidik Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Daerah.

11. Retribusi Pelayanan Kesehatan, selanjutnya dapat disebut retribusi adalah pembayaran atas jasa penyelenggaraan pelayanan kesehatan.

12. Retribusi Jasa Umum adalah retribusi atas jasa yang disediakan atau diberikan oleh pemerintah daerah untuk tujuan kepentingan dan pemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh pribadi atau badan.

13. Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut peraturan perundang-undangan retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi.

14. Masa Retribusi adalah suatu jangka waktu tertentu yang merupakan batas waktu bagi wajib retribusi untuk memanfaatkan kekayaan daerah.

15. Surat Ketetapan Retribusi Daerah yang selanjutnya dapat disingkat SKRD adalah surat keputusan yang menentukan besarnya jumlah retribusi yang terhutang.

16. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Kurang Bayar Tambahan yang selanjutnya dapat disingkat SKRDKBT adalah surat keputusan yang menentukan tambahan atas jumlah retribusi yang telah ditetapkan.

(5)

5 17. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar yang selanjutnya dapat disingkat SKRDLB adalah surat keputusan yang menetukan tambahan atas jumlah retribusi yang telah ditetapkan.

18. Surat Tagihan Retribusi Daerah yang selanjutnya dapat disingkat STRD adalah surat untuk melakukan tagihan retribusi dan atau sanksi administrasi berupa bunga dan atau benda.

19. Surat Keputusan Keberatan adalah surat keputusan atas keberatan terhadap SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan SKRDKBT dan SKRDLB yang diajukan oleh wajib retribusi.

20. Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan untuk mencari, mengumpulkan dan mengolah data dan atau keterangan lainnya dalam rangka pengawasan kepatuhan pemenuhan kewajiban retribusi daerah berdasarkan peraturan perundang-undangan retribusi daerah.

21. Penyidik Tindak Pidana dibidang Retribusi Daerah adalah serangkaian tindakan yang dilakukan oleh Penyidik Pegawai Negeri Sipil yang selanjutnya disebut penyidik, untuk mencari serta mengumpulkan bukti yang dengan bukti itu membuat terang tindak pidana dibidang retribusi daerah yang terjadi serta menemukan tersangkanya.

22. Unit Pelayanan Teknis Dinas, yang selanjutnya disingkat UPTD adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten Malinau.

23. Rumah Sakit Umum Daerah adalah Rumah Sakit Milik Pemerintah Daerah Kabupaten Malinau.

24. Rumah Sakit Bergerak adalah Fasilitas Kesehatan yang siap guna dan bersipat sementara dalam jangka waktu tertentu dan dapat dipindahkan dari satu lokasi ke lokasi lain di daerah tertinggal, terpencil, kepulauan dan daerah perbatasan dalam rangka penyelenggaraan kegiatan upaya kesehatan perorangan yang dilaksanakan selama 24 jam melalui pelayanan rawat inap, rawat jalan, gawat darurat/pelayanan darurat.

25. Mobil Ambulance adalah mobil yang diberikan oleh Pemerintah Kabupaten Malinau yang dipergunakan untuk mengangkut orang sakit.

26. Mobil Jenazah adalah mobil jenazah yang diberikan oleh Pemerintah Kabupaten Malinau yang dipergunakan untuk mengangkut mayat/jenazah.

27. Pengobatan adalah tindakan pengobatan yang diberikan oleh dokter atau jika berhalangan oleh perawat atau bidan yang ditunjuk untuk menjalankan pengobatan, perawatan dan lain-lain yang ada hubungannya dengan kesehatan.

28. Perawatan adalah tindakan perawatan, pengobatan dan pemeliharaan orang sakit oleh semua tenaga paramedis, dengan mempergunakan/pemakaian obat-obatan, alat-alat kedokteran serta perkakas rumah tangga, makan dan minum.

29. Penderita adalah orang yang menderita sakit yang berobat atau memerlukan pengobatan dan perawatan kesehatan.

30. Penjamin adalah orang atau badan hukum yang bertanggung jawab atas biaya pelayanan kesehatan yang menjadi tanggungannya.

(6)

6 31. Penunjang Diagnostik adalah pemeriksaan untuk menunjang diagnosis.

32. Konsultasi Medis adalah konsultasi baik oleh pasien kepada tenaga medis maupun

antar tenaga medis, dari jenis spesialis yang berbeda dalam hal penanganan terhadap kasus penyakit.

33. Laboratorium, Radiologi dan Ultra Sono Grafi (USG) adalah unit pelayanan pemeriksaan penunjang diagnostik.

34. Unit Gawat Darurat adalah unit pelayanan kesehatan yang harus diberikan secepatnya pada kasus-kasus gawat darurat untuk mengurangi risiko kematian atau cacat.

35. Jasa Pelayanan adalah imbalan yang diterima atas penggunaan jasa pelayanan kesehatan.

36. Orang Hukuman adalah orang yang dihukum sesuai dengan keputusan pengadilan. 37. Orang Tahanan adalah orang yang ditahan atas perintah Kepolisian atau Kejaksaan atau

Pengadilan.

38. Rujukan Swasta adalah kiriman dari dokter dan atau pelayanan kesehatan swasta; 39. Tindakan Medis adalah semua tindakan yang bertujuan untuk diagnostik,

terapi/pengobatan, pemulihan keadaan cacat badan atau jiwa, pencegahan dan peningkatan kesehatan dengan menggunakan atau tanpa menggunakan alat kesehatan/medis dan atau bahan wewenang untuk itu.

40. Jenis Tindakan Medis :

a. berdasarkan kegawatan/kedaruratannya adalah tindakan medis terencana (non akut/non emergency) dan tindakan medis tidak terencana (akut/emergency);

b. berdasarkan resiko dan beratnya tindakan/kesukaran adalah tindakan sederhana, kecil, sedang dan besar;

c. berdasarkan klasifikasi teknis intervensi medis adalah : 1. tindakan Medis operatif (pembedahan) dan incisi;

2. tindakan medis non operatif (non pembedahan) dan non incisi.

41. Rehabilitasi Medis adalah pelayanan yang diberikan dalam bentuk pelayanan fisioterapi, akupasionale, wicara, ortetik/protektik, bimbingan social medis dan jasa fisiologi.

42. Akomodasi adalah penggunaan fasilitas inap dengan atau tanpa makan di Rumah Sakit Umum Daerah.

43. Bahan dan Alat adalah bahan kimia obat untuk kesehatan (pakai habis), bahan radiology dan bahan lainnya untuk digunakan langsung dalam rangka opservasi, diagnose, pengobatan, perawatan, rehabilitasi medis dan pelayanan kesehatan lainnya yang dapat disediakan Rumah Sakit Umum Daerah.

(7)

7 44. Perawatan Jenazah adalah kegiatan merawat jenazah yang dilakukan di Rumah Sakit Umum Daerah untuk kepentingan pelayanan kesehatan dan pemakaman, bukan untuk proses peradilan.

45. Bendahara Khusus Penerima adalah bendahara pada Dinas Kesehatan dan Dinas Pendapatan Daerah.

46. Rawat Jalan adalah pengobatan atau perawatan tanpa menginap di rumah sakit umum. 47. Rawat Inap adalah pengobatan atau perawatan dengan menginap di rumah sakit umum. 48. Tenaga Medis adalah tenaga yang dilakukan oleh Dokter.

49. Tenaga Para Medis adalah tenaga yang dilakukan oleh bidan dan perawat. BAB II

NAMA, OBJEK DAN SUBJEK RETRIBUSI

Pasal 2

(1) Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut Retribusi sebagai pembayaran atas pelayanan Kesehatan di RSUD Malinau dan Rumah Sakit Bergerak atau di Puskesmas.

(2) Objek Retribusi adalah pelayanan kesehatan pada RSUD Malinau dan Rumah Sakit Bergerak atau di Puskesmas.

(3) Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menggunakan jasa pelayanan pada RSUD Malinau dan Rumah Sakit Bergerak atau Puskesmas atas pelayanan kesehatan yang diterimanya.

BAB III

GOLONGAN RETRIBUSI

Pasal 3

Retribusi Pelayanan Kesehatan digolongkan sebagai Retribusi Jasa Umum. BAB IV

CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNA JASA

Pasal 4

Tingkat pengguna jasa pelayanan kesehatan pada RSUD Malinau dan Rumah Sakit Bergerak atau di Puskesmas berdasarkan jenis, waktu pelayanan, kebutuhan, permintaan jumlah kunjungan pada pelayanan kesehatan rawat jalan dan rawat inap serta tingkat pemanfaatan sarana.

