UNIVERSITAS WIRARAJA 2020

(1)

BUKU PEDOMAN

KULIAH KERJA NYATA (KKN)

TAHUN AKADEMIK 2020/2021

“MENGABDI UNTUK PENCEGAHAN DAN

PENANGGULANGAN COVID-19

MELALUI MERDEKA BELAJAR”

UNIVERSITAS WIRARAJA

2020

BUKU PEDOMAN

KULIAH KERJA NYATA (KKN)

TAHUN AKADEMIK 2020/2021

“MENGABDI UNTUK PENCEGAHAN DAN

PENANGGULANGAN COVID-19

MELALUI MERDEKA BELAJAR”

UNIVERSITAS WIRARAJA

2020

(2)

TIM PENYUSUN

Penanggungjawab : Dr. Sjaifurrachman, S.H., C.N., M.H. Pengarah : Mujib Hannan, S.KM., S.Kep., Ns., M.Kes.

Dedy Arfiyanto, S.E., M.M. Nurdody Zakki, S.E., M.SM. Ketua Tim : Anik Anekawati, S.Si., M.Si.

Anggota Tim : Dr. Moh. Zeinuddin, S.H., SH.I., M.Hum. Dewi Wulansari, S.ST., M.M.

(3)

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT. atas segala rahmat dan hidayah-Nya sehingga “BUKU PEDOMAN KULIAH KERJA NYATA (KKN) TEMATIK TAHUN AKADEMIK 2020/2021” ini dapat disusun dan diselesaikan dengan baik. Dengan terbitnya pedoman KKN ini diharapkan dapat dijadikan bahan acuan bagi dosen pembimbing, dan mahasiswa peserta KKN dalam melaksanakan KKN di lapangan.

Tema KKN kali ini adalah “Mengabdi untuk Pencegahan dan Penanggulangan COVID-19 Melalui Merdeka Belajar”. Garis besar buku pedoman ini memuat pedoman umum peraturan penyelenggaraan KKN, tahapan kegiatan KKN, evaluasi program KKN hingga penilaian akhir KKN.

Kami menyadari penyusunan Buku Pedoman KKN ini, belumlah sempurna. Oleh karena itu, saran dan masukan yang konstruktif sangat diharapkan guna perbaikan dan penyempurnaan buku pedoman ini dikemudian hari.

Kami menyampaikan terima kasih atas kerjasama semua pihak yang membantu dalam penyusunan buku pedoman KKN ini. Dengan harapan semoga buku pedoman KKN ini bermanfaat dan pelaksanaan KKN Tahun Akademik 2020/2021 dapat berjalan sesuai yang diharapkan.

Sumenep, 21 Juli 2020 Tim Penyusun

(4)

DAFTAR ISI

Halaman Cover

Tim Penyusun... i

Kata Pengantar ... ii

Daftar Isi... iii

Daftar Lampiran... iv SK Pedoman Kegiatan KKN ... vi BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang... 1 1.2 Landasan Kegiatan ... 2 1.3 Tujuan ... 3

BAB II TATA KELOLA KULIAH KERJA NYATA 2.1 Tim Pengelola... 4

2.2 Tata Laksana Pengelolaan... 5

2.3 Jenis Program KKN ... 6

BAB III TAHAPAN KEGIATAN KULIAH KERJA NYATA 3.1 Persiapan ... 11

3.2 Pelaksanaan ... 15

3.3 Tata Tertib dan Sanksi... 19

3.4 Pembimbingan... 22

3.5 Monitoring dan Evaluasi ... 23

3.6 Pelaporan... 23

3.7 Penilaian... 24 BAB IV PENUTUP

(5)

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 : Jadwal Kegiatan KKN ... 27

Lampiran 2 : Formulir Pendaftaran KKN ... 28

Lampiran 3 : Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi DPL... 29

Lampiran 4 : Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Relawan Kampung Tangguh... 30

Lampiran 5 : Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Relawan COVID-19 Bentuk Lainnya ... 31

Lampiran 6 : Format Perizinan... 32

Lampiran 7 : Berita Acara Serah Terima Kegiatan Sosial ... 33

Lampiran 8 : Form Monitoring Pimpinan Universitas... 34

Lampiran 9 : Form Penilaian Kegiatan Kegiatan Sosial ... 35

Lampiran 10 : Format Proposal Relawan COVID-19 Bentuk Lainnya... 36

Lampiran 11 : Cover Proposal Kegiatan Relawan COVID-19 Bentuk Lainnya... 37

Lampiran 12 : Halaman Persetujuan Proposal Kegiatan Relawan COVID-19 Bentuk Lainnya... 38

Lampiran 13A : Laporan Kegiatan Harian Individu Relawan Penguatan Data (InaRISK)………... 39

Lampiran 13B : Format Laporan Kegiatan Harian Individu Relawan Kampung Tangguh... 40

Lampiran 13C : Format Laporan Kegiatan Harian Individu Relawan COVID-19 Bentuk Lainnya... 41

Lampiran 14A : Cover Laporan Akhir Individu Relawan Penguatan Data (InaRISK)... 42

Lampiran 14B : Halaman Persetujuan Laporan Akhir Individu Relawan Penguatan Data (InaRISK)... 43

Lampiran 14C : Format Laporan Akhir Individu Relawan Penguatan Data (InaRISK)... 44

(6)

Lampiran 15A : Cover Laporan Akhir Individu

Relawan Kampung Tangguh... 48 Lampiran 15B : Halaman Persetujuan Laporan Akhir Individu

Relawan Kampung Tangguh... 49 Lampiran 15C : Format Laporan Akhir Individu

Relawan Kampung Tangguh... 50 Lampiran 16A : Cover Laporan Akhir Individu

Relawan COVID-19 Bentuk Lainnya... 52 Lampiran 16B : Halaman Persetujuan Laporan Akhir Individu

Relawan COVID-19 Bentuk Lainnya... 53 Lampiran 16C : Format Laporan Akhir Individu

Relawan COVID-19 Bentuk Lainnya... 54 Lampiran 17A : Cover Laporan Akhir Kelompok

Kegiatan Sosial... 56 Lampiran 17B : Halaman Persetujuan Laporan Akhir Kelompok

Kegiatan Sosial... 57 Lampiran 17C : Daftar Kelompok Kegiatan Sosial

Kuliah Kerja Nyata TA.2020/2021 ... 58 Lampiran 17D : Format Laporan Akhir Kelompok

Kegiatan Sosial... 59 Lampiran 17E : Format Laporan Pertanggungjawaban Anggaran

Kegiatan Sosial... 61 Lampiran 18A : Format Penilaian KKN TA.2020/2021... 62 Lampiran 18B : Rubrik Penilaian KKN TA.2020/2021... 63

(7)

(8)

(9)

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Undang-Undang RI Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional, pada Pasal 20 ayat 2 menyatakan: ”Perguruan Tinggi berkewajiban menyelenggarakan pendidikan, penelitian dan pengabdian masyarakat”. Pada Pasal 24 ayat 2 disebutkan: ”Perguruan tinggi memiliki otonomi untuk mengelola sendiri lembaganya sebagai pusat penyelenggaraan pendidikan tinggi, penelitian ilmiah, dan pengabdian masyarakat”. Pengertian Pengabdian kepada Masyarakat menurut UU RI Nomor 12 tahun 2012 adalah kegiatan sivitas akademika yang memanfaatkan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi untuk memajukan kesejahteraan masyarakat dan mencerdaskan kehidupan bangsa, sehingga wajib bagi dosen dan mahasiswa melaksanakan dharma pengabdian kepada masyarakat. Kuliah Kerja Nyata (KKN) merupakan salah satu bentuk pengabdian kepada masyarakat yang dilakukan oleh mahasiswa secara interdisipliner, institusional, dan kemitraan sebagai salah bentuk kegiatan tridharma perguruan tinggi.

Sebagaimana kita ketahui bersama bahwa kondisi luar biasa yang tengah kita alami saat ini yakni pandemi virus corona 2019 (COVID-19) yang sudah dinyatakan sebagai bencana nasional dengan tingkat risiko penyebaran yang tinggi dan cenderung masif serta mengalami peningkatan sekaligus potensi permasalahan sosial ekonomi yang cukup kompleks dan perlu dilakukan langkah-langkah penanggulangan terpadu yang melibatkan semua pihak dan atau pentahelix termasuk keterlibatan perguruan tinggi.

(10)

Sebagaimana visi misi Universitas Wiraraja yang baru yaitu “Terwujudnya Universitas berdaya saing global di bidang ilmu pengetahuan, moralitas, dan kewirausahaan berkarakter kebangsaan di tahun 2039” maka Universitas Wiraraja berkomitmen untuk ikut berkontribusi dalam penanganan COVID-19 sebagai bentuk bela negara dalam rangka menumbuhkan karakter kebangsaan. Konstribusi ini dituangkan dalam kegiatan pengabdian masyarakat dan atau Kuliah Kerja Nyata yang merupakan salah satu pilar Tri Dharma Perguruan Tinggi. Oleh karena itu KKN TA.2020/2021 mengambil tema “MENGABDI UNTUK PENCEGAHAN DAN

PENANGGULANGAN COVID-19 MELALUI MERDEKA

BELAJAR”.

