Pembimbing : dr. Yudi, Sp.BS Disusun Oleh: Adventisia Maria Natalia Manek Indrinata Suna Lia

Pembimbing :

dr. Yudi, Sp.BS

Disusun Oleh:

Adventisia Maria Natalia Manek 112013157

Indrinata Suna Lia 112013152

Nama lengkap : Ny. PP Jenis kelamin : Perempuan

Tempat/tanggal lahir : 26 Oktober 2013 Usia : 49 tahun

Status perkawinan : Menikah Suku bangsa : Jawa

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Agama : Kristen Protestan

Alamat : Jl. Ampel pintu II no.49 006/004 Lubang Buaya Jakarta



Alloanamnesis, 26 Agustus 2014 pukul 18.30 WIB



Keluhan utama

: Sakit kepala yang memberat



Keluhan tambahan: sakit kepala + pusing berputar



OS datang bersama keluarganya dengan keluhan

sakit kepala yang semakin memberat disertai

dengan pusing yang berputar terutama dipengaruhi

oleh posisi.



Mual (+), Muntah (+), BAB dan BAK dbn



Demam (-), riwayat DM(-), riwy. sakit jantung &

Tidak ada anggota keluarga baik dekat maupun jauh

yang menderita penyakit serupa.

 Penyakit terdahulu : Hipertensi

 Trauma terdahulu : Tidak ada

 Operasi : Tidak ada

 Sistem saraf : Tidak ada

 Sistem kardiovaskular : Tidak ada

 Sistem gastrointestinalis : Tidak ada

 Sistem urinarius : Tidak ada

STATUS UMUM  KU : TSS  Gizi : Baik  Kesadaran : CM  Pernapasan : 22x/mnit  Suhu : 36 C  TD : 140/100 mmHg  Nadi : 72x/mnit

 Kulit : warna sawo matang, lesi (-)

 Kel Limfe : pembesaran (-)

 Kepala : Normosefali

 Mata : Isokor, conj an (-), SI (-)

 Telinga : Normotia, sekret ( - )

 Hidung : Luka ( - ), deviasi septum ( - ), nafas cuping hidung ( - )

 Mulut : hygiene baik, T1 – T1

 Leher : KGB dan tiroid membesar (-)

Dada:

 Paru-paru:

Inspeksi : Pergerakan dada simetris Palpasi : Fremitus kiri dan kanan sama Perkusi : Sonor di kedua lapang paru

Auskultasi : Suara nafas vesikuler, Ronkhi (-), Wheezing (-)

 Jantung:

Inspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus cordis. Palpasi : Teraba iktus cordis

Perkusi : B.kanan : sela iga VI linea sternalis ka.

B. kiri : sela iga V, 1cm medial linea midkavikularis ki. B. atas : sela iga II linea parasternal kiri.

Perut:

Inspeksi : simetris, benjolan (-) saat berbaring Palpasi : supel, nyeri tekan ( - )

Hati : tidak teraba membesar

Limpa : tidak teraba membesar

Ginjal : tidak teraba

Kandung Kencing: tidak teraba Perkusi : timpani

Auskultasi : bising usus (+)

Kemaluan &Anus : Tidak dilakukan, tidak ada indikasi

 Ekstremitas ( lengan dan tungkai )

 Tonus : Normotonus

 Massa : Normal (normotrofi)

 Sendi : Normal  Kekuatan : +5 +5 Sensori : + +  +5 +5 + +   Edema : - - Cyanosis : - - - - - -

 Refleks

Refleks Kanan Kiri

Refleks Tendon Positif Positif

Bisep Positif Positif

Trisep Positif Positif

Patela Positif Positif

Achiles Positif Positif

Kremaster Positif Positif

Refleks Kulit Positif Positif

STATUS LOKALIS Tidak dilakukan

 CT-Scan kepala tanpa kontras, potongan axial ketebalan 5-10 mm, dengan hasil sbb :

 lesi hipodens inhomogen di cerebellum sinistra & pons

 Ventrikel IV & sisterna ambient tampak tertekan

 Ventrikel lat, ventrikel III melebar

 Tidak deviasi midline/ garis midline ditengah

 CPA (N)

