BAB II
PENGELOLAAN KASUS
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Mobilisasi
Manusia sebagai keseluruhan yang komplit dan independen, holistik secara biologis, psikologis, sosial, dan spiritual yang keseluruhannya tidak dapat dipisahkan, teori Henderson mempunyai 14 kebutuhan dasar manusia yaitu: bernafas secara normal, makan dan minum cukup, eliminasi, bergerak dan mempertahankan posisi yang dikehendaki (mobilisasi), istirahat, tidur, memilih cara berpakaian; berpakaian dan melepas pakaian, mempertahankan temperatur suhu tubuh dalam rentang normal, menjaga tubuh tetap bersih dan rapi, menghindari bahaya dari lingkungan, berkomunikasi dengan orang lain, beribadah menurut keyakinan, bekerja yang menjanjikan prestasi, bermain dan berpatisipasi dalam berbagai bentuk rekreasi, belajar, menggali atau memuaskan rasa keingintahuan yang mengacu pada perkembangan dan kesehatan normal (Potter dan Perry, 2005).
Mobilisasi adalah kemampuan seseorang untuk bergerak secara bebas, mudah, dan teratur yang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan hidup sehat. Setiap orang butuh bergerak. Mobilisasi diperlukan untuk meningkatkan kemandirian diri, meningkatkan kesehatan, memperlambat proses penyakit, khususnya penyakit degeneratif, dan aktualisasi diri. Kehilangan kemampuan untuk bergerak menyebabkan ketergantungan dan ini membutuhkan tindakan keperawatan (Mubarak dan Cahyatin, 2008).
Mobilisasi adalah kemampuan seseorang untuk dapat bergerak dengan bebas dan teratur untuk memenuhi kebutuhan sehat menuju kemandirian (Potter dan Perry, 2006). Menurut Hidayat (2009), mobilisasi merupakan kemampuan individu untuk bergerak secara bebas, mudah, dan teratur dengan tujuan untuk memnuhi kebutuhan aktivitas guna mempertahankan kesehatannya.
Nursing Diagnosis Association (NANDA) sebagai suatu keadaan ketika individu
mengalami keterbatasan gerak fisik.
Imobilisasi adalah suatu kondisi dimana individu tidak saja kehilangan kemampuan geraknya secara total tetapi juga mengalami penuruna aktivitas dari kebiasaan normal. Imobilisasi dapat menimbulkan berbagai dampak, secara psikologis dapat menyebabkan penurunan motivasi, kemunduran kemampuan dalam memecahkan masalah, dan perubahan konsep diri. Sedangkan secara fisik dapat terjadi osteoporosis, atrofi otot, kontraktur, kekauan, serta nyeri pada sendi (Mubarak dan Cahyatin, 2008).
Menurut Hidayat (2009), mobilisasi berdasarkan jenisnya terbagi dua yaitu: 1. Mobilisasi Penuh
Mobilisasi penuh merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak secara penuh dan bebas sehingga dapat melakukan interaksi sosial dan menjalankan peran sehari-hari. Mobilitas penuh ini merupakan fungsi saraf motorik volunter dan sensorik untuk dapat mengontrol seluruh area tubuh sesorang.
2. Mobilisasi Sebagian
Mobilisasi sebagian merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak dengan batasan jelas dan tidak mampu bergerak secara bebas karena di pengaruhi oleh gangguan saraf motorik dan sensorik pada area tubuhnya. Pada pasien paraplegi dapat mengalami mobilisasi sebagian pada ekstremitas bawah karena kehilangan kontrol motorik dan sensorik. Mobilitas sebagian dibagi menjadi dua yaitu:
a. Mobilitas sebagian temporer
Merupakan kemampuan individu untuk bergerak dengan batasan yang sifatnya sementara. Contohnya adalah dislokasi sendi dan tulang.
b. Mobilitas sebagian permanen
Menurut Hidayat (2009), mobilitas seseorang dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor yaitu
1. Gaya Hidup
Perubahan gaya hidup dapat mempengaruhi kemampuan mobilitas seseorang karena gaya hidup berdampak pada perilaku atau kebiasaan sehari-hari.