1.2. LANDASAN KEGIATAN

1. Undang-undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional;

2. Undang-undang Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendidikan Tinggi;

3. Peraturan Pemerintah Nomor 4 Tahun 2014 tentang Penyelenggaraan Pendidikan Tinggi dan Pengelolaan Perguruan Tinggi;

4. Peraturan Menteri Riset, Teknologi dan Pendidikan Tinggi Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2015 tentang Standar Nasional Pendidikan Tinggi;

5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 21 Tahun 2020 Tentang Pembatasan Sosial Berskala Besar Dalam Rangka Percepatan Penanganan Corona Virus Disease 2019 (COVID-19);

(11)

6. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2020 Tentang Penetapan Kedaruratan Kesehatan Masyarakat Corona Virus Disease 2019 (Covid- 19);

7. Keputusan Presiden Nomor 12 tahun 2020 tentang Penetapan Bencana Non Alam Penyebaran Corona Virus Disease 2019 (Covid-19) sebagai bencana Nasional;

8. Keputusan Kepala Badan Nasional Penanggulangan Bencana Nomor : 13.A Tahun 2020 Tentang Perpanjangan Status Keadaan Tertentu Darurat Bencana Wabah Penyakit Akibat Virus Corona Di Indonesia;

9. Surat Edaran Mendikbud Nomor 3 Tahun 2020 Tentang Pencegahan Corona Virus Disease (Covid-L9) Pada Satuan Pendidikan;

10. Surat Mendikbud No: 36362/Mpk.A/Hk/2020 Hal : Pembelajaran Secara Daring Dan Bekerja Dari Rumah Dalam Rangka Pencegahan Penyebaran Corona Virus Disease (Covid- 19).

1.3. TUJUAN

a. Memberikan sosialisasi kepada masyarakat tentang pentingnya self assesment (penilaian mandiri) melalui aplikasi InaRISK (personal) terkait dengan akses data dan informasi penanganan COVID-19 yang saat ini tengah dilakukan oleh BNPB (Badan Nasional Penanggulangan Bencana);

b. Melakukan edukasi kepada warga masyarakat tentang upaya pencegahan yang perlu dan penting untuk dilakukan agar dapat mereduksi penyebaran COVID-19 di lingkungan sekitar; c. Mendorong upaya mitigasi warga masyarakat agar mampu

melakukan tindakan antisipatif, protektif dan adaptif terkait dengan ancaman COVID-19 agar seminimal mungkin tidak berisiko tertular.

(12)

BAB II

TATA KELOLA KULIAH KERJA NYATA

2.1. TIM PENGELOLA

Penyelenggaraan KKN dikelola dan atau dikoordinasi oleh panitia KKN dan dipertanggungjawabkan kepada Rektor.

SUSUNAN KEPANITIAAN KULIAH KERJA NYATA (KKN) SEMESTER GANJIL TAHUN AKADEMIK 2020/2021

Penanggungjawab : Rektor Pengarah : Wakil Rektor I

Wakil Rektor II Wakil Rektor III Ketua

Wakil Ketua

: :

Anik Anekawati, S.Si., M.Si.

Dr. Moh. Zeinuddin, S.H., S.H.I., M.Hum. Sekretaris : Dewi Wulansari, S.ST., M.M.

Bendahara : Geby Amadea Priska, S.E. Sie Kesekretariatan : Ach. Baihaki, S.E.

Masyitatus Daris Salamah, S.Si. Sie Humas : Roos Yuliastina, S.I.Kom., M.Med.Kom.

Sri Sumarni, S.Kep., Ns., M.Kes. Kadarisman, M.Pd.

Isyanto, M.Pd. Sie IT dan Pubdekdok : Imam Arifin, S.Kom

Iddrus, S.Kom. Hariyanto, S.Kom. Johan Darmawan, S.Kom. Moh. Firli Pranata, S.E., M.Ak. Sie Konsumsi : Nisfil Maghfiroh Meita, M.Pd Sie Kesehatan : Tim UPT Pusat Layanan Kesehatan Sie Perlengkapan : Sahirudin

Moh. Ghazali Muhlis Hermanto Koordinator Prodi : Ka. Prodi Administrasi Publik

Ka. Prodi Manajemen Ka. Prodi Akuntansi Ka. Prodi Agribisnis

Ka. Prodi Teknologi Hasil Pertanian Ka. Prodi Hukum

Ka. Prodi Teknik Sipil Ka. Prodi Kebidanan Ka. Prodi Keperawatan Ka. Prodi Pendidikan IPA

(13)

2.2. TATA LAKSANA PENGELOLAAN a. Status dan Beban Akademik

KKN menjadi intrakurikuler wajib bagi mahasiswa Program Strata (S1) dan Diploma Tiga (D3). Program KKN tahun akademik 2020/2021 ini termuat dalam kurikulum program S1 dan D3 termasuk kelompok mata kuliah umum (MKU) dengan bobot 3 (tiga) SKS.

Makna secara umum dari beban SKS untuk kegiatan lapangan seperti KKN 1 SKS adalah setara dengan 4 s.d. 5 jam/minggu atau jika 3 SKS penuh untuk kegiatan lapangan antara 12 s.d. 15 jam/minggu. Selanjutnya, secara perhitungan, jika ditempuh dalam 1 (satu) semester adalah (16 x 12 jam) s.d. (16 x 15 jam) atau setara dengan 192 jam s.d. 240 jam. Jika dikonversikan dalam hari akan sangat bergantung dari jam kerjanya, dimana:

a) Jika menggunakan jam kerja kantor (8 jam sehari) atau setara dengan 24 s.d. 30 hari;

b) Jika menggunakan jam kerja lapangan (sekitar 15 jam) atau setara dengan 13 s.d. 16 hari.

b. Persyaratan Peserta

Persyaratan bagi mahasiswa yang akan mengikuti KKN antara lain:

1) Terdaftar sebagai mahasiswa pada jenjang pendidikan S1 dan D3;

2) Mahasiswa telah lulus mata kuliah minimal 100 SKS (S1) dan 79 SKS (D3);

3) Mahasiswa dengan minimal semester VI (S1) dan semester IV (D3);

4) Mahasiswa memprogram pengambilan mata kuliah KKN dalam Kartu Rencana Studi (KRS).

(14)

c. Unsur Pelaksana

Pelaksana kegiatan KKN adalah :

1) Panitia KKN yang telah ditetapkan oleh Rektor Universitas Wiraraja melalui Surat Keputusan Rektor;

2) Dosen Pembimbing Lapangan (DPL) yaitu dosen tetap Universitas Wiraraja yang dipilih oleh panitia KKN atas pertimbangan dan persetujuan dekan fakultas serta atas kesanggupan dosen. Jumlah DPL masing-masing fakultas ditentukan secara proporsional berdasar jumlah mahasiswa peserta KKN dari fakultas yang bersangkutan;

3) Pemangku wilayah KKN antara lain Kepala Desa, Ketua RT/RW atau pejabat lain di wilayah kerja KKN;

4) Mahasiswa KKN yaitu mahasiswa yang telah terdaftar sebagai peserta KKN.

d. Kerjasama

Kegiatan KKN TA.2020/2021 bekerjasama dengan :

1) Badan Nasional Penanggulangan Bencana Daerah (BNPBD) Jawa Timur;

2) Kepolisian Resort Sumenep untuk program Kampung Tangguh;

3) Satuan Tugas (Satgas) COVID-19 Kabupaten Sumenep; 4) Satuan Tugas (Satgas) COVID-19 Universitas Wiraraja. 2.3. JENIS PROGRAM KERJA KKN

Program kerja KKN terdiri dari tugas individu dan tugas kelompok. Terdapat dua tugas individu yaitu sebagai relawan dan sebagai responden.

1. TUGAS INDIVIDU

I. Tugas sebagai relawan, mahasiswa dapat memilih sebagai relawan penguatan data, relawan kampung tangguh atau relawan penanggulangan COVID-19 dalam bentuk lainnya.

(15)

a) Relawan Penguatan Data

Kegiatan ini merupakan penguatan pemberian informasi dan data terkait pandemi COVID-19 yang bekerjasama dengan BNPBD Jawa Timur melalui aplikasi InaRISK . Aplikasi InaRISK ini bersifat terbuka (open access) siapapun boleh mengunduh (download) serta memanfaatkan aplikasi ini yang tersedia dalam versi android (diunduh play store) maupun IOS (diunduh apple store). Saat ini aplikasi InaRISK telah ditambahkan assessment atau penilaian tentang COVID-19 yang terdiri akses personal / individu, keluarga dan desa dalam upaya sosialisasi, edukasi dan mitigasi penanganan COVID-19. Data yang terkirim dalam aplikasi InaRISK ini langsung terhubung dengan data resmi BNPB / Gugus Tugas COVID-19 di tingkat pusat yang akam dijadikan salah satu pertimbangan penting untuk dukungan kebijakan percepatan penganan COVID-19 di Indonesia.

Tugas relawan informasi adalah:

1) Melakukan pendataan melalui aplikasi InaRISK

Personal. Klasifikasi datanya yaitu pendataan

terhadap DIRI SENDIRI (Risiko Personal), pendataan terhadap KELUARGA INTI (Risiko Keluarga), dan pendataan terhadap DASAWISMA / 10 keluarga terdekat atau tetangga (Risiko Desa). Panduan pengisian aplikasi InaRISK bisa didownload pada websitehttp://kkn.lppmwiraraja.ac.id/;

(16)

2) Mengisi kembali data yang sama ke dalam website

http://kkn.lppmwiraraja.ac.id/ melalui akun masing-masing.

