PRESENTASI KASUS PRESENTASI KASUS
³PENATALAKSANAAN ANESTESI UMUM PADA ³PENATALAKSANAAN ANESTESI UMUM PADA
TUMOR MAMMAE DEKSTRA´ TUMOR MAMMAE DEKSTRA´
Diajukan Kepada : Diajukan Kepada :
dr. Hermin Prihartini, Sp.An KIC dr. Hermin Prihartini, Sp.An KIC
Disusun Oleh : Disusun Oleh : Andreas
Andreas F. F. Arsanto Arsanto G1A G1A 209122209122 Dimas
Dimas Triaryo Triaryo G1A G1A 209123209123
FAKULTAS KEDOKTERAN FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN SMF SMF ANESTESIOLOGI DAN REANIMASI SMF SMF ANESTESIOLOGI DAN REANIMASI
RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO
PURWOKERTO PURWOKERTO
2010 2010
LEMBAR PENGESAHAN LEMBAR PENGESAHAN
Telah dipresentasikan dan disetujui presentasi kasus berjudul Telah dipresentasikan dan disetujui presentasi kasus berjudul
³PENATALAKSANAAN ANESTESI UMUM PADA ³PENATALAKSANAAN ANESTESI UMUM PADA
TUMOR MAMMAE DEKSTRA´ TUMOR MAMMAE DEKSTRA´
Diajukan untuk memenuhi prasyarat ujian Kepaniteraan Klinik Senior di Bagian Diajukan untuk memenuhi prasyarat ujian Kepaniteraan Klinik Senior di Bagian
Anestesiologi dan Reanimasi RSUD Prof. DR.
Anestesiologi dan Reanimasi RSUD Prof. DR. Margono Soekarjo PurwokertoMargono Soekarjo Purwokerto
Disusun Oleh : Disusun Oleh : Andreas
Andreas F. F. Arsanto Arsanto G1A G1A 209122209122 Dimas
Dimas Triaryo Triaryo G1A G1A 209123209123
Telah dipresentasikan pada Telah dipresentasikan pada
Tanggal,
Tanggal, Oktober Oktober 20102010
Pembimbing, Pembimbing,
dr. Hermin Prihartini, Sp.An KIC dr. Hermin Prihartini, Sp.An KIC
BAB I
PENDAHULUAN
A. Epidemiologi dan Insidensi
Tumor payudara merupakan masalah kesehatan masyarakat yang utama bagi perempuan di seluruh dunia. Di Amerika Serikat, tumor payudara tetap
merupakan penyakit tumor yang paling sering dialami wanita dan penyebab paling sering kedua kematian akibat tumor. Pada tahun 2007 diperkirakan tumor payudara akan menyebabkan 26% kasus tumor dan 15% kematian akibat tumor,
yang diartikan sebagai 176.296 kasus baru dan 40.515 kematian1.
Tumor payudara juga merupakan jenis tumor yang paling umum terdapat di Eropa pada tahun 2006, dengan 429.900 kasus baru atau 13,5% dari semua penyakit tumor baru2. Sejak tahun 1990, tingkat kematian akibat tumor payudara menurun di Amerika Serikat Amerika Serikat sebesar 24% dan pengurangan serupa telah diamati di Negara-negara lain3,4. Perhitungan matematika menunjukkan bahwa baik adopsi dari skrining mamografi dan ketersediaan ajuvan kemoterapi dan tamoxifen telah menyumbangkan peranan yang sama dalam pengurangan kasus tumor payudara5. Meskipun tumor payudara secara tradisional kurang lazim terdapat di negara-negara berkembang, namun angka kejadian di daerah-daerah tersebut meningkat. Bab ini akan membahas karakteristik penting dari tumor payudara, menekankan informasi praktis yang penting bagi dokter dan hasil uji clinical trial sebagai pedoman pertimbangan terapeutik.
B. Anatomi dan Fisologi
Payudara wanita dewasa terletak di antara costae kedua dan keenam dan antara tepi sternum dan garis midaxillar . Payudara terdiri dari kulit, jaringan subkutan, dan jaringan payudara. Jaringan payudara tersebut termasuk elemen kedua epitel dan stroma. Elemen epitel membentuk 10% sampai 15% massa payudara, dengan sisanya adalah stroma. Setiap payudara mempunyai jaringan
kelenjar ( glandular) yang terdiri 15 hingga 20 lobus yang disangga oleh jaringan ikat fibrosa. Ruang antara lobus diisi dengan jaringan adiposa, dan perbedaan
jumlah jaringan adiposa ini yang menyebabkan perubahan ukuran payudara. Pasokan darah dari payudara berasal dari artery mammae Internus dan arteri toraks lateral. Drainase limfatik payudara terjadi melalui pleksus limfatik superficial dan pleksus limfatik profundal, dan lebih dari 95% dari drainase limfatik payudara adalah melalui kelenjar getah bening aksiler, dengan sisanya melalui kelenjar mamae internal. Kelenjar getah bening aksila bervariasi jumlahnya dan secara umum dibagi menjadi tiga tingkat berdasarkan koneksinya
ke musculus pectoralis minor . Kelenjar mamae internal terletak di enam ruang pertama interkostalis dalam, yaitu 3 cm dari tepi sternum, dengan konsentrasi
tertinggi kelenjar mamae internal dalam tiga ruang pertama interkostalis.