(8)

8 BAB V

PRINSIP DAN KEBIJAKSANAAN PENETAPAN TARIF

Pasal 5

(1) Pemerintah dan masyarakat bertanggung jawab dalam memelihara dan meningkatkan derajat kesehatan masyarakat.

(2) Biaya penyelenggaraan Rumah Sakit Umum Daerah dan puskesmas dipikul bersama oleh Pemerintah Kabupaten dan masyarakat dengan memperhatikan kemampuan keuangan Negara / Daerah dan keadaan sosial ekonomi masyarakat.

(3) Tarif rumah sakit dan puskesmas tidak dimaksudkan untuk mencari laba dan ditetapkan berdasarkan azas gotong-royong dan adil, dengan mengutamakan kepentingan masyarakat.

(4) Tarif rumah sakit dan puskesmas untuk golongan masyarakat yang pembayarannya dijamin oleh pihak penjamin, ditetapkan atas dasar saling membantu melalui suatu ikatan perjanjian tertulis.

(5) Tarif rumah sakit dan puskesmas diperhitungkan atas dasar pola tarif dari setiap jenis pelayanan dan kelas perawatan dengan memperhatikan kemampuan ekonomi mayarakat, sifat pelayanan dan rumah sakit lainnya (pesaing) serta kebijaksanaan subsidi silang.

BAB VI

PELAYANAN YANG DIKENAKAN TARIF

Pasal 6

(1) Pelayanan di rumah sakit yang dapat dikenakan tarif dikelompokan kedalam pelayanan: a. Pelayanan Rawat Jalan;

b. Pelayanan Rawat Darurat; c. Pelayanan Rawat Inap; d. Pelayanan Medik; e. Pelayanan Keperawatan; f. Pelayanan Penunjang Medik; g. Pelayanan Persalinan;

h. Pelayanan Rehabilitasi Medik; i. Pelayanan Farmasi;

j. Pelayaan Konsultasi………

(9)

9 j. Pelayaan Konsultasi;

k. Pelayana Medico Legal;

l. Pelayanan pemulasaraan / perawatan jenazah; m.Pelayanan Ambulance;

n. Pelayanan penunjang diagnostik meliputi: laboratorium, radiologi, USG (ultrasonografi), EKG (elektrocardiogram);

o. Pelayanan visum et repertum; p. Pelayanan Administrasi.

(2) Tarif pelayanan di rumah sakit sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi komponen Jasa sarana/Rumah Sakit, Jasa Pelayanan, BAKHP (Bahan / Alat Kesehatan Habis Pakai ).

(3) Besaran tarif retribusi sebagaimana tersebut dalam peraturan daerah ini. (4) Hasil pemungutan retribusi disetorkan ke kas daerah.

Pasal 7

Pelayanan di puskesmas yang dapat dikenakan tarif dikelompokan ke dalam pelayanan: a. Pelayanan Rawat Jalan;

b. Pelayanan Rawat Inap; c. Pelayanan Persalinan;

d. Pelayanan Penunjang Diagnostik, meliputi Laboratorium, Radiology dan Ultra Sono Grafi ( USG );

e. Pelayanan Unit Gawat Darurat; f. Pelayanan Visum Et Repertum.

BAB VII

KELAS PERAWATAN

Pasal 8

(1) Kelas perawatan di rumah sakit ditetapkan sebagai berikut : a. Kamar Kelas III dengan fasilitas terdiri dari:

(10)

10 1. Enam (6) tempat tidur manual;

2. Overbed table / Meja makan pasien; 3. Kursi tunggu;

4. Nurse call; 5. Kipas angin

b. Kamar Kelas II dengan fasilitas terdiri dari: 1. Empat (4) tempat tidur manual;

2. Overbed table / Meja makan pasien; 3. Kursi tunggu;

4. Nurse call; 5. Pendingin / AC

c. Kamar Kelas I dengan fasilitas terdiri dari: 1. Dua (2) Tempat tidur;

2. Overbed table / Meja makan pasien; 3. Lemari Es; 4. Televisi; 5. Nurse call; 6. Kursi Tunggu; 7. Kamar mandi; 8. Pendingin / AC; 9. Lemari.

d. Kamar VIP dengan fasilitas terdiri dari: 1. Satu (1) Tempat Tidur;

2. Overbed table / Meja makan pasien; 3. Bedside table;

4. Lemari Es;

(11)

11 5. Lemari Pakaian;

6. Televisi;

7. Pesawat telepon intern, Nurse call; 8. Kursi tunggu;

9. Kamar mandi ; 10. Pendingin / AC.

e. Kamar VVIP terdiri dari fasilitas yang sama dengan kelas VIP dengan tambahan fasilitas sofa bed, kamar mandi dengan water heater dan lokasi yang representatif. (2) Setiap pasien atau keluarganya berhak mengajukan permintaan di kelas manapun

pasien ingin dirawat, sesuai dengan kemampuan keuangan dan sesuai dengan ruang yang tersedia di RSUD Malinau.

(3) Pasien Narapidana dan pasien berstatus tahanan diharuskan membawa surat keterangan yang berwajib, dikenakan biaya penuh dan ditetapkan perawatannya dikelas III atau dapat dirawat dikelas yang lebih tinggi apabila dikehendaki oleh pasien dan keluarganya atas izin yang berwajib.

(4) Bagi peserta asuransi kesehatan berhak memperoleh perawatan dikelas yang sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

(5) Peserta asuransi kesehatan yang dirawat inap dikelas yang melebihi hak perawatan yang ditetapkan maka kelebihan biayanya harus ditanggung oleh pasien yang dimaksud;

(6) Pasien yang membawa kartu Gakin (Keluarga Miskin) dan Jamkesmas (Jaminan Kesehatan Masyarakat) atau bukti surat keterangan tidak mampu dari pejabat yang berwenang ditetapkan perawatannya di kelas III dan mendapatkan pelayanan gratis tanpa dipungut biaya apapun.

(7) Biaya pelayanan kesehatan terhadap pasien tersebut pada Pasal 7 ayat (6) dibebankan kepada pemerintah.

(8) Pemerintah daerah melalui APBD berkontribusi dalam menunjang dan melengkapi pembiayaan pelayanan kesehatan bagi masyarakat sangat miskin,miskin dan tidak mampu meliputi antara lain :

a. Masyarakat sangat miskin, miskin dan tidak mampu yang tidak masuk dalam pertanggungan kepesertaan Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). b. Biaya transportasi rujukan dan rujukan balik pasien maskin dari RS Kabupaten/

Kota ke RS yang dirujuk.

c. Penanggungan biaya transportasi petugas pendamping pasien yang di rujuk. d. Biaya lain-lain sesuai kemampuan daerah (misal pemakaman jenazah, kremasi dll)

(12)

12 Pasal 9

Pelayanan perawatan di Puskesmas ditetapkan berdasarkan wilayah pelayanan sebagai berikut :

a. Wilayah I terdiri dari : 1. Puskesmas Malinau Kota 2. Puskesmas Malinau Seberang 3. Puskesmas Tanjung Lapang b. Wilayah II terdiri dari :

1. Puskesmas Pulau Sapi 2. Puskesmas Long Loreh 3. Peskesmas Setulang 4. Puskesmas Gong Solok c. Wilayah III terdiri dari :

1. Puskesmas Data Dian 2. Puskesmas Sungai Boh 3. Puskesmas Pujungan 4. Puskesmas sungai Boh 5. Puskesmas Long Alango 6. Puskesmas Long Berang 7. Puskesmas Long Ampung.

BAB VIII

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MALINAU

Bagian Pertama

JENIS TINDAKAN MEDIK RAWAT JALAN/GIGI DAN MULUT

Pasal 10

Jenis tindakan medik rawat jalan/gigi dan mulut meliputi :

a. Tindakan medik kecil;

(13)

13 b. Tindakan medik sedang;

c. Tindakan medik besar.

Pasal 11

Jenis Tindakan medik kecil sebagaimana dimaksud Pasal 10 huruf a terdiri dari jenis tindakan :

1. Buka jahit intra; 2. Buka Jahitan;

3. Bukajahit ekstra oral; 4. Cabut gigi susu; 5. Ekstirpasi Polip;

6. Epilasi ( Pencabutan bulu rambut sampai ke akarnya) ; 7. Ekstirpasi corpus alienum;

8. Funduskopi;

9. Ganti Verban (GV); 10.Incisi abses;

11.Injeksi intralesi; 12.Jahit luka < 5 jahitan;

13.Kampimetri ( Alat yang digunakan untuk mengetahui luas lapangan pandang penglihatan);

14.Kaustik kimia; 15.KB suntik;

16.Kontrol Post operasi (gigi); 17.Lepas cateter;

18.Lepas inter maxillar wiring; 19.Lepas susuk (implant);

20.Lepas wiring;

21.Ekstirpasi Milium;

(14)

14 22.Pemeriksaan ginekologi;

23.Pengambilan pap smear; 24.Perawatan Luka bakar < 5 %;

25.Perawatan Luka Lecet (Vulnus Excoriasi); 26.Peritonsilar abses;

27.PSA (gigi);

28.Scalling tanpa anestesi;

29.Tonometri ( Alat untuk mengukur tekanan intra ocular ); 30.Tumpatan gigi;

31.Irigasi; 32.Tes allergi; 33.Dopler.

