TESIS
ANALGESIA PREVENTIF PARECOXIB 40 MG
INTRAVENA MENEKAN PENINGKATAN KADAR
C-REACTIVE PROTEIN DAN LEUKOSIT PASCABEDAH
EKSTREMITAS BAWAH DENGAN ANESTESI
EPIDURAL DI RSUP SANGLAH DENPASAR
HAPPY ROSYALYNDA NIM 1114108206
PROGRAM MAGISTER
PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK
PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS UDAYANA
DENPASAR
ii
ANALGESIA PREVENTIF PARECOXIB 40 MG
INTRAVENA MENEKAN PENINGKATAN KADAR
C-REACTIVE PROTEIN DAN LEUKOSIT PASCABEDAH
EKSTREMITAS BAWAH DENGAN ANESTESI
EPIDURAL DI RSUP SANGLAH DENPASAR
Tesis untuk Memperoleh Gelar Magister
pada Program Magister, Program Studi Ilmu Biomedik, Program Pascasarjana Universitas Udayana
HAPPY ROSYALYNDA NIM 1114108206
PROGRAM MAGISTER
PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK
PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS UDAYANA
DENPASAR
iii
Lembar Pengesahan
TESIS INI TELAH DISETUJUI
PADA TANGGAL 20 APRIL 2016
Pembimbing I,
dr. I G.P. Sukrana Sidemen, Sp.An, KAR NIP. 19620713 198803 1 004
Pembimbing II,
dr. I M.G.Widnyana,Sp.An.M.Kes.,KAR NIP.19720201 200801 1 017
Mengetahui,
Ketua Program Studi Ilmu Biomedik Program Pascasarjana Universitas Udayana
Dr.dr. Gde Ngurah Indraguna Pinatih, M.Sc, Sp.GK NIP. 19580521 198503 1 002
Direktur Program Pascasarjana Universitas Udayana
Prof. Dr. dr. A.A. Raka Sudewi, Sp.S (K) NIP. 19590215 198510 2 001
iv
Tesis ini Telah Diuji Pada Tanggal 19 April 2016
Panitia Penguji Tesis Berdasarkan SK Rektor Universitas Udayana,
No: 1602/UN14.4/HK/2016 Tertanggal 15 April 2016
Ketua: dr. I Gusti Putu Sukrana Sidemen, Sp.An.,KAR
Anggota: dr. I Made Gede Widnyana, Sp.An, M.Kes, KAR Prof. Dr. dr. Made Wiryana, Sp.An, KIC, KAODr. dr. I Putu
Pramana Suarjaya, Sp.An, M.Kes, KNA, KMN dr. I Gusti Ngurah Mahaalit Aribawa, Sp.An, KAR
vi
UCAPAN TERIMA KASIH
Puji syukur penulis panjatkan kehadapan Tuhan Yang Maha Esa, karena atas
Rahmat -Nya maka tesis ini dapat diselesaikan.
Penulis mengucapkan terimakasih kepada dr. I Gusti Putu Sukrana Sidemen,
Sp.An, KAR dan dr. I Made Gede Widnyana, Sp.An, KAR, M.Kes selaku
pembimbing tesis, dr. I Wayan Gede Artawan Eka Putra, M.Epid selaku pembimbing
statistik, atas bimbingan, dukungan, tuntunan, dan saran dengan penuh kesabaran dan
perhatian dalam penyusunan tesis ini.
Kepada Dr. dr. I Putu Pramana Suarjaya, Sp.An, KMN, KNA, M.Kes, selaku
pembimbing akademis, penulis mengucapkan terimakasih atas bimbingan, dukungan
semangat, pengajaran, pencerahan rohani, dan masukan saran selama menjalani
proses pendidikan.
Ucapan terimakasih penulis sampaikan atas kesempatan, bimbingan, dukungan,
fasilitas dalam mengikuti dan menyelesaikan pendidikan ini kepada Prof. Dr. dr.
Ketut Suastika, Sp.PD, KEMD selaku Rektor Universitas Udayana (Unud); Prof. Dr.
dr. Putu Astawa, Sp.OT (K), M.Kes selaku Dekan Fakultas Kedokteran (FK) Unud;
dr. I Nyoman Semadi, Sp.B, Sp.BTKV selaku Ketua Tim Koordinasi Pelaksanaan
Program Pendidikan Dokter Spesialis I FK Unud; dr. Anak Ayu Sri Saraswati, M.Kes
selaku Direktur Utama Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Sanglah Denpasar; Prof.
Dr. dr. Anak Agung Raka Sudewi, Sp.S (K) selaku Direktur Program Pascasarjana
Unud; Dr. dr. Gde Ngurah Indraguna Pinatih, M.Sc, Sp.GK selaku Ketua Program
Studi Ilmu Biomedik Program Pascasarjana Unud; dr. I Ketut Sinardja, Sp.An, KIC
vii
Sanglah Denpasar; dr. Ida Bagus Gde Sujana, Sp.An, M.Si selaku Sekretaris
Bagian/SMF Ilmu Anestesi dan Terapi Intensif FK Unud/ RSUP Sanglah Denpasar;
Prof. Dr. dr. Made Wiryana, Sp.An, KIC, KAO selaku Ketua Program Studi Ilmu
Anestesi dan Terapi Intensif FK Unud; dr. I Made Gede Widnyana, Sp.An, KAR,
M.Kes selaku Sekretaris Program Studi Ilmu Anestesi dan Terapi Intensif FK Unud.
Kepada seluruh Guru: dr. I Wayan Sukra, Sp.An, KIC; dr. Ida Bagus Gde
Sujana, Sp.An, M.Si; dr. I Made Subagiartha, Sp.An, KAKV, SH; Dr. dr. I Wayan
Suranadi, Sp.An, KIC; dr. I Gede Budiarta, Sp.An, KMN; Dr. dr. Tjokorda Gde
Agung Senapathi, Sp.An, KAR; dr. I Putu Agus Surya Panji, Sp.An, KIC; dr. I
Wayan Aryabiantara, Sp.An, KIC; dr. Dewa Ayu Mas Shintya Dewi, Sp.An; dr. I
Ketut Wibawa Nada, Sp.An, KAKV; dr. I Gusti Ngurah Mahaalit Aribawa, Sp.An,
KAR; dr. I Gusti Agung Gede Utara Hartawan, Sp.An, MARS; dr. Pontisomaya
Parami, Sp.An, MARS; dr. I Putu Kurniyanta, Sp.An; dr. Kadek Agus Heryana Putra,
Sp.An; dr. Cynthia Dewi Sinardja, Sp.An, MARS; dr. I Made Agus Kresna Sucandra,
Sp.An; dr. Ida Bagus Krisna Jaya Sutawan, Sp.An, M.Kes; dr. Tjahya Aryasa E. M.,
Sp.An; penulis mengucapkan terimakasih yang tulus dan penghargaan atas
bimbingan, dukungan, tuntunan selama mengikuti pendidikan dan menyelesaikan
tesis ini.
Terimakasih kepada Kementerian Kesehatan Republik Indonesia melalui Badan
Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan atasdukungan
finansial berupa beasiswa PPDS BK selama penulis menjalani pendidikan sehingga
meringankan beban penulis dalam menyelesaikan pendidikan ini.
Kepada seluruh teman sejawat residen anestesi FK Unud, terutama rekan
viii
Peregrinus Adithira Prajogi, dr. Marilaeta Cindryani, dr. Elisma Nainggolan, dan dr.
Andi Kusuma Wijaya, penulis mengucapkan terimakasih atas dukungan dan
kebersamaan yang telah kita jalani.
Penulis mengucapkan terimakasih kepada staf pegawai di lingkungan
Bagian/SMF dan Program Studi Ilmu Anestesi dan Terapi Intensif Fakultas
Kedokteran Universitas Udayana/Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar atas
bantuan dan dukungan selama menjalani pendidikan.
Ucapan terimakasih kepada orangtua penulis, Bapak Drs. H. Ibnu Hadjar (Alm.)
dan Ibu Hj. Azizah Sp.Pd yang telah mengasuh, membesarkan, mengajarkan, dan
mendidik penulis hingga saat ini. Kepada suami tercinta I Gede Diatmika SE., dan
anak-anak terkasih Ni Putu Aishwarya Devi, I Made Bijanatha, Ni Nyoman Cening
Gitayani, terimakasih atas kesempatan dan dukungan yang telah diberikan untuk
menyelesaikan pendidikan dan tesis ini. Kepada saudara penulis Ir. Ikhwan
Hermasnyah Sp.Pd, Ifrans Hendra Sp.Pd, Susi Herlynda SE.MM, Indra Noverlyna
ST, Ida Eva Sari SE, Lynda Kurnia Sari SE. Akt, Terimakasih atas dukungannya
selama ini.
Semoga Tuhan Yang Maha Esa senantiasa memberikan rahmat dan karunia-Nya
kepada semua pihak yang telah membantu penulis dalam menjalani pendidikan dan
menyelesaikan tesis ini, serta kepada penulis sekeluarga.
Denpasar, April 2016
ix
ABSTRAK
ANALGESIA PREVENTIF PARECOXIB 40 MG INTRAVENA MENEKAN KADAR C-REACTIVE PROTEIN DAN LEUKOSIT PASCABEDAH EKSTREMITAS BAWAH DENGAN ANESTESI
EPIDURAL DI RSUP SANGLAH DENPASAR
Analgesia preventif menghasilkan efek yang positif dibandingkan preemtif. Hal ini menggambarkan bahwa pencegahan yang menyeluruh terhadap sensitisasi memiliki klinis yang lebih baik. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui apakah pemberian preventif analgesia parecoxib 40 mg iv pada operasi ekstremitas bawah dengan anestesi epidural dapat menekan peningkatan kadar CRP dan leukosit pascabedah.
Sebanyak 36 sampel yang diikutsertakan dalam penelitian ini. Pengambilan sampel dilakukan dengan teknik konsekutif. Sampel penelitian adalah pasien yang akan menjalani pembedahan ekstermitas bawah dengan status fisik ASA I dan II, yang dibagi secara acak ke dalam 2 kelompok. Kelompok 1 yang mendapatkan perlakuan dengan parecoxib 40 mg iv dan kelompok 2 yang menggunakan larutan NaCl 0,9 %. Sampel darah CRP dan Leukosit diambil pada 30 menit sebelum teknik anestesi epidural dilakukan dan 24 jam pascabedah. Normalitas karakteristik sampel diuji dengan menggunakan Shapiro-Wilk dan homogenitas data menggunakan Lavene’test. Analisis hasil menggunakan uji t independen dan
Mann-Whitney dengan tingkat kemaknaan p ≤ 0,05. Data diolah menggunakan software SPSS 20.0.
Kadar CRP dan leukosit prabedah tidak berbeda bermakna pada kedua kelompok perlakuan (p > 0,05). Pascabedah kadar CRP dan leukosit meningkat pada kedua kelompok, namun kadar CRP dan leukosit pascabedah pada kelompok parecoxib lebih rendah daripada kelompok plasebo (p ≤ 0,05).
Disimpulkan analgesia preventif parecoxib 40 mg iv efektif menekan peningkatan kadar CRP dan leukosit pascabedah.
x
ABSTRACT
INTRAVENOUS PARECOXIB 40 MG AS PREVENTIVE ANALGESIA ATTENUATE C-REACTIVE PROTEIN AND LEUCOCYTE LEVEL IN POSTOPERATIVE LOWER EXTREMITY SURGERY WITH EPIDURAL
ANESTHESIA AT SANGLAH HOSPITAL DENPASAR
Preventive analgesia more often produce positive effects than preemptive. This means that comprehensive prevention of sensitization have better clinical. This study impact aims to determine that administration of intravenous parecoxib 40 mg as preventive analgesia attenuate elevated c-reactive protein and leucocyte level in postoperative lower extremity surgery with epidural anesthesia at sanglah hospital.
A total of 36 subject were included in this study. Patient who will undergoing lower extremity surgery with ASA physical status I and II, were divided randomly into two groups. Group 1 receive parecoxib 40 mg iv and group 2 receive NaCl 0.9% intavenous. Test of data were tested using the Shapiro-Wilk and homogeneity test of were tested using Lavene'test. Statistic analysis were using independent t test and Mann-Whitney test with significance level of p < 0.05. The data were processed using SPSS 20.0 software.
Preoperative CRP and leucocyte levels did not significantly in both treatment groups (p> 0.05). Postoperative CRP and leucocytes levels increased in both groups, but the levels of CRP and leukocyte postoperative the parecoxib group is lower than the placebo group (p ≤ 0.05).
We concluded that preventive analgesia with parecoxib 40 mg iv effective attenuate elevated postoperative CRP and leucocyte levels.
xi
DAFTAR ISI
Halaman
SAMPUL DALAM ... i
PRASYARAT GELAR ... ii
LEMBAR PENGESAHAN ... iii
SURAT PERNYATAAN BEBAS PLAGIAT ... v
UCAPAN TERIMAKASIH ... vi
ABSTRAK ... ix
ABSTRACT ... x
DAFTAR ISI ... xi
DAFTAR TABEL ... xv
DAFTAR GAMBAR ... xvi
DAFTAR SINGKATAN ... xvii
DAFTAR LAMPIRAN ... xix
BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang ... …. 1 1.2 Rumusan Masalah ... 5 1.3 Tujuan Penelitian ... 5 1.4 Manfaat Penelitian ... 5 1.4.1 Manfaat akademis ……….5 1.4.2 Manfaat praktis ……….6
xii BAB II KAJIAN PUSTAKA
2.1 Anatomi Ekstermitas Bawah ... 7
2.1.1 Pelvis ……… 7 2.1.2 Femur ………... 7 2.1.3 Tibia ……….. 8 2.1.4 Fibula ……… 8 2.1.5 Tarsal ………. 8 2.1.6 Metatarsal ……….. 8 2.1.7 Phalangs ………..9 2.2 Analgesia Preventif ... 9 2.3 C-Reactive Protein ... 11 2.4 Leukosit ... 13 2.5 Anestesi Epidural ... 15
2.5.1 Anatomi ruang epidural ………... 16
2.5.2 Kontraindikasi teknik epidural ………. 17
2.5.3 Teknik pemasangan epidural ……… 18
2.5.4 Komplikasi ……… 22 2.5.5 Mekanisme kerja ……… 23 2.5.6 Efek fisiologis ………... 27 2.6 Parecoxib ... …. 29 2.6.1 Farmakokinetik ………... 29 2.6.2 Farmakodinamik ………. 30
xiii
BAB III KERANGKA BERPIKIR, KONSEP, DAN HIPOTESIS PENELITIAN
3.1 Kerangka Berpikir ... 35
3.2 Kerangka Konsep ... 37
3.3 Hipotesis ... 38
BAB IV METODE PENELITIAN 4.1 Rancangan Penelitian ... 39
4.2 Lokasi dan Waktu Penelitian ... 41
4.3 Ruang Lingkup Penelitian ... 41
4.4 Penentuan Sumber Data ... 41
4.4.1 Populasi target ………. 41 4.4.2 Populasi terjangkau ……….. 41 4.5 Sampel ... 41 4.5.1 Kriteria eligibilitas ……… 42 4.5.1.1 Kriteria inklusi ………. 42 4.5.1.2 Kriteria eksklusi ……… 42
4.5.1.3 Kriteria drop out ……… 42
4.5.2 Tehnik pengambilan sampel ……….. 43
4.5.3 Perhitungan besar sampel ………. 43
