DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN GIGI PENCEGAHAN/ KESEHATAN GIGI MASYARAKATFAKULTAS
KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Nomor :
Tanggal :
KUESIONER STATUS PERIODONTAL PADA PASIEN PENYAKIT GINJAL KRONIK NON-HEMODIALISA DI KLINIK SPESIALIS GINJAL DAN
HIPERTENSI RASYIDA MEDAN
DATA RESPONDEN
A. Nama :
B. Umur : Tahun ( 20-50 Tahun)
B
C. Jenis Kelamin : a. Laki-laki
b. Perempuan
C
Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan baik dan benar.
1. Apakah anda mempunyai kebiasaan merokok (merokok sedikitnya 1 1 batang per hari selama sekurang-kurangnya 1 tahun)?
a. Ya b. Tidak
Bila pertanyaan no 1 dijawab ya, wawancara dihentikan.
2. Apakah anda ke dokter gigi untuk pembersihan karang gigi dalam
2
6 bulan terakhir?Bila pertanyaan no 2 dijawab ya, wawancara dihentikan.
3. Apakah anda menderita penyakit sistemik (Diabetes Mellitus, 3
Leukemia, Anemia, Jantung Koroner, Penyakit Saluran Pernafasan) a. Ya
b. Tidak
Bila pertanyaan no 3 dijawab ya, maka wawancara dihentikan.Bila pertanyaan dijawab tidak, diteruskan ke pemeriksaan klinis jaringan periodontal.
PEMERIKSAAN INDEKS PERIODONTAL OLEH RAMFJORD, 1959.
Skor Kriteria
Gingivitis
Tidak ada peradangan
Gingivitis ringan tetapi tidak meluas mengelilingi gigi Gingivitis sedang meluas mengelilingi gigi.
Gingivitis parah ditandai dengan kemerahan, kemungkinan telah ada pendarahan spontan dan ulserasi
Kedalaman saku periodontal kurang dari 3mm. Kedalaman saku periodontal 3-6 mm.
Kedalaman saku periodontal lebih dari 6mm.
Skor Periodontal = Jumlah skor = 4
Jumlah Gigi yang Diperiksa
16 21 24
DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN GIGI PENCEGAHAN/ KESEHATAN GIGI MASYARAKAT FAKULTAS
KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Nomor :
Tanggal :
KUESIONER STATUS PERIODONTAL PADA PASIEN PENYAKIT GINJAL KRONIK YANG MENJALANI HEMODIALISA DI KLINIK SPESIALIS
GINJAL DAN HIPERTENSI RASYIDA MEDAN
DATA RESPONDEN
A. Nama :
B. Umur : Tahun ( 20-50 Tahun) B
C. Jenis Kelamin :a. Laki-laki
b. Perempuan
C
Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan baik dan benar.
1. Apakah anda mempunyai kebiasaan merokok (merokok sedikitnya 1 1 batang per hari selama sekurang-kurangnya 1 tahun)?
a. Ya b. Tidak
Bila pertanyaan no 1 dijawab ya, wawancara dihentikan.
2. Apakah anda ke dokter gigi untuk pembersihan karang gigi dalam 6
2
bulan terakhir?Bila pertanyaan no 2 dijawab ya, wawancara dihentikan.Jika pertanyaan dijawab tidak, maka dilanjutkan ke pertanyaan berikutnya.
3. Sudah berapa lama anda menjalani hemodialisa? 3
a. Kurang dari 1 tahun b. 1-3 tahun
c. Lebih dari 3 tahun
PEMERIKSAAN INDEKS PERIODONTAL OLEH RAMFJORD, 1959
Skor Kriteria
Gingivitis
Tidak ada peradangan
Gingivitis ringan tetapi tidak meluas mengelilingi gigi Gingivitis sedang meluas mengelilingi gigi.
Gingivitis parah ditandai dengan kemerahan, kemungkinan telah ada pendarahan spontan dan ulserasi
Kedalaman saku periodontal kurang dari 3mm. Kedalaman saku periodontal 3-6 mm.