Kegiatan pendataan ini dilakukan secara daring dan dilakukan di rumah masing-masing.

b) Relawan Kampung Tangguh

Sebagaimana kita tahu, secara hukum satgas COVID-19 terendah secara formal hingga level kelurahan/desa sementara pada tingkat komunitas khususnya kampung atau setingkat RW belum ada sehingga mereka membentuk satgas sendiri dengan berbagai macam penafsiran. Oleh karena itu, konsep “Kampung Tangguh” ini dibuat sebagai pedoman atau rujukan yang lebih akurat, karena telah diuji dalam komunitas Desa, Kota, juga kawasan pinggiran kota dengan berbagai karakter sosial.

Bagi mahasiswa peserta KKN yang memilih sebagai relawan kampung tangguh akan mengikuti kegiatan program kampung tangguh yang telah ditetapkan oleh satgas COVID-19 kampung tangguh. Penempatan lokasi mahasiswa untuk program kampung tangguh ditetapkan oleh panitia KKN atau atas permintaan mahasiswa. Persyaratan untuk menjadi relawan kampung tangguh antara lain :

-Surat Keterangan Sehat dari Puskesmas;

-Surat kesediaan menjadi relawan menyetujui orang tua/wali.

Persyaratan di atas diupload ke website

http://kkn.lppmwiraraja.ac.id/ selambat-lambatnya tanggal 01 Agustus 2020.

(17)

Program kampung tangguh antara lain: -Installing ketangguhan SDM;

-Installing ketangguhan pangan; -Installing ketangguhan kesehatan;

-Installing ketangguhan ketertiban dan keamanan; -Installing ketangguhan informasi;

-Installing ketangguhan psikologi; -Installing ketangguhan budaya.

Buku pedoman kampung tangguh dapat didownload pada websitehttp://kkn.lppmwiraraja.ac.id/.

c) Relawan Dalam Bentuk Lainnya

Mahasiswa diberikan pilihan lain sebagai relawan COVID-19 misalnya sebagai relawan tenaga medis di puskesmas, relawan tenaga laboran di instansi terkait, relawan tenaga pengajar siswa terkena dampak COVID-19 atau relawan sesuai dengan inisiasi mahasiswa peserta.

Persyaratan untuk menjadi relawan bentuk lain yaitu: -Surat Keterangan Sehat dari Puskesmas;

-Surat Kesediaan menjadi relawan menyetujui orang tua/wali;

-Proposal program kegiatan sebagai relawan (format

didownload pada website

http://kkn.lppmwiraraja.ac.id/).

Persyaratan di atas diupload ke website

http://kkn.lppmwiraraja.ac.id/ selambat-lambatnya tanggal 01 Agustus 2020.

(18)

II. Tugas sebagai Responden

Tugas individu yang kedua adalah sebagai responden yaitu mengisi kuesioner (google form) melalui laman

https://bit.ly/KKNWIRARAJA2020/ yang berkaitan dengan kajian / studi tentang ”Perspektif Mahasiswa Terhadap Penggunaan Media Daring Dalam Pelaksanaan Tri Dharma Perguruan Tinggi Pada Masa Pandemi COVID-19”.

2. TUGAS KELOMPOK

Tugas kelompok dalam bentuk kegiatan sosial yaitu melakukan proses edukasi penanganan COVID-19 kepada masyarakat. Program kegiatan ini diinisiasi oleh kelompok masing-masing dan hanya diwakili 5-10 mahasiswa perkelompok pada saat pelaksanaan. Lokasi kegiatan ditentukan oleh kelompok masing-masing dan atas persetujuan dosen pembimbing lapang (DPL) selambat-lambatnya tanggal 10 Agustus 2020. Waktu pelaksanaan kegiatan sosial dilakukan secara serempak pada tanggal 17 Agustus 2020. Panitia memberikan subsidi dana sebesar Rp 1.000.000,- perkelompok dan menyediakan banner kegiatan (1 unit) serta tempat cuci tangan dan sabun (1 unit). Masing-masing kelompok wajib:

-Membuat laporan pertanggungjawaban anggaran; -Membuat laporan kegiatan sosial;

-Membuat dokumentasi kegiatan sosial.

Bagi kelompok yang salah satu bentuk kegiatan sosialnya membuat video edukasi COVID-19 wajib mengupload videonya ke channel youtube Universitas Wiraraja.

(19)

BAB III

TAHAPAN KEGIATAN KULIAH KERJA NYATA

3.1 PERSIAPAN

Tahapan persiapan KKN terdiri atas beberapa kegiatan, yaitu penentuan tema, pendaftaran peserta KKN, penentuan waktu dan lokasi pelaksanaan KKN, pembekalan bagi peserta KKN serta perizinan.

A. TEMA KKN

Tema KKN TA.2020/2021 adalah “MENGABDI UNTUK

PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN COVID-19 MELALUI MERDEKA BELAJAR”.

B. PENDAFTARAN PESERTA KKN

Prosedur pendaftaran KKN bagi mahasiswa Universitas Wiraraja sebagai berikut:

1) Mahasiswa mengecek daftar calon peserta KKN TA.2020/2021 pada website http://kkn.lppmwiraraja.ac.id/

atau informasi melalui Ka.Prodi masing-masing;

2) Bagi mahasiswa yg namanya tercantum dalam daftar calon peserta KKN agar menyiapkan persyaratan berkas pendaftaran KKN antara lain :

-Scan KTP dalam bentuk file .jpg

-Scan foto beralmamater dalam bentuk file .jpg

3) Mahasiswa melakukan pembayaran administrasi KKN sebesar Rp 400.000,- melalui Bank Jatim;

4) Mahasiswa melakukan pendaftaran online dengan mengakses website http://kkn.lppmwiraraja.ac.id/ dan login menggunakan username : NPM dan password : NPM;

5) Mahasiswa wajib melengkapi semua isian biodata hingga selesai.

(20)

C. WAKTU DAN LOKASI PELAKSANAAN KKN

1) KKN Tahun Akademik 2020/2021 akan dilaksanakan pada tanggal 27 Juli sampai dengan 22 Agustus 2020.

2) Lokasi KKN dilaksanakan sesuai dengan pilihan tugas individu:

a) Lokasi KKN untuk relawan penguatan data dilaksanakan di rumah masing-masing / domisili mahasiswa saat ini; b) Lokasi KKN untuk relawan Kampung tangguh ditentukan

oleh panitia KKN atau atas permintaan mahasiswa yang bersangkutan;

c) Lokasi KKN untuk relawan bentuk lainnya ditentukan setelah proposal program disetujui oleh Dosen Pembimbing Lapang (DPL);

d) Lokasi tugas individu kedua yaitu mengisi kuesioner

(google form) melalui laman

https://bit.ly/KKNWIRARAJA2020/ di rumah masing-masing atau domisili mahasiswa saat ini;

e) Lokasi tugas kelompok kegiatan sosial dilaksanakan di lokasi yang telah disepakati oleh kelompok dan disetujui oleh Dosen Pembimbing Lapang (DPL) dengan tetap memperhatikan protokol kesehatan yang berlaku.

D. PEMBEKALAN PESERTA KKN 1) Tujuan Pembekalan

a. Memberikan pemahaman tentang pengertian, maksud dan tujuan KKN;

b. Membekali mahasiswa tentang pengetahuan teoritis dan praktis terkait dengan relawan COVID-19;

c. Memberikan bekal pengetahuan cara melakukan edukasi pencegahan dan penanggulangan COVID-19 kepada masyarakat;

(21)

d. Memberikan wawasan sosial yang bisa diterima oleh masyarakat dan cara bekerja sama dalam satu tim secara multidisipliner.

2) Jadwal Pembekalan

Pelaksanaan dan jadwal pembekalan diatur oleh Panitia KKN sesuai dengan kebutuhan, situasi dan kondisi pada saat dilaksanakan program KKN. Pada kondisi pandemi saat ini kegiatan pembekalan dilakukan secara daring melalui aplikasi zoom meeting. Jadwal pembekalan sebagai berikut : a) Pembekalan oleh Deputi BNPB pusat pada tanggal 25 Juli

2020 yang wajib dihadiri oleh ketua kelompok dan DPL. Pembekalan ini dilakukan serentak oleh beberapa perguruan tinggi pelaksana KKN di bawah pengarahan BNPB pusat;

b) Pembekalan oleh Panitia KKN pada tanggal 27-30 Juli 2020 yang wajib dihadiri oleh seluruh peserta KKN. Pembagian sesi pembekalan diatur oleh panitia. Informasi terkait jadwal pembekalan akan dishare pada website

http://kkn.lppmwiraraja.ac.id/;

c) Pembekalan program kampung tangguh oleh Kapolres dan pembekalan penanganan COVID-19 oleh Ketua Satgas COVID-19 Kabupaten Sumenep dapat diakses melalui channel youtube Universitas Wiraraja.

3) Tata Tertib Pembekalan

a) Tata tertib kegiatan pembekalan KKN daring melalui zoom

meeting :

1. Link join meeting, meeting ID dan password akan

(22)

atau melalui Dosen Pembimbing Lapang (DPL) masing-masing.