4.6 Tehnik Penyamaran ... 44
4.7 Variabel Penelitian ... 45
4.8 Definisi Operasional ... 45
xiv
4.10 Alur Penelitian ... 49
4.11 Prosedur Penelitian ... 50
4.12 Persiapan Penelitian ... 52
4.13 Pelaksanaan Penelitian ... 52
4.14 Tehnik Pengolahan Data ... 52
4.14.1 Analisis statistik deskriptif ……… 52
4.14.2 Uji normalitas data ……….. 53
4.14.3 Uji homogenitas data ……….. 53
4.14.4 Analisa perbedaan mean ……….. 53
4.15 Etika Penelitian ... 54
BAB V HASIL PENELITIAN ... 55
5.1 Karakteristik Subjek Penelitian ……….. 55
5.2 Hasil Analisis Kadar C-Reactive Protein ………. 57
5.3 Hasil Analisis Kadar Leukosit ………. 58
BAB VI PEMBAHASAN ... 60
6.1 Perbandingan Kadar C-Reactive Protein………. 62
6.2 Perbandingan Kadar Leukosit ………. 64
BAB VII KESIMPULAN DAN SARAN ... 68
7.1 Kesimpulan ………. 68
7.2 Saran ………... 68
DAFTAR PUSTAKA ... 69
xv
DAFTAR TABEL
Halaman Tabel 5.1 Gambaran karakteristik subyek berdasarkan kelompok perlakuan…. 56 Tabel 5.2 Kadar CRP prabedah dan pascabedah berdasarkan kelompok
perlakuan ...……… 57 Tabel 5.3 Kadar leukosit prabedah dan pascabedah berdasarkan kelompok
xvi
DAFTAR GAMBAR
Halaman
Gambar 2.1 Anatomi ekstermitas bawah ... 9
Gambar 2.2 Perbandingan cara pemberian analgesia. ... 10
Gambar 2.3 C-Reactive Protein sebagai penanda reaksi inflamasi ... 13
Gambar 2.4 Anatomi ruang epidural ... 17
Gambar 2.5 Teknik loss of resistance ... 19
Gambar 2.6 Tehnik hanging drop ... 20
Gambar 2.7 Struktur kimia Parecoxib ... 30
Gambar 2.8 Produksi dan jalur prostaglandin dan tromboxan ... 34
Gambar 3.1 Kerangka kosep ... 37
Gambar 4.1 Skema rancangan penelitian ... 40
xvii
DAFTAR SINGKATAN
ACTH : Adrenocorticotropin Hormon
ASA : American Society of Anesthesiologist BB : Berat Badan
BMI : Body Mass Index cm : Centimeter COX : Cyclooxygenase CRP : C-Reactive Protein EKG : Elektrokardiography HPA : Hypophisis-Pituary-Adrenal IL : Interleukin IV : Intra Vena kg : kilogram
KTP : Kartu Tanda Penduduk m : meter
mg : miligram ml : mililiter mm : milimeter NE : Norepinefrin
NMDA : N- Methyl D Aspartat NO : Nitric Oxide
NS : Nociceptive-specifiic
OAINS : Obat Antiinflamasi Non-Steroid PG : Prostaglandin
xviii PGE2 : Prostaglandin E2
PGI2 : Prostasiklin
RSUP : Rumah Sakit Umum Pusat SD : Standar Deviasi
SIM : Surat izin mengemudi
SMP : Sympathetically Maintained Pain SSP : Sistem Saraf Pusat
TB : Tinggi Badan
xix
Lampiran 1. Keterangan kelaikan etik ... 72
Lampiran 2. Surat izin penelitian ... 73
Lampiran 3. Penjelasan dan informasi penelitian ... 74
Lampiran 4. Surat pernyataan persetujuan uji klinik ... 75
Lampiran 5. Lembar penelitian ... 76
Lampiran 6. Lembar hasil evaluasi ... 79
