Lampiran 2.
Berita Acara Serah Terima Barang Milik Negara
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL
PENGENDALIAN PENYAKIT DAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
Jalan Percetakan Negara No 29 Jakarta Pusat 10560Kotak Pos 223,Telepon (021) 4247608, Faksimile: (021) 4207807
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG MILIK NEGARA DARI RIREKTORAT PENGENDALIAN PENYAKIT BERSUMBER BINATANG
DITJEN PP DAN PL KEMENTERIAN KESEHATAN KEPADA
Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara
Nomor: KN.03.01/1.2/ /2014
Pada hari ini tanggal bulan tahun Dua ribu empat belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini 1. Nama : Dr. Andi Muhadir, MPH
NIP : 195504251982031005
Jabatan : Direktur Pengendalian Penyakit Bersumber Binatang Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : NIP :
Jabatan : Kepala Dinas Kesehtan Provinsi Sumatera Utara Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Berdasarkan kepada
1. Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2005 tentang Standar Akuntansi Pemerintahan.
2. Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2006 tentang Pengelolaan Barang Milik Negara/Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2008
3. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 96/PMK 06/2007 tentang Tata Cara Penggunaan, Pemanfaatan, Penghapusan dan Pemindahtanganan Barang Milik Negara
4. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 120/PMK 06/2007 tentang penatausahaan Barang Milik Negara 5. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 171/PMK 05/2007 tentang Sistem Akuntansi dan Pelaporan 6. Peraturan Direktorat Jenderal Perbendaharaan Nmor 24/24/2006 tentang Pelaksanaan Penyusunan
Laporan Keuangan Kementerian Negara/Lembaga
7. Peraturan Menter Keuangan Nomr 29/PMK 06/2010 tentang Penggolongan dan Kodefikasi Barang Miik Negara.
8. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1539/SK/XI/2003 tentang Petunjuk Tata Cara Penghapusan dan Pemanfaatan Barang Milik Negara di Lingkungan Departemen Kesehatan RI
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk melakukan serah terima Barang Milik Negara dengan ketentuan sebagai berikut
Pasal 1
Barang Milik Negara dimaksud dalam Berita Acara Serah Terima ini adalah hasil pengadaan Kantor Pusat Ditjen Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan yang dikirimkan ke:
Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara Sesuai daftar terlampir
(Lanjutan Lampiran 2)
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL
PENGENDALIAN PENYAKIT DAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
Jalan Percetakan Negara No 29 Jakarta Pusat 10560Kotak Pos 223,Telepon (021) 4247608, Faksimile: (021) 4207807
Pasal 2
PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dan PIHAK PERTAMA, berupa Branga MIlik Negara sebagaimana dimaksud pada Pasal 1 berikut dokumen
pendukungnya
Pasal 3
PIHAK KDUA berkewajiban memelihara BArang Mlik Negara sebagaimana dimaksud pada Pasal 1 dengan sebaik-baiknya dan memanfaatkan sesuai dengan fungsi guna mendukung operasional program
Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lngkungan di Dinas Kesehatan Provins Sumatera Utara
Pasal 4
(1) PIHAK PERTAMA berkewajiban mengeluarkan Barang Milik Negara yang tersebut pada Pasal 1 dan pencatatan Laporan Barang Milik Negara PIHAK PERTAMA
(2) PIHAK KEDUA berkewajiban untuk mencatat Barang Mlik Negara yang tersebut pada Pasal 1 ke dalam Laporan Barang Milik Daerah PIHAK KEDUA
(3) PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA berkewajiban melaporkan serah terima dan pemidahtanganan tersebut pada laporan BArang Milik Negara dan Laporan Barang Milik Daerah masing-masing pihak sesuai dengan ketentuan yang berlaku segera setelah Berita Acara Serah Terima
ini ditandatangan kedua belah pihak
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesnungguhnya untuk dipergunakan seperlunya Apabila di kemudian hari terapat kekeliruan pada Berita Acara Serah Terima ini akan dilakukan perubahan dan pembetulan sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Kepala Direktur Pengendalian
Penyakit
Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Bersumber BInatang Utara
Dr. Siti Hatati Surjantini, M.Kes Dr. Andi Muhadir, MPH NIP. 195907121988012002 NIP
(Lanjutan Lampiran 2)
LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG MILIK NEGARA
DARI RIREKTORAT BINA OBAT PUBLIK DAN PERBEKALAN KESEHATAN
KEPADA SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
BERUPA OBAT PROGRAM PENANGGULANGAN PENYAKIT MENULAR
TAHUN 2014
NOMOR: KN.02.03/5/ /2014 TANGGAL:
Dinas Kesehatan Provinsi : Sumatera Utara
NO.
JENIS OBAT/
PERBEKKES
SATUAN
JUMLAH
HARGA SAT.