2. Mahasiswa wajib registrasi 30 menit sebelum pembekalan dimulai.

3. Narasumber pembekalan pada aplikasi zoom disampaikan oleh panitia KKN.

4. Mahasiswa wajib mengikuti materi pembekalan dari awal sampai akhir.

b) Tata tertib kegiatan pembekalan KKN daring melalui aplikasi youtube :

1. Setelah mengikuti pembekalan daring melalui zoom

meeting, mahasiswa wajib mengikuti pembekalan

kedua melalui channel youtube Universitas Wiraraja ; 2. Narasumber pembekalan di youtube disampaikan oleh

Kapolres dan Ketua Satgas COVID-19 Kabupaten Sumenep;

3. Mahasiswa wajib menyaksikan konten hingga selesai; 4. Mahasiswa wajib mengisi pada kolom komentar

sebagai bukti presensi kehadiran pembekalan di

youtube dengan format: [NPM_NAMA_PRODI].

E. PERIZINAN

Bagi mahasiswa peserta KKN yang membutuhkan surat izin terkait dengan pelaksanaan KKN dapat mengentry data perizinan melalui akun masing-masing. Surat izin dapat didownload setelah disetujui oleh Dosen Pembimbing Lapang (DPL).

(23)

3.2 PELAKSANAAN

Pelaksanaan program KKN di masa pandemi COVID-19 di dilakukan sesuai dengan pilihan tugas individu dan tugas kelompok. Prosedur pelaksanaan masing-masing tugas adalah sebagai berikut:

1. TUGAS INDIVIDU

I. Tugas sebagai Relawan a) Relawan Penguatan Data

Prosedur pelaksanaan KKN sebagai relawan penguatan data adalah sebagai berikut:

1) Mahasiswa login ke website

http://kkn.lppmwiraraja.ac.id/ menggunakan akun masing-masing;

2) Mahasiswa memilih jenis tugas individu “Relawan Penguatan Data”;

3) Mahasiswa menekan tombol “Simpan” lalu logout/ keluar dari sistem;

4) Mahasiswa mendownload aplikasi InaRISK Personal di playstore lalu menginstallnya;

5) Jalankan aplikasi InaRISK Personal dengan mengisi risiko personal (diri sendiri), risiko keluarga inti dan risiko desa (DASAWISMA 10 keluarga terdekat atau tetangga terdekat);

6) Pengentryan masing-masing data bisa dilakukan secara bertahap.

7) Buku panduan pengentryan data InaRISK bisa didownload dihttp://kkn.lppmwiraraja.ac.id/atau bisa dilihat melalui video di channel youtube Universitas Wiraraja ;

(24)

8) Setelah data seseorang selesai dientrykan, lakukan screenshoot status dan ID pada lembar terakhir entryan data;

9) Lakukan pengentryan data yang sama pada website

http://kkn.lppmwiraraja.ac.id/dan upload screenshoot status dan ID dari InaRISK yang bersangkutan;

10) Ulangi langkah point (5) sampai dengan point (8) hingga pendataan risiko keluarga inti dan risiko desa (DASAWISMA 10 keluarga terdekat atau tetangga terdekat) selesai.

11) Setelah pelaksanaan KKN berakhir, mahasiswa wajib membuat laporan akhir sesuai format yang ditentukan panitia. Format laporan akhir bisa

didownload pada website

http://kkn.lppmwiraraja.ac.id/. b) Relawan Kampung Tangguh

Prosedur pelaksanaan KKN sebagai relawan kampung tangguh adalah sebagai berikut:

2) Mahasiswa memilih jenis tugas individu “Relawan Kampung Tangguh”;

3) Upload persyaratan berkas surat keterangan sehat dari Puskesmas dan surat kesediaan menjadi relawan kampung tangguh menyetujui orang tua/wali ke dalam sistem;

4) Penempatan lokasi relawan kampung tangguh akan diinfokan kepada mahasiswa yang bersangkutan melalui websitehttp://kkn.lppmwiraraja.ac.id/;

(25)

5) Mahasiswa melaksanakan program kegiatan yang telah ditetapkan oleh satgas COVID-19 kampung tangguh; 6) Mahasiswa membuat laporan kegiatan harian dan

menguploadnya ke website

7) Ulangi langkah point (6) dan point (7) hingga jadwal pelaksanaan KKN berakhir;

8) Setelah pelaksanaan KKN berakhir, mahasiswa wajib membuat laporan akhir sesuai format yang ditentukan panitia. Format laporan akhir bisa didownload pada websitehttp://kkn.lppmwiraraja.ac.id/.

c) Relawan Dalam Bentuk Lainnya

Prosedur pelaksanaan KKN sebagai relawan COVID-19 dalam bentuk lainnya adalah sebagai berikut:

2) Mahasiswa memilih jenis tugas individu “Relawan COVID-19 Dalam Bentuk Lainnya”;

3) Upload persyaratan berkas surat keterangan sehat dari Puskesmas dan surat kesediaan menjadi relawan menyetujui orang tua/wali serta proposal program kegiatan sebagai relawan ke dalam sistem;

4) Mahasiswa bisa menjalankan program kegiatan jika proposal yang diupload tersebut disetujui/ diapprove oleh Dosen Pembimbing Lapang (DPL);

5) Mahasiswa membuat laporan kegiatan harian dan

menguploadnya ke website

(26)

6) Ulangi langkah point (4) dan point (5) hingga jadwal pelaksanaan KKN berakhir;

7) Setelah pelaksanaan KKN berakhir, mahasiswa wajib membuat laporan akhir sesuai format yang ditentukan panitia. Format laporan akhir bisa didownload pada websitehttp://kkn.lppmwiraraja.ac.id/.

II. Tugas sebagai Responden

Prosedur pelaksanaan KKN sebagai responden adalah sebagai berikut:

1) Mahasiswa mengakses laman

https://bit.ly/KKNWIRARAJA2020/;

2) Mahasiswa mengisi dan menjawab seluruh daftar pertanyaan yang tersedia hingga selesai, lalu screenshoot hasil pengisian.

2. TUGAS KELOMPOK

Prosedur pelaksanaan KKN untuk tugas kelompok kegiatan sosial adalah sebagai berikut:

1) Tugas kelompok kegiatan sosial akan dilaksanakan serentak pada tanggal 17 Agustus 2020;

2) Mahasiswa menentukan kesepakatan lokasi kegiatan sosial di kelompoknya masing-masing dengan persetujuan Dosen Pembimbing Lapang (DPL);

3) Perwakilan kelompok memohon izin kesediaan dan berkoordinasi dengan pemangku wilayah kegiatan sosial; 4) Mahasiswa melalui DPL menyampaikan kesepakatan

lokasi kegiatan sosial kepada Panitia KKN selambat-lambatnya tanggal 10 Agustus 2020;

5) Panitia (sie humas) menyerahkan surat perizinan kegiatan sosial kepada pemangku wilayah;

(27)

6) Ketua kelompok mengambil banner, tempat cuci tangan dan sabun serta subsidi dana Rp 1.000.000,- kepada bendahara panitia KKN pada tanggal 13 Agustus 2020; 7) Kegiatan sosial dihadiri oleh perwakilan kelompok

sebanyak 5-10 orang didampingi oleh Dosen Pembimbing Lapang (DPL), Panitia KKN dan Pimpinan Universitas; 8) Mahasiswa membuat berita acara serah terima

infrastruktur;

9) Mendokumentasikan kegiatan kegiatan sosial ini sebagai bahan laporan akhir kelompok KKN;

10) Laporan akhir kelompok diupload oleh DPL ke website

http://kkn.lppmwiraraja.ac.id/.

3.3 TATA TERTIB DAN SANKSI

Tata tertib mahasiswa selama pelaksanaan KKN berlangsung : 1. Menjaga nama baik almamater;

2. Mengikuti seluruh rangkaian kegiatan KKN mulai pembekalan sampai hari terakhir pelaksanaan KKN;

3. Melaksanakan tugas – tugas KKN dengan penuh rasa tanggung jawab dan dedikasi yang tinggi;

4. Bagi mahasiswa yang terpaksa keluar rumah wajib menggunakan masker dan sesering mungkin mencuci tangan dengan sabun atau handsanitizer;

5. Membina kerjasama yang baik dengan sesama mahasiswa, masyarakat, instansi/dinas pemerintah dan pihak–pihak yang terkait;

6. Bagi peserta KKN yang menjadi relawan kampung tangguh atau relawan bentuk lainnya wajib menjaga seluruh barang/harta pribadi yang dibawa ke lokasi KKN. Segala kerusakan dan kehilangan barang/harta pribadi di lokasi menjadi tanggung jawab masing – masing mahasiswa;

(28)

7. Dilarang melakukan perbuatan yang mencemarkan nama baik almamater;

8. Dilarang melakukan kegiatan politik praktis, unjuk rasa, ikut campur tangan dalam Pilkada dll serta melakukan tindakan asusila;

9. Dilarang melakukan perbuatan dan kegiatan yang melanggar norma dan hukum secara langsung maupun tidak langsung; 10. Dilarang menggunakan wewenang/pangkat/jabatan di luar

status paserta KKN;

11. Dilarang membuat atau menggunakan stempel dan kop surat yang mengatasnamakan Panitia KKN maupun Institusi Universitas Wiraraja tanpa persetujuan Ketua Panitia KKN; 12. Mencari sponsor bantuan tanpa sepengetahuan Ketua Panitia

KKN.