Pasal 12

Jenis Tindakan Medik Sedang sebagaimana dimaksud Pasal 10 huruf b terdiri dari jenis tindakan :

1. Biopsi (gigi);

2. Biopsi (Pengambilan Jaringan); 3. Busi urethra;

4. Cabut gigi tetap; 5. Cetak rahang; 6. Dry socket; 7. Ekstirpasi Mucocele; 8. Ekstirpasi polip; 9. Gastric lavage; 10.Hordeolum;

11.Incisi abces submocous (gigi); 12.Jahit luka > 5 jahitan;

(15)

15 13.Kontrol prostodental;

14.Lepas interdental wiring 1 rahang (gigi); 15.Lithiasis;

16.Odontectomy; 17.Pasang infuse; 18.Pasang kateter;

19.Perawatan pendarahan; 20.Tambal gigi amalgam; 21.Tambal gigi ionomer; 22.Tampon telinga; 23.Pasang spalk (jari).

Pasal 13

Jenis Tindakan Medik Besar sebagaimana dimaksud Pasal 10 huruf c terdiri dari jenis tindakan :

1. Alveolectomy; 2. Anuscopy; 3. Ekstirpasi epulis; 4. Ekstirpasi Polip; 5. Ekstirpasi epulis (gigi); 6. Reposisi Mandibula; 7. Fistulectomy; 8. Frame protesa;

9. Incisi abces subcutan; 10.Incisi submucus (gigi);

11.Jahit luka > 10 jahitan;

12.Kolposcopi; 13.Loop diathermi;

(16)

16 14.Marsupialisasi ranula;

15.Nasofaringoscopi;

16.Pasang Spalk (tangan dan Kaki); 17.Reposisi dislokasi mandibula; 18.Scalling per rahang;

19.Sigmoidoscopy; 20.Sinuscopi;

21.Tambal gigi sinar; 22.Vital pulpectomi;

Bagian Kedua

TARIF RAWAT JALAN

Pasal 14

(1) Tarif rawat jalan di rumah sakit dinyatakan dalam bentuk karcis harian.

(2) Tarif pasien tanpa rujukan dari Pusat Kesehatan Masyarakat ( Puskemas ),Rumah Sakit praktek medis swasta , sebesar – besarnya 4 ( empat ) kali tarif rawat jalan dengan rujukan.

(3) Yang termasuk Pelayanan Rawat Jalan adalah : a. Poliklinik Umum/ Spesialis;

b. Poliklinik Gigi dan Mulut; c. Poliklinik Gizi.

d. Poliklinik Exsekutif.

e. IGD (Instalasi Gawat Darurat)

(4) Besarnya tarif rawat jalan adalah sebagai berikut :

a. Dengan rujukan……….

(17)

17 a. Dengan rujukan

Jenis Pelayanan BAKHP Jasa RS Jasa Pelayanan Jumlah Poliklinik dr.Spesialis

Poliklinik dr.Umum Poliklinik exsekutif Konsul antar Klinik Instalasi Gawat Darurat Poliklinik Gizi

Poliklinik Gigi dan Mulut

0 0 0 0 0 0 0 10.000 10.000 25.000 5.000 10.000 10.000 10.000 15.000 10.000 50.000 5.000 25.000 10.000 10.000 25.000 20.000 75.000 10.000 35.000 20.000 20.000 b. Tanpa rujukan

Jenis Pelayanan BAKHP Jasa RS Jasa Pelayanan Jumlah Poliklinik dr.Spesialis

Poliklinik dr.Umum Poliklinik Exsekutif Konsul antar Klinik Instalasi Gawat Darurat Poliklinik Gizi

Poliklinik Gigi dan Mulut

0 0 0 0 0 0 0 12.500 12.500 25.000 5.000 10.000 12.500 12.500 17.500 12.500 50.000 5.000 25.000 12.500 12.500 30.000 25.000 75.000 10.000 35.000 25.000 25.000

(5) Besarnya tarif tindakan medis rawat jalan adalah sebagai berikut :

Jenis Tindakan BAKHP Jasa RS Jasa Pelayanan Jumlah Kecil Sedang Besar 11.250 33.750 67.500 13.750 41.250 82.500 25.000 75.000 150.000 Bagian Ketiga

TARIF RAWAT DARURAT

Pasal 15

(1) Besaran tarif Rawat Darurat ditetapkan sebesar-besarnya atau maksimal 2 (dua) kali pasien rawat jalan.

(2) Tarif tindakan medik penunjang medik didasarkan atas perhitungan pola tarif rawat darurat, serta harus memperhatikan kemampuan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat, tarif Rumah Sakit lain serta kebijakaan subsidi silang.

(3) Tarif Rawat………..

(18)

18 (3) Tarif Rawat Darurat belum termasuk biaya obat, BAKHP, pemeriksaan penunjang,

tindakan medis dan lain-lain.

Bagian Keempat

TARIF RAWAT INAP

Pasal 16

(1) Dalam menentukan besaran tarif perawatan didasarkan atas perhitungan Pola Tarif Rawat Inap, serta harus memperhatikan kemampuan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat, tarif rumah sakit lain kebijaksanaan subsidi silang.

(2) Tarif Rawat Inap tersebut diatas belum termasuk BAKHP, visite, konsultasi, tindakan medik dan terapi, tindakan keperawatan, tindakan penunjang medik.

(3) Tarif Rawat Inap di kelas II dijadikan sebagai dasar perhitungan untuk penetapan tarif rawat jalan dan tarif kelas perawatan lainnya dengan pengaturan sebagai berikut : a. Kelas III = maksimal 1/3 x tarif kelas II;

b. Kelas II = maksimal 1 x tarif kelas II; c. Kelas I = maksimal 4 x tarif kelas II; d. Kelas VIP/VVIP = maksimal 7 x tarif kelas II. (4) Besarnya tarif pelayanan rawat inap adalah sebagai berikut :

(5) Tarif belum termasuk biaya obat, bahan / alat kesehatan habis pakai, Visite Konsultasi Tindakan dan Penunjang Medis lainya.

Bagian Kelima

TARIF PELAYANAN MEDIK

Pasal 17

(1) Jenis pelayanan medik meliputi :

a. Visite……….. Kelas Perawatan BAKHP Jasa RS Jasa Pelayanan Jumlah Kelas III Kelas II Kelas I VIP VVIP ICU/ICCU/PICU/NICU 30.000 50.000 90.000 120.000 150.000 150.000 20.000 20.000 30.000 30.000 50.000 50.000 50.000 70.000 120.000 150.000 200.000 200.000

(19)

19 a. Visite;

b. Konsultasi;

c. Tindakan medik operatif; d. Tindakan medik non operatif; (2) Tindakan medik operatif meliputi :

a. Tindakan medik operatif kecil; b. Tindakan medik operatif sedang; c. Tindakan medik operatif besar. (3) Tindakan medik non operatif meliputi :

a. Tindakan medik non operatif kecil; b. Tindakan medik non operatif sedang; c. Tindakan medik non operatif besar.

Pasal 18

Tindakan medik Operatif Kecil sebagaimana dimaksud Pasal 17 Ayat (2) huruf a terdiri dari jenis tindakan :

a. Umum terdiri dari:

1. Biopsy tumor superficial;

2. Combustio <10% tanpa komplikasi; 3. Eksisi keloid < 5 cm;

4. Insisi/Eksisi;

5. Reposisi fraktur tertutup/dislokasi sederhana; 6. Sircumsisi;

7. Tumor jinak (ateroma, lipoma dll) < 5 cm. b. Pada Unit Kebidanan dan Kandungan terdiri dari:

1. Curettage;

2. D/C ( Dilatasi / Curretage) ;

3. Eksisi/Konisasi………

(20)

20 3. Eksisi/Konisasi;

4. Sirklase ( Pengikatan leher rahim dengan benang khusus agar pintu leher rahim tertutup ) ;

5. Sterilisasi; 6. Tumor jinak.

c. Pada unit mata terdiri dari:

1. Ektraksi corpus alienum tanpa komplikasi; 2. Ekstraksi kalsium oksalat;

3. Granuloma;

4. Chalazion, hordeolum, pinguicula; 5. Biopsy adneksa mata;

6. Probing ductus nasolakrimalis; 7. Contoraphy, torsoraphy, tarsotomi; 8. Nevus, pterygium, extirpasi; 9. Wheeler, kista, tumor kecil jinak; 10.Tatuase, cornea;

11.Foto kuagulasi;

12.ICCE/ECCE (tidak termasuk Intra Osculer Lensa). d. Pada unit Telinga, Hidung, Tenggorokan (THT) terdiri dari:

1. Biopsi kecil; 2. Ekplorasi nasal; 3. Pembukaan hidung; 4. Tonsilektomi; 5. Turbinektomi .

e. Pada Unit Kelamin terdiri dari: 1. Biopsy kelenjar, eksisi.