Gambar 1. Anatomi Kelenjar Mammae C. Faktor Resiko
Penyebab spesifik tumor payudara masih belum diketahui, tetapi terdapat banyak faktor yang diperkirakan mempunyai pengaruh terhadap terjadinya tumor payudara diantaranya
1. Faktor Reproduksi
Karakteristik reproduktif yang berhubungan dengan risiko terjadinya tumor payudara adalah nuliparitas, menarche pada umur muda, menopause pada umur lebih tua, dan kehamilan pertama pada umur tua. Risiko utama
terjadinya haid pertama dengan umur saat kehamilan pertama merupakan window of initiation perkembangan tumor payudara. Secara anatomi dan fungsional, payudara akan mengalami atrofi dengan bertambahnya umur. Kurang dari 25% tumor payudara terjadi pada masa sebelum menopause sehingga diperkirakan awal terjadinya tumor terjadi jauh sebelum terjadinya perubahan klinis.
2. Penggunaan Hormon
Hormon estrogen berhubungan dengan terjadinya tumor payudara. Laporan dari H arvard School of Public H ealth menyatakan bahwa terdapat
peningkatan tumor payudara yang signifikan pada para pengguna terapi estrogen replacement. Suatu metaanalisis menyatakan bahwa walaupun tidak terdapat risiko tumor payudara pada pengguna kontrasepsi oral, wanita yang menggunakan obat ini untuk waktu yang lama mempunyai risiko tinggi untuk mengalami tumor payudara sebelum menopause.
3. Penyakit Fibrokistik
Pada wanita dengan adenosis, fibroadenoma, dan fibrosis, tidak ada peningkatan risiko terjadinya tumor payudara. Pada hiperplasia dan papiloma, risiko sedikit meningkat 1,5 sampai 2 kali. Sedangkan pada hiperplasia atipik, risiko meningkat hingga 5 kali.
4. Obesitas
Terdapat hubungan yang positif antara berat badan dan bentuk tubuh dengan tumor payudara pada wanita pasca menopause. Variasi terhadap kekerapan tumor ini di negara-negara Barat dan bukan Barat serta perubahan kekerapan sesudah migrasi menunjukkan bahwa terdapat pengaruh diet terhadap terjadinya keganasan ini.
5. Konsumsi Lemak
Konsumsi lemak diperkirakan sebagai suatu faktor risiko terjadinya tumor payudara. Willet dkk. melakukan studi prospektif selama 8 tahun tentang konsumsi lemak dan serat dalam hubungannya dengan risiko tumor payudara pada wanita umur 34 sampai 59 tahun.
6. Radiasi
Eksposur dengan radiasi ionisasi selama atau sesudah pubertas meningkatkan terjadinya risiko tumor payudara. Dari beberapa penelitian yang dilakukan disimpulkan bahwa risiko tumor radiasi berhubungan secara linier dengan dosis dan umur saat terjadinya eksposur.
7. Riwayat Keluarga dan Faktor Genetik
Riwayat keluarga merupakan komponen yang penting dalam riwayat penderita yang akan dilaksanakan skrining untuk tumor payudara. Terdapat peningkatan risiko keganasan pada wanita yang keluarganya menderita tumor payudara. Pada studi genetik ditemukan bahwa tumor payudara berhubungan
dengan gen tertentu. Apabila terdapat BRCA 1, yaitu suatu gen kerentanan terhadap tumor payudara, probabilitas untuk terjadi tumor payudara sebesar 60% pada umur 50 tahun dan sebesar 85% pada umur 70 tahun.
D. Patofisiologi
Teori genetika tentang onkogenesis mengatakan bahwa terbentuknya tumor (neoplasma) sebagai akibat terjadinya penyimpanan genetik yang disebabkan oleh pengaruh rangsangan atau kelainan bawaan dalam hal ini termasuk aktivasi onkogen dan hilangnya fungsi gen supressor tumor (anti-onkogen). Perubahan materi genetik demikian mengakibatkan pembelahan sel yang berlebihan dan tidak terkendali. Mitra dari onkogen adalah proto onkogen yang berfungsi mengendalikan pembelahan dan diferensiasi sel pada keadaan normal.
Pada sel normal pertumbuhan, pembelahan (proliferasi) dan diferensiasi sel diatur oleh gen yang disebut proto-onkogen. Rangsang proliferasi yang datang dari luar sel diterima oleh reseptor faktor pertumbuhan pada permukaan sel yang kemudian pesan tersebut diteruskan melalui membran sel ke dalam sitoplasma yang seterusnya melalui penghantar isyarat di dalam sitoplasma rangsang pertumbuhan disampaikan ke dalam inti.
Apabila terjadi perubahan pada proto-onkogen yang disebabkan oleh berbagai faktor penyebab (karsinogen) maka terbentuk onkogen (c-oncogen)
biasanya akan terjadi kegiatan biologik dari onkogen yang meningkat sehingga pembelahan sel berlebihan dan tidak terkendali. Seperti gen yang lain, proto-onkogen terdiri atas daerah regulator dan daerah struktur. Perubahan dari bagian ini akan mengakibatkan onkogen menjadi aktif. Mutasi pada bagian struktur akan mengakibatkan sintesis protein yang struktur dan fungsinya menyimpang, sementara perubahan regulator mengakibatkan produksi protein perangsang pertumbuhan jumlahnya berlebihan.
Mekanisme onkogen merangsang pertumbuhan pada sel neoplasmatik adalah sebagai berikut :
a. Mengkode pembuatan protein yang berfungsi sebagai faktor pertumbuhan yang berlebihan dan merangsang diri sendiri (autokrin).
b. Memproduksi reseptor faktor pertumbuhan yang tidak sempurna yang memberi isyarat pertumbuhan terus menerus meskipun tidak ada rangsang dari luar.
c. Pada amplifikasi gen terbentuk reseptor faktor pertumbuhan yang berlebihan sehingga sel tumor sangat peka terhadap faktor pertumbuhan berkadar rendah yang berada di bawah ambang rangsang normal.
d. Memproduksi protein yang berfungsi sebagai penghantar isyarat di dalam sel yang tidak sempurna yang terus-menerus menghantarkan isyarat meskipun tidak ada rangsang dar i luar sel.
e. Memproduksi protein yang berikatan langsung dengan inti yang merangsang pembelahan sel.