2. Proses Penyakit/Cedera
Proses penyakit dapat mempengaruhi kemampuan mobilitas karena dapat mempengaruhi fungsi sitem tubuh. Contoh orang yang mengalami fraktur fremur akan mengalami keterbatasan pergerakan dalam ekstremitas bagian bawah.
3. Kebudayaan
Kemampuan melakukan mobilitas dapat juga dipengaruhi kebudayaan. Contoh orang yang memilki kebudayaan sering berjalan jauh memiliki kemampuan mobilitas yang lebih kuat.
4. Tingkat Energi
Energi adalah sumber untuk melakukan mobilitas, agar seseorang dapat melakukan mobilitas dengan baik dibutuhkan energi yang cukup.
5. Usia dan Status Perkembangan
Terdapat perbedaan mobilitas pada tingkat usia yang berbeda. Hal ini dikarenakan kemapuan atau kematangan fungsi alat gerak sejalan dengan berkembangan usia.
1. Pengkajian Mobilisasi Pada Pasien Stroke Non Hemoragik
Menurut Hidayat (2009), pengkajian pada masalah pemenuhan kebutuhan mobilitas dan immobilitas adalah sebagai berikut:
1. Riwayat keperawatan sekarang
Pengkajian riwayat pasien saat ini meliputi alasan pasien yang menyebabkan terjadi keluhan dalam mobilitas dan imobilitas, seperti adanya nyeri, kelemahan otot, kelelahan, tingkat mobilitas dan imobilitas, daerah terganggunya mobilitas dan imobilitas, dan lama terjadinya gangguan mobilitas.
2. Riwayat keperawatan penyakit yang pernah diderita
(kecelakaan cerebrovaskular, trauma kepala, peningkatan tekanan intrakranial, miastenia gravis, guillain barre, cedera medulla spinalis, dan lain-lain), riwayat penyakit sistem kardiovaskuler (infark miokard, gagal jantung kongestif), riwayat penyakit sistem muskuloskeletal (osteoporosis, fraktur, artritis), riwayat penyakit sistem pernafasan (penyakit paru obstruktif menahun, pneumonia, dan lain-lain), riwayat pemakaian obat, seperti sedative, hipnotik, depresan sistem saraf pusat, laksansia, dan lain-lain.
3. Kemampuan fungsi motorik
Pengkajian fungsi motorik antara lain pada tangan kanan dan kiri, kaki kanan dan kiri untuk menilai ada atau tidaknya kelemahan, kekuatan, atau spastis.
4. Kemampuan mobilitas
Pengkajian kemampuan mobilitas dilakukan dengan tujuan untuk menilai kemampuan gerak ke posisi miring, duduk, berdiri, bangun, dan berpindah tanpa bantuan. Kategori tingkat kemampuan aktivitas adalah sebagai berikut:
Tingkat Aktivitas/Mobilitas Kategori
Tingkat 0 Mampu merawat diri sendiri secara penuh. Tingkat 1 Memerlukan penggunaan alat
Tingkat 2 Memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain.
Tingkat 3 Memerlukan bantuan, pengawasan orang lain, dan peralatan.
Tingkat 4 Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi dalam perawatan.
5. Kemampuan rentang gerak
Pengkajian rentang gerak (range of motion–ROM) dilakukan pada daerah seperti bahu, siku, lengan, panggul, dan kaki.
1. Bahu
a. Adduksi: Gerakan lengan ke lateral dari posisi samping ke atas kepala, telapak tangan menghadap ke posisi yang paling jauh
Lanjutan 2. Siku
a. Fleksi: Angkat lengan bawah
ke arah depan dan ke arah atas menuju bahu
150
3. Pergelangan Tangan
a. Fleksi: Tekuk jari-jari tangan ke arah bagian dalam lengan bawah. b. Ekstensi: Luruskan pergelangan
tangan dari posisi fleksi.
c. Hiperekstensi: Tekuk jari-jari tangan ke arah belakang sejauh mungkin.
d. Abduksi: Tekuk pergelangan tangan ke sisi ibu jari ketika telapak tangan menghadap ke atas.
e. Adduksi: Tekuk pergelangan tangan ke arah kelingking, telapak tangan menghadap ke atas.
a. Fleksi: Buat kepalan tangan. b. Ekstensi: Luruskan jari.
c. Hiperekstensi: Tekuk jari-jari tangan ke belakang sejauh mungkin.
d. Abduksi: Kembangkan jari tangan. e. Adduksi: Rapatkan jari-jari tangan
dari posisi abduksi.