(21)

21 f. Pada Unit anak terdiri dari:

1. Endotracheal;

2. Hernia tanpa komplikasi; 3. Hidrokel;

4. Insisi, venoklise; 5. Lumbal Funksi;

g. Pada penyakit dalam terdiri dari: 1. Efosi Pleural

h. Digestif terdiri dari: 1. Apendektomi akut; 2. Fistulektomi; 3. Hemoroidektomi; 4. Herniatomi; 5. Kolostomi.

i. Gigi dan mulut terdiri dari: 1. Enucleatie kista; 2. Excochliasi; 3. Extirpasi tumor; 4. Marsupialisasi ranula;

5. Ondotectomy lebih dari 2 elemen; 6. Reshasping untuk torus/tumor tulang; 7. Suquestractomy.

j. Ortopedi terdiri dari: 1. Angkat pen / screw;

2. Debridement fraktur terbuka;

3. Fiksasi externa sederhana;

(22)

22 4. Fiksasi interna sederhana;

5. Ganglion poplitea. k. Onkology terdiri dari:

1. Biopsi dalam narkose umum; 2. Fibro adenoma mamae. l. Urology terdi dari:

1. Biopsy dalam narkose umum; 2. Fibro adenoma mamae; 3. Biopsy prostat;

4. Biopsy testis; 5. Meatotomi;

6. Sirkumsisi dengan phymosis; 7. Sistoskopi;

8. Sistostomi.

m. Badah Plastik terdiri dari: 1. Fraktur sederhana os nasal;

2. Kelainan jari / ekstremitas (polidaktili, sindatili, construction hanf) sederhana; 3. Labioplasti unilateral;

4. Repair fistel urethra pasca neuroplasti; 5. Repair luka robek sederhana pada wajah; 6. Terapi sklerosing.

n. Bedah saraf terdiri dari: 1. Biopsy saraf kutaneus/otot; 2. Blok saraf tepi;

3. Punksi cairan otak.

(23)

23 Pasal 19

Tindakan medik operatif sedang sebagaimana dimaksud Pasal 17 Ayat (2) huruf b terdiri dari jenis tindakan :

a. Umum terdiri dari: 1. Apendictis, Infiltrat;

2. Amputasi Jari ; Batu Buli – buli; 3. Combustion > 10 % tanpa komplikasi;

4. Dislokasi bahu, siku, pergelangan tangan, tumit, symfisis dan rahang; 5. Eksisi keloid >5 cm;

6. Gigitan binatang; 7. Hernia;

8. Hydrokel; 9. Labio schisis;

10.Tumor jinak, subcutan,payudara, parotis, wajah tanpa komplikasi; 11.Pemasangan WSD

b. Pada Unit Kebidanan dan Kandungan terdiri dari: 1. Adenolisis;

2. Explorasi vagina ; 3. Histerektomi partial; 4. Kistektomi;

5. Kolpodeksis;

6. Kuldoskopi, diagnostic laparatomi; 7. Laparatomi percobaan;

8. Laparoskopi;

9. Manchester fortegil; 10.Myomectomi;

11.Operasi perineum, kolporaphia;

(24)

24 12.Kelahiran Normal Dengan Penyulit;

13.Repair fistel Perianal;

14.Tumor jinak > 5 cm (Ateroma,Lipoma). c. Pada unit mata terdiri dari:

1. Aplikasi cyro; 2. Cylodiathermi;

3. Discisio catarata scudaris; 4. Eviceratio;

5. Klap conjungtiva; 6. Parasentese;

7. Rekalisasi rupture traan kanal; 8. Iridectomi basal perifer sektoral; 9. Argon laser;

10.Congenital fornix plastic; 11.Koreksi extropion / entropion; 12.Rekanalisasi rupture transkanal; 13.Simblefaron.

d. Pada unit THT terdiri dari: 1. Atrostomi sinus maksilaris; 2. Ektraksi polip;

3. Tonsil adnektomi; 4. Tracheatomi;

5. Atrostomi & adensidektomi; 6. Eksplorasi abses parafaringeal;

7. Eksplorasi kista branchial ;

8. Eksplorasi kista duktus tiroglosus;

(25)

25 9. Eksplorasi kista thyroid;

10.Ethmoidektomi (intranasal); 11.Pemasangan pipa shepard; 12.Pemasangan T Tube;

e. Pada Kulit Kelamin terdiri dari: 1. Dermabrasion;

2. Rekontruksi kulit; 3. Skin graf.

f. Pada anak terdiri dari:

1. Biopsy ginjal, paru – paru, asites, usus; 2. Hernia dengan komplikasi;

3. Hypospadia; 4. Laryngoscope; 5. Tranfusi ganti.

g. Pada penyakit dalam terdiri dari:

1. Parcuntaneus transeptic cholangigraphy; 2. Suprapubic puncture;

3. Bronchoscopy rigid; h. Gigi dan mulut terdiri dari:

1. Blok resectie;

2. Extirpatie plunging granula; 3. Fraktur rahang simplex; 4. Reposisi fiksasi.

i. Vaskuler terdiri dari: 1. Cimino;

2. Penyakit pembuluh darah perifer.

(26)

26 j. Ortopedi terdiri dari:

1. Amputasi transmedular; 2. Disartikulasi ;

3. Fiksasi interna kompleks; 4. Reposisi fraktur/dislokasi. k. Onkology terdiri dari:

1. Caldwell luc anthrostomi;

3. Eksisi kelenjar liur submandibula; 4. Eksisi kista tiroglosus;

5. Mastektomi subkutaneus; 6. Potong flap;

7. Segmentektomi; l. Urology terdiri dari:

1. Orchidektomi subkapsuler; 2. Spermatocele;

3. Open renal biopsy; 4. Ureterolisis; 5. Ureterostomi; 6. Drainage periureter; 7. Torsio testis; 8. Koreksi priapismus; 9. Vasografi; 10.Penektomi

11.Vesicolithotomi (secsio alta); m. Bedah Plastik terdiri dari:

1. Debridement pada luka bakar; 2. Fraktur rahang sederhana;

(27)

27 3. Kontraktur;

4. Labioplasti bilateral; 5. Operasi mikrotia;

6. Repair luka pada wajah kompleks; 7. Repair tendon jari;

8. Skingrafting yang tidak luas.

Pasal 20

Tindakan medik operatif besar sebagaimana dimaksud Pasal 17 Ayat (2) huruf c terdiri dari jenis tindakan :

a. Umum terdiri dari:

1. Hernia inkarserata, ileus obstruktif, atresia usus, invaginasi, obstruksi sal. Nafas karena benda asing ,striktur uretra;

2. Kelainan bawaan tulang muka, jaringan lunak muka neurofibroma, dll; 3. Kehamilan ektopik terganggu;

4. Kriptorkismus, megacolon, hypospadia CTEV ( Congenital Talipus Equino Varus ) dan kelainan ortopedi;

5. Perdarahan thorax, abdomen, saluran kemih, jaringan muka, rongga mulut, kerusakan pemb. Darah;

6. Semua jenis tumor ganas;

7. Semua trauma yang tidak masuk kategori sedang; 8. Trans uretra reseksi;

9. Tumor Tyroid, mamae, rahang, paru, pemb. Darah intra abdomen, retroperitoneum, mediastinum.

10.Laparatomi

b. Pada Unit Kebidanan dan Kandungan terdiri dari: 1. Histerectomi Totalis;

2. Operasi tumor jinak ovarium; 3. Refresi fistula dan tuba; 4. Reseksi adenomiosis;

(28)

28 5. Salpingoo ophorectomy;

6. Sectio cesaria;

7. Tumor ganas ovarium. c. Pada unit mata terdiri dari:

1. Ablatio retinae;

2. Cataract : decitio lentis, ektraksi katarak intrakapsularis, ekterpasi katarak lainnya; 3. Decriorinostomy;

4. Ektraksi korpus skleromi, cyclidialisasi, posterior sclerotomi, dll; 5. Karaptoplastik, ptosis plastic recontruksi;

6. Strabismus correction; 7. Anterior/posterior skelerotomi; 8. Siklodialisa ; 9. Extraksi linear; 10.Goniotomi ; 11.Keratoplasti lamellar; 12.Strabismus ; 13.Trabekulektomi; 14.Tridenelisis;