Tumor tidak hanya terbentuk oleh karena aktivasi onkogen yang bekerja dominan tetapi dapat juga sebagai akibat hilangnya atau tidak aktifnya gen yang bekerja menghambat pertumbuhan sel yang disebut anti onkogen yang bekerja
resesif. Pada pertumbuhan dan diferensiasi sel normal, anti onkogen bekerja menghambat pertumbuhan dan diferensiasi sel. Biasanya bekerja resesif pada alel tipe ´W ild ´. Hilangnya 2 alel diperlukan agar terjadi transformasi. Jika hanya 1
alel yang tidak aktif biasanya masih memperlihatkan fenotip normal. E. Penegakkan Diagnosis
1. Anamnesis
a. Keluhan di payudara atau ketiak dan riwayat penyakitnya:
y Benjolan, y Rasa sakit,
y Kecepatan tumbuh, y N ipple discharge,
y N ipple retraksi dan sejak kapan, y K rusta pada areola,
y Kelainan kulit: dimpling, peau d¶orange, ulserasi, venektasi, y Perubahan warna kulit,
y Benjolan ketiak, y Edema lengan.
b. Keluhan di tempat lain berhubungan dengan metastasis, antara lain :
y Nyeri tulang (vertebra, femur), y Rasa penuh di ulu hati,
y Batuk, y Sesak.
y Sakit kepala hebat dan lain-lain
c. Faktor-faktor resiko
y Usia penderita,
y Usia melahirkan anak pertama, y Punya anak atau tidak,
y Riwayat menyusui, y Riwayat menstruasi:
- Menstruasi pertama pada usia berapa - Keteraturan siklus menstruasi
- Menopause pada usia berapa
y Riwayat pemakaian obat hormonal
y Riwayat pernah operasi tumor payudara atau tumor ginekologik y Riwayat radiasi dinding dada
2. Pemeriksaan fisik a. Status Generalis b. Status Lokalis
y Payudara kanan dan kiri harus diperiksa y Masa tumor
- Lokasi - Ukuran - Konsistensi - Permukaan
- Bentuk dan batas tumor - Jumlah tumor
- Terfiksasi atau tidak ke jaringan sekitar payudara, kulit, m. pektoralis dan dinding dada
y Perubahan kulit
- Kemerahan, dimpling, edema, nodul satelit - Peu d¶orange, ulserasi
y Nipple
- Tertarik - Discharge
- Erosi - Krusta
y Penilaian infiltrasi ke kulit dan dinding dada
- Tangan diangkat tegak lurus ke atas dan turun ke bawah yang dinilai adalah fiksasi kulit atau papilla mammae, aksila diamati untuk melihat pembengkakkan limfonodi atau infeksi superfisialis. - Manuver kontraksi muskulus pektoralis dengan kedua lengan
menekan di pinggang dengan penderita duduk. Penilaian dalam pemeriksaan ini adalah mammae yang menderita tumor tampak
lebih menonjol daripada mammae yang normal dan daerah kulit yang melekuk (dimpling) atau terfiksir akan terlihat lebih jelas.
y Status kelenjar getah bening
- Kelenjar Getah Bening Aksila : Jumlah, ukuran, konsistensi, terfiksir satu sama lain atau jaringan sekitar.
- Kelenjar Getah Bening Infraklavikula : Jumlah, ukuran, konsistensi, terfiksir satu sama lain atau jaringan sekitar.
- Kelenjar Getah Bening Supraklavikula : Jumlah, ukuran, konsistensi, terfiksir satu sama lain atau jaringan sekitar.
3. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Radiodiagnostik/ Imaging . y Diharuskan (recommended )
- USG payudara dan mamografi untuk tumor <3cm - Foto thoraks
- USG abdomen (hepar)
y Optional (atas indikasi)
- Bone scanning atau dan bone survey (bilamana sitologi atau klinis sangat mencurigai pada lesi >5cm)
- CT scan
b. Pemeriksaan F ine N eedle Aspiration Blopsy-sitologi.
Dilakukan pada lesi yang secara klinis dan radiologik curiga ganas. c. Pemeriksaan Histopatologi (Gold Standard Diagnostic)
Pemeriksaan histopatologi dilakukan dengan potong beku dan/atau parafin. Bahan pemeriksaan histopatologi diambil melalui
y C are biopsy
y Biopsi eksisional untuk tumor ukuran >3cm. y Biopsi insisional untuk tumor
- Operabel ukuran > 3 cm operasi definitif. - Inoperable.
y Spesimen mastektomi disertai dengan pemeriksaan kelenjar getah
bening.
y Pemeriksaan Imunohistokimia: ER, PR, c-erbm-2 (HER-2 nou),
cathepsin-D dan atau p53. d. Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium rutin dan pemeriksaan kimia darah sesuai dengan perkiraan metastasis.
