Mengingat : 1. Menimbang : a.

PROVIilSI JAWA

TIUI'R

PERATT'RAI| BI'PATI TT'LTIITGAGTIITG

ITOUOR

33

TAHI'IT 2OL4

TEITTAITG

PERI'BAHAIT ATAS PERATT'RAIT BT'PATI ITOUOR 1()

TAHT'il

2OT4

TEITTAITG PETI'ITJI'K PELIIIISAI|AAIT PELITYAITAIT KESEHATAIT

DI

I'ITIT PELIIIISAITA TEITIUS DII|AS

IIESEIIATAI|

KABUPATEIT TULUITGAGI'ITG

DEIVGAIT

RAIIUAT

TI'HAIT YAITG DIAIIA EsA BUPATI TULUNGAGUISG,

bahwa dengan telah diterbitkannya Peraturan Presiden Nomor

32 Tahun 2014 tentang

Pengelolaan

dan

Pemanfaatan Dana

Kapitasi Jaminan

Kesehatan

Nasional

pada

Fasilitas

Kesehatan

Milik

Pemerintah

Daerah, beberapa

ketentuan dalam Peraturan

Bupati

Tulungagung Nomor 1O

Tahun

2Ol4

tentang Petunjuk

Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan

di

Unit

Pelaksana

Teknis

Dinas

Kesehatan Kabupaten T\rlungagung sudah

tidak

sesuai dan perlu diadakan penyesuaian kembali;

bahwa

berdasarkan pertimbangan

sebagaimana dimaksud

pada

huruf

a

serta dalam rangka

tertib

administrasi

maka

perlu dilakukan

perubahan

atas

Peraturan

Bupati Nomor

10

Tahun

2OI4

tentang Petunjuk

Pelaksanaan

Pelayanan

Kesehatan

di Unit

Pelaksana

Teknis Dinas

Kesehatan Kabupaten T\rlungagung

yang ditetapkan

dengan Peraturan Bupati;

Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2OO4 tentang Pemerintahan

Daerah

(Lembaran Negara

Republik

Indonesia

Tahun

2OO4

Nomor

t25,

Lembaran, Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Nomor

44371 sebagaimana

telah diubah

terakhir

dengan

Undang-Undang

Nomor 12

Tahun

2OO8 (Lembaran Negara Republik Indonesia

Tahun

2OOB Nomor 59, Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor a8441;

Undang-Undang

Nomor

40

Tahun

2OO4

tentang

Sistem

Jaminan Sosial Nasional

(Lembaran

Negara

Republik

Indonesia

Tahun

2OO4

Nomor 150,

Tambahan

l,embaran

Negara Republik Indonesia Nomor aa56l;

Undang-Undang Nomor 28

Tahun

2OO9 tentang Pajak Daerah

dan Retribusi

Daerah (Lembaran Negara

Republik

Indonesia

Tahun

2OO9

Nomor 130,

Tambahan Lembaran

Negara

Republik Indonesia Nomor 5Oa9);

undang-undang Nomor

36

Tahun

2OO9

tentang

Kesehatan (Lembaran Negara

Republik Indonesia

Tahun 2oo9

Nomor

!44,

Tanrrbahan Lembaran Negara Republik Indone

sia

Nomor

Menimbang

:

a. b.

Mengingat :

1. 2. 3. 4. 5063);

r/

8. 9. 5. 6. 7. 17. 2

Undang-Undang

Nomor

24

Tahun

2Oll

tentang

Badan Penyelenggara

Jaminan

Sosial

(Lembaran Negara Republik

Indonesia

Tahun

2Ol1

Nomor 116,

Tambahan lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor 5256);

Peraturan

Pemerintah

Nomor

38

Tahun

2OO7

tentang

Pembagian

Urusan

Pemerintahan

Antara

Pemerintah,

Pemerintahan Daerah Provinsi,

dan

Pemerintahan

Daerah Kabupaten/ Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun

20O7

Nomor

82,

Tambahan Lembaran Negara

Republik Indonesia Nomor 4737);

Peraturan

Pemerintah

Nomor

lOl

Tahun

2O12

tentang

Penerima

Bantuan

Iuran

Jaminan

Kesehatan

(Lembaran

Negara

Republik

Indonesia

Tahun

2Ol2

Nomor

264, Tambahan

lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor 5372); Peraturan Presiden