Kedalaman saku periodontal lebih dari 6mm.
Skor Periodontal = Jumlah skor =
4
Jumlah Gigi yang Diperiksa
16 21 24
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat Pagi/Siang Bapak/Ibu
Saya Indah Anggaraini mahasiswa yang sedang menjalani pendidikan dokter gigi di Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara. Saya akan mengadakan penelitian dengan judul “Status Periodontal Pada Pasien Penyakit Ginjal Kronik yang Menjalani Hemodialisa dan Non Hemodialisa di Klinik Spesialis Ginjal dan Hipertensi Rasyida Medan”.Jumlah pasien penyakit ginjal kronik yang saya periksa yaitu sebanyak 60 orang.Saya mengikutsertakan Bapak/Ibu dalam penelitian yang bertujuan untuk mengetahui dampak yang terjadi pada rongga mulut akibat pengaruh penyakit yang bapak/ibu derita terhadap rongga mulut. Manfaat penelitian ini adalah memberi pengetahuan kepada Bapak/Ibu tentang dampak yang terjadi di rongga mulut akibat penyakit ginjal yang bapak/ibu derita yang akan dijelaskan saat pemeriksaan rongga mulut dilakukan.
Bapak/Ibu sekalian, penyakit periodontal (jaringan pendukung gigi) pada pasien penyakit ginjal disebabkan oleh tingginya kadar urea didalam darah, penurunan fungsi sel darah putih, penururan keseimbangan kalsium dan dari terapi hemodialisa itu sendiri dapat menekan imunitas tubuh pasien sehingga semakin rentan terhadap infeksi. Sehingga hal hal tersebut akan semakin memudahkan timbulnya penyakit periodontal pada bapak/ibu.
ini dapat dicegah dengan melakukan pemeriksaan dengan hati-hati dan dilaksanakan pada hari dimana pasien tidak menjalani hemodialisa.
Partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela, tidak akan terjadi perubahan mutu pelayanan dari dokter dan pihak panti bila Bapak/Ibu tidak bersedia mengikuti penelitian ini. Bapak/Ibu akan tetap mendapat pelayanan kesehatan standar rutin sesuai dengan standar prosedur pelayanan.
Pada penelitian ini, identitas Bapak/Ibu akan disamarkan. Hanya dokter peneliti, anggota peneliti, dan anggota komis etik yang bisa melihat datanya. Kerahasiaan data Bapak/Ibu akan dijamin sepenuhnya. Bila data Bapak/Ibu dipublikasikan, maka kerahasian data Bapak/Ibu akan tetap dijaga. Pada akhir penelitian ini saya memberikan tanda ucapa terimakasih berupa gelas dan penjelasan mengenai hubungan penyakit periodontal dan hubungannya dengan jaringan pendukung gigi.Jika selama menjalankan penelitian terjadi keluhan pada Bapak/Ibu silahkan menghubungi saya Indah Anggaraini di nomor telepon 082168066225
Demikian informasi ini saya sampaikan.Atas bantuan, partisipasi, dan kesediaan waktu Bapak/Ibu sekalian, saya ucapkan terima kasih.
Peneliti
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT)
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama :
Alamat :
Telepon/HP :
Setelah mendapat penjelasanmengenai penelitian dan pahamakan apa yang dilakukan, diperiksa, dan didapatkanpada penelitian yang berjudul:
“Status periodontal pada pasien penyakit ginjal kronik yang menjalani hemodialisa dan non-hemodialisa di Klinik Spesialis Ginjal
dan Hipertensi Rasyida Medan”
Maka dengan surat ini saya menyatakan dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan bersedia berpartisipasi menjadi subjek dalam penelitian ini.
Medan, ... Yang menyetujui, Subjek Penelitian
Lampiran 5
CURRICULUM VITAE
Nama : Indah Anggaraini
NIM : 120600004
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Rantauprapat, 29 Desember 1993
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Menikah
Alamat : Jl. Abdul Hakim Perumahan Classic II no 14 Medan.