15.Tumor ganas luas dengan rekontruksi. d. Pada unit THT terdiri dari:

1. Angiofibroma nasopharing; 2. Decompresia fasialis; 3. Fare head flap; 4. Faringotomi ;

5. Frontoedmoidectomy-ektra nasal; 6. Laringo fisur / eksplorasi laring; 7. Mastoidectomy ;

(29)

29 8. Mastoidektomi radikal;

9. Miringoplasti ;

10.Neurektomi saraf vidian; 11.Operasi callwel luc; 12.Palatoplastic; 13.Parotidectomi; 14.Pharyngeal flap; 15.Rekontruksi hidung; 16.Rinoplastik; 17.Rinotomi lateralis; 18.Septum reseksi; 19.Tympanoplasty. e. Pada kulit dan kelamin; f. Pada Unit anak terdiri dari:

1. Atresia ani.

g. Pada penyakit dalam terdiri dari: h. Digestif terdiri dari:

1. Eksplorasi koledokus; 2. Apendektomi perforate; 3. Hernia incercerata; 4. Herniatomi bilateral; 5. Kolesistektomi; 6. Laparatomi eksplorasi; 7. Reseksi anastomosis; 8. Transeksi esophagus. i. Gigi dan mulut terdiri dari:

(30)

30 1. Arthrosplasti;

2. Fraktur rahang multiple; 3. Orthognatie surgery; 4. Resectie rahang. j. Vaskuler terdiri dari:

1. Simpatektomi; 2. Solenektomi ;

3. Tumor pembuluh darah; 4. Grafing vena membuat fistula. k. Ortopedi terdiri dari:

1. CTEV;

2. Open reduksi fraktur/dislokasi lama. l. Onkology terdiri dari:

1. Amputasi eksisi kista branchiogenik; 2. Eksisi mamma aberrant;

3. Hemiglosektomi; 4. Isthobektomi; 5. Mandibulektomi marginalis; 6. Marsilektomi partialis; 7. Marsilektomi simpleks; 8. Parotidektomi ; 9. Pembedahan kompartemental; 10.Salpingoo ophorectomi bilateral; 11.Tirodektomi.

m. Urology terdiri dari: 1. Divertikulektomi;

(31)

31 2. Enuklesia kista ginjal;

3. Fistula Enterovesika; 4. Internal urethrotomi; 5. Litrotipsi ; 6. Nefropeksi; 7. Nefrostomi terbuka; 8. Operasi peyronie;

9. Orchidektomi ligasi tinggi; 10.Orchidopeksi ;

11.Prostatektomi retropublik;

12.Psoas boari flap; 13.Pyelolithotomi ; 14.Pyeloplasti ;

15.Rekontruksi blassémeck; 16.Rekontruksi besika;

17.Raparasi fistula vesiko vaginal; 18.Reseksi partial vesika ;

19.Reseksi urachus; 20.Sistoplasti reduksi; 21.Uretero sigmoidostomi; 22.Uretero ureterostomi; 23.Uretero cutaneostomi; 24.Ureterolithotomi; 25.Urethrektomi.

n. Badah Plastik terdiri dari:

1. Eksisi hemangioma kompleks;

(32)

32 2. Fraktur maxilla;

3. Kontraktur kompleks; 4. Labiopalatoplasti bilateral;

5. Rekontruksi defek tubuh yang kompleks; 6. Salvaging operasi mikro;

7. Skingrafting yang luas;

Pasal 21

(1) Besarnya tarif pelayanan visite adalah sebagai berikut: 1. Dokter Umum

Kelas Perawatan dr.Umum Jumlah

Kelas III Kelas II Kelas I VIP/VVIP ICU/ICCU/PICU/NICU/Highcare 15.000 15.000 20.000 20.000 20.000 15.000 15.000 20.000 20.000 20.000 2. Dokter Spesialis

Kelas Perawatan Jasa dr.Umum Jumlah Kelas III Kelas II Kelas I VIP/VVIP ICU/ICCU/PICU/NICU/Highcare 30.000 30.000 35.000 35.000 35.000 30.000 30.000 35.000 35.000 35.000

(2) Besarnya tarif pelayanan Konsultasi spesialis adalah sebagai berikut:

Kelas Perawatan Jasa dr.Spesialis Jumlah Kelas III Kelas II Kelas I VIP/VVIP ICU/ICCU/PICU/NICU/Highcare Konsul IGD 10.000 12.500 15.000 25.000 25.000 25.000 10.000 12.500 15.000 25.000 25.000 25.000 (3) Besarnya tarif...

(33)

33 (3) Besarnya tarif pelayanan tindakan medik operative adalah sebagai berikut:

a. Kelas III Klasifikasi

Tindakan

BAKHP Jasa RS Jasa

Pelayanan Jumlah Kecil Sedang Besar 145.500 291.000 450.000 339.500 679000 1.050.000 485.000 970.000 1.500.000 b. Kelas II Klasifikasi Tindakan

Pelayanan Jumlah Kecil Sedang Besar 291.000 582.000 870.000 679.000 1.358.000 2.030.000 970.000 1.940.000 2.900.000 c. Kelas I Klasifikasi

Tindakan BAKHP Jasa RS

Jasa Pelayanan Jumlah Kecil Sedang Besar 360.000 720.000 1.080.000 840.000 1.680.000 2.520.000 1.200.000 2.400.000 3.600.000 d. VIP/VVIP Klasifikasi Tindakan

Pelayanan Jumlah Kecil Sedang Besar 420.000 870.000 1.290.000 980.000 2.030.000 3.010.000 1.400.000 2.900.000 4.300.000

e. ICU (Intensive Care Unit) / ICCU / PICU / NICU / HC (High Care) Klasifikasi

Tindakan

Pelayanan Jumlah Kecil Sedang Besar 420.000 870.000 1.290.000 980.000 2.030.000 3.010.000 1.400.000 2.900.000 4.300.000 Besarnya biaya...

(34)

34 Besarnya biaya bahan alat kesehatan habis pakai sesuai dengan pemakaian.

(4) Besarnya tarif pelayanan tindakan medic non-operative adalah sebagai berikut:

Tindakan

Pelayanan Jumlah Kecil Sedang Besar 9.000 22.500 58.000 11.000 27.500 71.500 20.000 50.000 130.000 b. Kelas II Klasifikasi Tindakan

Pelayanan Jumlah Kecil Sedang Besar 11.250 33.750 67.500 13.750 41.250 82.500 25.000 75.000 150.000 c. Kelas I Klasifikasi Tindakan

Pelayanan Jumlah Kecil Sedang Besar 18.000 54.000 90.000 22.000 66.000 110.000 40.000 120.000 200.000 d. VIP/VVIP Klasifikasi Tindakan

Pelayanan Jumlah Kecil Sedang Besar 24.750 67.500 112.500 30.250 82.500 137.500 55.000 150.000 200.000

e. ICU (Intensive Care Unit) / ICCU / PICU / NICU / HC (High Care) Klasifikasi

Tindakan

Pelayanan Jumlah Kecil Sedang Besar 24.750 67.500 112.500 30.250 82.500 137.500 55.000 150.000 200.000 Pasal 22...

(35)

35 Pasal 22

(1) Tarif tindakan medik tidak termasuk obat-obat narkose dan obat-obat lain, biaya penunjang medik, jasa konsultasi antar spesialis (dokter), apabila ada dibayar terpisah oleh pasien.

(2) Jasa Pelayanan (jasa medik) operator (spesialis) cito besarnya menjadi 125 %.

(3) Dalam menentukan besaran tarif tindakan medik operatif, kecil, sedang, besar, didasarkan atas kemampuan sosial ekonomi masyarakat dan dengan memperhatikan tarif rumah sakit lain yang sekelas/setipe.

(4) Tarif tindakan medik operatif rawat jalan ditetapkan sesuai dengan pola tarif operatif

rawat jalan.