Sanksi akibat pelanggaran tata tertib diberikan dalam bentuk 1) peringatan, 2) pengurangan nilai, dan 3) pengguguran sebagai peserta KKN (tidak lulus KKN).

1. Peringatan

Peringatan dilakukan terhadap mahasiswa yang melakukan satu atau lebih pelanggaran sebagai berikut :

a. Tidak mengikuti kegiatan pembekalan secara penuh dan sungguh-sungguh.

2. Pengurangan Nilai

Pengurangan nilai dilakukan terhadap mahasiswa peserta KKN yang melakukan satu atau lebih pelanggaran sebagai berikut:

a. Telah diberi peringatan tetapi masih melakukan pelanggaran;

b. Tidak bisa bekerja sama dengan masyarakat, instansi / dinas pemerintah dan pihak – pihak yang terkait dengan pelaksanaan KKN.

(29)

3. Pengguguran sebagai peserta KKN (Tidak Lulus KKN)

Pengguguran sebagai peserta KKN diberlakukan kepada mahasiswa yang melakukan satu atau lebih pelanggaran berikut:

a. Telah diberi peringatan dan pengurangan nilai tetapi masih melakukan pelanggaran;

b. Melakukan perbuatan yang mencemarkan nama baik almamater;

c. Mencari sponsor / bantuan tanpa prosedur yang diizinkan oleh Ketua Panitia KKN;

d. Melakukan perbuatan yang dikategorikan sebagai tindakan melanggar hukum, asusila, kegiatan politik praktis, unjuk rasa, ikut campur dalam Pilkada dan atau Pilkades dan kegiatan lainnya yang meresahkan masyarakat di lokasi kerja KKN maupun diluar lokasi kerja KKN;

e. Melakukan segala perbuatan yang bersifat pemalsuan/penipuan administratif, sebagai berikut :

1) Pemalsuan tanda tangan pada Surat Izin Pelaksanaan KKN;

2) Pemalsuan tanda tangan pada buku laporan, proposal dan sebagainya;

3) Pemalsuan dan atau penipuan identitas;

4) Membuat stempel dan kop surat yang mengatasnamakan Panitia KKN atau instansi Universitas Wiraraja dalam menjalin kerja sama dengan pihak luar tanpa persetujuan Ketua Panitia KKN.

(30)

3.4. PEMBIMBINGAN

Persyaratan menjadi Dosen Pembimbing Lapang (DPL) antara lain:  Dosen tetap Universitas Wiraraja;

 Mengisi formulir kesediaan untuk menjadi DPL yang disetujui oleh Fakultas/ Prodi;

 Bersedia mengikuti seluruh tahapan pelaksanaan kegiatan KKN;

 Memiliki kompetensi IT, mampu membimbing mahasiswa dengan menggunakan media sosial/online atau tatap muka terbatas jika diperlukan dengan memperhatikan protokol COVID-19;

 Memiliki pengalaman penelitian dan pengabdian kepada masyarakat.

Tugas Dosen Pembimbing Lapang (DPL) antara lain :

1) Mengikuti pembekalan yang diselenggarakan oleh BNPB pusat secara daring melalui zoom meeting;

2) Mengikuti pembekalan yang diselenggarakan oleh Panitia KKN secara daring melalui zoom meeting;

3) Mendata kehadiran mahasiswa peserta KKN dalam kelompok bimbingannya pada saat pembekalan point (2);

4) Mengentrykan data kehadiran pembekalan point (3) ke dalam website http://kkn.lppmwiraraja.ac.id/ melalui akun DPL masing-masing selambat-lambatnya sehari setelah pelaksanaan pembekalan;

5) Mengentrykan data lokasi kegiatan sosial beserta bentuk program kegiatan sosial ke dalam website

http://kkn.lppmwiraraja.ac.id/.

6) Membimbing dan membantu secara teknis pelaksanaan KKN secara daring;

(31)

7) Memantau progress laporan harian pelaksanaan KKN melalui akun DPL masing-masing pada website

8) Memastikan bahwa mahasiswa bimbingan yang melakukan kegiatan di luar rumah sudah mengikuti protokol kesehatan yang ketat;

9) Mendampingi mahasiswa pada saat melaksanaan tugas kelompok yaitu kegiatan sosial untuk edukasi penanganan COVID-19 kepada masyarakat;

10) Membimbing pembuatan laporan KKN individual sesuai format;

11) Menilai mahasiswa KKN bimbingannya dan menyerahkan nilai ke sekretariat KKN sesuai jadwal yang telah ditentukan.

3.5. MONITORING DAN EVALUASI (MONEV)

Monitoring dan evaluasi melibatkan Pimpinan Universitas dan Panitia Pelaksana pada saat pelaksanaan tugas kelompok yaitu kerja sosial untuk edukasi penanganan COVID-19 kepada masyarakat dengan memperhatikan prosedur protocol kesehatan COVID-19.

3.6. PELAPORAN

Laporan akhir kegiatan KKN terdiri atas:

1. Laporan akhir individu sesuai dengan tugas individu yang dipilih;

2. Laporan akhir kelompok kegiatan sosial.

Laporan ini merupakan sarana penyampaian informasi tentang hasil kegiatan KKN dan pertanggungjawaban program kegiatan yang dilakukan. Format laporan individu dan laporan kelompok bisa didownload pada websitehttp://kkn.lppmwiraraja.ac.id/.

(32)

3.7. PENILAIAN

Oleh karena KKN ditetapkan sebagai mata kuliah wajib intrakulikuler, maka penilaian terhadap mahasiswa dilakukan secara akademik. Penilaian diberikan kepada peserta KKN yang telah mengikuti kegiatan pembekalan. Terdapat 2 komponen, yaitu nilai pelaksanaan tugas individu dan tugas kelompok. Adapun penilai, komponen penilaian, bobot komponen, indikator penilaian dan nilai akhir diuraikan sebagai berikut : a. Penilai

Penilai terdiri atas Dosen Pembimbing Lapangan (tugas individu) dan panitia KKN (tugas kelompok).

b. Komponen Penilaian

Komponen yang dinilai meliputi nilai tugas individu dan tugas kelompok.

1) Tugas Individu (80%)

Penilaian tugas individu meliputi: (1). Laporan harian kegiatan KKN; (2). Laporan Akhir.

2) Tugas Kelompok (20%)

Indikator penilaian tugas kelompok meliputi: (1). Penggunaan Masker; (2). Pelaksanaan social distancing; (3) Efektifitas komunikasi dengan masyarakat; (4) Kualitas Program Edukasi Masyarakat.

c. Komponen dan Bobot Penilaian

Komponen dan Bobot Penilaian disajikan pada tabel berikut:

No. Komponen Penilaian Bobot penilaian Penilai

1. Pembekalan Wajib

2. Tugas Individu 80% DPL

(33)

d. Nilai Akhir

Penghitungan nilai akhir mahasiswa dirumuskan sebagai berikut:

NA = (0.8 X TI) + (0.2 X TK) NA = Nilai Akhir

TI = Nilai Tugas Individu TK = Nilai Tugas Kelompok

(34)

BAB IV

PENUTUP

Kuliah Kerja Nyata (KKN) TA.2020/2021 merupakan salah satu kegiatan Tridharma Perguruan Tinggi yang berupa kegiatan pengabdian masyarakat. Program KKN ini diharapkan dapat memberikan sumbangsih atau kontribusi kepada masyarakat, bangsa dan negara dalam upaya pencegahan dan penanggulangan COVID-19 serta menjadi sarana pembelajaran bagi mahasiswa dalam terjun langsung ke lapangan dalam rangka sosialisasi, edukasi dan mitigasi penanganan COVID-19.

(35)

(36)

Lampiran 1: Jadwal Kegiatan KKN

JADWAL KEGIATAN KULIAH KERJA NYATA (KKN) TAHUN AKADEMIK 2020/2021

UNIVERSITAS WIRARAJA

TAHAP URAIAN KEGIATAN WAKTU

PE RS IA PA N Pendaftaran KKN online http://kkn.lppmwiraraja.ac.id/ 09 - 17 Juli 2020 Upload Buku Pedoman KKN

http://kkn.lppmwiraraja.ac.id/

22 Juli 2020 SK DPL, Upload Ploting Kelompok

Pembimbingan, Jadwal Pembekalan http://kkn.lppmwiraraja.ac.id/

Pembekalan Panitia, Ketua Kelompok dan DPL

dg BNPB Pusat (ZOOM Meeting) 25 Juli 2021 Distribusi Kaos Panitia dan DPL 27 Juli 2020 Distribusi Kaos KKN mahasiswa melalui Ketua

Kelompok 27 Juli 2020 PE LA KS AN AA N

Pembekalan Mahasiswa (ZOOM meeting) 27 - 30 Juli 2020

Entry Kehadiran Pembekalan oleh DPL pada

http://kkn.lppmwiraraja.ac.id/ deadline 30 Juli2020

Pelaksanaan Tugas Individu KKN

TA.2020/2021 31 Juli - 22 Agust2020

Penentuan Lokasi Tugas Kelompok melalui

DPL kepada Panitia 10 Agust 2020

Pengambilan banner, tempat cuci tangan dan sabun serta subsidi dana Rp 1.000.000 oleh