/Rp.
JU MLAH
HARGA / Rp.
A
OBAT DIARE
1
Garam Oralit
sachet
898.100
303,00
272.124.300,00
2
Zinc 20 mg
tablet
640.200
497,00
318.179.400,00
Total Harga
590.303.700,00
PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA
Dr. R. R. S. H. Surjantini, M. Kes
Dra. Engk Sosialine, M. Apt
Nip. 195907121988012002
NIP. 1961011919880321001
(Lanjutan Lampiran 2)
Lampiran Berita Acara Serah Terima
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG MILIK NEGARA
DARI RIREKTORAT BINA OBAT PUBLIK DAN PERBEKALAN KESEHATAN
KEPADA SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
BERUPA OBAT PROGRAM PENANGGULANGAN PENYAKIT MENULAR
TAHUN 2014
NOMOR: KN.02.03/5/ /2014 TANGGAL:
Dinas Kesehatan Provinsi : Sumatera Utara
NO.
JENIS OBAT/
PERBEKKES
SATUAN
JUMLAH
HARGA SAT.
/Rp.
JU MLAH
HARGA / Rp.
A
OBAT DIARE
1
Garam Oralit
sachet
898.100
303,00
272.124.300,00
2
Zinc 20 mg
tablet
640.200
497,00
318.179.400,00
Total Harga
590.303.700,00
PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA
Dr. R. R. S. H. Surjantini, M. Kes
Dra. Engk Sosialine, M. Apt
Nip. 195907121988012002
NIP. 1961011919880321001
Lampiran 3
Daftar Distribusi Kabupaten/Kota Tahun 2014
No
Kabupaten/Kota
Jumlah
Oralit
Zinc
1
Humbang hasudutan
40000
-
2
Tanjung balai
8500
13000
3
Asahan
53000
18000
4
Gunung sitoli
-
-
5
Nias utara
-
-
6
Nias barat
-
-
7
Nias
-
-
8
Nias selatan
-
-
9
Toba samosir
43000
23000
10
Tapanuli utara
-
-
11
Padang lawas utara
15700
12000
12
Simalungun
48000
18000
13
Sibolga
-
-
14
Batubara
38000
13000
15
Labuhan batu utara
135200
13000
16
Labuhan batu
21000
16400
17
Labuhan batu selatan
201000
13000
18
Karo
45000
13000
19
Pakpak barat
87000
13000
20
Dairi
50000
18000
21
Serdang bedagai
9500
33000
22
Binjai
3000
28800
23
Langkat
58000
23000
24
Deli serdang
68500
33000
25
Medan
79200
57600
26
Samosir
48500
23000
27
Pematang siantar
6500
27000
28
Tapanuli tengah
9000
23000
29
Padang lawas
10000
-
30
Mandailing natal
10000
6000
31
Tapanuli selatan
10000
6000
32
Padang sidempuan
139800
-
33
Tebing tinggi
60000
-
Jumlah
1297400
443800
Lampiran 4
SURAT BUKTI BARANG KELUAR
Nomor : 440.442 / / IX / 2014
Kepada Yth.
Perihal : Pengiriman Obat Diare
Dinas Kesehatan
Kab. Labuhanbatu
Selatan
di-
Kotapinang
NO
URAIAN
SATUAN
JUMLAH
KETERANGAN
1
Garam Oralit
Sachets
75000 ( Tujuh Puluh
Lima Ribu )
62 Koli
Barang tersebut telah diterima
dengan baik dan cukup
Medan , 8 September 2014
Penerima Barang
Penyimpan Barang
(Hj. Titin Insani H. Ritonga)
( Meilan Sri Yanti Harahap, S.Si, Apt )
NIP : 19730105 199203 2 003
NIP : 19810505 201001 2 036
Diketahui :
An. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara
Ka. Bidang Bina Jaminan dan Sarana Kesehatan
Sri Suriani Purnamawati, S.Si, Apt, M.Kes
Pembina / IV A
Lampiran 5
BERITA ACARA PENGELUARAN BARANG
Pada Hari senin Tangggal DepalanBulan September Tahun Dua Ribu Empat Belas sesuai
denngan surat Bukti Barang Keluar (SBBK)
Nomor: 440.442/
/ IX/2014, Tanggal 8 September 2014
Telah diserahkan Garam Oralit dari Gudang Farmasi Dinas KEsehatan Provinsi Sumatera
Utara kepada Dinas Kesehatan Kab. Labuhanbatu Selata, dengan kondisi baik dan
lengkap
Barang-barang tersebut terdiri-dari
NO
URAIAN
SATUAN
JUMLAH
KETERANGAN
1
Garam Oralit
Sachets
75000
( Tujuh Puluh
Lima Ribu )
62 Koli
Barang tersebut telah diterima dengan baik dan
cukup