Telepon/HP : 082168066225
Alamat Email
Riwayat Pendidikan :
1. TK Kuntum Melati Rantauprapat 1999-2000
2. SD Negri 112143 Rantauprapat 2000-2006
3. SMP Negri 1 Rantau Selatan 2006-2009
RINCIAN BIAYA PENELITIAN
STATUS PERIODONTAL PADA PASIEN PENYAKIT GINJAL KRONIK YANG MENJALANI HEMODIALISA DAN NON HEMODIALISA DI KLINIK
SPESIALIS GINJAL DAN HIPERTENSI RASYIDA MEDAN.
Besar biaya yang diperlukan untuk melaksanakan penelitian ini adalah sebesar satu juta seratus sepuluh ribu rupiah dengan rincian sebagai berikut:
1. Biaya alat tulis, kertas, printer dan tinta printer Rp 150.000,00
2. Biaya fotocopy kuesioner Rp 60.000,00
3. Biaya penjilidan dan penggandaan laporan Rp 300.000,00
4. Biaya transportasi Rp 500.000,00
5. Souvenir Rp 100.000,00
+
Jumlah Rp. 1.110.000,00
Lampiran 7
No Kegiatan
Waktu Penelitian
Agustus September Oktober November Desember Januari Februari Maret April 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 1 Penyusunan
Proposal
2 Persiapan Lapangan
3 Pengumpulan Data
4 Pengolahan dan Analisis
Data
5 Penyusunan Laporan
d.Data tidak terdistribusi normal (p<0.05)
Descriptivesa,b
Skor Periodontal Statistic Std. Error
Skor Periodontal Non Hemo Mean 3.0278 .33598
95% Confidence Interval for
Mean
Variance 3.048
Std. Deviation 1.74578
Minimum 1.00
Maximum 6.00
Range 5.00
Interquartile Range 1.79
Skewness .275 .448
Kurtosis -1.749 .872
Hemodialisa Mean 4.8530 .04647
95% Confidence Interval for
Mean
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Statistic df Sig. Statistic df Sig.
Skor Periodontal Non Hemodialisa .246 30 .000 .833 30 .001
Hemodialisa .252 30 .000 .915 30 .020
a. Lilliefors Significance Correction
b. Skor Periodontal is constant when Skor Periodontal = 1. It has been omitted.
5% Trimmed Mean 4.8587
Median 5.0000
Variance .065
Std. Deviation .25453
Minimum 4.33
Maximum 5.33
Range 1.00
Interquartile Range .34
Skewness -.494 .427
Kurtosis -.435 .833
a. Skor Periodontal is constant when Skor Periodontal = 1. It has been
omitted.
b. Skor Periodontal is constant when Skor Periodontal = 1. It has been
omitted.
NPar Tests
Mann-Whitney Test
Ranks
Skor Periodontal N Mean Rank Sum of Ranks
Skor Periodontal Non Hemodialisa 30 20.91 564.50
Hemodialisa 30 36.28 1088.50
Total 60
Test Statisticsa
Skor Periodontal
Mann-Whitney U 186.500
Wilcoxon W 564.500
Z -3.532
Asymp. Sig. (2-tailed) .000
Frequency Table (Hemodialisa)
Umur Pasien
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid 20-35 th 6 20.0 20.0 20.0
35-50 th 24 80.0 80.0 100.0
Total 30 100.0 100.0
Jenis Kelamin
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid Perio
Descriptive Statistics
Frequency Table (Non Hemodialisa)
Umur Pasien
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Valid N (listwise)
Jenis Kelamin
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid Perempuan 12 40.0 40.0 40.0
Laki-laki 18 60.0 60.0 100.0
Total 30 100.0 100.0
Skor Periodontal
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid Ginggivitis 19 63.3 63.3 63.3
Periodontitis 11 36.7 36.7 100.0