Ketua Kelompok 13 Agust 2020

Pelaksanaan Tugas Kelompok KKN

TA.2020/2021 (kegiatan sosial) 17 Agust 2020

Upload Laporan Akhir Individu Mahasiswa

http://kkn.lppmwiraraja.ac.id/ deadline 22 Agust2020 Upload Laporan Akhir Kelompok oleh DPL

http://kkn.lppmwiraraja.ac.id/ deadline 22 Agust2020

EVA

LU

AS

I _{Entry Nilai KKN oleh DPL}

http://kkn.lppmwiraraja.ac.id/ 24 - 28 Agust 2020 Penyerahan Hardcopy Nilai KKN ke Sekretariat

(37)

Lampiran 2: Formulir Pendaftaran KKN

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA KULIAH KERJA NYATA (KKN) TAHUN AKADEMIK 2020/2021 UNIVERSITAS WIRARAJA IDENTITAS MAHASISWA 1. Nama : ……… 2. NIK : ……… 3. NPM : ……… 4. Fakultas : ……… 5. Program Studi : ……… 6. Semester : ……… 7. SKS yang telah ditempuh : ……… 8. Jenis Kelamin : ……… 9. Status Pernikahan : ……… 10. Alamat Domisili saat ini : ………

11. No HP : ………

12. Ukuran Kaos : ………

13. Email : ………

II. IDENTITAS KELUARGA

1. Nama Orang Tua

Ayah : ……… Ibu : ……… 2. Alamat Ortu : ……… 3. No. HP Ortu : ……… Sumenep, ... ( Nama Peserta KKN ) NPM. KTP Pas Photo 3 X 4

(38)

Lampiran 3: Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Dosen Pembimbing Lapang (DPL)

SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MENJADI DOSEN PEMBIMBING LAPANG (DPL) KULIAH KERJA NYATA (KKN) TA.2020/2021

Saya yang bertandatangan di bawah ini,

Nama : ………..

NIDN : ………..

Homebase : ……….. Fakultas : ……….. Email : ……….. Ukuran Kaos : S / M / L / XL / XXL (lingkari yang dipilih) Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia,

1. Menjadi Dosen Pembimbing Lapang (DPL) KKN TA.2020/2021; 2. Bersedia mengikuti seluruh tahapan pelaksanaan kegiatan KKN; 3. Berperan aktif dan terbuka dalam membimbing dan melayani

konsultasi mahasiswa yang saya bimbing;

4. Membangun komunikasi yang baik dengan mahasiswa, pihak eksternal dan panitia KKN.

Menyetujui Ka.Prodi, ……… NIDN. Sumenep, ... Yang Menyatakan, ……… NIDN.

(39)

Lampiran 4: Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Relawan Kampung Tangguh

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RELAWAN KAMPUNG TANGGUH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ………

NPM : ………

Fakultas : ……… Program Studi : ………

Adalah peserta KKN Tahun Akademik 2020/2021 dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Bersedia menjadi relawan kampung tangguh dengan lokasi yang telah ditentukan oleh Panitia KKN

2. Bersedia melaksanakan program kerja relawan kampung tangguh 3. Bersedia menjaga nama baik almamater

4. Bersedia mentaati tata tertib KKN

Apabila ternyata dikemudian hari saya melanggar pernyataan diatas (sebagian atau seluruh), saya bersedia mendapatkan sanksi (1) pengurangan nilai : dan atau (2) pembatalan keikutsertaan KKN : dan atau (3) skorsing/dikeluarkan dari Universitas Wiraraja.

Sumenep,... Menyetujui Orang Tua/Wali,

(...)

Yang Menyatakan,

(...) NB : Upload file .pdf melaluihttp://kkn.lppmwiraraja.ac.id/

(40)

Lampiran 5: Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Relawan COVID-19 Bentuk Lainnya

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RELAWAN COVID-19 BENTUK LAINNYA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ………

NPM : ………

Fakultas : ……… Program Studi : ………

Adalah peserta KKN Tahun Akademik 2020/2021 dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Bersedia menjadi relawan COVID-19 bentuk lainnya berupa ……… berlokasi di……… 2. Bersedia melaksanakan program kerja relawan sesuai dengan tupoksi 3. Bersedia menjaga nama baik almamater

4. Bersedia mentaati tata tertib KKN

Apabila ternyata dikemudian hari saya melanggar pernyataan diatas (sebagian atau seluruh), saya bersedia mendapatkan sanksi (1) pengurangan nilai : dan atau (2) pembatalan keikutsertaan KKN : dan atau (3) skorsing/dikeluarkan dari Universitas Wiraraja.

Sumenep,... Menyetujui Orang Tua/Wali,

(...)

Yang Menyatakan,

(...) NB : Upload file .pdf melaluihttp://kkn.lppmwiraraja.ac.id/

(41)

Lampiran 6: Format Perizinan

Nomor : ……… Sumenep, ……… Lampiran:

-Perihal : Permohonan Izin Pelaksanaan

Program Kerja Kuliah Kerja Nyata (KKN) Kepada Yth : ………....

………....

di-S U M E N E P

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan Kuliah Kerja Nyata (KKN) Tahun Akademik 2020/2021 Universitas Wiraraja, mohon dengan hormat kepada Bapak/Ibu untuk memberikan izin dalam pelaksanaan program kerja KKN dimaksud bagi mahasiswa berikut :

Nama Mahasiswa : ………....

NPM : ………....

Prodi : ………....

Fakultas : ……….... Lokasi Program Kerja : ……….... Jangka Waktu : ……….... Kegiatan : - Pengambilan Data

- Lainnya (……….)

Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas bantuan dan kerjasama Bapak/Ibu kami sampaikan terima kasih.

Ketua Panitia,

Anik Anekawati, S.Si, M.Si

(42)

Lampiran 7: Berita Acara Serah Terima Kegiatan Sosial BERITA ACARA

SERAH TERIMA INFRASTRUKTUR KEGIATAN SOSIAL KULIAH KERJA NYATA (KKN) TA.2020/2021

Pada hari ini ……… Tanggal ……… Bulan ……… Tahun ……… bertempat di ………. ……… yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………

NPM : ………

Kelompok KKN : ……… Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama,

Nama : ………

Jabatan : ………

Instansi : ……… Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua,

Dengan ini menyatakan bahwa Pihak Pertama telah menyerahkan kepada Pihak

Kedua, infrastruktur kegiatan sosial dalam upaya pencegahan dan

penanggulangan COVID-19 berupa :

Jenis Infrastruktur Jumlah

Banner 1 Unit

Tempat Cuci Tangan + Sabun 1 Unit

Demikian Berita Acara Serah Terima Infrastruktur Kegiatan Sosial Kuliah Kerja Nyata (KKN) TA.2020/2021 ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Pihak Pertama Yang Menyerahkan, ... Pihak Kedua Yang Menerima, ...

(43)

Lampiran 8: Form Monitoring Pimpinan Universitas FORM MONITORING PIMPINAN UNIVERSITAS

PADA KEGIATAN KEGIATAN SOSIAL KULIAH KERJA NYATA (KKN) TA.2020/2021

Kelompok : ………

Dosen Pembimbing Lapang : ……… Lokasi Kegiatan Sosial : ……… ……… ………

Tabel Monitoring Kegiatan Kegiatan Sosial

No. Indikator Penilaian Kurang / Baik

/ Sangat Baik

1 Mahasiswa peserta kegiatan sosial menggunakan masker saat kegiatan berlangsung 2

Mahasiswa peserta kegiatan social menerapkan social distancing atau menjaga jarak dengan orang lain

3 Komunikasi antara mahasiswa dengan masyarakat berlangsung efektif

4

Edukasi pencegahan dan penanggulangan COVID-19 yang disampaikan oleh mahasiswa berkualitas

Pemonitoring,

(44)

Lampiran 9: Form Penilaian Kegiatan Kegiatan Sosial FORM PENILAIAN KEGIATAN KEGIATAN SOSIAL

KULIAH KERJA NYATA (KKN) TA.2020/2021 UNIVERSITAS WIRARAJA

Dosen Pembimbing Lapang : ……… Lokasi Kegiatan Sosial : ……… ……… ………

Tabel Penilaian Kegiatan Kegiatan Sosial

No. Indikator Penilaian Nilai (0-100)

1 Mahasiswa _{menggunakan masker saat kegiatan berlangsung}peserta kegiatan sosial 2

Mahasiswa peserta kegiatan social menerapkan social distancing atau menjaga jarak dengan orang lain

3 Komunikasi _{masyarakat berlangsung efektif}antara mahasiswa dengan 4

Edukasi pencegahan dan penanggulangan COVID-19 yang disampaikan oleh mahasiswa berkualitas

Nilai Total

Nilai Rata-rata = (Nilai Total/4)

Penilai,

(45)

Lampiran 10: Format Proposal Relawan COVID-19 Bentuk Lainnya Sistematika Proposal Relawan COVID-19 Bentuk Lainnya terdiri atas :

HALAMAN COVER HALAMAN PERSETUJUAN DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN

Bagian ini menjelaskan tentang latar belakang dan tujuan pemilihan tugas individu menjadi relawan COVID-19 bentuk lainnya berupa apa dan berlokasi di mana.

