2.4
2.4 Flap Flap PeriodontalPeriodontal 2.4.1 Klasifikasi Flap 2.4.1 Klasifikasi Flap
Flap periodontal dapat diklasifikasikan berdasarkan : Flap periodontal dapat diklasifikasikan berdasarkan : 1.
1. Terpaparnya tulang setelahTerpaparnya tulang setelah flap reflection flap reflection 2.
2. Penempatan flap setelah pembedahanPenempatan flap setelah pembedahan 3.
3. Perawatan papillaPerawatan papilla
Terpaparnya Tulang Setelah
Terpaparnya Tulang Setelah Flap Reflection Flap Reflection
Flap diklasifikasikan menjadi flap ketebalan seluruhnya Flap diklasifikasikan menjadi flap ketebalan seluruhnya (mukoperiosteal) atau flap ketebalan parsial.
(mukoperiosteal) atau flap ketebalan parsial. 1)
1) Flap ketebalan seluruhnyaFlap ketebalan seluruhnya
Semua jaringan lunak, termasuk periosteum, diangkat untuk membuka Semua jaringan lunak, termasuk periosteum, diangkat untuk membuka tulang dibawahnya. Pembukaan lengkap dan akses ke
tulang dibawahnya. Pembukaan lengkap dan akses ke tulang dibawahnyatulang dibawahnya diindikasikan ketika reseksi bedah tulang dilakukan.
diindikasikan ketika reseksi bedah tulang dilakukan. 2)
2) Flap ketebalan parsialFlap ketebalan parsial
Flap ketebalan parsial meliputi hanya epithelium dan lapisan jaringan Flap ketebalan parsial meliputi hanya epithelium dan lapisan jaringan ikat dibawahnya. Tulang ditutupi oleh lapisan jaringan ikat, termasuk ikat dibawahnya. Tulang ditutupi oleh lapisan jaringan ikat, termasuk periosteum.
periosteum. Tipe Tipe flap flap ini ini disebut disebut jugajuga split-thickness split-thickness flapflap. Flap. Flap ketebalan parsial diindikasikan ketika flap harus diposisikan secara ketebalan parsial diindikasikan ketika flap harus diposisikan secara apikal atau ketika operator tidak menginginkan adanya pemaparan pada apikal atau ketika operator tidak menginginkan adanya pemaparan pada tulang.
tulang.
Flap ketebalan parsial kemungkinan dibutuhkan ketika margin tulang Flap ketebalan parsial kemungkinan dibutuhkan ketika margin tulang tipis dan mengarahkan flap ditempatkan secara apical, atau ketika tipis dan mengarahkan flap ditempatkan secara apical, atau ketika terlihat dehiscences atau fenestrasi.
Gambar . A, diagram insisi bevel internal untuk membuka flap ketebalan Gambar . A, diagram insisi bevel internal untuk membuka flap ketebalan seluruhnya (mukoperiosteal). Perhatikan akhiran insisi pada tulang untuk seluruhnya (mukoperiosteal). Perhatikan akhiran insisi pada tulang untuk membuka flap. B, digram insisi bevel internal untuk membuka ketebalan membuka flap. B, digram insisi bevel internal untuk membuka ketebalan parsial.
parsial. Perhatikan Perhatikan akhiran akhiran insisi insisi pada pada permukaan permukaan akar akar untuk untuk memeliharamemelihara periosteum tulang.
periosteum tulang.
Penempatan Flap Setelah Pembedahan Penempatan Flap Setelah Pembedahan Flap
Flap diklasifikasikan diklasifikasikan sebagai sebagai :: 1.
1. Non displaced flap Non displaced flap
Ketika flap dikembalikan dan dijahit pada posisi semula. Ketika flap dikembalikan dan dijahit pada posisi semula. 2.
2. Displaced flap Displaced flap
Flap ditempatkan lebih ke apical, koronal, atau lateral dari posisi semula. Flap ditempatkan lebih ke apical, koronal, atau lateral dari posisi semula. Kedua flap ketebalan seluruhnya dan ketebalan parsial dapat dipindahkan, Kedua flap ketebalan seluruhnya dan ketebalan parsial dapat dipindahkan, tetapi attached gingival harus secara total dipisahkan dari tulang, dengan tetapi attached gingival harus secara total dipisahkan dari tulang, dengan demikian
demikian memungkinkan memungkinkan bagian bagian unattached gunattached gingival ingival untuk untuk dipindahkan.dipindahkan.
