PENILAIAN EFISIENSI.OUTFLOWMENGGUNAKAN RENOGRAF

Prosiding Presentasi llmiah Keselamatan Radiasi dan Lingkungan X I/ote} Kartika Chandra, .14 Vesember ~O04

PENILAIAN EFISIENSI.OUTFLOWMENGGUNAKAN RENOGRAF

Fadil Nazir dan Maria Evalisa

Puslitbang Keselamatan Radiasi clan Biomedika Nuklir -BAT AN

ABSTRAK

PENILAIAN EFISIENSI OUTFLOW MENGGUNAKAN RENOGRAF. Salah satu fungsi tubulus ginjal adalah untuk ekskresi filtrat setelah melalui saringan ginjal. Fungsi tubulus ini dapat dinilai dengan teknik kedokteran nuklir menggunakan peralatan renograf dan radioisotop. Dengan menerapkan penghitungan nilai EO maka hasil renogram dari renograf ini akan memberikan nilai tambah tidak saja secara kualitatif tetapi juga kuantitatif. Tujuan penelitian ini, adalah mencari nilai EO renograf untuk mendapatkan nilai standard awal untuk referensi berikutnya pada kasus- kasus ginjal. Materi clan metode telah terkumpul 71 pasien yang dilakukan renograf dengan kriteria ekslusi adalah anak- anak, pasien clan tidak dapat duduk lama serta kama. Digunakan peralatan renograf clan radioisotop 1311 hippuran yang disuntikan intra vena, kemudian dilakukan pemeriksaan sesuai standard yang berlaku. Hasil penelitian ini didapat nilai EO untuk kurva renogram normal ginjal kiri rerata 60.19%, kanan 59.09%, sedangkan untuk obstruksi parsial ringan ginjal kiri 44.60%, kanan 42.13%, obstruksi parsial sedang ginjal kiri 41.56%, kan~ 28.33%, dan obstruksi parsial berat ginjal kiri 9% clan kanan 17.25%. Disimpulkan bahwa perhitungan EO sangat membantu menetukan tingkat obstruksi secara kuantitatifsehingga hasil dari renograf lebih mempunyai arti secara klinis.

ABSTRACT

CALCULATION OF OUTFLOW EFFICIENCY USING RENOGRAF. Tubules function of kidneys is to filtrate excretion after passing kidneys filter. This function of tubules can assessed with nuclear medicine technique use equipments of renograph and radioisotope. By applying enumeration of EO value hence of result renogram from renograph will assign value 'to add not even qualitative but quantitative also. The aims of this study to look for value of EO re~graph to get standard value early for to next reference cases kidneys. Materials and methods have been gathered 71 patient conducted by renograph with exclusion criterion were child- children:s, patient cannot sit quietly and also comma. Used with equipmentsof renograph and of 1311 hippuran,which is injection intra vena, further conduction by inspection according to standard going into effect. Result of this study had EO value of normal Renogram curve of left and right kidneys 60.19% and 59.09% respectively, while for the mild partial obstruction of left and right kidneys 44.60% and 42.13% respectively, moderate partial obstruction of left and right kidneys 41.56% and 28.33% respectively, and severe partial obstruction of left and right kidneys 9% and 17.25% respectively. Conclusion of EO is very assisting of mount staging obstruction quantitatively of the result from renograph more is having meaning by physician.

hormonal,

darah, autoregulasi,

fungsi

I. PENDAHULUAN

sekresif filtrasi, clan ekskresi, reabsorpsi Ginjal merupakan salah satu organ

ekskresi Peranan

clan lain sebagainya terpenting didalam badan, clan

mempu-nyai fungsi cukup banyak untuk

lain

melakukan

_{pekeIjaannya,}

antara

tubulus sangatlah penting untuk menge-luarkan bahan-bahan filtrat yang: sudah tidak diperlukan lagi oleh tubuh. Penilaian adalah fungsi; transportasi zat didalam