BAB II RENCANA PROGRAM KERJA

Bagian ini berisi uraian program kerja yang akan dilaksanakan dalam bentuk tabel sebagai berikut:

No. _KegiatanProgram PelaksanaanTempat Kegiatan

Waktu

Pelaksanaan Luaran yangdiharapkan

1. 2. Dst

(46)

Lampiran 11: Cover Proposal Kegiatan

Relawan COVID-19 Bentuk Lainnya

PROPOSAL KEGIATAN

KULIAH KERJA NYATA TA.2020/2021 MENJADI RELAWAN COVID-19 BENTUK LAINNYA

SEBAGAI ……… DI ……… Oleh : Nama Mahasiswa NPM Mahasiswa Prodi……… Kelompok ……… UNIVERSITAS WIRARAJA 2020

Jenis Kertas : Kertas A4

Margin : Atas 3 cm, Bawah 3 cm, Kanan 3 cm, Kiri 3 cm Ukuran Logo : Panjang 4 cm dan lebar 4 cm

Jenis Font : Calibri

Upload file .pdf melaluihttp://kkn.lppmwiraraja.ac.id/

Lampiran 11: Cover Proposal Kegiatan

Relawan COVID-19 Bentuk Lainnya

PROPOSAL KEGIATAN

SEBAGAI ……… DI ……… Oleh : Nama Mahasiswa NPM Mahasiswa Prodi……… Kelompok ……… UNIVERSITAS WIRARAJA 2020

(47)

Lampiran 12: Halaman Persetujuan Proposal Kegiatan Relawan COVID-19 Bentuk Lainnya

HALAMAN PERSETUJUAN

Proposal Kuliah Kerja Nyata (KKN) Tahun Akademik 2020/2021 dengan tema

“MENGABDI UNTUK PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN

COVID-19 MELALUI MERDEKA BELAJAR” menjadi Relawan COVID-19

Bentuk Lainnya sebagai ……….. di……….. Proposal ini dibuat untuk memenuhi persyaratan pelaksanaan kegiatan Kuliah Kerja Nyata (KKN) TA.2020/2021 yang akan dilaksanakan pada tanggal 03 s.d 22 Agustus 2020.

Telah disetujui pada tanggal ... 2020

Menyetujui

Pimpinan/Penanggungjawab Instansi, Mahasiswa Pengusul,

(48)

Lampiran 13A: Laporan Kegiatan Harian Individu Relawan Penguatan Data (InaRISK)

Tahapan Laporan Kegiatan Harian Relawan Penguatan Data (InaRISK) :

1. Mengisi Data Personal pada aplikasi InaRISK, lalu screenshoot ID personal setelah selesai.

Contoh Screenshoot ID

2. Mengisi Data Personal yang sama pada website

http://kkn.lppmwiraraja.ac.id/dan upload screenshoot ID personal (file .jpg). 3. Mengisi Data Keluarga Inti pada aplikasi InaRISK, lalu screenshoot ID

masing-masing keluarga inti setelah selesai.

4. Mengisi Data Keluarga Inti yang sama pada website

http://kkn.lppmwiraraja.ac.id/ dan upload screenshoot ID masing-masing keluarga inti (file .jpg).

5. Mengisi Data Dasawisma (10 Keluarga/ tetangga terdekat) pada aplikasi InaRISK, lalu screenshoot ID masing-masing dasawisma setelah selesai. 6. Mengisi Data Dasawisma (10 Keluarga/ tetangga terdekat) yang sama pada

website http://kkn.lppmwiraraja.ac.id/ dan upload screenshoot ID masing-masing dasawisma (file .jpg).

(49)

Lampiran 13B: Format Laporan Kegiatan Harian Individu Relawan Kampung Tangguh

LAPORAN KEGIATAN HARIAN RELAWAN KAMPUNG TANGGUH

NAMA : ………

NPM : ………

PRODI : ………

DOSEN PEMBIMBING LAPANG : ………

HARI/ TANGGAL KEGIATAN : ………

LOKASI KEGIATAN : ………

URAIAN KEGIATAN CAPAIAN/LUARAN KENDALA DAN SOLUSI

Mengetahui

Penanggungjawab Kampung Tangguh, Mahasiswa,

... ...

(50)

Lampiran 13C: Format Laporan Kegiatan Harian Individu Relawan COVID-19 Bentuk Lainnya

LAPORAN KEGIATAN HARIAN RELAWAN COVID-19 BENTUK LAINNYA SEBAGAI ……… DI ………

NAMA : ………

NPM : ………

PRODI : ………

DOSEN PEMBIMBING LAPANG : ………

HARI/ TANGGAL KEGIATAN : ………

LOKASI KEGIATAN : ………

URAIAN KEGIATAN CAPAIAN/LUARAN KENDALA DAN SOLUSI

Mengetahui

Pimpinan/Penanggungjawab Instansi, Mahasiswa,

... ...

(51)

Lampiran 14A: Cover Laporan Akhir Individu Relawan Penguatan Data (InaRISK)

LAPORAN AKHIR

KULIAH KERJA NYATA TA.2020/2021 SEBAGAI RELAWAN PENGUATAN DATA

MELALUI APLIKASI INARISK

Oleh : Nama Mahasiswa

NPM Mahasiswa

UNIVERSITAS WIRARAJA

2020

Upload file .doc dan .pdf melaluihttp://kkn.lppmwiraraja.ac.id/

Lampiran 14A: Cover Laporan Akhir Individu Relawan Penguatan Data (InaRISK)

LAPORAN AKHIR

KULIAH KERJA NYATA TA.2020/2021 SEBAGAI RELAWAN PENGUATAN DATA

MELALUI APLIKASI INARISK

Oleh : Nama Mahasiswa

NPM Mahasiswa

UNIVERSITAS WIRARAJA

2020

(52)

Lampiran 14B: Halaman Persetujuan Laporan Akhir Individu Relawan Penguatan Data (InaRISK)

HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Akhir Kuliah Kerja Nyata (KKN) Tahun Akademik 2020/2021 dengan tema

COVID-19 MELALUI MERDEKA BELAJAR” sebagai Relawan Penguatan Data melalui aplikasi InaRISK.

Laporan akhir ini dibuat untuk memenuhi persyaratan kelulusan Kuliah Kerja Nyata (KKN) TA.2020/2021 yang dilaksanakan pada tanggal 03 s.d 22 Agustus 2020.

Telah disahkan pada tanggal ... 2020

Dosen Pembimbing Lapang,

... NIDN.

(53)

Lampiran 14C: Format Laporan Akhir Individu Relawan Penguatan Data (InaRISK)

Sistematika Laporan Akhir KKN TA.2020/2021 sebagai Relawan Penguatan Data melalui Aplikasi InaRISK adalah sebagai berikut:

HALAMAN COVER HALAMAN PENGESAHAN KATA PENGANTAR DAFTAR ISI

BAB I HASIL PENDATAAN INARISK

NAMA : ………

NPM : ………

PRODI : ………

DOSEN PEMBIMBING LAPANG : ………

PENDATAAN PERSONAL (SELF ASSESMENT) Keterangan*)

Waktu Pengisian Hari &_Tanggal

Lama Waktu

Pengisian Menit / Jam /Hari

Kendala Saat Pengisian Deskripsi / Narasi Manfaat Aplikasi Inarisk Saran / Masukan

Status Laporan Tgl Kirim_Laporan

Bukti Pengisian

(54)

PENDATAAN KELUARGA (INTI) Keterangan*)

Nama Kepala Keluarga Cukup Jelas

Alamat Tinggal Cukup Jelas

Proses / Teknik Sosialisasi

Deskripsi / Narasi / Foto / Video

Waktu Pengisian Hari & Tanggal

Lama Waktu Pengisian Menit / Jam /_Hari

Kendala Saat Pengisian Deskripsi / Narasi Manfaat Aplikasi Inarisk Saran / Masukan Status Laporan

Pendataa Tgl KirimLaporan

Bukti Pengisian Data

Inarisk Screenshots

PENDATAAN KELUARGA (DASAWISMA) Keterangan*)

1 Nama Kepala Keluarga

Cukup Jelas Alamat Tinggal

2 Nama Kepala Keluarga_{Alamat Tinggal} 3 Nama Kepala Keluarga_{Alamat Tinggal} 4 Nama Kepala Keluarga_{Alamat Tinggal} 5 Nama Kepala Keluarga

Alamat Tinggal 6 Nama Kepala Keluarga_{Alamat Tinggal} 7 Nama Kepala Keluarga_{Alamat Tinggal}

(55)

8 Nama Kepala Keluarga_{Alamat Tinggal} 9 Nama Kepala Keluarga_{Alamat Tinggal} 10 Nama Kepala Keluarga_{Alamat Tinggal}

Proses / Teknik Sosialisasi Deskripsi _Narasi /

Waktu Pengisian Hari _Tanggal &

Lama Waktu Pengisian Menit / Jam /_Hari

Kendala Saat Pengisian

Deskripsi / Narasi Manfaat Aplikasi Inarisk

Saran / Masukan

Status Laporan Tgl Kirim_Laporan

Bukti Pengisian Data Inarisk Dasawisma

Screenshots dan atau Sejenisnya Bukti KK-1 Bukti KK-2 Bukti KK-3 Bukti KK-4 Bukti KK-5 Bukti KK-6

(56)

Bukti KK-7 Bukti KK-8

Bukti KK-9 Bukti KK-10

BAB II HASIL PENGISIAN KUESIONER GOOGLE FORM PADA LAMAN

https://bit.ly/KKNWIRARAJA2020/

(Diisi dengan hasil screenshoot aplikasi)

BAB III PENUTUP KESIMPULAN

Jelaskan perubahan yang terjadi sebelum dan setelah pelaksanaan KKN hasil dari pelaksanaan program kerja yang telah dilakukan selama KKN dalam upaya pencegahan dan penanggulangan COVID-19.