F. Penatalaksanaan
Sebelum merencanakan terapi tumor payudara, diagnosis klinis dan histopatologik serta tingkat penyebarannya harus dipastikan dahulu. Diagnosis klinis harus sama dengan diagnosis histopatologik. Bila keduanya berbeda, harus ditentukan yang mana yang keliru. Atas dasar diagnosis tersebut, termasuk tingkat penyebaran penyakit, disusunlah rencana terapi dengan mempertimbangkan
manfaat dan mudarat setiap tindakan yang akan diambil. Bila bertujuan kuratif, tindakan radikal yang berkonsekuensi mutilasi harus dikerjakan demi kesembuhan. Akan terapi, bila tindakannya paliatif, alasan nonkuratif menentukan terapi yang akan dipilih.
Pembedahan
Untuk mendapat diagnosis histologi, biasanya dilakukan biopsi sehingga tindakan ini dapat dianggap sebagai tindakan pertama pada pembedahan mammae. Dengan sediaan beku, hasil pemeriksaan histopatologi dapat diperoleh dalam waktu 15 menit. Bila pemeriksaan menunjukkan tanda tumor jinak, operasi diselesaikan. Akan tetapi, pada hasil yang menunjukkan tumor ganas, operasi dapat dilanjutkan dengan bedah kuratif. Bedah kuratif yang mungkin dilakukan ialah mastektomi radikal, dan bedah konservatif merupakan eksisi tumor luas.
Terapi kuratif dilakukan jika tumor terbatas pada payudara dan tidak ada infiltrasi ke dinding dada dan kulit mammae, atau infiltrasi dari kelenjar limfe ke struktur sekitarnya. Tumor disebut mampu angkat (operable) jika dengan tindak bedah radikal seluruh tumor dan penyebarannya di kelenjar limfe dapat
Bedah paliatif
Bedah paliatif pada kanker payudara hampir tidak pernah dilakukan. Kadang residif lokoregional yang soliter dieksisi, tetapi biasanya pada awalnya saja tampak soliter, padahal sebenarnya sudah menyebar sehingga pengangkatan tumor residif tersebut sering tidak berguna. Kadang dilakukan amputasi kelenjar mammae pada tumor yang tadinya tidak mampu angkat karena ukurannya kemudian diperkecil oleh radioterapi. Walaupun tujuan terapi tersebut paliatif, kadang ada yang berhasil untuk waktu yang sangat berarti.
Radioterapi
Radioterapi untuk kanker payudara biasanya digunakan sebagai terapi kuratif dengan mempertahankan mammae, dan sebagai terapi tambahan atau terapi paliatif.
Radioterapi kuratif sebagai terapi tunggal lokoregional tidak begitu efektif, tetapi sebagai terapi tambahan untuk tujuan kuratif pada tumor yang relatif besar berguna.
Radioterapi paliatif dapat dilakukan dengan hasil baik untuk waktu terbatas bila tumor sudah tak mampu-angkat bila mencapai tingkat T4, misalnya ada perlekatan pada dinding thoraks atau kulit. Pada penyebaran di luar daerah lokoregional, yaitu di luar kawasan payudara dan ketiak, bedah payudara tidak berguna karena penderita tidak dapat sembuh.
Kemoterapi
Kemoterapi merupakan terapi sistemik yang digunakan bila ada penyebaran sistemik, dan sebagai terapi adjuvan.
Kemoterapi adjuvan diberikan kepada pasien yang pada pemeriksaan histopatologik pascabedah mastektomi ditemukan metastasis di sebuah atau beberapa kelenjar. Tujuannya adalah menghancurkan mikrometastasis yang biasanya terdapat pada pasien yang kelenjar aksilanya sudah mengandung metastasis. Obat yang diberikan adalah kombinasi siklofosfamid, metotreksat, dan 5-fluorourasil (CMF) selama enam bulan pada perempuan usia pramenopause,
sedangkan kepada yang pasca menopause diberikan terapi adjuvan hormonal berupa pil antiestrogen.
Terapi hormonal
Indikasi pemberian terapi hormonal adalah bila penyakit menjadi sistemik akibat metastasis jauh. Terapi hormonal biasanya diberikan secara paliatif sebelum kemoterapi karena efek terapinya lebih lama dan efek sampingnya kurang, tetapi tidak semua karsinoma mammae peka terhadap terapi hormonal. Hanya kurang lebih 60 % yang bereaksi baik dan penderita mana yang ada harapan memberi respons dapat diketahui dari ³uji reseptor estrogen´ pada jaringan tumor.
BAB II LAPORAN KASUS A. Identitas Pasien Nama : Sdr. K Usia : 13 Tahun Pekerjaan : Pelajar Alamat : Purwokerto Jenis Kelamin : Laki-laki Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SLTP
Status : Belum Menikah
No. CM : 772184
B. Anamnesis
Diambil dari : Bangsal Kenanga RSMS Kamar 2 Kelas I Keluhan Utama : Rasa nyeri didaerah dada sebelah kanan Keluhan Tambahan :
-C. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluhkan adanya rasa nyeri didaerah dada sebelah kanan. Keluhan sudah dirasakan ± sudah sejak 1 bulan yang lalu. Awalnya pasien tidak mengeluhkan nyeri, tetapi lama kelamaan tumbuh massa yang disertai juga rasa nyeri. Rasa nyeri yang dirasakan pasien tidak dirasakan terus menerus dan dirasa tidak mengganggu aktivitasnya sehari-hari. Pasien juga mengaku tidak ada hal yang memperberat maupun memperingan keluhan yang diderita.
D. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengaku tidak memiliki riwayat penyakit seperti ini sebelumnya, riwayat alergi, riwayat asma, riwayat penyakit jantung dan riwayat hipertensi. Tetapi pasien mengaku pernah mempunyai riwayat operasi appendektomi.
E. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengaku di keluarganya tidak ada yang memiliki keluhan serupa dengan pasien, baik riwayat alergi, riwayat asma, riwayat penyakit jantung, riwayat hipertensi dan riwayat operasi.