90 90 30
20
6. Perubahan intoleransi aktivitas
Pengkajian intoleransi yang berhubungan dengan perubahan pada sistem pernapasan, antara lain: suara napas, analisis gas darah, gerakan dinding thorak, adanya mukus, batuk yang produktif diikuti panas, dan nyeri saat respirasi. Pengkajian intoleransi aktivitas terhadap perubahan sistem kardiovaskular, seperti nadi dan tekanan darah, gangguan sirkulasi perifer, adanya trombus, serta perubahan tanda vital setelah melakukan aktivitas atau perubahan posisi.
7. Kekuatan otot
Dalam mengkaji kekuatan otot dapat ditentukan kekuatan secara bilateral atau tidak. Derajat kekuatan otot dapat ditentukan dengan:
Skala Persentase Kekuatan Normal Karakteristik
0 0 Paralisis sempurna
1 10 Tidak ada gerakan, kontraksi otot
dapat di palpasi atau dilihat
2 25 Gerakan otot penuh melawan
gravitasi dengan topangan
3 50 Gerakan yang normal melawan
gravitasi
4 75 Gerakan penuh yang normal
melawan gravitasi dan melawan tahanan minimal
5 100 Kekuatan normal, gerakan penuh
yang normal melawan gravitasi dan tahanan penuh
8. Perubahan psikologis
2. Analisa Data
Stroke iskemik terjadi akibat penutupan aliran darah ke sebagian otak tertentu, maka terjadi serangkaian proses patologik pada daerah iskemik. Perubahan ini dimulai dari tingkat seluler berupa perubahan fungsi dan struktur sel yang diikuti dengan kerusakan fungsi dan integritas susunan sel, selanjutnya akan berakhir dengan kematian neuron.
Hipertensi
Penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah
Emboli serebral
Stroke
Defisit neurologis
Kehilangan kontrol volunter
Hemiparesis sinistra
Gangguan mobilitas fisik
3. Rumusan Masalah
Menurut Smeltzer dan Bare (2002), diagnosa keperawatan utama untuk pasien stroke meliputi:
1. Kerusakan mobilitas fisik yang berhubungan dengan hemiparesis, kehilangan keseimbangan dan koordinasi, spastisitas, dan cedera otak.
2. Nyeri (bahu nyeri) yang berhubungan dengan hemiplegia.
3. Kurang perawatan diri (hygiene, toileting, berpindah, makan) yang berhubungan dengan gejala sisa stroke.
5. Perubahan proses berpikir yang berhubungan dengan kerusakan otak, konfusi, ketidakmampuan untuk mengikuti instruksi.
6. Kerusakan komunikasi verbal yang berhubungan dengan kerusakan otak 7. Resiko terhadap kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan
hemiparesis/hemiplegia, penurunan mobilitas
8. Perubahan proses keluarga yang berhubungan dengan penyakit berat dan beban pemberian perawatan.
Diagnosa keperawatan mengidentifikasi perubahan kesejajaran tubuh dan mobilisasi yang aktual dan potensial. Berdasarkan pengumpulan data selama pengkajian, dimana perawat menyusun strategi keperawatan untuk mengurangi atau mencegah bahaya berhubungan dengan kesejajaran tubuh buruk atau gangguan mobilisasi (Potter dan Perry, 2006).