 Sulci dan gyri baik

 Pneumatisasi kedua mastoid baik

 Bulbus occuli dan N. Opticus tampak intake

 Tulang-tulang tampak intak

 Sinus maxillaris dextra mukosa menebal

KESAN:

 Sugestif SOL di cerebellum sinistra disertai hydroceplalus ec. Penekanan ventrikel IV dan sisterna ambient

 Tidak tampak perdarahan intrakranial

 Sinusitis maxillaris dextra

 Anjuran : CT Scan kepala dengan kontras/ MRI

 Massa di cerebellum kiri perifokal edema minimal yang menekan ventrikel IV sebabkan dilatasi ventrikel lateralis kanan dan kiri dan III

 (DD/ complex cyst : Lipoma dengan komponen kistik)

LABORATORIUM

27 juli 2014

a. Sedimen a. Eritrosit b. Lekosit c. Epitel d. Silinder granula e. Silinder hialin b. Kristal a. Ca.Oksalat b. CaCO3 c. Asam urat d. Amorf e. Triplefosfat c. Bakteri d. Jamur 3-4 Penuh 10-15 0-1 Tidak ditemukan Tidak ditemukan Tidak ditemukan Tidak ditemukan Tidak ditemukan Tidak ditemukan Ditemukan Tidak ditemukan

Urinalisis Urine lengkap a. Warna b. Kejernihan c. Protein d. Reduksi e. pH f. Berat jenis g. Billirubin h. Keton i. Nitrit j. Lekosit esterase k. Eritrosit esterase Kuning Keruh Positive 1 Negative 6,5 1025 Negative Positive 2 Negative Positive 3 Positive 1

 OS datang bersama keluarganya dengan keluhan sakit kepala yang semakin memberat disertai dengan pusing yang berputar terutama dipengaruhi oleh posisi.

 Os juga mengeluh adanya mual disertai dengan Muntah yang menyembur beberapa kali.

 BAB dan BAK masih dalam batas normal.

 Riwayat hipertensi sebelumnya diakui pasien, riwayat DM(-), Demam tidak ada , Riwayat sakit jantung dan vertigo disangkal pasien.

 Pada pemeriksaan fisik didapatkan tampak sakit sedang dengan kesadaran Compos Mentis, os tampak normosefal. Suhu saat pemeriksaan 36 C. Pada CT Scan tampak suspect SOL di

cerebellum sinistra disertai hydroceplalus. Pada pemeriksaan darah, LED 23 mm/jam.

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang :

 Hidrosefalus e causa tumor sudut serebellopontine (cerebellopontine angle tumor/CPA)

Dasar diagnosis:

 Gejala peningkatan tekanan intrakranial seperti muntah-muntah dan gangguan kesadaran.

20/8/2014

 S : pusing, sakit kepala bila berpindah posisi, pusing berputar (+)  O : TSS/ CM TD : 140/100 N : 72 x/menit RR : 20 x/menit SB : 36,8oC  A : Procraniotomy/ Trepanasi cerebellum + VP shunt  P : Th/ sesuai konsulen

21/8/2014

 S : Sakit kepala (+) yang memberat, mual (-) muntah (-)  O : TSS/ CM

TD : 140/110 N : 84 x/menit RR : 20x/menit SB : 36oC

 A : Pro Craniotomy/ Trepanasi cerebellum + VP shunt

21/8/2014

S: sakit kepala (+)

O : KU baik, CM, status meninggi A : hydrocephalus ec tumor

cerebellum sinistra P :

 tx/ CT scan kepala ulang

tampak Cito malam ini  Fenitoin 3x100 mg  Omeprazole 2x40 mg  Metilprednisolone 3x25 mg  Manitol ↑4x150 CC  Sucralfat/….4xCII  Ondansentron 3x80 mg  Ketorolac 3x30 mg  Infus RL 6 jam/kolf

 Elevasi kepala 30o

 Awasi GCS/Kesadaran/ Tensi

 Jika konsul CT scan kepala jangan menggunakan kontras, terdapat perburukan hidrosefalus maka disiapkan operasi cito VP Shunt malam ini