Pasal 23

Tindakan medik non operatif kecil sebagaimana dimaksud Pasal 17 Ayat (3) huruf a terdiri dari jenis tindakan :

1. Aff cateter;

2. Cabut benang < 10 jahitan; 3. Constik hidung;

4. Dressing sedikit; 5. Ektirpasi lithiasis; 6. Epilosi mata;

7. Ganti verban/angkat hecting; 8. Hecting <5 otot/kulit; 9. injeksi > 5 kali; 10.Pembersihan vagina; 11.Irigasi mata; 12.Irigasi telinga; 13.Pap smear;

14.Pasang cerobong angin; 15.Pasang/aff Infuse dewasa;

(36)

36 16.Pasang/angkat pesnarium;

17.Pasang/angkat tampon vagina; 18.Pasang Mitela;

19.Pasang Elastis Verban; 20.Pasang Gudel;

21.Pasang Neckholar; 22.Patch test (Tes Tempel);

23.Pemberian suntikan (untuk 5 kali tindakan);

24.Pemasangan tampon anterior pada epistaxis; 25.Perawatan luka bakar <5%;

26.Perawatan luka lecet (Vulnus Excoriasi); 27.Penyuntikan Intra Artikuler;

28.Skin traction; 29.Suction.

Pasal 24

Tindakan medik non operatif sedang sebagaimana dimaksud Pasal 17 Ayat (3) huruf b terdiri dari jenis tindakan :

1. Pasang Naso Gastric Tube (NGT) / Pemasangan Selang Naso Gastric; 2. Angkat IUD ( Intra Uterine Device ) ;

3. Angkat norplant/implant; 4. Bilas lambung;

5. Biopsy aspirasi jarum halus; 6. Klisma;

7. Control remov ortho;

8. Dilatasi / induksi persalinan; 9. Dilatasi phimosis;

10.Dressing banyak;

(37)

37 11.Eksplorasi luka;

12.Evakuasi corpus alienum di hidung; 13.Evakuasi corpus alienum di telinga;

14.Evakuasi corpus alienum mata dengan anestesi local; 15.Evakuasi fekolit rectum;

16.Figure of dan bandage; 17.Fiksasi long leg; 18.Flebotomi; 19.Fore arm slab; 20.Heacting preneum; 21.Hecting >5 otot/kulit; 22.Pasang Infus intratecal; 23.Pasang Infuse bayi/pediatric; 24.Injeksi intra artikuler;

25.Insisi abses;

26.Jahit luka 6 – 10 jahitan;

27.Luka robek <2 cm pada kelopak mata; 28.Nail ekstraksi;

29.Nebulizer;

30.Parasentase telinga; 31.Pasang cateter;

32.Pasang gisp tanpa narcose; 33.Pasang Implant /Norplant; 34.Pasang IUD (jari);

35.Pasang sklenatal; 36.Pasang spalk; 37.Pemasangan kateter;

(38)

38 38.Pemasangan nutricath;

39.Pemasangan syringe pump; 40.Perawatan luka bakar 5 – 15 %; 41.Perawatan luka terbuka;

42.Punksi asites;

43.Spoeling cerumen telinga; 44.Tranfusi darah;

45.Tumpatan sementara (Zn o Eugenol); 46.U – slab.

47.Punksi Pleura

48.Tes Tusuk (Skin Prick Test) 49.Tes Provokasi Bronchus 50.Tes Provokasi Obat

Pasal 25

Tindakan medik non operatif besar sebagaimana dimaksud Pasal 17 Ayat (3) huruf c terdiri dari jenis tindakan :

1. Aspirasi pneumothorax;

2. Biopsi Aspirasi Jarum Halus Pada Hati; 3. Artrosintesis (Aspirasi Cairan Sendi); 4. Biopsi hepar;

5. Biopsi pleura; 6. Fungsi Abses Hepar; 7. Blass punctie; 8. Blue light therapy; 9. Drainase hematom ; 10.Eksisi abses;

11.Fiksasi gips / Traksi;

12. Fungsi pericard……….

(39)

39 12.Fungsi pericard; 13.Hanging cost; 14.Hecting portio; 15.Intubasi; 16.Kardioversi;

17.Katerisasi pada retensio urine; 18.Cardio Sintesis;

19.Long arm plester; 20.Long leg cast;

21.Luka robek pada kelopak mata >2 cm; 22.Manual plasenta;

23.Matros anti debitus; 24.Micro curettage; 25.Nekrotomi superficial; 26.Pasang / buka laminaria; 27.Pemasangan Laringoskop; 28.Perawatan luka bakar > 15%; 29.Pleurodesis;

30.Post coital test; 31.Punksi abses hepar; 32.Punksi amnion;

33.Punksi sumsum tulang;

34.Reposisi dengan anastesi local; 35.Reposisi dislokasi mandibula; 36.Reposisi dislokasi sendi bahu; 37.Reposisi dislokasi sendi panggul;

38.Reposisi dislokasi sendi pergelangan tangan;

(40)

40 39.Reposisi tertutup pasang gips dengan narcose;

40.Resusitasi jantung pulmoner; 41.Sarmiento plester;

42.Short leg plester; 43.Subdural TAP; 44.Syringe pump; 45.Tampon hidung; 46.Vena seksi. 47.Tes Treadmill 48.Spirometri

49.Peritomal Dialisis Akut

50.Peritomal Dialisis Mandiri Berkesinambungan (CAPD) 51.Hemodialisis

52.Pasang gips tanpa narkose tangan dan kaki 53.Skeleroterapi & Ligasi Varises Esofagus 54.Skeleroterapi Haemorhoid 55.Businasi 56.Kolonoskopi 57.Esofago-Gastro Duodenoskopi 58.Endoscopy

59.Ektraksi vakum/forcep pada persalinan

Pasal 26

(1) Dalam menentukan besaran tarif tindakan medik non operatif kecil, sedang, besar didasarkan atas perhitungan pola tarif tindakan medik non operatif serta harus memperhatikan kemampuan sosial ekonomi masyarakat dan rumah sakit lain.

(2) Jasa pelayanan tindakan medik operatif dan non operatif belum termasuk jasa pelayanan anastesi.

(3) Besarnya tarif pelayanan anastesi adalah sebagai berikut:

(41)

41 a. Kelas III

Klasifikasi Tindakan

RFS Jasa RS Jasa Pelayanan Jumlah

Kecil Sedang Besar 96.000 183.000 277.000 130.000 270.000 400.000 226.000 453.000 677.000 c. Kelas I Klasifikasi Tindakan

Pelayanan Jumlah Kecil Sedang Besar 130.000 270.000 400.000 195.000 410.000 600.000 325.000 680.000 1.000.000 e. ICU/ICCU/PICU/NICU Klasifikasi Tindakan

Pelayanan Jumlah Kecil Sedang Besar 130.000 270.000 400.000 195.000 410.000 600.000 325.000 680.000 1.000.000 Bagian Keenam……….

(42)

42 Bagian Keenam

TARIF PELAYANAN GIGI DAN MULUT

Pasal 27

(1) Tarif pelayanan gigi terdiri dari pelayanan konsultasi dan tindakan medik.

(2) Tarif pelayanan gigi ayat (1) dalam pasal ini tidak termasuk obat-obatan, tindakan medik, penunjang medik, pelayanan rehabilitasi medik dan jasa konsultasi antar spesialis, apabila ada dibayar terpisah oleh pasien.

(3) Tarif pelayanan konsultasi gigi dipoliklinik sesuai dengan tarif rawat jalan.

(4) Tarif tindakan medik gigi ditentukan sama dengan tarif tindakan medik berdasarkan kategori besar kecilnya tindakan operatif dan kelas perawatan pasien.

(5) Tarif tindakan medik gigi dan mulut rawat jalan ditetapkan sesuai dengan pola tarif tindakan medis rawat jalan.

(6) Besarnya tarif tindakan medis rawat jalan/gigi dan mulut adalah sebagai berikut : Jenis Tindakan BAKHP Jasa RS Jasa Pelayanan Jumlah Kecil Sedang Besar 11.250 33.750 67.500 13.750 41.250 82.500 25.000 75.000 150.000 (7) Tarif belum termasuk biaya obat, bahan/alat kesehatan habis pakai.

Bagian Ketujuh

TARIF PELAYANAN KEBIDANAN DAN GINEKOLOGI

Pasal 28

(1) Besaran tarif pelayanan persalinan/kebidanan ditentukan berdasarkan jenis pelayanan, kelas perawatan dan kategori penolong persalinan.

(2) Pelayanan persalinan meliputi pelayanan persalinan normal, persalinan patologis dan persalinan patologis dengan tindakan bedah (Sectio Caesaria).

(3) Tarif pelayanan sebagaimana dimaksud diatas tidak termasuk obat-obat narkose dan obat-obat lain, biaya penunjang medik, jasa konsultasi antar spesialis, apabila ada dibayar terpisah oleh pasien.

(4) Tarif rawat inap pelayanan bayi baru lahir ditetapkan 50 % dari tarif pelayanan rawat inap ibu.