NANDA dalam Potter dan Perry (2006), Diagnosa yang mungkin muncul pada ketidaktepatan mekanika tubuh dan hambatan mobilisasi yaitu:
1. Hambatan mobilitas fisik yang berhubungan dengan a. Penurunan rentang gerak
b. Tirah baring
c. Penurunan kekuatan
2. Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan a. Kesejajaran tubuh yang buruk
b. Penurunan mobilisasi
3. Resiko cedera yang berhunngan dengan a. Ketidaktepatan mekanika tubuh b. Ketidaktepatan posisi
c. Ketidaktepatan teknik pemindahan
4. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan a. Statis sekresi paru
b. Ketidaktepatan posisi tubuh
5. Gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan a. Pola nafas tidak simetris
6. Ketidakefektifan pola napas yang berhubungan dengan a. Penurunan pengembangan paru
b. Penumpukan sekresi paru c. Ketidaktepatan posisi tubuh
7. Gangguan integritas kulit atau resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan dengan
a. Keterbatasan mobilisasi b. Tekanan permukaan kulit c. Gaya gesek
8. Gangguan eliminasi urine yang berhubungan dengan a. Keterbatasan mobilisasi
b. Resiko infeksi c. Retensi urin
9. Resiko infeksi yang berhubungan dengan a. Statisnya sekresi paru
b. Kerusakan integritas kulit c. Statisnya urine
10. Inkontinensia total yang berhubungan dengan a. Perubahan pola eliminasi
b. Keterbatasan pola eliminasi
11. Resiko kekurangan volume yang berhubungan dengan a. Penurunan asupan cairan
12. Ketidakefektifan koping individu yang berhubungan dengan a. Pengurangan tingkataktivitas
b. Isolasi sosial 13. Gangguan pola tidur
a. Keterbatasan mobilisasi b. Ketidaknyamanan
15. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan yang a. Kelemahan otot mengunyah
b. Kelemahan menelan
4. Perencanaan
Perawat membuat perencanaan terapi sesuai dengan derajat resiko klien, dan perencanaan bersifat individu disesuaikan dengan perkembangan klien, tingkat kesehatan dan gaya hidup. Perencanaan perawatan juga termasuk pemahaman kebutuhan klien untuk mempertahankan fungsi motorik dan kemandirian. Perawat dan klien bekerja sama membuat cara-cara untuk mempertahankan keterlibatan klien dalam asuhan keperawatan dan mencapai kesejajaran tubuh dan mobillisasi yang optimal dimana klien berada di rumah sakit ataupun di rumah (Potter dan Perry, 2006).
Klien berisiko bahaya dikaitkan ketidakpastian kesejajaran tubuh dan gangguan mobilisasi, membutuhkan cara keperawatan langsung malalui pemberian posisi secara aktual atau potensial serta kebutuhan mobilisasi. Lingkungan klien merupakan hal yang penting dipertimbangkan dalam merencanakan terapi dalam mempertahankan atau meningkatkan kesejajaran tubuh dan mobilisasi (Potter dan Perry, 2006).
Menurut Potter dan Perry (2006), rencana asuhan keperawatan didasari oleh satu atau lebih tujuan berikut ini:
1. Mempertahankan kesejajaran tubuh yang tepat
2. Mencapai kembali kesejajaran tubuh yang tepat ataupun pada tingkat optimal 3. Meningkatkan kekuatan, kelemahan otot, dan fleksibilitas sendi
4. Mengurangi cedera pada sistem kulit dan muskuloskeletal dan ketidaktepatan mekanika atau kesejajaran
5. Mencapai ROM penuh atau optimal 6. Mencegah kontraktur
7. Mempertahankan kepatenan jalan napas
8. Mencapai ekspansi paru dan dan pertukaran gas optimal 9. Memobilisasi sekresi jalan napas
11. Meningkatkan toleransi aktivitas 12. Mencapai pola eliminasi normal 13. Mempertahankan pola tidur normal 14. Mencapai sosialisasi
15. Mencapai kemandirian penuh dalam aktivitas perawatan 16. Mencapai stimulasi fisik dan mental
Berikut contoh perencanaan asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan mobilisasi berdasarkan intervensi NIC dan kriteria hasil NOC dengan diagnosa keperawatan gangguan mobilitas fisik.