SARAN

Sebutkan dan jelaskan saran, antara lain kepada masyarakat, Kepala Desa, dan Aparat Pemerintah dalam upaya pencegahan dan penanggulangan COVID-19.

DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN

(57)

Lampiran 15A: Cover Laporan Akhir Individu Relawan Kampung Tangguh

LAPORAN AKHIR

KULIAH KERJA NYATA TA.2020/2021 SEBAGAI RELAWAN KAMPUNG TANGGUH

LOKASI ………. Oleh : Nama Mahasiswa NPM Mahasiswa

UNIVERSITAS WIRARAJA

2020

Lampiran 15A: Cover Laporan Akhir Individu Relawan Kampung Tangguh

LAPORAN AKHIR

KULIAH KERJA NYATA TA.2020/2021 SEBAGAI RELAWAN KAMPUNG TANGGUH

LOKASI ………. Oleh : Nama Mahasiswa NPM Mahasiswa

UNIVERSITAS WIRARAJA

2020

(58)

Lampiran 15B: Halaman Persetujuan Laporan Akhir Individu Relawan Kampung Tangguh

COVID-19 MELALUI MERDEKA BELAJAR” sebagai Relawan Kampung

Tangguh.

Laporan akhir ini dibuat untuk memenuhi persyaratan kelulusan Kuliah Kerja Nyata (KKN) TA.2020/2021 yang dilaksanakan pada tanggal 03 s.d 22 Agustus 2020.

Penanggungjawab Kampung Tangguh, Dosen Pembimbing Lapang,

... …... NIDN.

(59)

Lampiran 15C: Format Laporan Akhir Individu Relawan Kampung Tangguh

Sistematika Laporan Akhir KKN TA.2020/2021 sebagai Relawan Kampung Tangguh adalah sebagai berikut:

Bagian ini menjelaskan tentang latar belakang dan tujuan pemilihan tugas individu menjadi relawan kampung tangguh.

BAB II HASIL KEGIATAN KAMPUNG TANGGUH

Bagian ini berisi uraian hasil kegiatan yang dilaksanakan oleh program kampung tangguh dalam bentuk tabel sebagai berikut:

No. Program Kegiatan _KegiatanTujuan _{jawab Kegiatan}Penanggung PelaksanaanTempat Kegiatan Waktu Pelaksanaan Hasil Capaian/ Luaran Kendala dan Solusi 1. 2. 3. 4. 5. Dst

BAB III HASIL PENGISIAN KUESIONER GOOGLE FORM PADA LAMAN

(60)

BAB IV PENUTUP KESIMPULAN

SARAN

(61)

Lampiran 16A: Cover Laporan Akhir Individu Relawan COVID-19 Bentuk Lainnya

LAPORAN AKHIR

SEBAGAI ………. LOKASI ………. Oleh : Nama Mahasiswa NPM Mahasiswa

UNIVERSITAS WIRARAJA

2020

Lampiran 16A: Cover Laporan Akhir Individu Relawan COVID-19 Bentuk Lainnya

LAPORAN AKHIR

SEBAGAI ………. LOKASI ………. Oleh : Nama Mahasiswa NPM Mahasiswa

UNIVERSITAS WIRARAJA

2020

(62)

Lampiran 16B: Halaman Persetujuan Laporan Akhir Individu Relawan COVID-19 Bentuk Lainnya

COVID-19 MELALUI MERDEKA BELAJAR” menjadi Relawan COVID-19

Bentuk Lainnya sebagai………. Berlokasi di………. Laporan akhir ini dibuat untuk memenuhi persyaratan kelulusan Kuliah Kerja Nyata (KKN) TA.2020/2021 yang dilaksanakan pada tanggal 03 s.d 22 Agustus 2020.

Pimpinan/Penanggungjawab Instansi, Dosen Pembimbing Lapang,

... …... NIDN.

(63)

Lampiran 16C: Format Laporan Akhir Individu Relawan COVID-19 Bentuk Lainnya

Sistematika Laporan Akhir KKN TA.2020/2021 sebagai Relawan COVID-19 Bentuk Lainnya adalah sebagai berikut:

Bagian ini menjelaskan tentang latar belakang dan tujuan pemilihan tugas individu menjadi relawan COVID-19 Bentuk Lainnya.

BAB II HASIL KEGIATAN

Bagian ini berisi uraian hasil kegiatan yang dilaksanakan oleh program relawan COVID-19 Bentuk Lainnya dalam bentuk tabel sebagai berikut:

No. Program Kegiatan _KegiatanTujuan _{jawab Kegiatan}Penanggung PelaksanaanTempat Kegiatan Waktu Pelaksanaan Hasil Capaian/ Luaran Kendala dan Solusi 1. 2. 3. 4. 5. dst

BAB III HASIL PENGISIAN KUESIONER GOOGLE FORM PADA LAMAN

(64)

BAB IV PENUTUP KESIMPULAN

SARAN

(65)

Lampiran 17A: Cover Laporan Akhir Kelompok Kegiatan Sosial

LAPORAN AKHIR KEGIATAN SOSIAL KULIAH KERJA NYATA TA.2020/2021

Oleh :

Kelompok : ………

Dosen Pembimbing Lapang : ………

UNIVERSITAS WIRARAJA

2020

Lampiran 17A: Cover Laporan Akhir Kelompok Kegiatan Sosial

LAPORAN AKHIR KEGIATAN SOSIAL KULIAH KERJA NYATA TA.2020/2021

Oleh :

Kelompok : ………

Dosen Pembimbing Lapang : ………

UNIVERSITAS WIRARAJA

2020

(66)

Lampiran 17B: Halaman Persetujuan Laporan Akhir Kelompok Kegiatan Sosial

Laporan Akhir Kelompok Kuliah Kerja Nyata (KKN) Tahun Akademik 2020/2021 dengan tema “MENGABDI UNTUK PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN COVID-19 MELALUI MERDEKA BELAJAR”. Laporan akhir ini dibuat untuk memenuhi persyaratan kelulusan Kuliah Kerja Nyata (KKN) TA.2020/2021 yang dilaksanakan pada tanggal 03 s.d 22 Agustus 2020.

Dosen Pembimbing Lapang,

…... NIDN.

(67)

Lampiran 17C: Daftar Kelompok Kegiatan Sosial Kuliah Kerja Nyata TA.2020/2021

Daftar Kelompok Kegiatan Sosial Kuliah Kerja Nyata TA.2020/2021

NO. NAMA NPM PRODI

1 2 3 Dst..

(68)

Lampiran 17D: Format Laporan Akhir Kelompok Kegiatan Sosial

Sistematika Laporan Akhir Kelompok KKN TA.2020/2021 dalam bentuk kegiatan sosial adalah sebagai berikut:

HALAMAN COVER HALAMAN PENGESAHAN DAFTAR KELOMPOK KATA PENGANTAR DAFTAR ISI BAB I PENDAHULUAN

Bagian ini menjelaskan tentang latar belakang dan tujuan kegiatan sosial.

BAB II HASIL KEGIATAN

Bagian ini berisi uraian hasil kegiatan sosial yang dilaksanakan oleh kelompok dalam bentuk tabel sebagai berikut:

No. Program Kegiatan Tujuan Kegiatan PelaksanaanTempat Kegiatan Waktu Pelaksanaan Hasil Capaian/ Luaran Kendala dan Solusi 1. 2. 3. 4. 5. dst

BAB III PENUTUP KESIMPULAN

Jelaskan perubahan yang terjadi sebelum dan setelah pelaksanaan KKN, hasil dari pelaksanaan program kerja yang telah dilakukan selama KKN dalam upaya pencegahan dan penanggulangan COVID-19.

(69)

SARAN

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN (Laporan Pertanggungjawaban Anggaran, Berita Acara Serah

(70)

Lampiran 17E: Format Laporan Pertanggungjawaban Anggaran Kegiatan Sosial

Laporan Pertanggungjawaban Anggaran Kegiatan Sosial

Dosen Pembimbing Lapang : ………

Uraian Kegiatan Penerimaan Pengeluaran

Terima Subsidi dari

Panitia KKN Rp 1.000.000

-Pembelian Masker

(contoh) - Rp 300.000

… dst…

TOTAL (Total Penerimaan) (Total Pengeluaran)

Total Penerimaan: Rp ……… Total Pengeluaran: Rp ……… Saldo : Rp ……… Ketua Kelompok, ………. NPM. Bendahara Kelompok, ………. NPM. Mengetahui Dosen Pembimbing Lapang, ……….

NIDN.

NB : Bukti belanja/ Nota/ Struk/ Kwitansi Pembelian Terlampir (tertera cap/stemple resmi dari toko)