Nomor

12

Tahun

2O13 tentang Jaminan Kesehatan;

Peraturan Presiden

Nomor

32

Tahun 2014

tentang

Pengelolaan

dan

Pemanfaatan

Dana lGpitasi

Jaminan

Kesehatan

Nasional

pada

Fasilitas

Kesehatan

Milik

Pemerintah Daerah;

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

69 Tahun 2Ol3

tentang Tarif Pelayan an Prograrn Jaminan Kesehatan;

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

71 Tahun 2013

tentang

Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 19

Tahun 2014

tentang Penggunaan

Dana

Kapitasi

Jaminan

Kesehatan

Nasional

untuk

Jasa

Pelayanan Kesehatan

dan

Dukungan

Biaya Operasional pada

Fasilitas

Kesehatan

Tingkat

pertama

Milik

Pemerintah Daerah;

13.

Keputusan

Menteri

_Kesehatan

Nomor

_326/Menteri

Kesehatan/SK

/l){/2OI3

tentang

pen5napan

_Kegiatan Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Nasional;

Keputusan

Menteri

Kesehatan

Nomor

328/Menteri

Kesehatan/ SK/ lX./ 20 13 tentang Formularium Nasional;

Keputusan

Menteri

Kesehatan

Nomor

455/Menteri

Kesehatan/ SK _{I lX I 20}

l3

tentang

_Asosiasi

_Fasilitas

pelayanan

Kesehatan;

Peraturan Daerah Kabupaten T\rlungagung

Nomor

16 Tahun

2011 tentang

Organisasi

dan Tata Kerja perangkat

Daerah

(kmbaran

Daerah

Kabupaten Tulungagung

_Tahun

_2Ol1

Nomor O2 Seri D);

Peraturan Daerah

Kabupaten Tulungagung Nomor

3

Tahun

2Ol2

Tentartg

Retribusi

Pelayanan Kesehatan

pada

Unit

Pelaksana

Teknis Dinas

Kesehatan Kabupaten T\rlungagung

(lembaran Daerah

_{Kabupaten T\rlungagung}

_Tahun

₂₀₁₂ Nomor 3 Seri C);

Peraturan Bupati T\rlungagung Nomor 1O Tahun

2Ol4 tentang

Petunjuk _{Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan}

_{di Unit}

pelaksana

Teknis

Dinas

_{Kesehatan Kabupaten Ttrlungagung}

_(Berita

Daerah _{Kabupaten Tulungagung Tahun}

_2Ol4

_Nomor

_l0);

/

/

V

10. 11. 12. L4. 15. 16.

t

18.

MEilUTTISI(4JI:

Menetapkan

:

PERATURAIT

BT

PATI

TEI|TAIIG

PERUBATIAIT

ATAS

PERATT'RAII BT'PATI

I|OUOR

10 TAtIIff

2014

TEITTAJ{G

PErI'ruUK

PTLAKSATAAIT PELITYAITA.IT TF,AEHATA,II

DI

T'ITIT

PELIIKSAJ|A

TEIII|IS DII|AS

NESEIIATAI|

KAATIPATEI{

TI'LUIIGACT'TG.

Paral

I

Beberapa ketentuan dalam Peraturan Bupati Ttrlungagung Nomor

10

Tahun

2OI4

tentang Petunjuk

Pelaksanaan

Pelayanan

Kesehatan

di

Unit

Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten T\rlungagung (Berita Daerah Kabupaten Tulungagung Tahun 2Ol4 Nomor 1O) diubah sebagai

berikut

:

1.

Ketentuan

Pasal

14

diubah

sehingga

Pasal

14

berbunyi sebagai

berikut

:

Pasal 14

(1) Mekanisme pendanaan

_lagi

pasien

_umum

adalah

dana

yang

diperoleh

dari

retribusi

pelayanan pasien

umum

disetorkan

ke

Kas

Daerah

dan

untuk

selanjutnya

dapat

dipergunakan oleh

Puskesmas

melalui DpA

rutin

Dinas

Kesehatan dengan ketentuan sebogai

berikut

:

a.

Jasa Pelayanan sebesar 4O% (empat

puluh

persen);

b.