No. Dx Perencanaan Keperawatan
1. Tujuan dan Kriteria Hasil
1. Pasien akan melakukan rentang gerak sendi/ ekstremitas yang lumpuh secara mandiri
2. Pasien menunjukkan peningkatan mobilitas fisik dan kekuatan otot 3. Pasien akan melakukan aktivitas duduk secara mandiri dengan
memegang sanggahan tempat tidur 4. Pasien akan menyangga berat badan
5. Pasien akan berpindah dari dan ke kursi atau kursi roda
Rencana Tindakan Rasional
1. Kaji kekuatan otot/ kemampuan fungsional mobilitas sendi
2. Dukung pasien dan keluarga untuk memandang
keterbatasan dengan realistis
3. Berikan penguatan positif selama aktivitas
1. Menentukan perkembangan peningkatan kekuatan otot
2. Meningkatkan harapan terhadap perkembangan dan meningkatkan perasaan kontrol/kemandirian
Lanjutan
4. Ubah posisi pasien yang imobilisasi setiap 2 jam
5. Dukung latihan ROM aktif/pasif
6. Observasi tanda-tanda vital
4. Menurunkan resiko terjadinya trauma jaringan dan meningkatkan kesejahteraan fisiologis dan psikologis
5. Latihan secara rutin dapat
mempertahankan dan meningkatkan kekuatan otot
6. Untuk mengetahui keadaan umum pasien yang mempengaruhi keadaan
B. Asuhan Keperawatan Kasus 1. Pengkajian
PROGRAM DIII KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN USU
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT
I. Biodata1. Identitas Pasien
Nama : Ny. K
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 45 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : Tamat SLTA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Jalan Camar 2 No. 181 Tanggal Masuk RS : 26 Mei 2014
No. Register : 00.92.68.78 Ruangan/Kamar : Kenanga 2/IMZ Golongan Darah : B
TB : 153 cm
BB : 42 kg
Tanggal Pengkajian : 2 Juni 2014
Diagnosa Medis : Hemiparise sinistra+stroke nonhemoragik 2. Tanda-Tanda Vital
a. Tekanan darah : 150/90 mmHg
b. Nadi : 90x/menit
II. Keluhan Utama
Pasien mengeluh tangan dan kaki sebelah kiri sulit untuk digerakkan pada pagi hari ketika pasien berada di dalam kamar mandi.
III. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh tangan dan kaki kiri sulit digerakkan dan pasien mengatakan tangan dan kaki kiri terasa kebas, pasien terlihat lemah dan tidak mampu menggerakkan tangan dan kaki kiri.
IV. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Pasien mempunyai riwayat hipertensi sejak 4 tahun yang lalu, tindakan pengobatan yang dilakukan adalah berobat ke rumah sakit dan dirawat di RS. Pirngadi Kota Medan disebabkan penyakit hipertensi selama 1 minggu.
V. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan orang tua klien tidak pernah mengalami penyakit hipertensi, jantung, dan diabetes militus. Orang tua pasien meninggal disebabkan karena sudah tua dan tidak mengalami penyakit yang sama.
VI. Kemampuan Fungsi Motorik
Tangan dan kaki kiri pasien mengalami kelemahan
VII. Kemampuan Mobilitas
Mobilitas Tingkat Aktivitas
Posisi miring 3
Duduk 3
Berdiri 4
Bangun 4
VIII.Kemampuan Rentang Gerak
Pengkajian rentang gerak (Range Of Motion-ROM) dilakukan pada daerah tangan dan kaki yang mengalami kelemahan.
1. Bahu
a. Adduksi: Gerakan lengan ke lateral dari posisi samping ke atas kepala, telapak tangan menghadap ke posisi yang paling jauh
0
2. Siku
a. Fleksi: Angkat lengan bawah ke arah depan dan ke arah atas menuju bahu
0
3. Pergelangan Tangan
a. Fleksi: Tekuk jari-jari tangan ke arah bagian dalam lengan bawah.
b. Ekstensi: Luruskan
pergelangan tangan dari posisi fleksi.
c. Hiperekstensi: Tekuk jari-jari tangan ke arah belakang sejauh mungkin.
d. Abduksi: Tekuk pergelangan tangan ke sisi ibu jari ketika telapak tangan menghadap ke atas.
Lanjutan
4. Tangan dan Jari
a. Fleksi: Buat kepalan tangan. b. Ekstensi: Luruskan jari. c. Hiperekstensi: Tekuk jari-jari
tangan ke belakang sejauh mungkin.
d. Abduksi: Kembangkan jari tangan.
e. Adduksi: Rapatkan jari-jari tangan dari posisi abduksi.
0 0 0
0
0
IX. Perubahan Intoleransi Aktivitas
Pada saat pasien dibantu duduk pasien mengeluh sakit pada kepala dan pasien tampak meringis, sakit yang dirasakan seperti benda tumpul dengan skala nyeri sedang yaitu 4.
X. Kekuatan Otot
Pada tangan dan kaki kiri didapat kekuatan otot 1 yaitu tidak ada gerakan, kontraksi dapat di palpasi atau dilihat.