F. Riwayat Sosial Ekonomi
1. Community : Pasien bertempat tinggal di lingkungan pedesaan.
2. Home : Satu rumah dihuni oleh 4 anggota keluarga, yang terdiri dari bapak pasien, ibu pasien dan 1 seorang saudara kandung.
3. Hobby : Pasien mengaku mempunyai hobi berolahraga. 4. Occupation : Pasien bekerja sebagai pelajar SLTP.
5. Personal Habits : Pasien mengaku tidak pernah mengkonsumsi alkohol, rokok dan obat-obat terlarang
6. Diet : Pasien mengaku makan dalam batas yang normal dengan kecukupan gizi yang dirasa terpenuhi.
7. Drugs : Pasien mengaku tidak pernah mengkonsumis obat-obatan dalam jangka waktu lama.
G. Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum
- Kesan sakit : Sedang - Berat Badan : 35 kg - Tinggi Badan : 155 cm
- Kesadaran : Compos mentis
- Tanda Vital : - Tekanan darah : 110/70 mmHg - Nadi : 88 x/menit, reguler,
isi dan tegangan cukup - Pernapasan : 18 x/menit
thorakoabdominal - Suhu : 36,3 °C
Status generalis
-
Bentuk kepala : Mesochepal, simetris-
Rambut : Warna hitam, distribusi merata, tidak mudahdicabut, tidak mudah rontok
y Pemeriksaan mata
- Palpebra : Edema (-/-) - Konjungtiva : Anemis (-/-) - Sklera : Ikterik (-/-)
- Pupil : Reflek cahaya (+/+) normal, isokor, diameter 3 mm
y Pemeriksaan telinga
Letak simetris, bentuk normal, ukuran normal, tidak ada tanda radang, tidak ada discharge, pendengaran baik, tidak ada benjolan, tidak nyeri tekan.
y Pemeriksaan hidung
Tidak ada tanda-tanda radang, discharge, sekret, epistaksis, tidak ada deformitas, tidak ada napas cuping hidung.
y Pemeriksaan mulut dan faring
Bibir tidak kering, tidak sianosis, lidah tampak putih, tepi lidah tidak hiperemis, tidak tremor dan mukosa mulut basah, pecah di sudut mulut dan tonsil dalam batas normal.
y Pemeriksaan leher
Inspeksi : Tidak terlihat benjolan atau massa
Palpasi : Kelenjar getah bening teraba tidak membesar, tidak nyeri, Tidak ada deviasi trakhea
J ugular Venous Pressure 5+2 cmH2O y Pemeriksaan dada
Paru
-
ParuInspeksi : Bentuk dada normal atau simetris, pergerakan nafas tidak ada yang tertinggal, tidak terlihat massa di daerah dada sebelah kanan dan kiri
Palpasi : Teraba massa pada dinding dada kanan dengan ukuran diameter ±0,5cm, konsistensi kenyal, dapat digerakkan
(mobile), terdapat nyeri tekan pada massa di dada kanan vokal fremitus kanan dan kiri ataupun depan dan belakang sama.
Perkusi : Suara sonor pada seluruh lapang paru
Batas paru hepar pada intercostal space V kanan Peranjakan paru 2 cm
Auskultasi : Suara dasar paru vesikuler, tidak terdapat ronkhi basah kasar, tidak terdapat ronkhi basah halus pada basal paru, tidak terdapat wheezing pada paru kanan dan kiri maupun depan dan belakang
Jantung
Inspeksi : Tidak terlihat pulsasi iktus cordis
Palpasi : Teraba iktus kordis di SIC V, linea mid clavikula sinistra, tidak kuat angkat, thrill (-)
Perkusi : - Batas kiri atas : SIC II linea parasternal sinistra - Batas kiri bawah : SIC V linea midclavikula sinistra - Batas kanan atas : SIC II linea parasternal dekstra - Batas kanan bawah : SIC IV linea parasternal dekstra Auskultasi : S1 >S2, murni, reguler ,bising (-), gallop (-)
y Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : Datar, dinding perut tidak tegang, ikterik tidak ada Auskultasi : Bunyi usus (+) normal
Palpasi : Perut supel
Hepar teraba 1 jari bawah Arcus Costae Dextra, konsistensi kenyal, tepi tumpul, permukaan halus Lien dalam batas normal, tidak ada
nyeri tekan, ginjal sulit dinilai.
Perkusi : Timpani pada seluruh regio abdomen Perkusi hepar dalam batas normal Perkusi lien dalam batas normal
Nyeri ketok kostovertebrae kanan dan k iri (-)
y Kulit
Turgor kulit cukup, kulit tidak mengelupas, tidak pucat dan tidak gatal.