(5) Besarnya tarif pelayanan kebidanan dan kandungan adalah sebagai berikut :

(43)

43 A. Tarif Persalinan Normal

d. Tarif Pelaksanaan Bidan

Klasifikasi Tindakan BAKHP Jasa RS Jasa Pelayanan Jumlah Kelas III Kelas II Kelas I VIP/VVIP 100.000 125.000 150.000 225.000 100.000 125.000 150.000 225.000 200.000 250.000 300.000 450.000

e. Tarif Pelaksanaan Dokter

Klasifikasi Tindakan RFS Jasa RS Jasa Pelayanan Jumlah Kelas III Kelas II Kelas I VIP/VVIP 100.000 125.000 150.000 225.000 200.000 225.000 250.000 325.000 300.000 350.000 400.000 550.000 B. Tarif Persalinan Patologis

Pelaksanaan oleh Dokter

Klasifikasi Tindakan RSF Jasa RS Jasa Pelayanan Jumlah Kelas III Kelas II Kelas I VIP/VVIP 100.000 150.000 200.000 250.000 300.000 350.000 400.000 450.000 400.000 500.000 600.000 700.000

(6) Biaya bahan habis pakai sesuai dengan pemakaian rill. Bagian Kedelapan

TARIF PELAYANAN PENUNJANG MEDIS

Pasal 29

(1) Pelayanan penunjang medis meliputi : a. Jenis Pemeriksaan Laboratorium Klinik; b. Jenis Pemeriksaan Radiodiagnostik;

c. Jenis Pemeriksaan Diagnostik Elektromedik.

(2) Biaya jasa dari pelayanan penunjang medis ditetapkan atas dasar tingkat kecanggihan. (3) Tarif pelayanan………

(44)

44 (3) Tarif pelayanan penunjang medis rawat jalan sama dengan tarif pelayanan penunjang

medis dari pasien rawat inap kelas II.

(4) Tarif pelayanan poli eksekutif ditambah 25% dari tarif pelayanan penunjang medis pasien rawat inap kelas II.

Pasal 30

(1) Jenis pemeriksaan laboratorium klinik meliputi : a. Laboratorium klinik kecil;

b. Laboratorium klinik sedang; c. Laboratorium klinik besar.

(2) Dalam menentukan besaran tarif pemeriksaan laboratorium klinik didasarkan perhitungan pola tarif laboratorium klinik serta harus memperhatikan kemampuan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat, subsisdi silang dan rumah sakit lain.

(3) Besarnya jasa pelayanan ditetapkan secara proposional untuk setiap kelas perawatan. (4) Besarnya tarif pemeriksaan laboratorium klinik adalah sebagai berikut:

Tindakan

Pelayanan Jumlah Kecil Sedang Besar 3.700 10.500 17.500 1.800 5.500 9.000 5.500 16.000 26.500 d. VIP/VVIP………

(45)

45 d. VIP/VVIP

e. ICU(Intensive Care Unit)/ICCU/PICU/NICU/HC (High Care) Klasifikasi

Tindakan

(5) Biaya / tarif bahan habis pakai sesuai dengan pemakaian rill.

(6) Tarif Cyto : Jasa pelayanan ditambah 25% dari jasa pelayanan normal.

Pasal 31

Jenis Pemeriksaan laboratorium klinik kecil sebagaimana dimaksud Pasal 30 Ayat (1) huruf a terdiri dari jenis tindakan :

1. HB (Hemoglobin); 2. BT (Bleeding Time); 3. CT (Clothiy Time); 4. Diff (Diftel Diferensial); 5. Erytrosit;

6. Feaces (makroskopis); 7. Feaces (mikroskopis); 8. Golongan Darah; 9. Hematokrit;

10.LED (Laju Endap Darah); 11.Leukosyt;

12. Trombosit………

(46)

46 12.Trombosit;

13.Urine (makroskopis); 14.Urine (mikroskopis).

Pasal 32

Jenis Pemeriksaan laboratorium klinik sedang sebagaimana dimaksud Pasal 30 Ayat (1) huruf b terdiri dari jenis tindakan :

1. Albumin; 2. Analisa Spermatozoa; 3. Billirubin Direk; 4. Billirubin Total; 5. Cholesterol Total; 6. Creatinin; 7. Globulin;

8. Gula Darah 2 Jam pp; 9. Gula Darah Puasa (GDP); 10.Hapusan Darah Tepi; 11.HDL; 12.LDH; 13.LDL; 14.PP.Test (HCG Test); 15.Protein; 16.Secret; 17.SGOT; 18.SGPT; 19.TG (Trigliserida); 20.Ureum; 21. Urid Acid………

(47)

47 21.Urid Acid; 22.VDRL; 23.Gama Globulin; 24.Widal. 25.DDR 26.BTA Pasal 33

Jenis Pemeriksaan laboratorium klinik besar sebagaimana dimaksud Pasal 30 Ayat (1) huruf c terdiri dari jenis tindakan :

1. Amfetamine; 2. Amilase; 3. Anti HBS Ag; 4. Cairan Fleura; 5. Calsium; 6. CK; 7. CK – MB; 8. Fungsi Protombin; 9. HBs.Ag; 10.HBs.Ag (RPAH) 11.Hbe.Ag 12.HIV; 13.Kalium; 14.Lipase; 15.Metamfetamine; 16.Natrium;

17.IgM Anti dengue.

(48)

48 18.IgG Anti dengue;

19.IgM anti Toksoplasma 20.IgG anti toksoplasma. 21.FT3 22.FT4 23.TSH 24.Estrogen 25.Progesteron 26.Protrombin Time 27.aPTT

28.HIV metode Elisa

Pasal 34

(1) Jenis pemeriksaan Radiodiagnostik meliputi pemeriksaan : a. Radiodiagnostik kecil;

b. Radiodiagnostik sedang; c. Radiodiagnostik besar.

(2) Perhitungan tarif pemeriksaan Radiodiagnostik ditetapkan berdasarkan pola tarif pemeriksaan Radiodiagnostik serta harus memperhatikan kemampuan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat, subsidi silang dan rumah sakit lain.

(3) Besarnya jasa pelayanan dan jasa sarana Radiodiagnostik secara proposioal untuk setiap kelas perawatan.

(4) Besarnya tarif pemeriksaan Radiodiagnostik adalah sebagai berikut: a. Kelas III

Pelayanan Jumlah Kecil Sedang Besar 32.500 52.000 68.250 17.500 28.000 36.750 50.000 80.000 105.000 b . Kelas II...

(49)

49 b. Kelas II

Pelayanan Jumlah Kecil Sedang Besar 58.000 78.000 97.000 31.500 42.000 52.500 90.000 120.000 150.000 e. ICU (Intensive Care Unit)/ICCU/PICU/NICU/HC (High Care)

(6) Tarif Cyto : Jasa pelayanan ditambah 25 % dari jasa pelayanan normal. Pasal 35

Jenis Pemeriksaan radio diagnostic kecil sebagaimana dimaksud Pasal 34 Ayat (1) huruf a terdiri dari jenis tindakan :

1. Ankle Joint; 2. Antebrachi;

(50)

50 3. Articulatio Genu / Knee;

4. BNO / Abdomen; 5. Clavicula; 6. Cranium; 7. Cruris; 8. Dental; 9. Elbow Joint; 10.Femur; 11.Humerus; 12.Manus; 13.Pedis; 14.Pelvis; 15.Shoulder Joint; 16.Thorax; 17.Wrist Joint. Pasal 36

Jenis Pemeriksaan radio diagnostic sedang sebagaimana dimaksud Pasal 34 Ayat (1) huruf b terdiri dari jenis tindakan :

1. BNO / Abdomen 3 Posisi; 2. C.Vertebra Cervicalis; 3. C.Vertebra Lumbalis; 4. C. Vertebra Thoracalis; 5. Cervico Thoracalis; 6. Lumbo Sacral; 7. Panorama Gigi; 8. Panoramic; 9. Thoraco Lumbal………..

(51)

51 9. Thoraco Lumbal;

10.Survey Tulang (Bone Survey)

Pasal 37

Jenis Pemeriksaan radio diagnostic besar/canggih sebagaimana dimaksud Pasal 34 Ayat (1) huruf c terdiri dari jenis tindakan :

1. Astrografi; 2. Choleasystography intravena; 3. Choleasystography oral; 4. Fistulagrafi; 5. HSG; 6. Jantung analisa;

7. Kolon dan usus besar (colon in loop); 8. Lambung (M);

9. Oesopaghus (O);

10.Pemeriksaan dengan kontras; 11.Pyelografi intravena;

12.Pyelografi retrograde; 13.Sistografi;

14.Uretrografi;

15.Usus kecil dan lambung (MD).

16.Oesopahgus, Maag dan Duodenum (OMD) 17. Mamografi;

Pasal 38

(1) Jenis pemeriksaan diagnostik elektromedik meliputi pemeriksaan : a. Diagnostik elektromedik kecil;

b. Diagnostik elektromedik sedang;

(52)

52 c. Diagnostik elektromedik besar.

(2) Perhitungan tarif pemeriksaan diagnostik elektromedik ditetapkan berdasarkan pola tarif pemeriksaan diagnostik elektromedik serta harus memperhatikan kemampuan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat, subsidi silang dan rumah sakit lain.

(3) Besarnya jasa pelayanan dan jasa sarana besarnya jasa pelayanan dan jasa sarana diagnostik elektromedik secara proporsional untuk setiap kelas perawatan.

(4) Besarnya tarif pemeriksaan diagnostik elektromedik adala sebagai berikut: a. Kelas III

Pelayanan Jumlah Kecil Sedang Besar 30.000 57.000 78.000 20.000 38.000 52.500 50.000 95.000 130.000 d. Kelas VIP/VVIP Klasifikasi Tindakan

(53)

53 e. ICU (Intensive Care Unit)/ICCU/PICU/NICU/HC (High Care)

(6) Tarif Cyto : Jasa Pelayanan ditambah 25% dari jasa pelayanan normal.

Pasal 39

Jenis Pemeriksaan diagnostik elektromedik kecil sebagaimana dimaksud Pasal 38 Ayat (1) huruf a terdiri dari jenis tindakan :

1. Aminoscopy; 2. Anal Test; 3. Anoscopy; 4. Audiometri; 5. Biometri; 6. CTG / Kebidanan; 7. ECG; 8. EEG; 9. EMG; 10.Facialis Parase; 11.Free Field Test;

12.Incubator; 13.Speech Audiometer; 14.Spirometri; 15.Telemetri; 16.Timpanometri; 17.Tonedecay. Pasal 40...

(54)

54 Pasal 40

Jenis Pemeriksaan diagnostik elektromedik sedang sebagaimana dimaksud Pasal 38 Ayat (1) huruf b terdiri dari jenis tindakan :

1. BERA (Edvoked Potensial); 2. Edvoked Potensial : BEAP, VEP; 3. Endoscopy tanpa biopsy;

4. Kolposcopy; 5. Urethroscopy; 6. USG;

Pasal 41

Jenis Pemeriksaan diagnostik elektromedik besar sebagaimana dimaksud Pasal 38 Ayat (1) huruf c terdiri dari jenis tindakan :

1. Bronchial Provocation Test; 2. Carotid Arotid Doppler; 3. Central Monitor ICU/IMC;

4. Echo Kardiografi;

5. Evoked Potensial : SSER; 6. Treadmil Test;

7. Vaskular Doppler; 8. Ventilator.

9. Vaskular Doppler Terbatas.

Bagian Kesembilan

TARIF PELAYANAN FARMASI

Pasal 42

(1) Jenis farmasi meliputi : a. Obat-obatan ;

b. Bahan/alat kesehatan habis pakai.

(55)

55 (2) Perhitungan tarif obat-obatan dan bahan habis pakai medis ditetapkan berdasarkan faktur pembelian obat-obatan, bahan/alat kesehatan pakai habis secara proposional dan harus memperhatikan kemampuan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat.

(3) Apotek atau instalasi farmasi Rumah Sakit mendapatkan imbalan embalage / service jasa pelayanan sebesar Rp. 200 untuk setiap R/ (jenis obat) obat jadi, dan Rp.300 per R/ (jenis racikan/kapsul) untuk setiap resep obat, setelah dikalikan setiap bungkus/capsule sebesar Rp 50.

(4) Besarnya tarif obat-obatan dan bahan habis pakai medis ditetapkan oleh Direkur Rumah Sakit.

Bagian Kesepuluh

TARIF PELAYANAN REHABILITASI MEDIS

Pasal 43

(1) Jenis pelayanan rehabilitasi medis meliputi : a. Pelayanan rehabilitasi medis kecil; b. Pelayanan rehabilitasi medis sedang ;

c. Pelayanan rehabilitasi medis besar/canggih.

(2) Besarnya jasa pelayanan dan jasa sarana rehabilitasi medis ditetapkan secara proposional untuk setiap kelas perawatan.

(3) Tarif pelayanan rehabilitasi medis pasien rawat jalan ditetapkan sama dengan tarif

pasien rawat inap kelas II atau sebesar pola tarif pelayanan rehabilitasi medik.

Tindakan

Pelayanan Jumlah Kecil Sedang Besar 5.500 6.000 6.500 13.000 19.500 26.000 7.000 10.500 14.000 20.000 30.000 40.000 b. Kelas II Klasifikasi Tindakan

Pelayanan Jumlah Kecil Sedang Besar 6.000 6.500 7.000 19.500 26.000 39.000 10.500 14.000 21.000 30.000 40.000 60.000 c . Kelas I...

(56)

56 c. Kelas I

Pelayanan Jumlah Kecil Sedang Besar 6.000 7.000 7.500 22.750 29.250 42.250 12.250 15.750 22.750 35.000 45.000 65.000 d. Kelas VIP/VVIP Klasifikasi Tindakan

Pelayanan Jumlah Kecil Sedang Besar 7.500 8.500 9.500 29.250 39.000 52.000 15.750 21.000 28.000 45.000 60.000 80.000

e. ICU (Intensive Care Unit)/ICCU/PICU/NICU/HC (High Care) Klasifikasi

Tindakan

Pelayanan Jumlah Kecil Sedang Besar 7.500 8.500 9.500 29.250 39.000 52.000 15.750 21.000 28.000 45.000 60.000 80.000 Pasal 44

Jenis Pelayanan rehabilitasi medik kecil sebagaimana dimaksud Pasal 43 Ayat (1) huruf a terdiri dari jenis tindakan :

1. IR kecil (Infra Red Radiation); 2. Parafin Bath;

3. Vibrator; 4. Terapi Latihan:

a. Streching/Perenggangan;

b. Micro Massage (Vibrasi, Tappotement, Cupping dsb); c. Posisioning;

d. Change Posisi;

e. B.E. Atau Breathing Exercise;

(57)

57 f. Cough Exercise;

g. Bridging Exercise; h. Test Reflek.

Pasal 45

Jenis Pelayanan rehabilitasi medik sedang sebagaimana dimaksud Pasal 43 Ayat (1) huruf b terdiri dari jenis tindakan :

1. Electrik Stimulasi; 2. IR Compotable; 3. Nebuliser;

4. TENS (Trancutaneus Stimulasi);

5. Ultrasonic Teraphy;

6. Terapi Latihan :

a. Latihan Transfer Ambulansi; b. Latihan Kordinasi; d. Latihan Keseimbangan; e. Manipulasi; f. Kagel Exercise; g. Latihan Penguatan; h. Latihan Mobilisasi; i. Bobath Exercise. Pasal 46

Jenis Pemeriksaan rehabilitasi medis besar/canggih sebagaimana dimaksud Pasal 43 Ayat (1) huruf c terdiri dari jenis tindakan :

1. Laser;

2. MWD (Micro Wave Diatermy); 3. SWD (Sort Wave Diatermy); 4. Traksi Lumbal Cervical;

5. Terapi Latihan :

(58)

58 a. William Exercise / Back School Exercise;

b. Scoliosis Exercise; c. Postural drainage; d. Parkinson Exercise; e. Bowl Training; f. Bledder Training;

g. Pre atau Post Natal Exercise; h. MMT.

Bagian Kesebelas

TARIF PELAYANAN VISITE, KONSUL

Pasal 47

(1) Tarif pelayanan konsultasi adalah pelayanan yang diberikan dalam bentuk konsultasi oleh profesi medis spesialis dan profesi ahli lainnya atas permintaan pendapat antar spesialis dan profesi ahli lainnya dalam rangka diagnosis, terapi dan rehabilitatif.

(2) Komponen tarif konsultasi meliputi jasa sarana dan jasa pelayanan.

(3) Tarif pelayanan visite adalah pelayanan yang diberikan oleh profesi medis atas tindakan

kunjungan (bed side) dalam rangka asuhan medis.

(4) Visite dokter yang dilaksanakan yang bersifat cito atau diluar jam kerja atas permintaan pasien atau keluarga pasien besar tarifnya menjadi 125 % .

(5) Besarnya tarif konsultasi dan visite untuk pelayanan ditetapkan sebagaimana tercantum dalam peraturan daerah ini.

(6) Besarnya tarif pelayanan visite dan konsultasi adalah sebagai berikut :

a. Visite

1. Dokter Umum

Besarnya tarif pelayanan visite dan konsultasi

Kelas III Kelas II Kelas I VIP/VVIP ICU/ICCU/PICU/NICU/Highcare 15.000 15.000 20.000 20.000 20.000 15.000 15.000 20.000 20.000 20.000 1. Dokter Spesialis………..