XI. Perubahan Psikologis
A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Pasien mengatakan ia yakin dapat sembuh dari penyakitnya. B. Konsep Diri
a. Gambaran diri : Pasien mengatakan menyukai bagian tubuhnya. b. Ideal diri : Pasien mengatakan ia ingin sembuh dan ingin
cepat kumpul bersama keluarga.
c. Harga diri : Pasien mengatakan dapat menerima keadaan dirinya yang sekarang.
e. Identitas : Pasien sadar bahwa dirinya adalah wanita dan merupakan anggota masyarakat.
XII. Pemeriksaan Integumen
Pasien mengeluh rasa panas dan gatal pada bagian yang mengalami kelemahan, kelembaban berlebih di temukan di bagian yang mengalami tekanan karena imobilisasi dan kulit terasa panas dan kemerahan.
XIII.Pemeriksaan Neurologi 1. Nervus Olfaktorius (N I)
Pasien dapat mengidentifikasi bau makanan. 2. Nervus Optikus (N II)
Pasien dapat melihat dan membaca jelas.
3. Nervus Okulomotorius (N III), Nervus Trochlearis (N IV), Nervus Abdusen (N VI)
Pasien dapat menggerakkan bola mata kesegala arah. 4. Nervus Trigeminus (N V)
Tidak ada paralisis di wajah dan tidak ada kesulitan mengunyah. 5. Nervus Fasialis (N VII)
Pasien dapat menggembungkan kedua pipi. 6. Nervus Vestibulocochlearis (N VIII)
Pasien dapat mendengar dengan baik.
7. Nervus Glossopharingeus (N IX), Nervus Vagus ( N X) Tidak ada kesulitan menelan.
8. Nervus Asesorius (N XI)
Pasien tidak dapat menggangkat kedua bahu bersamaan dan tidak dapat menahan tekanan yang diberikan kepada pasien, pasien dapat menoleh kekanan dan kekiri.
9. Nervus Hipoglossus ( N XII)
XVI. Pola Kebiasaan Sehari-Hari 1. Pola tidur
a. Waktu tidur : Malam pukul 21.00 WIB b. Waktu bangun : Pagi pukul 05.00 WIB c. Masalah tidur : Tidak ada keluhan
d. Hal-hal yang mempermudah tidur : Pasien meminum air hangat dan keadaan yang nyaman dan lingkungan yang tenang
2. Pola Makanan dan Minuman
a. Frekuensi makanan/hari : 3 kali sehari. b. Nafsu/selera makan : Baik
c. Nyeri ulu hati : Tidak ada.
d. Alergi : Pasien mengatakan tidak ada alergi makanan
e. Mual dan muntah : Tidak ada mual dan muntah
f. Waktu pemberian makan : Waktu pemberikan makan pasien pagi pukul 7.00 WIB, siang pukul 12.00 WIB, dan malam 18.00 WIB
g. Jumlah dan jenis makan : Porsi sedang dan jenis makan biasa h. Waktu dan pemberian cairan/minum : Pasien mengatakan minum ketika pasien haus dan pasien terpasang infus RL 20 tts/ menit
Masalah makan dan minum : Tidak ada masalah 3. Pola Kegiatan/Aktivitas
a. Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebahagian, atau total
b. Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit
Pasien jarang menunaikan ibadah sholat sebagaimana diwajibkan dalam agama islam tetapi pasien selalu berdoa untuk kesembuhannya.