22/8/2014

 S: Mual (+) muntah 1x tadi pagi kepala berat (+)

 O : TSS/ CM  TD : 120/70  N : 80X/m  SB : 36oC

 A : SOL serebelum kiri + hydrocephalus

 P : therapy sesuai konsulen

22/8/2014

 BEDAH SARAF

 Persiapkan operasi Rabu:

 Konsul penyakit dalam, jantung: acc

 Konsul paru : sedang dilaksanakan

 Therapy teruskan

22/8/2014

 Konsul dr.Flora, Sp.P

 Hasil AGD Dan DPL instruksi

 Tidak usah pakai O2

 Accoperasi

 Cek ureum kreatinin untuk rencana CT-Scan thorax dengan kontras hari senin (25/8/2014) 25/8/2014  S : mual (+) muntah (-) pusing (-)  O : TSS/CM  TD : 150/90  N : 88 x/m  S : 36 OC

 A : SOL cerebellum kiri + hydrocephalus

25/8/2014

 Bedah saraf

 S : Pusing kepala membaik

 O : KU baik/ CM

 Status neurology

 ACC operasi dari SpPD, SpParu, SpJP

 A :hidrocpehalus ec tumor cerebellum

 P : persiapkan untuk operasi hari rabu (27/8/2014) pagi 26/8/2014  S : mual << pusing (+) berat  O : TSS/ CM  TD : 150/90  N : 68 x/m  A : SOL  P : therapy sesuai konsulen

26/8/2014

 R/ operasi VP Shunt + trepanasi cerebellum, removal tumor

 persiapanoperasi :

 Surat Ijin Operasi

 Cukur gundul

 sediakan PRC 2000 CC

 puasa mulai jam 01.00

 hubungi OK

 booking ICU

 konsul anestesi

 antibiotic preoperasi ceftriaxone 2 gram injeksi sebelum ke OK.

 DR.Yudi, SpBs

20 agustus 2014

 Hasil pemeriksaan radiologis  Dr peminta : dr. Syaiful, SpBs

 TS YTH

 Jantung CTR <50%

 Paru2 : gambaran multiple nodul pada kedua lapang paru

 Sudut costofrenikus dan diafragma baik

 Kesan : gambaran metastasis paru ?

 tanggal 21 agustus 2014  Dr pengirim : dr.Yudi, SpBS

 Telah dilakukan pemeriksaan CT-scan kepala potongan axial tanpa kontras tebal slice 5-10 mm.  Lesi hipodens dengan ring enchancement post kontras di cerebelum kiri uuran =/- 4cm x 3 cm.  Lesi mendesak ventrikel 4 ke sisi kanan.

 Sistem ventrikel III dan lateralis melebar.  Perifer sulci , fisura silvii baik.

 Pons baik.

 Penebalan mucosa sinus maxillaris kanan.  Septum nasi lurus.

 kesan : 1. mass di cerebellum kiri, ukuran 4x3 cm suspect astrositoma  2. hidrocephalus ringan ventrikel III dan lateralis

 tanggal 22 agustus 2014

 LED : 23 mm/jam

 Hemoglobin :11,8 g/dL

 Lekosit :10.800/mm3

 Bleeding time : 2’30’’ menit

 Clothing time : 5’30’’ menit

 Trombosit :208.000/mm3

Hasil pemeriksaan analisis gas darah 22 agustus 2014  Hb :11,8  Suhu : 36o_C  pH : 7,459  PCO₂ : 27,3  O₂ : 145,1  Saturasi O₂ : 99,4  Konsentrasi O₂ : 18,9  Base excess/BE : -4,5  Buffer base/ BB : -2,5  HC O₃ : 19,8  TC O₂ : 20,7  SBC : 22,4  A : 114,7  a/A :1,3  PO2FlO2 : >18,6

Hasil pemeriksaan kimia darah 23 agustus 2014

 Ureum : 40 mg/dl

24 agustus 2014

 Dr pengirim : dr.Flora, SpP

 kesan : 1. nodul-nodul pada kedua paru : Nodul metastasis ?

MEDIKAMENTOSA:

 Glaucon 3 x 500 mg  KSR 3 x 500 mg  Amilodipin 1 x 5 mg  Ondancentron 3 x 1 tablet  Sucralfat 4 x II C  RL 6 jam/kolf

 N 500 1 x 1 di salah satu kolf drip

 Manitol 3 x 150 cc, dinaikkan 4 x 150 cc  Phenitoin 3 x 100 mg inj  Metilprednisolone 3 x 125 mg inj  Ondancentron 3 x 8 mg  Ketorolac 3 x 30 mg  Tramadol 3 x 50 mg

NON-MEDIKAMENTOSA:

 Trepanasi cerebellum pada hari Rabu tanggal 27 agustus 2014

 Vitam : dubia ad bonam

 Fungsionam : dubia ad malam

HIDROSEFAL

US

Hidrosefalus  hidro (air) + chepalon (kepala)

Hidrosefalus  penumpukan cairan serebrospinal (CSS) secara aktif yang sebabkan dilatasi sistem ventrikel otak dimana terjadi akumulasi CSS yang berlebihan pada 1/> ventrikel/ruang

subarachnoid akibat tidak seimbangnya produksi dan atau absorbsi CSS

Hidrosefalus  kesatuan klinik dibedakan o/ 3 faktor:

 Peninggian tekanan intraventrikuler

 Penambahan volume CSS

VENTRIKEL LATERALIS

 Ada 2 dalam hemispherii telencephalont terhubung dngn ventrikel III melalui foramen Monro

VENTRIKEL III (VENTRIKEL TERTIUS)

 Ada dalam diencephalon. Dinding lateralnya

 thalamus dngn adhesio interthalamica +hypothalamus. Recessus opticus dan infundibularis menonjol ke anterior, dan recessus suprapinealis dan recessus pinealis ke arah kaudal. Ventrikel III terhubung dgn ventrikel IV melalui aquaductus Sylvii

VENTRIKEL IV (VENTRIKEL QUARTUS)

 Bentuk ruang berbentuk kubah diatas fossa rhomboidea antara cerebellum dan medulla serta membentang sepanjang recessus lateralis pada kedua sisi. Masing-masing recessus berakhir pada foramen Luschka, muara lateral ventrikel IV. Pada perlekatan vellum medullare anterior terdapat apertura mediana Magendie.

KANALIS SENTRALIS MEDULA

OBLONGATA DAN MEDULA SPINALIS

 Saluran sentral korda spinalis: saluran kecil yang memanjang sepanjang korda spinalis, dilapisi sel-sel ependimal. Diatas, melanjut ke dalam medula oblongata, dimana ia membuka ke dalam ventrikel IV.

RUANG SUBARAKHNOIDAL

 Merupakan ruang yang terletak diantara lapisan arakhnoid dan piamater.

CSS mengalir ke sirkulasi vena melalui villi

arachnoidea,& tempat keluarnya nervi spinalis, tempat terjadinya peralihan ke dalam plexus venosus yang padat dan ke dalam selubung-selubung saraf (suatu

jalan ke circulus lymphaticus).

CSS memasuki spatium liquor serebrospinalis externum melalui foramen lateralis dan medialis

dari ventrikel IV.

CSS mengalir dr ventrikel lateral ke ventrikel III, melalui aquaductus masuk ke ventrikel IV.

CSS dihasilkan oleh plexus choroideus  Pembentukan CSS  0,3-0,4

cc/menit atau 0,2- 0,5% vol total/menit atau 14-38 cc/jam.

 Sekresi total CSS  500-600cc/24 jam,

 Jumlah total CSS  150 cc pertukaran CSS sebanyak 4-5x/hari.

 Neonatus jumlah total CSS

20-50 cc  meningkat sesuai usia

GANGGUAN PRODUKSI

 Jarang, terjadi pada karsinoma plexus choroideus atau papilloma plexus choroideus.

GANGGUAN SIRKULASI

 Obstruksi jalur sirkulasi CSS. Terjadi di ventrikel/vili arachnoid., disebabkan o/ tumor, perdarahan intrakranial, kongenital, atau infeksi.

GANGGUAN ABSORBSI

 Terjadi pada sindrom vena cava superior dan trombosis sinus.

Terdapat beberapa jenis hidrosefalus yang tidak dapat diklasifikasikan, yaitu hidrosefalus tekanan normal dan pseudotumor serebri.

 Secara teoritis: pembentukan CSS >>, kecepatan absorpsi yang normal

 Penyebab penyumbatan aliran CSS :

 Kelainan Bawaaan

 Stenosis Akuaduktus Sylvius, merupakan penyebab terbanyak  Spina bifida dan cranium bifida

 Sindrom Dandy-Walker,

 Kista arakhnoid,dapat terjadi congenital maupun didapat  Anomaly pembuluh darah,

 Infeksi

 Terlihat penebalan jaringan piamater dan arakhnoid sekitar sisterna basalis dan daerah lain.  Neoplasma

 Hidrosefalus dapat terjadi di setiap tempat aliran CSS. , bila tumor tidak bisa dioperasi, maka dapat dilakukan tindakan paliatif dengan memasang saluran buatan atau pirau.

 Perdarahan

 fibrosis leptomeningen terutama pada daerah basal otak, selain penyumbatan yang terjadi akibat organisasi dari darah itu sendiri

 Secara teoritis hidrosefalus terjadi sebagai akibat dari 3 mekanisme yaitu;

 >> produksi liquor

 >> resistensi aliran liquor  >> tekanan sinus venosa.

 Sakit kepala (bifrontal & bioksipital)

 Kesadaran menurun

 Kejang

 Gelisah

 Mual, muntah proyektil

 Hiperfleksi seperti kenaikan tonus anggota gerak

 Gangguan perkembangan fisik dan mental

 Papil edema; ketajaman penglihatan akan menurun dan

 << sekresi cairan dan pleksus choroid (asetazolamit 100 mg/kgBB/hari; furosemid 1,2 mg/kgBB/hari)  terapi sementara

 Drainase liqouor eksternal

 Penetrasi membrane.

PROGRESIFITAS

 Perubahan Visual.

 Oklusi a. cerebral posterior ok proses sekunder

transtentorial herniasi.  Kronik papil udema akibat

kerusakan nervus optikus.  Dilatasi ventrikel ke tiga

dengan kompresi area kiasma optikum.

 Disfungsi cognitive dan inkontunensia

MEDIKAMENTOSA

 Electrolit imbalance

 Berhubungan dengan terapi bedah :

 Tanda dan gejala dari peningkatan tekanan intracranial dapat disebabkan oleh gangguan pada shunt.

 Subdural hematoma atau subdural hygroma akibat overshunting (Nyeri kepala)

 Okkasional Infeksi pada shunt (sakit kepala, febris, vomitus, dan meningismus.)

 Shunts dpt menjadi saluran untuk metastasis extraneural tumor tertentu (misalnya, medulloblastoma).

 Komplikasi VP shunt  peritonitis, hernia inguinal, perforasi organ abdomen, obtruksi usus, volvulus, dan CSF asites.

 Komplikasi VA shunt septicemia, shunt embolus, endocarditis, dan hipertensi pulmunal.

 Hidrosefalus yang tidak diterapi  gejala sisa, gangguan neurologis serta kecerdasan.

 Tidak diterapi: 50-70%  meninggal ok penyakitnya sendiri atau akibat infeksi berulang,

 Operasi: Angka kematian adalah 7%.

 Setelah operasi : 51%  fungsi normal, 16% retardasi mental ringan.

 Cerebellopontine angle (CPA)  ruangan berbentuk segitiga di fossa posterior kranialis yang didalamnya terdapat cairan serebrospinal potensial, dan dibatasi oleh tulang temporal, serebellum, dan batang otak.

 Bagian atasnya dibatasi oleh tentorium serebelli,

 bagian bawahnya dibatasi oleh tonsilla serebelli dan oliva medullaris.

 Batas anterior adalah permukaan dura posterior dari tulang petrous dan klivus,

 batas posterior adalah permukaan ventral dari pons dan serebellum.

 Batas medialnya berupa sisterna pons dan medula,

 bagian apeksnya adalah daerah recessus lateralis ventrikel empat.

 Pintu lateral dari ventrikel 4, foramen Luschka, merupakan jalan masuk ke CPA.

 Nervus kranialis V-XI melintasi batas atas dan bawah CPA.

 Struktur di tengah-tengah yang melintasi CPA dari dan ke kanalis auditorius interna adalah nervus fasialis (n. VII) dan nervus vestibulokoklearis (n. VIII)

 Tumor dari ‘nerve sheath’ merupakan 6% dari tumor primer

intracranial dan 80% dari lesi-lesi di ‘cerebellopontine angle’.

 Biasanya ditemukan pada usia separuh baya (usia 40 – 50

tahhun) dan didapat lebih banyak pada wanita.

 Selalu bersifat Neurofibromatosis tipe 2 (NF2).6

 Acoustic Schwannoma bersifat jinak, tumbuh lambat, terutama berasal dari bagian vestibular saraf otak ke VIII dan terletak pada sudut cerbellopontine – suatu daerah berbentuk baji (wedge shaped) dibatasi oleh os petrosum, pons dan

cerebellum.

 Schwannoma tumbuh dengan kecepatan 2 mm pertahun, tetapi 40% tidak menunjukkan pertumbuhan

 Penderita acoustic tumor sering mengeluhkan nyeri dioksipital ( ‘occipital pain’ ) didaerah dimana terdapat tumor.

 Kerusakan saraf otak ke VIII yang secara berangsur-angsur menyebabkan ‘progressive

sensorineural deafness’ , terjadi setelah tumor tumbuh beberapa bulan atau beberapa tahun.

 Vertigo jarang merupakan keluhan yang mengganggu karena pertumbuhan tumor yang lambat akan meyebabkan kompensasi. Demikian juga tinnitus biasanya minimal.6

 Facial weakness sangat jarang padahal terjadi kompresi terhadap saraf otak ke VII

 Kerusakan saraf otak ke V dapat terjadi bila diameter tumor > 2 cm dan menyebabkan ‘facial pain’, ‘numbness’

dan ‘paraesthesia’.

 Berkurangnya ‘corneal reflex’ merupan gejala dini yang sangat penting.

 Kerusakan saraf otak IX,X dan XI jarang terjadi, tetapi kadang-kadang dapat ditemukan bila tumor telah menjadi sangat besar, menyebabkan

kesulitan menelan, perubahan suara dan

kelemahan palatum.

 Kompresi terhadap akuaduktus dan ventrikel IV menyebabkan ‘hydrocephalus’ dengan gejala-gejala peningkatan tekanan intrakranial.

 Kerusakan cerebellum dan pons dapat terjadi bila tumor berukuran > 4cm.

Terjadi kompresi terhadap cerebellum yang menyebabkan ‘ataxia’,’ ipsilateral incoordination’

dan ‘nystagmus’.

Kompresi terhadap pons dapat menyebabkan

PEMERIKSAAN

PENUNJANG

DIAGNOTIK

NEURO-OTOLOGICAL TESTS 1. Audiometry 2. Speech audiometry 3. Stapedial reflex decay  Membantu membedakan antara : 1. Tuli konduktif (conductive deficit) 2. Tuli sensorineural  1/Cochlear deficit 2/Retrocochlear deficit ( acoustic tumor)

CT – SCAN Diperlukan pemeriksaan dengan kontras karena Acoustic tumor biasanya isodense.

Kadang-kadang tampak lesi kistik didalam tumor.

Kompresi terhadap ventrikel IV akan menampilkan dilatasi ventrikel III dan kedua ventrikel lateralis

PEMERIKSAAN

PENUNJANG

DIAGNOTIK

MRI Bila tumor sangat kecil maka MRI adalah pilihan utama

Penampang coronal akan menunjukkan tumor yang menekan pons dan

penjalarannya kedalam ‘internal auditory meatus’.