y Ekstremitas
- Superior : Deformitas (-/-), jari tabuh (-/-), sianosis (-/-), tremor (-/-), edema (-/-), akral dingin (-/-), kesemutan (-/-), sensorik dan
motorik baik
- Inferior : Deformitas (-/-), edema (-/-), akral dingin (-/-), sianosis (-/-), kesemutan, (-/-), sensorik dan motorik baik
H. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Laboratorium : Tanggal 29 September 2010 Pemeriksaan darah lengkap
Hemoglobin (Hb) : 14,9 g/dl Normal : 13-16 g/dl Leukosit : 5230 /ul Normal : 5000-10000/ul
Hematokrit (Ht) : 42 % Normal : P 40-48; W 37-43 % Eritrosit : 5,5 jt/ul Normal : P 4,5-5,5; W 4-5 jt/ul Trombosit : 197.000/uI Normal : 150000-400.000/ul MCV : 78,3 fl Normal : 80-97 fl MCH : 27,0 pgr Normal : 26-32 pgr MCHC : 34,5 % Normal : 31-36 % Hitung Jenis y Eosinofil : 0,2 % Normal : 1-4% y Basofil : 1,7 % Normal : 0-1% y Batang : 0,0 % Normal : 2-5 % y Segmen : 49,4 % Normal : 40-70 % y Limfosit : 36,5 % Normal : 19-48 % y Monosit : 12,2 % Normal : 3-9 %
LED : 5 mm/jam Normal : 0-15 PT : 16,6 detik Normal : 10,6-14,4 APTT : 40,1 detik Normal : 24-36
Pemeriksaan Kimia Klinik
Ureum : 21,1 mg/dl Normal : 10-50 mg/dl Kreatinin : 0,63 mg/dl Normal : 0,7-1,2 mg/dl GDS : 97 mg/dl Normal : 200
I. Diagnosis Klinis
Tumor Mammae Dekstra J. Kesimpulan
Status Fisik ASA I K. Laporan Anestesi
y Diagnosa pra bedah : Tumor Mammae Dekstra y Diagnosa pasca bedah : Post. Tumor Mammae dekstra y Jenis pembedahan : Ekstirpasi
Penatalaksanaan anastesi (Tanggal 5 Oktober 2010)
y Jenis anesthesi : General Anestesi
y Premedikasi : Midazolam dan Ondensantron y Medikasi : Fentanyl Propofol Katalar Sevofluran Ketorolac Maintenance : O2 2,0 L/mnt N20 2,0L/menit Sevofluran 2%
y Jenis anestesi : General Anestesi y Respirasi : Spontan
y Posisi : Supine
y Infus durante operasi : RL I Flabot
Laporan durante operasi :
y Mulai operasi : 09.30 WIB y Selesai operasi : 10.00 WIB y Selesai anestesi : 10.10 WIB
y Cairan yang masuk durante operasi : RL II flabot
Tekanan darah dan frekuensi nadi (Terlampir)
y Perdarahan : ± 30 cc y Urin tampung :
-L. Terapi Cairan
y BB : 35 kg
y Puasa selama 8 jam
y Lama operasi : 30 menit y Jumlah perdarahan : ± 30 cc
y Pre operasi : Cairan maintenance
: 4 cc/kgBB I/jam + 2 cc/kgBB II/jam + 1 cc/kgBB III/jam
: 40 cc + 20 cc +15 cc : 75 cc
Durante operasi
y Puasa : 4 jam x maintenance
: 4 jam x 75 cc/jam : 300 cc
y Stress operasi : Operasi sedang
: 4 cc/kg BB/jam : 4 cc x 35/jam : 140 cc/jam
y Pemberian cairan
Jam I : ½ puasa + maintenance + strees operasi : (½.300) + 75 cc/jam + 140 cc/jam
: 365 cc
y Perdarahan : ± 30 cc y Urin output : 0
y Jadi total kebutuhan cairan : Jam I + perdarahan + urin output
: 365 cc + 30 cc + 0 cc : 395 cc
y Jumlah pemberian cairan : RL I = 1 x 500 = 500 cc y Jadi sisa kebutuhan : 500 cc 395 cc
: 105 cc
y EBV : 80 ml/kgBB x 35 kg
: 2800 cc
y ABL ( pediatrik ) : ((Ht 30) x EBV) : 100
: ((42 30) x 2800) : 100 : 336cc
y Persiapan Pre
-
Anestesi dan Pre-
Operatif1. Anamnesis & Pemeriksaan Fisik
Untuk menjaga kebugaran penderita yang akan dioperasi haruslah dilakukan anamnesis dan pemerikasaan terlebih dahulu. Anamnesis tersebut mencakup antara lain riwayat tentang apakah penderita pernah mendapat anestesi sebelumnya. Hal ini menjadi hal yang penting karena untuk mengetahui apakah penderita mengalami alergi, mual-muntah, nyeri otot, gatal-gatal atau sesak nafas pasca bedah. Selain hal yang berhubungan dengan riwayat anestesi dan riwayat bedah sebelumnya, anamnesis juga diperlukan untuk mengetahui apakah penderita memiliki riwayat penyakit sistemik lain seperti Diabetes Melitus atau Hipertensi. Karena penderita dengan penyakit tersebut harus mendapatkan perhatian khusus.
Pemeriksaan fisik yang penting untuk diperhatikan adalah keadaan gigi-geligi, keadaan lingkungan mulut, dan tindakan buka mulut. Hal-hal
tersebut sangatlah penting karena untuk memprediksi apakah tindakan laringoskopi akan mengalami kesulitan atau t idak.
2. Pemeriksaan Laboratorium
Rekomendasi pada persiapan pemeriksaan laboratorium sebelum operasi antara lain: Pemeriksaan darah tepi lengkap rutin (Hb, Ht, leukosit, hitung jenis, trombosit) , pemeriksaan darah tepi dilakukan atas indikasi, yaitu pasien yang diperkirakan menderita anemia defisiensi, pasien dengan penyakit jantung, ginjal, saluran napas atau infeksi.
Keuntungan pemeriksaan darah tepi lengkap adalah dapat mendeteksi leukopenia atau leukositosis yang menunjukkan adanya infeksi atau yang lebih jarang lagi adalah keganasan darah.
3. Puasa pre operasi
Pengosongan lambung sebelum anestesi penting untuk mencegah aspirasi isi lambung karena regurtasi dan muntah. Pada pembedahan elektif, pengosongan lambung dilakukan dengan puasa.
Pada pembedahan daruat pengosngan lambung dapat dilakukan lebih aktif dengan cara merangsang muntah, memasang pipa nasogastrik atau memberi obat yang merangsang muntah seperti apomorphin,dll.
Cara-cara ini tidak menyenangkan untuk pasien sehingga jarang sekali dilakukan. Cara lain yang dapat ditempuh adalah menetralkan asam lambung dengan member antasida (magnesium trisilikat) atau antagonis reseptor H2 (simeidin dan ranitidin).
4. Premedikasi
Pemberian obat 1-2 jam sebelum anastesi dengan tujuan untuk melancarkan induksi, rumatan, dan bangun dari anastesi. Tujuan premedikasi adalah
y Meredakan kecemasan dan ketakutan y Memperlancar induksi
y Mengurangi sekresi kelenjar ludah dan bronkus y Mengurangi mual-muntah pasca operasi
y Menciptakan amnesia y Menguras isi lambung
Obat-obatan yang biasa digunakan untuk premedikasi antara lain:7
y Diazepam 0.05-2 mg/kgbb/iv y Ondancentron 2-4 mg/kgbb/iv y Sulfas atropin 0,03-0,06 mg/kg/iv y Pethidin 1 mg/kgbb/iv
y Metoclopramide
y Midazolam 0.5 mg/kgbb/iv
5. Induksi
Merupakan tindakan untuk membuat pasien dari sadar menjadi tidak sadar sehingga memungkinkan dimulainya anastesi dan pembedahan. Induksi anastesi dapat dikerjakan dengan cara intravena, inhalasi, intramuskular, intra rectal. Setelah diberikan induksi dilanjutkan dengan pemeliharaan anastesi sampai tindakan pembedahan selesai. Selama induksi anastesi tanda-tanda vital pasien harus diperhatikan.
Obat-obatan yang biasa digunakan pada induksi adalah
y Pentothal 3-7mg/kgbb/x y Ketamin 1-2 mg/kgbb/x y Propofol 2-3 mg/kgbb/x
Induksi inhalasi juga dapat digunakan,dimulai dengan 02 4 liter/menit
atau campuran N2O dan O2 = 3:1 4 liter/menit, sedangkan gas yang biasa
digunakan adalah
y Halotan 0.5% y Isofluran y Sevofluran y Enfluran
M. Pembahasan
Sebelum dilakukan operasi, kondisi penderita tersebut termasuk dalam ASA I karena penderita merupakan anak usia 13 tahun dan kondisi anak tersebut sehat organik, fisiologik, psikiatrik dan biokimia. Rencana jenis anestesi yang akan dilakukan yaitu anestesi umum dengan teknik semi closed .
Pemilihan teknik semi closed dilakukan dengan alasan pasien yang akan dianestesi adalah anak yang memiliki frekuensi pernapasan yang lebih cepat dibandingkan orang dewasa sehingga memerlukan oksigenasi yang lebih banyak. Disamping itu, pada teknik semi closed pada waktu inspirasi gas campuran yang masuk lagi ke dalam pernapasan tidak banyak dan pada waktu ekspirasi katup sistem pernapasan akan terbuka karena dorongan udara ekspirasi sehingga udara dari paru langsung menuju atmosfir dan tidak akan kembali ke dalam paru- paru, setelah udara ekspirasi habis katup tersebut akan tertutup kembali.
Cara anestesi pada kasus ini adalah penggunaan general anestesi dengan face mask. Penggunaan face mask dikarenakan operasi yang dilakukan relatif cepat, tidak perlu pemakaian induksi dosis tinggi, bisa digantikan dengan anestesi inhalasi dan efek anesthesia juga tidak terlalu berat.
Ondansetron 4 mg/2 ml diberikan sebagai premedikasi. Ondansetron merupakan suatu antagonis reseptor serotonin 5-HT3 selektif yang diindikasikan sebagai pencegahan dan pengobatan mual dan muntah pasca bedah. Pelepasan 5HT3 ke dalam usus dapat merangsang refleks muntah dengan mengaktifkan serabut aferen vagal lewat reseptornya. Ondansetron diberikan pada pasien ini untuk mencegah mual dan muntah yang bisa menyebabkan aspirasi. Sediaan injeksi 4mg dan 8mg atau 4mg/2ml (1 ampul). Sedangkan pemberian pada kasus ini adalah 4 mg dan untuk pemberiannya adalah maksimal 8mg/hari.
Midazolame adalah obat hipnotik-sedatif. Obat ini merupakan turunan benzodiazepine. Midazolam menjadi obat hipnotik sedatif pilihan karena kerjanya cepat,waktu paruhnya pendek,memiliki amnesia aterograde yang menguntungkan,tidak mengiritasi Obat golongan Sedatif adalah obat-obatan yang menghilangkan kecemasan, mengurangi ketegangan dan menimbulkan
ketenangan Sedangkan efek obat golongan Hipnotika adalah obat-obat sedatif yang ditingkatkan dosisnya yang mendepresi susunan saraf pusat sehingga menyebabkan tidur Oleh sebab itu maka midazolam dipilih sebagai premedikasi pada kasus ini. Dosis Midazolam (fortanest) diberikan 0,05 0,2 mg/kgBB iv
memberikan 60-96% amnesia, pada pasien ini adalah sebesar 5 mg.
Penggunaan induksi pertama adalah penggunaan propofol. Propofol dengan dosis 2-3 mg/kg BB diberikan secara bolus intravena sebagai induksi. Propofol dikemas dalam cairan emulsi lemak berwarna putih susu bersifat isotonik dengan kepekatan 1%. Suntikan intravena sering menyebabkan nyeri, sehingga beberapa detik sebelumnya sebaiknya dapat diberikan lidokain 1-2 mg/kg secara intravena. Dosis bolus untuk induksi 2-2,5 mg/kgBB, dosis rumatan untuk anstesi intravena total adalah 4-12 mg/kgBB/jam dan dosis sedasi untuk perawatan intensif 0,2 mg/kgBB. Pengenceran propofol hanya boleh dengan
dekstrosa 5%. Pada pasien ini penggunaan propofol adalah sebesar 70 mg/7ml Selanjutnya dilakukan induksi dengan menggunakan fentanil 5 µg secara intravena. Fentanil 5 Qg bolus intravena digunakan sebagai analgesi opioid.
Setelah suntikan intravena, ambilan dan distribusi Fentanyl secara kualitatif hampir sama dengan morfin, tetapi sebagian besar dirusak paru ketika pertama kali melewatinya. Dosis analgesi 1-3 Qg/kgBB intravena untuk lama kerja 30
menit, karena itu hanya dipergunakan untuk anestesi pembedahan dan bukan untuk pasca bedah.
Ketamin adalah obat anestesi yang mempunyai efek stimulasi terhadap kardiovaskuler, meningkatkan cardiac output dan systemic vaskuler resistance melalui stimulasi pada system saraf simpatis, menghasilkan pelepasan dari katekolamin. Ketamin sendiri bias menimbulkan ³dissociative anesthesia, yaitu suatu keadaan kataleptik di mana mata membuka dengan suatu tatapan nystagmus lambat, pasien tidak komunikatif, walaupun nampak seperti sadar, terjadi berbagai derajat gerakan otot skelet hipertonus yang sering terjadi tanpa
tergantung dari stimulasi bedah dan pasien tersebut mengalami amnesia serta analgesi yang kuat. Dosis ketamin yang digunakan adalah sebesar 1-2 mg/KgBB
Sebagai analgetik digunakan Ketorolac sebanyak 1 ampul (1 ml) berisi 30 mg/ml, disuntikan iv. Ketorolac merupakan nonsteroid anti inflamasi (AINS) yang bekerja menghambat sintesis prostaglandin sehingga dapat menghilangkan rasa nyeri/analgetik efek. Ketorolac 30 mg mempunyai efek analgetik yang setara dengan 50 mg pethidin atau 12 mg morphin, tetapi memiliki durasi kerja yang lebih lama serta lebih aman daripada analgetik opioid karena tidak ada efek depresi nafas pada percobaan klinis.
Sedangkan untuk anestesi inhalasi menggunakan O2, N2O dan sevofluran
2%. O2 pertama kali diberikan pada pasien ini dengan dosis 5L/menit. Setelah
nafas pasien teratur, kemudian dosis O2 diturunkan dan kemudian N2O dimasukkan. Dosis keduanya seimbang yaitu 50:50 (2,5L/menit : 2,5 L/menit). Kemudian anestesi inhalasi mulai juga dimasukkan. Anestesi inhalasi yang digunakan adalah sevofluran dengan dosis 2%. Sevofluran sendiri berbentuk volatile jernih, tidak berwarna dengan bau enak, tidak iritatif, tidak mudah terbakar, tidak terpengaruh cahaya. Gas ini mempunyai kelarutan darah/gas yang rendah (0,68), sehingga menghasilkan induksi dan recovery yang cepat. Selain itu, karena bau yang enak maka menjadi pilihan untuk anestesi inhalasi pada pasien dewasa dan anak. Hilangnya kesadaran dengan sevofluran relative cepat,
karena dapat dicapai pada 5 kali tarikan napas tunggal.
Pasca operasi, penderita dibawa ke ruang pulih untuk diawasi secara lengkap dan baik. Hingga kondisi penderita stabil dan tidak terdapat kendala-kendala yang berarti, penderita kemudian dibawa ke bangsal kenanga untuk dirawat dengan
BAB III KESIMPULAN
1. Jenis anestesi yang akan dilakukan yaitu anestesi umum dengan teknik semi closed , karena pasien yang akan dianestesi adalah anak yang memiliki frekuensi pernapasan yang lebih cepat dibandingkan orang dewasa sehingga memerlukan oksigenasi yang lebih banyak.
2. Obat-obatan yang digunakan dalam premedikasi adalah ondensantron dan midazolam, sedangkan untuk medikasi meliputi fentanyl, propofol, ketorolac, ketamin dan sevofluran
3. Post operasi pasien dirawat di Bangsal untuk dimonitoring stabilitas pasien post operasi sampai keadaan umumnya membaikyang kemudian dapat
DAFTAR PUSTAKA
1. American Cancer Society. Breast cancer facts and figures 2005-2006. World Wide Web URL: www.cancer.org
2. Ferlay J, Autier P, Boniol M, et al. Estimates of the cancer incidence and mortality in Europe in 2006. Ann Oncol 2007;18(3):581.
3. Parkin DM, Bray FI, Devesa SS. Cancer burden in the year 2000. The global picture. Eur J Cancer 2001;37(Suppl 8):4.
4. Ries L, Eisner M, Kosary CL, et al. SEER cancer statistics review, 1975â¼³2001. Bethesda, MD: National Cancer Institute, 2004.
5. Berry DA, Cronin KA, Plevritis SK, et al. Effect of screening and adjuvant therapy on mortality from breast cancer. N Engl J Med 2005;353(17):1784.
6. Narod SA. Modifiers of risk of hereditary breast cancer. Oncogene 2006;25(43):5832.