4. Pola Eliminasi a. BAB
1) Pola BAB : Normal
2) Karakter feses : Kuning, lunak 3) Riwayat perdarahan : tidak ada 4) BAB terakhir : 1 Juni 2014
5) Diare : Tidak diare
6) Pengguanaan laksatif : Tidak ada penggunaan laksanatif b. BAK
1) Pola BAK : Terpasang Pampers
2. Analisa Data
No. Data Penyebab Masalah
Keperawatan 1. DS :
Pasien mengatakan tangan kiri dan kaki kiri sulit digerakkan dan terasa kebas
DO :
Tangan kiri dan kaki kiri pasien sulit digerakkan dan pasien mempunyai riwayat hipertensi sejak 4 tahun yang lalu, kekuatan otot 1 yaitu tidak ada gerakan, kontraksi dapat dipalpasi atau dilihat, pasien memerlukan bantuan total dalam memenuhi
kebutuhan mandi, makan, eliminasi, dan ganti pakaian
Hipertensi
Penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan
darah
Emboli serebral
Stroke
Defisit neurologis
Kehilangan kontrol volunter
Hemiparesis sinistra
Gangguan mobilitas fisik
2. DS :
Pasien mengeluh sakit pada kepala dan timbul sekali-kali pada saat dibantu ketika pasien duduk
DO :
Pasien tampak meringis Lanjutan
dengan skala nyeri 4 dan nyeri pada kepala yang dirasakan seperti benda tumpul
Patofisiologi penyakit stroke
Penurunan sirkulasi darah ke jaringan otak
Peningkatan tekanan intrakranial
Nyeri kepala
Nyeri kepala
3. DS :
Pasien mengeluh panas dan gatal pada ektremitas
yang mengalami kelemahan
DO :
Tirah baring yang lama terjadi kelembaban yang berlebih, kulit terasa panas dan kemerahan
Stroke non hemoragik
Hemiparise sinistra
Hambatan mobilisasi
Penekanan jaringan setempat
Resiko kerusakan integritas kulit
3. Rumusan Masalah 1. Masalah Keperawatan
a. Mobilisasi fisik b. Nyeri Kepala
c. Resiko kerusakan integritas kulit 2. Diagnosa Keperawatan (Prioritas)
a. Gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan penurunan rentang gerak akibat kelemahan tangan dan kaki kiri ditandai dengan pasien mengatakan tangan dan kaki sebelah kiri sulit digerakkan dan terasa kebas, memiliki riwayat hipertensi sejak 4 tahun yang lalu, kekuatan otot 1 yaitu tidak ada gerakan, kontraksi dapat dipalpasi atau dilihat, dan pasien memerlukan bantuan total dalam memenuhi kebutuhan mandi, makan, eliminasi, dan ganti pakaian.
b. Nyeri kepala berhubungan dengan penurunan darah ke jaringan otak dan peningkatan tekanan intrakranial ditandai dengan pasien mengeluh sakit pada kepala, pasien tampak meringis, pasien mengatakan nyeri kepala timbul pada saat dibantu ketika pasien duduk dan nyeri yang timbul seperti benda tumpul.
4. Perencanaan
No. Dx Perencanaan Keperawatan
1 Tujuan dan Kriteria Hasil
1. Pasien akan melakukan rentang gerak sendi/ ekstremitas yang lumpuh secara mandiri
2. Pasien menunjukkan peningkatan mobilitas fisik dan kekuatan otot
3. Pasien akan melakukan aktivitas duduk secara mandiri dengan memegang sanggahan tempat tidur
4. Pasien akan menyangga berat badan
5. Pasien akan berpindah dari dan ke kursi atau kursi roda
Rencana Tindakan Rasional
1. Kaji kekuatan otot/kemampuan
fungsional mobilitas sendi
2. Dukung pasien dan
keluarga untuk memandang keterbatasan
dengan realistis
3. Berikan penguatan positif selama aktivitas
4. Ubah posisi pasien yang imobilisasi setiap 2 jam
1.Menentukan perkembangan peningkatan kekuatan otot
2.Meningkatkan harapan terhadap perkembangan dan meningkatkan perasaan kontrol/kemandirian
3.Memberikan respon positif setiap hasil yang dilakukan pasien
Lanjutan
5. Dukung latihan ROM aktif/pasif
6. Observasi tanda-tanda vital
5.Latihan secara rutin dapat
mempertahankan dan meningkatkan kekuatan otot
6.Untuk mengetahui keadaan umum pasien yang mempengaruhi keadaan
No. Dx Perencanaan Keperawatan
2. Tujuan dan Kriteria Hasil
1. Pasien akan menunjukkan teknik relaksasi secara efektif untuk mencapai kenyamanan
2. Pasien akan mempertahankan nyeri pada 2 atau kurang