Perawatan Papila Perawatan Papila
Flap dapat secara flap konvensional atau flap pemeliharaan papilla (
Flap dapat secara flap konvensional atau flap pemeliharaan papilla ( papilla papilla preservation flap
1. Flap Konvensional
Papilla interdental dibagi dibawah titik kontak dari proksimal dua gigi untuk memudahkan pembukaan flap bukal dan lingual. Insisi biasanya berlekuk untuk menyesuaikan dengan morfologi gingival dan untuk
memelihara papilla sebanyak mungkin. Flap konvensional digunakan ketika ruang interdental terlalu dangkal, dengan demikian menghalangi kemungkinan untuk memelihara papilla dan ketika flap harus dipindahkan.
Flap konvensional meliputi flap modifikasi Widman, undisplaced flap, apically displaced flap, dan flap untuk prosedur rekonstruksi.
2. Flap Pemeliharaan Papila
Menggabungkan seluruh papilla dalam satu flap dengan kata lain dilakukan insisi interdental untuk memutuskan perlekatan jaringan ikat dan insisi horisontal pada dasar papilla.
2.4.2 Desain Flap
Desain flap bergantung pada keputusan operator dan tujuan dari operasi. Tingkat akses permukaan tulang dan akar dan posisi akhir flap harus dipertimbangkan dalam desain flap. Pemeliharaan terhadap suplai darah ke flap juga merupakan hal penting.
Dua dasar desain flap digunakan. Bergantung pada bagaimana keterlibatan dengan papilla interdental, flap dapat dilakukan dengan membagi papilla (conventional flap) atau memeliharanya ( papilla preservation flap).
Pada prosedur flap konvensional, insisi flap fasial dan lingual atau palatal mencapai ujung papilla interdental atau sekitarnya, dengan demikian pembagian papilla menjadi setengah di fasial dan setengah palatal atau
setengah lingual.
Gambar . Desain flap konvensional/ teknik flap tradisional. A, Desain insisi: insisi bevel internal, pembagian papilla dan insisi vertical digambar dengan garis putus-putus. B, Flap dibuka dan jaringan pinggirannya dekat gigi masih tetap ditempatnya. C, semua jaringan marginal dihilangkan, terjadi pemaparan tulang. D, jaringan kembali ke tempat semula. Area proksimal
tidak sepenuhnya tertutup.
Gambar . Desain flap : flap insisi sulkular. A, desain insisi : insisi sulkular dan insisi vertical digambar dengan garis putus-putus. B, flap dibuka, terjadi pemaparan tulang. C, jaringan dikembalikan ke posisinya semula menutupi
Keseluruhan prosedur bedah sebaiknya direncanakan di setiap detailnya sebelum prosedur diinisiasi. Hal ini sebaiknya termasuk tipe flap, lokasi dan tipe insisi, pengelolaan tulang, dan penutupan akhir flap dan penjahitan.
2.4.3 Insisi
Flap periodontal menggunakan insisi horizontal dan vertical.
Insisi Horizontal
Insisi horizontal dilakukan disepanjang margin gingival dalam arah mesial atau distal. Terdapat dua tipe insisi horizontal yang direkomendasikan : insisi bevel internal, yang dimulai dari margin gingival dan berakhir pada puncak tulang alveolar, dan insisi crevicular, yang dimulai dari dasar poket dan diarahkan ke margin tulang. Sebagai tambahan, insisi interdental yang dilakukan setelah pembukaan flap.