Prosiding Presentasi llmiah Keselamatan Radiasi dan Lingkungan X Hotel Kartika Chandra, .14 Vesember ~004

dalam menilai fungsi

walaupun

tubulus

dimanfaatkan

_keluarannya

fungsi tubulus ginjal W dapat dipantau dengan menggunakan peralatan renograf

setelah disuntikkan radioisotop kedalam _{hanya berupa}

_renogram

_{saja (secara} tubuh[l]. Seperti yang kita ketahui pada

umumnya pemeriksaan ginjal juga dapat dilakukan dengan teknik radiologi seperti menggunakan peralatan CT sken, USG

yang lebih dominan menilai secara

anatomij morfologi, waIaupun dengan teknik intra vena pielografi dapat juga untuk meniIai fungsi ekskresi kedua ginjaI

kualitatif), tetapi keuntungannya adalah harga yang cukup bersaing, dengan peralatan yang dapat dipindah-pindah-kan sehingga pengoperasian jadi lebih mudah, pemanfaatan radioisotop yang digunakan cukup kecil[3]. Tentu Baja

peralatan ada

kekurangannya semua

antara lain, tanpa adanya hasil pencitraan, clan keluaran hanya dalam bentuk

reno-dengan pemberian kontras melalui

suntikan, tetapi tentunya ada kontra indi- gram dari kedua ginjal, sehingga diharap-kan dapat dibuatdiharap-kan software tambahan kasi yang perlu dipertimbangkan, antara

lain reaksi hipersensitivitas, penderita dengan hipertensi berat, kadar ureum clan

dengan memasukan penghitungan nilai efisiensi outflow (EO) untuk mendapatkan hasil nilai secara kuantitatif. Selama ini hasil renogram dari renograf irri sulit sekali kita membedakan apakah bentuk kretinin yang cukup tinggi, obstruksi total,

gagal ginjal dan lain-lainnya[2]. Teknik kedokt.eran nuklir lainnya yang umum

renogram ini menggambarkan adanya

digunakan adalah dengan mengunakan

memanfaatkan

obstruksi parsial terutama yang ringan

kamera

_gamma

serta

yang normal,

dengan hasil renogram

radioisotop yang disuntikan intra vena,

dengan memberikan hasil citra clan nilai sehingga dapat mengganggu analisis clan penilaiaan (ekspertise) dari basil renogram fungsi kedua ginjal lebih akurat, tetapi

memerlukan lokasi penempatan kamera gamma yang menetap, walaupun pada

menggunakan formulasi untuk EO agar dapat diperoleh data secara penghitungan

kuantitatifpula, terutama untuk menentu-pindah lokasi yang dibutuhkan, namun

demikian harga peralatan tersebut jauh lebih mahal dibandingkan dengan renograf

kan prosentase tingkat obstruksi parsial pada kedua ginjal. Nilai EO sangat berguna terutarna untuk penilaian obstruksi yang diakibatkan oleh adanya

Peranan renograf

yang lebih sederhana

228

Prosiding Presentasi Illniah Keselamatan Radiasi dan Lingkungan X -~ IIOteJ Kartika lJIandra, .14 Pesember ~C04

yang normal maupun yang abnormal. Sebagai referensi hasil dari nilai EO berbagai sebab, antara .lain adalah pada

kasus- kasus barn ginjal, hidronefrosis

rnaupun akibat kelainan anatomi daTi _{normal akan didapat rentang nilai EO}

ureter clan juga dapat memperkirakan

_{untuk renograf normal. Dengan demikian}

apakah gambaran suatu kurva renogram adalah dalam nilai yang normal atau tidak.

nilai rentang diluar dari hasil nilai EO yang didapat diluar dari rentang nilai EO

Dengan demikian manfaat renograf akan

normal dikategorikan sebagai yang abnor-mal. Dengan demikian basil nilai EO yang dapat lebih luas digunakanterutama untuk

follow up pra dan pasca-tindakan bedah _{diperoleh dapat membantu menentukan} apakah basil renograf pada pasien tertentu urologi dengan harapan basil nilai yang

diperoleh tidak terlalu jauh berbeda bila

_{terdapat adanya kelainan yaitu berupa}

menggunakan kamera gamma. Penilaian

obstruksi pada sistem ekskresinya. Pada penelitian ini digunakan hasif k6unt EO pada renograf ini menggunakan hasil

perhitungan daTi formulasi daTi Steinner maksimum pada puncak kurva, dan minimum pada 10 menit daTi hasil kurva

renogram untuk kedua ginjal.

dan telah diuji coba menggunakan kamera gamma pada penderita dewasa, sebagai berikut [4] :

EO = {1- (Aktivitas minimumjAktivitas maksimum)} x 100%

Tujuan penelitian i11i adalah mencari nilai EO renograf untuk mendapat~ nilai

standard awal untuk referensi benkutnya

pada kasus-kasus

ginjal.

Dari hasil renograf yang diperoleh kemudian dipilah-pilah antara yang normal dengan abnormal pada sukare-lawan yang datang untuk diperiksa kedua ginjalnya. Hasil nilai EO yang normal digunakan sebagai standard, sedangkan yang abnormal ditentukan kembali untuk

II. TAT A KERJA

11.1.

Subyek Penelitian

Penelitian ini memanfaatkan hasil

pemeriksaan renograf pada masyarakat

umum yang datang untuk dilakukan pemeriksaan fungsi kedua ginjal tanpa dibuat kriteria sebagai obstruksi parsial.

membedakan usia, jells kelamin, maupun Kemudian dibuat suatu ketentuan dengan

kriteria yang dibuat secara arbitrer clan rag. Subyek dijaring pada saat diadakan dilakukan perbandingan dengan basil EO pameran gelar teknologj nasional d~ kota Mataram provinsi NTB pada mjit1g~

I

terakhir bulan A~stus 2004. Ktiteria

Prosiding Presentasi llmiah Keselamatan Radiasi dan Lingkungan X J./oteJ Kartika Chandra, 14 Vesember ~0l)4

radioisotop pasien diberi larutan lugol ekslusi adalah pasien yang masih

anak-yang telah dicampur dengan aqua 200 ml untuk memblok kelenjar tiroid terhadap uptake iodium yang berradiasi, untuk aDak, maupun yang tidak dapat duduk

lama, gelisah, daD koma. Data yang diperoleh dihitung ulang denganmembagi dalam dua kelompok hasil yaitu renogram normal daD abnormal. Kemudian dari

mencegah dan hal yang tidak diliarapkan. Kemudian pasien huang air kecil, kedua kelompok dibuat nilai EO untuk sehingga kandung kemih kosong, hal ini masing- masing gjnjal dan daTi basil berguna untuk menghindarkan kesalahan tersebut dihitung selisih antara' nilai

berdasarkan criteria arbitrer dengaIl basil

pembacaan renogram yang normal dari

yang abnormal akibat adanya hambatan

diperoleh

bentuk

analisisi, sehingga

untuk

yang terjadi pada urter akibat penuhnya kandung kemih, kemudian pasien duduk tingkatan

perubahan

setiap

obstruksi parsial dan juga untuk nilai dengan santai clan dilakukan penyuntikan radioisotop intra vena, bersamaan dengan normal dengan menggunakan rerata hasil

dimulainya alat renograf menghitung aktivitas yang masuk kedalam masing-masing ginjal dalam kurun waktu 10 menit [3]. Hasil renogram yang didapat dari pengolahan data yangdilakukanoleh

nilai EO.

11.2.

Metoda dan Bahan

komputer (PC), kemudian dianalisis oleh dokter clan dipilah antara yang normal Metoda yang digunakan dari sampel.

terseleksi, yang mana data yang diperol.eh adal.ah secara prospektif, kemudian dihitung secara statistik dengan 7vilcoxon rank test, dengan membandingkan antara hasil nilai EO renogram normal sebagai

referensi ~jal

sehat dengan setiap

dengan yang lerdapat gang~an fungsi ginjal. Sebelum dilakukan analisis data-data renogram yang diperoleh, maka ditentukan lebih dahulu kriteria obstruksi

menilai

dengan

kelompok

kelainan

parsial secara arbitrer daTi ha,sil kurva perbedaan yang didapat untuk

masing-masing ginjal, kemudjan diIihat perubahan renogram pada waktu .10 menit, sehingga dapat ditentukan kelainan 1!ntuk tingkat

dengan

standard kriteria yang dibuat

berdasarkan

obstruksi

_parsial

berat,

secara

arbitrer. Bahan-bahan

yang

diguna-sedang, clan ringan serta untuk renogram kan pada pemeriksaan renograf adalah

normal.

Penentuan kriteria iru

yang

didasari atas bentuk dari kurva normal. radioisotop 1-131 Hippuran, dosis yang

di-suntikkan secara intravena yairu sebanyak 25-30 J:,lCi, sebe.lum dilakukan penyuntikan

Prosiding Presentasi l'tniah Keselatnatan Radiasi dan Lingkungan X IioteJ Kartika Chandra, .14 Vesember ~O04

0 3 10 15 30 menit

Gambar 1. Kurva renogram normal clan berbagaitingkat obstruksi

.,.

,

;

~;

'.

dengan memperhatikan prosentas~ peru-Kemudian ditentukan rentang niIai

EO pada waktu 10 menit untuk kurva bahan dibandingkan dari hasil EO

reno-gram normal untuk masing- masing ginjal.

normal dan berbagai tingkat obstruksi

yaitu

III. HASIL DAN PEMBAHASAN

.Kurva normal 47,83 -81,52%

.Obstruksi parsial ringan : 29,35 -47,82 % .Obstruksi parsial sedang: 8,69 -29,34%

111.1.

Hasil

Seluruh _subyek

_yang

_mengikuti

~ 8,68%

.Obstruksi parsial berat :

pemeriksaan renograf berjumlah n orang,

11 orangperempuan (15,49%)

danlaki-laki

sebanyak 60 orang (84,51 %). Setelah di-Dari hasil penghitungan nilai EO

yang didapat dari hasil arlalisis renogram

yang ada, kemudian dipilah-pilah sesuai lakukan penghitungan nilai EO didapat basil nilai EO untuk kriteria normal adalah kriteria diatas clan dilanjutkan dengan

43 orang clengan rincian 6'orang perempu-art (13.95%) clan laki-laki 37 orang (86,5%), clan hasil ni.1ai EO yang abnormal penghitungan secara statistik, clan dibuat

grafik garis dari bentukan hasil

pengelom-beIjumlah 28 orang yang terdiri !dari 5 orang perempuan (17,6%), 23 oranr; laki-laki (82,4%). Dari hasil penghitjungan pokan data- data yang diperoleh kemudian

dibadingkan dengan hasil nilai EO normal, sehingga tampak perubahan kearah mana

(trend).

beIjalan

grafik

garis

tersebut

untuk hasil nilai EO daTi renogram yang Dengan dernikian dapat ditentukan

peru-normal didapat rerata untuk ginjal kiri

bahan yang terjadi pada setiap kelQmpok

Prosiding Presentasi Ilmiah Keselamatan Radiasi dan Lingkungan X ~"' ~, ~ _Ifotel Kaltika Chantjra, .14 Vesember ~O~

60,9:t7,3% dengan rentang 27 (minimum 48 clan maksimum 75 % ) clan kanan 59,O9:t

ginjnl kiri 44,0:f:7,4, kanan 42,3:t 10,8%, untuk yang sedang adalah 9 orang (32,14%) dengan rerata nilai EO ginjal kiri 41.56:f:21.41 %, kanan 28.33:f:11.27% clan

untuk yang berat 4 orang (14,9%) dengan rerata nilai EO ginjal kiri 9.:t 4,4%, kanan 17,5.:t17,7% (Tabel1).

6.67% dengan rentang 26 (minimum 48 clan maksimum 74%). Nilai EO dari hasil renogram yang abnormal kemudian dibagi dalam 3 kategori kelompok obstruksi parsial yaitu; untuk yang ringan adalah 15 orang (53,7%) dengan rerata nilai EO untuk

Tabell. Data- data dari ketiga kategori kelompok obstruksi parsial

Dari data-data yang diperoleh raJa hasil perhitungan nilai EO dari renogram normal kemudian dihitung secara statistik

untuk obstruksi parsial sedang rerata

menggunakan Wilcoxon signed ranks test [5] untuk melihat perbedaan antara ginjal kanan dengan kiri pada masing-masing kategori kelompok yaitu diperoleh dari

tingkat negatif adalah 6,00 (dengan jumlarl 35,00) sedangkan untuk yang positif 3,00 (dengan jumlah 9,00), secara statistik juga tidak bermakna (0(110), clan untuk obstruksi parsial ringan rerata tingkat negatif adalah 7 ,75 (~engan jumlah 93,00) sedangkan untuk positif 9,00 (dengan jumlah 27,00) yang secara statistik cukup bermakna (p= 0,061). Pada kedua

kelompok obstruksi parsial berat dengan

kategori yaim hasil rerata nilai EO dari renogram normal clan abnormal cli plot rerata tingkat negatif adalah 1.50 (dengan

jumlah 3.00) sedangkan untuk yang positif adalah 3,50 (dengan jumlah 7,00), namun secara statistik tidak bermakna (p= 0,465),

Prosiding Presentasi nlniah Keselamatan Radiasi dan Lingkungan X lfoteJ Kaltika Chandra, 14 l:>esember ~O04

(48-74%), sedangkan untu', yang abnormal di bagi atas tiga kriteria obstruksi parsial yaitu ringan dengan rerata nilai EO ginjal kiri 44,6%, kanan 42,3%, sedang untuk ginjal kiri 41,56%, kanan 28,33% clan untuk yang berat ginjal kiri 9%, kanan 17,25%.

(TabeI2) dalam bentuk garis p.erubahan (trend)

untuk melihat sesuai tidaknya dengan kriteria yang dibuat secara arbitrer seperti diatas, pada penentukan tingkatan obs-truksi parsial. Hasil dari renogram normal dihitung rerata ni1ai EO untuk ginjal kiri adalah 60,19% dengan rentang 27% (48-75%), kanan 59,09% dengan rentang 26%

Tabe12. Data rerata nilai EO dari basil renograf

~.

juga dapat digunakan sebagai prediktor

~;':

pasca tindakan khususnya Facia

kasus-~

kasus obstruksi akibat llidronefrosis [6]. Dari grafik yang telah dibuat dibawah ini tampak makin berat suatu obstruksi Dengan rnelihat benhik perubahan pada

grafik yang dibuat (Garnbar 2) temyata diperoleh bahwa rnakin berat obstruksi

yang terjadi pada masing-masing ginjal,

maka trend gang akan makin kearah

parsial akan makin tajam penurunan trend

bawah, sehingga perubahan penurunan

dari nilai EO. Namun demikian pada

prosentase

yang terjadi alan memberikan

nilai yang makin kecil juga dibandingkan setiap gangguan salah satu ginjal maka ginjal satunya yang lebih sehat akan mengambil aIih (kompensasi) sebagian fungsi ginjal yang bermasalah tersebut. dengan nilai rerata nilai EO ginjal yang

normal, yang berarti tingkat obstruksi parsial makin kearah berat. Nilai EO ini

Prosiding Presentasi Ilmiah Keselamatan Radiasi dan LingkunganX ~- ~ JIOteJ Kartika Chandra, .14 Ves~_er :J;O04

Rerata nilai EO dari hasil renograf 70

10

0

Gambar 2. Perubahan arab pada setiap tirigkat obscruksi

Dari hasil perhitungan diperoleh nilai _{digunakan walaupun penggunaan nilai} aktivitas minimumadalah dalam waktu 10 menit. Bila kita amati baik daTi Tabel maupun Gambar 1, tampak jelas bahwa pada kriteria obstruksi sedang kerusakan EO untuk obstruksi parsial berat ginjal kiri

adalah 9% dengan perubahan 13,01 % daTi nilai EO normal dan kanan 17,25 % dengan perubahan 22,6% (kriteria arbitrer ~ 8,68%), untuk yang sedang ginjal kiri adalah 40,85%, kanan 32,41% (kriteria arbitrer

ginjal yang tergambarkan adalah pada yang kanan dengan hasil nilai EO adalah 28,33% (perubahan 30,76% dari nilai EO

normal), sedangkan untuk kriteria berat

tampak kerusakan pada kedua ginjal 8,69- 29,34), sedangkan yang Tingan adalah

untuk ginjal kiri 42,56% clan kanan 41,62% (kriteria arbitrer 29,35- 47,82). Terdapat perbedaan terhadap kriteria obstruksi yang dibuat secara arbitrer, hill ini

dimungkin-dengan kata lain terdapat obstruksi parsial berat pada kedua ginjal masing-masing 9 (dengan perubahan 51,19%) dan 17,25% (dengan perubahan 41,84%). Pada obs-kan karena distribusi pasien untuk setiap

kriteria obstruksi tidaklah sarna, serta penentuan untuk ginjal sehat clan sakit

juga berbeda-beda

tidaklah

sehi11gga

hat

iru

signifikan,

namun demikian

truksi parsial ringan tampa!< penurunan masing-masing ginjal sebesar 15,59% dan 16,96% dati llilai normal. pada masing-masing ginjal(Tabe13dan Gambar 3), penghitungan untuk nilai EO masih dapat

Prosiding Presentasi llmiah Keselamatan Radiasi dan Lingkungan X lIOtel Kartika Chandra, .14 Vesember :J,O04

Tabel 3. Dat~ penilaian EO berdasarkan arbitrer clan basil analisis

Perubahan nilaiEO amitrer daft hasH analisis

90 80 0 70 ~ 60 ~ ~ 50 = 40 ~ ~ ~ 30 ~ ... -20 "0 ~:. ... , ... ~ ' -": ." .",~, T '",J l~ sedang ~ berat _rlOgan

Obstruksi parsial Notmal

Variasi offitruksi

,;:f,

Gambar 3. Perubahan nilai EO arbitrer clan basil analisis

IV. SIMPULAN DAN SARAN

Untuk mendapatkan nilai dan hasil

Oari hasil penelitian ini penggunaan perhitungan EO yang lebih akurat tentu-perhitungan nilai EO sangat membantu

.dalam menentukan tingkat obstruksi

nya perin dikaji ulang hasil penelitian ini dengan penelitianiain yang menggunakan secara kuantitatif, sehingga hasil yang

diperoleh dari renograf jauh lebih

mem-sampel yang bervariasi menggunakan aktivitas minimum lebih dati 2 (dua) titik klinis clan

arti

_dapat

punyal

secara

waktu yaitu 15, 20, clan 25 menit maupun

dengan radiofarmaka lainnya. membantu menghilangkan keragu-raguan

terutama untuk menentukan hasil renograf antara normal dengan adanya obstruksi parsial ringan.

235

DAFfARPUSTAKA

_Jawab:

Memang benar sampel telah dibaca 1 ARTHUR, GC., Human Physiology and

Meckanisrns of Disease. 3rd. Ed. W.B. clan dipilah antara yang normal dengan abnormal, sehingga dengan

membanding-Saunders Company, Philadelphia,

kan pada kriteria arbitrer dapat ditentu.

U5A.1982.

Page 247- 306.

kan apakah pernilahan memang termasuk

2.

BUJANG, N., Traktus Urinaria. Pada:

kriteria yang ditentukan atau tidak, karena antara kurva normal dan obstruksi parsial Radiologi Diagnostik. Cetakan ll.

Editor oleh Rasad, S., Kartoleksono, S.,

Ekayuda,

I.

Balai Penerbit

FKUI,

ringan sulit membedakan dengan pasti,

diharapkan penerapan nilai EO dalam

Jakarta. 1992. hal. 273-321

software renograf dapat membantu

me-3.

PRIBADI,

R.,

SUMANTO,

dan

nentukan

_prosentase

_{derajat obstruksi}

SANTOSO,

WB. _Renograf

Dual

parsial dengan lebih mudah untuk di Probes. P2PN-BATAN. Desember2003.

ekspertisekan.

4. STEINER D., STEISS TO., KLETT R., et al. The Value of Renal Scintigraphy During Controlled Diuresis in Children With Hydronephrosis. Eur J Nucl Med.

Himawan Anwar (PT. Pindo Deli)

Penggunaan 1-131 apakahada organ targetnya karena pemberian Lugol clan

1999;

26: 18- 21

dimana tempatdan kerjanya ?

SANTOSO, S. SPSS.Mengolah Data

Statistik Secara Proporsional. PT Elex

Jawab Media Komputindo.. Jakarta 1.999; hat

Penggunaan

:-131

hippuran yang

323-3~

target

dengan

organnya

menilai

yaitu

digunakan ada

tubulus ginjal

_fungsi

eksresinya, tetapi organ dida.1am tubuh DISKUSI

memetabolisme iodium

manUSla

_yang

Susyati (P3KRBiN-BATAN)

adalah kelenjar tiroid, clan sebagaimana Sampel-sampel penelitian ini sudah

kita

ketahui 1-131

_{juga m.emancarkan}

dibaca renogramnya clan dihitung normal

partikel f3 selain sinar y, jadi bila tidak dan

abnormal.

yang normal

Diantara

diberikan lugol iodium tersebut dapat setelah dihirung nilai EO-nya,

tersebut, :tka

bisa dibedakan antara yang betul. terperangkap Facia kelenjar tiroid yang dapat berakibat efek yang tidak kita

belli nomlal _dengan

_yang

obstruksi

inginkan.

parsial ringan, mohon klarifikasinya

236 Puslitbang Keselamatan Radiasi dan Biomedika Nuklir-Badan Tenaga Nuklir Nasional