3. Pasien akan mengenali faktor penyebab dan menggunakan tindakan untuk mencegah nyeri
4. Pasien akan melaporkan nyeri pada penyedia perawatan kesehatan 5. Pasien menggunakan tindakan mengurangi nyeri dengan non
analgesik secara cepat 6. Tanda-tanda vital normal
Rencana Tindakan Raisonal
1. Lakukan pengkajian nyeri yang komprehensif meliputi lokasi, karakteristi, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas atau keparahan
nyeri
2. Observasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan
1. Mengetahui derajat/skala nyeri yang sedang dialami
Lanjutan
3. Kaji tanda-tanda vital
4. Ajarkan teknik
pengendalian nyeri sebelum menjadi berat seperti tarik napas dalam
5. Modifikasi lingkungan yang tenang dan nyaman
3. Nyeri yang berlanjut akan berdampak pada peningkatan tanda-tanda vital
4. Jika kondisi nyeri keluhan nyeri tahap awal, baiknya berikan langsung sebagai pengendalian nyeri
5. Lingkungan yang tenang mempengaruhi persepsi nyeri yang dialami pasien lebih sedikit
No. Dx Perencanaan Keperawatan
3. Tujuan dan Kriteria Hasil
1. Pasien dapat mempertahankan keutuhan kulit 2. Menghindari terjadinya luka
3. Pasien mengetahui tanda dan gejala luka
Rencana Tindakan Rasional
1. Bantu untuk melakukan ROM pasif
2. Ubah posisi tiap 2 jam
3. Lakukan masase pada daerah yang baru mengalami tekanan pada waktu perubahan posisi
1. Meningkatkan aliran darah ke semua daerah
2. Menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah
Lanjutan
4. Observasi terhadap eritema dan kepucatan, lalu palpasi area sekitar terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap mengubah posisi
5. Jaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin, hindari trauma dan panas terhadap kulit
4. Menghindari kerusakan kapiler
5. Implementasi dan Evaluasi
Pelaksanaan Keperawatan Hari/
Tanggal No.
Dx
Implementasi
Keperawatan Evaluasi Keperawatan Senin,
2 Juni 2014
1 1. Mengkaji kekuatan otot/kemampuan
fungsional mobilitas sendi yaitu kekuatan otot 1
2. Memberikan penguatan positif selama aktivitas yaitu memberikan semangat kepada pasien untuk melakukan pergerakan
pada tangan dan kaki sebelah kiri
3. Memberikan latihan ROM pasif yaitu mengerakkan tangan dan kaki kiri pasien
4. Mengobservasi tanda-tanda vital setelah dilakukan ROM pasif
S:
Pasien mengatakan belum mampu melakukan pergerakan O:
Pasien masih terlihat susah menggerakkan tangan dan kaki sebelah kiri, kekuatan otot 1, tingkat mobillisasi 3
TD : 140/80mmHg HR : 80x/i
RR : 22x/i Temp : 36,7oC A:
Masalah belum teratasi yaitu pasien belum mampu melakukan pergerakan pada tangan dan kaki sebelah kiri
P:
Hari/ Tanggal
No. Dx
Implementasi
Keperawatan Evaluasi Keperawatan Senin,
2 Juni 2014
2 1. Melakukan pengkajian
nyeri yang komprehensif meliputi
lokasi, karakteristi, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau keparahan nyeri
2. Mengobservasi isyarat nonverbal
ketidaknyamanan
3. Mengkaji tanda-tanda vital
Lanjutan
4. Mengajarkan teknik pengendalian nyeri yaitu tarik napas dalam
5. Memberikan posisi yang nyaman
S:
Pasien mengeluh nyeri pada kepala dan sensasi yang dirasakan seperti benda tumpul O:
Ekspresi wajah pasien tampak meringis kesakitan dengan skala nyeri 4
Masalah belum teratasi yaitu untuk nyeri pada saat dibantu duduk
P:
Hari/ Tanggal
No. Dx
Implementasi
Keperawatan Evaluasi Keperawatan Senin,
2 Juni 2014
3 1. Mengubah posisi pasien miring kiri dan kanan
2. Lakukan masase pada daerah yang baru mengalami tekanan pada waktu perubahan posisi
3. Observasi terhadap
eritema dan kepucatan, lalu palpasi area sekitar terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap mengubah posisi
S:
Pasien mengeluhkan rasa hangat dan gatal pada daerah yang mengalami tekanan
O:
Tampak kemerahan dan kelembaban berlebih pada daerah yang mengalami tekanan A:
Masalah belum teratasi pada bagian yang tampak kemerahan P:
