Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : AIP SAPUTRA, S.Pd
Nama sekolah/madrasah : SMP NEGERI 2 PAMEUNGPEUK NPSN : 20262011
Alamat sekolah/madrasah: Jl. RAYA PAMEUNGPEUK – CISOMPET KM 3
(Cigadog) Desa Sirna Bakti Kecamatan Pameungpeuk
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Data yang diberikan dalam dokumen ini adalah benar dan sesuai dengan keadaan sesungguhnya.
2. Saya bertanggung jawab atas jawaban dan pernyataan yang diberikan dalam dokumen ini.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Pernyataan ini dibuat pada tanggal 16 Januari, 2018 Di Pameungpeuk
Kepala sekolah/madrasah,
Materai
Rp.6000,-(Aip Saputra, S.PD) Catata n:
1. Tanda tangan harus mengenai materai.
2. Bubuhkan stempel sekolah/madrasah Saudara.
hal. 1