Insisi bevel internal adalah insisi paling dasar dari semua prosedur flap. Ada tiga tujuan penting insisi ini yaitu : 1) Menghilangkan poket 2) menghindarkan permukaan gingiva lain yang tidak terkait 3) menghasilkan pinggiran flap yang tipis dan halus untuk adaptasi terhadap pertemuan tulang dan gigi. Insisi ini juga disebut insisi pertama karena insisi ini adalah inisisi awal dalam pembukaan flap periodontal, dan insisi bevel terbalik karena bevelnya pada arah yang berkebalikan dengan insisi gingivektomi. Pisau bedah nomour 15 sering digunakan untuk membuat insisi. Bagian gingival yang ditinggalkan disekitar gigi mengandung epithelium poket dan
jaringan granulomatus yang berdekatan. Jaringan ini dibuang setelah insisi crevicular (kedua) dan interdental (ketiga) dilakukan.
Insisi bevel internal dimulai dari area gingival dan diarahkan ke area pada atau dekat dengan puncak tulang. Titik awal pada gingival ditentukan apakah flap dipindahkan secara apical atau tidak dipindahkan.
Insisi crevicular, disebut juga insisi kedua, dibuat dari dasar poket ke puncak tulang. Insisi ini, bersama dengan insisi bevel terbalik awal, membentuk irisan bentuk V berakhir pada atau dekat dengan puncak tulang. Jaringan ini engandung hampir area terinflamasi dan granulomatus yang merupakan dinding lateral poket. Bentuk paruh pisau nomor 12D biasanya digunakan untuk insisi ini.
Elevator periosteal diinsersikan kedalam insisi bevel internal awal dan flap dipisahkan dari tulang. Ujung paling apical insisi bevel internal terlihat. Dengan akses ini, dokter bedah dapat membuat insisi ketiga atau insisi interdental untuk memisahkan collar gingival yang ditinggalkan disekitar gigi. Pisau Orban biasanya digunakan untuk insisi ini. Insisi dibuat tidak hanya disekitar area radikular fasial dan lingual tetapi juga interdental, menghubungkan segmen fasial dan lingual untuk membebaskan secara lengkap gingival disekitar gigi.
Ketiga insisi ini dapat menghilangkan gingival di sekitar gigi (poket epithelium, dan jaringan granulomatus). Kuret atau scaler luas (U15/30) dapat digunakan dengan tujuan ini. Setelah penghilangan bagian jaringan lunak, jaringan ikat pada lesi tulang ini sebaiknya dikuret sehingga seluruh akar dan permukaan tulang yang berdekatan dengan gigi dapat diobservasi.
Flap dapat dibuka menggunakan hanya dengan insisi horizontal jika akses tertentu dapat dicapai dan jika perpindahan flap apical, lateral, atau koronal tidak diantisipasi. Jika insisi vertical tidal dibuat, flap disebut envelope flap.
Insisi Vertikal
Insisi vertikal atau oblique dapat digunakan dalam satu atau kedua akhiran insisi horisontal, tergantung pada desain dan tujuan flap. Insisi vertikal pada kedua akhiran dibutuhkan jika flap berpindah ke apikal. Insisi vertikal harus diperluas melebihi garis mucogingival, mencapai mukosa alveolar, untuk memberikan pelepasan flap agar dapat berpindah.
Pada umumnya, insisi vertikal di daerah lingual dan palatal dihindari. Insisi vertikal di fasial sebaiknya tidak dibuat pada bagian tengah papilla interdental atau di atas permukaan radikular gigi. Insisi harus dibuat di sudut garis gigi yang mengikutsertakan juga atau untuk menghindarinya secara penuh. Insisi vertikal seharusnya juga didesain untuk menghindari terjadi flap pendek (mesiodistal) dengan panjang yang terlalu besar, karena hal ini akan mengakibatkan gangguan suplai darah.
Beberapa pengamat mengusulkan prosedur denudasi interdental yang terdiri dari insisi horizontal, bevel internal, dan nonscalloped untuk menghilangkan papilla gingival dan mendenudasi ruang interdental.
2.4.4 Teknik Penjahitan
Flap dikembalikan ke posisi yang diinginkan dan harus tanpa adanya tarikan. Tujuan dari penjahitan adalah untuk pengaturan flap sampai terjadi penyembuhan yaitu adanya perlekatan jaringan.
Terdapat berbagai macam tipe penjahitan, jarum jahit dan bahannya. Bahan jahit bisa nonresorbable atau resorbable.
Untuk tekniknya, jarum yang dipegang dengan needle holder dimasukkan ke jaringan dari sudut kanan dan tidak kurang 2-3 mm dari insisi. Jarum
kemudian diangkat melalui jaringan, mengikuti kurva jarumn ya.
Flap periodontal ditutup dengan jahitan mandiri ataupun kontinu. Jahitan kontinu menarik flap bukal dan lingual atau flap palatal bersama-sama. Sedikit kemungkinan flap untuk menekuk dan gaya pada flap lebih terdistribusikan.
Jahitan pada berbagai tempat di papila interdental harus masuk dan keluar jaringan pada lokasi titik pada garis imaginer yang membentuk segitiga pada papilla interdental. Lokasi jahitan untuk penutupan flap palatal bergantung oleh luasnya elevasi flap yang dilakukan. Flap dibagi menjadi empat kuadran seperti pada gambar.
Gambar . Penempatan penjahitan untuk menutup flap palatal. Untuk flap ringan /sedang, penjahitan ditempatkan di area yang diarsir, untuk flap lebih
substansial, ditempatkan di area sentral palatum.
Jika elevasi flap tipis atau sedang, jahitan ditempatkan pada kuadran yang paling dekat dengan gigi. Jika elevasi flap banyak, jahitan dibuat pada bagian tengah kuadran palatum. Bisa dilakukan penggunaan periodontal dressing. Ketika flap tidak berpidah ke apikal, tidak perlu dilakukam dressing.
Ligasi
Dua tipe ligasi interdental yang dapat digunakan yaitu director loop suture dan jahitan berbentuk angka delapan.
Gambar . Simple loop suture digunakan pada flap bukal dan lingual.
Pada jahitan angka delapan, terdapat benang diantara dua flap. Jahitan ini digunakan pada saat flap tidak berada dalam posisi yang saling menutup karena posisi flap apikal atau insisi yang tidak berlekuk-lekuk.
Gambar . Penjahitan angka delapan terputus digunakan pada flap bukal dan lingual.
Ini mudah untuk dilakukan daripada ligasi langsung. Jahitan langsung menghasilkan penutupan yang baik dari papila interdental dan sebaiknya dilakukan saat bonegraft digunakan.
Gambar . Single interrupted sling suture digunakan untuk mengadaptasikan flap di sekitar gigi.
Dapat digunakan untuk flap pada satu permukaan gigi yang mengikutsertakan dua daerah interdental.
Gambar . Continuous, independent sling suture menggunakan penjahitan horizontal matras disekitar diastema atau area interdental lebar.
Sering digunakan pada daerah interproksimal diastem atau untuk jarak interdental yang luas untuk beradaptasi dengan interproksimal papilla berlawanan dengan tulang. Dua jahitan seringkali cukup. Horizontal
mattress suture dapat digabunggakan dengan jahitan berlanjut atau juga independent sling suture.
Penetrasi jarum diberikan pada mesial dan distal edge papilla. Jarum memasuki permukaan luar gingiva dan menyilang di bawah permukaan gingiva secara horisontal. Bantalan jahitan sebaiknya tidak menutup bersama pada titik tengah dasar papilla. Jarum muncul kemnali pada permukaan luar pada dasar lain papilla dan berlanjut sepanjang gigi dengan
sling suture
Gambar . Continuous, independent sling suture, digunakan untuk mengadaptasikan flap bukal dan lingual tanpa mengikat flap bukal ke flap
lingual
Digunakan ketika kedua flap fasial dan lingual melibatkan banyak gigi. Jahitan diinisiasi pada papilla fasial yang paling dekat dengan garis tengah, karena ini merupakan tempat paling mudah untuk memposisikan simpul akhir. Continous sling suture mengikat setiap papilla pada permukaan fasial. Ketika gigi terakhir sudah terjangkai, jahitan berhenti untuk menghindari penarikan jahitan fasial ketika flap lingual dijahit pada sepanjang gigi
dengan pola yang hampir sama. Jahitan berhenti lagi sepanjang gigi terakhir sebelum kemudian dibuat simpulan akhir.
Tipe jahitan ini tidak menghasilkan penarikan pada flap lingual ketika akhiran dijahit. Biasanya digunakan pada lengkung maksila karena gingiva palatal terikat dan fibros, dimana jaringan fasialnya lebih tipis dan bergerak.
Gambar . Penjahitan distal. Penjahitan digunakan untuk mendekatkan flap mesial atau distal pada gigi sandaran.
Penutupan flap mesial atau distal pada gigi merupakan bagian terbaik dari tipe jahitan ini. Jahitan dekat dengan flap fasial dan lingual dan beradaptasi dengan ketat berlawanan dengan gigi. Jarum ditempatkan pada daerah sudut garis batas permukaan flap fasial dan lingual dengan gigi, melewati flap berlawanan dan disimpulkan. Tipe jahitan ini dapat diulang pada setiap area
yang dirasa perlu.
Closed Anchor Suture
Gambar . Closed Anchor Suture, teknik lain untuk penjahitan distal.
Teknik lain untuk flap yang berdekatan pada daerah edentolous mesial atau distal ke gigi terdiri dari ikatan jahitan langsung yang menutup flap proksimal, mengangkat satu benang sepanjang gigi dan kemudian ikatan dua benang
Gambar . Penjahitan periosteal untuk flap yang dipindahkan secara apikal. Penahan jahitan, ditunjukkan pada bagian bawah, dilakukan pertama kali,
diikuti penutupan penjahitan, ditunjukkan pada tepi koronal flap.
Tipe jahitan ini digunakan untuk menjaga kedudukan partial thickness flap. Ada dua tipe jahitan ini yaitu holding suture dan closing suture. Holding suture merupakan horizontal mattress suture yang ditempatkan pada dasar perpindahan flap untuk mendapatkan posisi baru. Closing suture digunakan
untuk menutupi tepi flap terhadap periosteum.
2.4.5 Penyembuhan Setelah Bedah Flap 1) Segera Setelah Penjahitan
Hubunga antara flap dan gigi atau permukaan tulang dicapai melalui pembekuan darah yang terdiri dari reticulum fibrin dengan leukosit PMN, eritrosit, debris sel mati, dan kapiler. Bakteri dan eksudat atau transudat juga berasal dari injuri ini.
Ruang antara flap dan gigi atau permukaan tulang lebih tipis dan sel epitel bermigrasi ke tepi atas flap. Ketika flap diadaptasikan dekat prosesus alveolaris, maka terdapat respon inflamasi minimal.
3) Satu Minggu Setelah Pembedahan
Perlekatan epitel ke akar dicapai melalui hemidesmosom dan lamina basal. Pembekuan darah digantikan oleh jaringan granulasi yang berasal
dari jaringan ikat gingival, sumsum tulang, dan ligament periodontal. 4) Dua Minggu Setelah Pembedahan
Serabut kolagen mulai terlihat pararel pada permukaan akar. Penyatuan flap ke gigi masih lemah karena adanya serabut kolagen immature, walaupun aspek klinis dapat hampir normal.
5) Satu Bulan Setelah Pembedahan
Epitelialisasi gingival crevive lengkap dengan perlekatan epitel yang baik terlihat. Terdapat penyusunan serabut suprakrestal.
Full-thickness flap, yang mendenudasi tulang, menghasilkan nekrosis tulang superficial pada hari pertama sampai dengan ketiga. Resorpsi osteoklastik mencapai puncaknya pada hari keempat sampai keenam. Hasilnya adalah hilangnya tulang kira-kira 1 mm dan kehilangan tulang menjadi lebih besar jika tulang tipis.
Osteoplasty (penipisan tulang bukal), menggunakan bur diamond, termasuk bagian bedah yang menghasilkan area nekrosis tulang dengan pengurangan panjang tulang, yang kemudian dibentuk kembali melalui
formasi tulang baru. Oleh karena itu, bentuk akhir puncak ditentukan banyaknya remodeling tulang daripada pembedahan bentuk kembali.
Sumber :
Newman et al, 2012. Carranza’s : Clinical Periodontology 11th Edition. St. Louis : Elsevier Saunders.