Jasa Sarana sebesar 6o0/o (enam

puluh

persen);

c.

Pemanfaatan

retribusi

jasa

pelayanan

sebcgaimana

dimaksud

_{pada huruf a,}

_dipergunakan

_untuk

pembiayaan remunerasi;

d.

Pemanfaatan

retribusi

jasa

sarana

sebaqaimana

dimaksud

_{pada huruf b,}

_{dipergunakan untuk}

mendukung peningkatan

_{kinerja dan}

_mutu

pelayanan di Puskesmas dan Labkes:

e.

Pemanfaatan

retribusi

dari jasa pelayanan sebagaimana dimaksud pada

huruf

c, ditetapkan sebagai

berikut

:

1. 2o/o

(dua

persen) dialokasikan

kepada

Dinas

Kesehatan

untuk

peningkatan

mutu

pelayanan kesehatan di Puskesmas dan Labkes;

2.

98o/o (Sembilan

puluh

delapan persen) _dialokasikan

untuk

Puskesmas dan Labkes;

f.

Pembegan jasa pelayanan sebagaimana dimaksud pada

huruf

e nomor 2,

4ilstopkan

sebogai

berikut

:

l.

Kepala Puskesmas

dan

l,abkes sebesar 4Vo (empat persen)

2.

Pegawai Puskesmas

dan

labkes

sebesar

960/o

(sembilan

puluh

enam persen)

g.

Pembagian jasa pelayanan sebagaimana dimaksud pada

huruf

e

dan huruf

f,

berdasarkan

pada

indeks penghitungan remunerasi

yang

besarannya ditetapkan dengan Keputusan Kepala Dinas

Kesehatan.

_/

/

t/

tl

4

(2)

Pendanaan

bagi

pasien

Program

Jaminan

Kesehatan

Nasional

adalah

biaya

pelayanannya ditanggung

oleh BPJS.

Untuk

pelayanan

rawat

jalan

biaya

pelayanannya

dibayarkan dengan

sistem Kapitasi

didasarkan

pada

jumlah

peserta

yang terdaftar

di

Puskesmas sesuai data

dari

BPJS

Kesehatan

dan

dibayarkan langsung

ke

Rekening Bendahara

Dana

Ikpitasi

Program

JKN

Puskesmas,

selanjutnya

dapat

dipergunakan

oleh Puskesmas dengan mekanisme sebagai

berikut

:

a.

Kepala Puskesmas menyampaikan rencana pendapatan

dan

belanja

dana kapitasi

kepada Kepala

Dinas

Kesehatan:

b.

Rencana pendapatan

dan

belanja

dana kapitasi

JKN sebagaimana

dimaksud pada

huruf

a,

dianggarkan dalam RKA-SKPD Dinas Kesehatan:

c.

Bendahara dana kapitasi JKN Puskesmas mencatat dan menyampaikan realisasi pendapatan dan belanja setiap bulan kepada Kepala Puskesmas;

Kepala Puskesmas menyampaikan

laporan

realisasi pendapatan

_{dan belanja}

sebagaimana

dimaksud

pada

huruf

c,

kepada

Kepala

Dinas

Kesehatan

dengan melampirkan surat pernyataan tanggung jawab;

Berdasarkan laporan realisasi pendapatan

dan

belanja sebagaimana

dimaksud pada

huruf

d,

Kepala

Dinas

Kesehatan

menyampaikan

Surat

Permintaan Pengesahan Pendapatan

dan

Belanja

(SP3B) kepada

Badan

Pengelolaan

Keuangan

dan

Aset

Daerah (BPr{AD);

SP3B sebagaimana

dimatsud

pada

huruf

e,

termasuk sisa dana

kapitasi

yang

belum

digunakan pada

tahun

anggaran berkenaan;

Berdasarkan SP3B sebagaimana dimaksud pada

huruf

f,

BPKAD selaku

BUD menerbitkan Surat

pengesahan Pendapatan dan Belanja (SP2B) Puskesmas;

h.

PPK-SKPD

dan

BPKAD

melakukan pembukuan

atas pendapatan dan belanja Puskesmas berdasarkan Sp2B;

i.

Kepala

Puskesmas bertanggung

jawab

_{secara formal}

dan

material

atas

pendapatan

_dan

_belanja

_dana

kapitasi JKN;

j.

Pendapatan

dan

belanja sebagaimana

dimaksud

pada

huruf

i,

disajikan

dalam l^aporan Keuangan SKpD dan l,aporan Keuangan Pemerintah Daerah.

2.

Ketentuan

ayat

(l)

Pasat

15

diubah

sehingga

pasal

15 berbunyi sebagai

berikut

:

Pasal 15

(1) Dana Kapitasi yang

telah

disetor

ke

Rekening Bendahara

e.

JKN

Puskesmas

_diakui

sebagai pendapatan,

*tt

t-* /,

Y/V

dapat

dikeluarkan

untuk

belanja

puskesmas

dengan

pembagian sebagai

berikut

:

a.

Jasa pelayanan sebesar 6O%

b.

Dukungan

biaya

operasional pelayanan

kesehatan

sebesar 4oolo

c.

Alokasi

dana

Kapitasi

untuk

pembayaran

jasa

pelayanan sebagaimana

dimaksud

pada

huruf

a,

dimanfaatkan

untuk

pembayaran

jasa

pelayanan

kesehatan

bagi

tenaga kesehatan

dan

tenaga

non

kesehatan.

d.

Pembagian

jasa

pelayanan kesehatan

kepada

tenaga

kesehatan

dan

tenaga

non

kesehatan

sebagaimana dimaksud

huruf c,

ditetapkan

dengan mempertimbangkan variabel:

1.

Jenis ketenagaan

dan/

atau jabatan; dan

2.

Kehadiran

e.

Variabel

jenis

ketenagaan

dan/atau

jabatan sebagaimana dimaksud pada

huruf d

nomor

I'

dinilai

sebagai

berikut

:

1.

Tenaga medis, diberi

nilai

15O;

2.

Tenaga apoteker

atau

tenaga

profesi

keperawatan

(Ners), diberi

nilai

1OO;

3

.

Tenaga kesehatan setara S 1 _{/ D4 ,} diberi

nilai

60 _;

4.

Tenaga

non

kesehatan

minimal

setara

D3,

tenaga

kesehatan

setara

D3,

atau

tenaga

kesehatan dibawah D3 dengan masa kerja lebih

dari

10 tahun, diberi

nilai

40;

5.

Tenaga kesehatan di bawah D3, diberi

nilai

25; dan

6.

Tenaga non kesehatan di bawah D3, diberi

nilai

15.

Tenaga

sebagaimana

dimaksud

pada

huruf

e

yang

merangkap

tugas

administratif sebagai

Kepala

Puskesmas, Kepala Tata Usaha,

atau

Bendahara Dana

Ihpitasi

JKN diberi tambahan

nilai

3O.

Variabel kehadiran sebagaimana dimaksud pada

huruf

d nomor 2,

dinilai

sebagai berikut:

1.

hadir

setiap

hari

kerja,

diberi

nilai

I

poin

per hari; dan

2.

terlambat

hadir

atau

pulang

sebelum

waktunya

yang diakumulasi sampai dengan

7

(tujuh) jam,

dikurangi

1 poin.

Ketidakhadiran

akibat sakit

dan/

atau

penugasan ke

luar

oleh

Kepala

Puskesmas

dikecualikan

dalam

penilaian

kehadiran

sebagaimana

dimaksud

pada

huruf

g.

Jumlah

masing

dihitung

berikut: f.

jasa

pelayanan

yang

diterima

oleh

masing-tenaga kesehatan

dan

tenaga

non

kesehatan

dengan

menggunakan

formula

sebagai

/

6

Jumlah nilai yang diperoleh oleh seseorang

x

jumlah dana jasa PelaYanan

Jumlah nilai seluruh tenaga Keterangan :

Jumlah

nilai

diperoleh

dari

nilai

variabel

jenis

ketenagaan dan/atau

jabatan ditambah nilai variabel kehadiran

j.

Alokasi

dana

Kapitasi

untuk

dukungan

braya

operasional p€layanan kesehatan

sebagaimana dimaksud dalam

huruf

b, dimanfaatkan

untuk

:

1.

Belanja obat,

alat

kesehatan,

bahan medis

habis pakai, reagen laboratorium; dan

2.

Kegiatan operasional pelayanan kesehatan lainnya

meliputi:

a.

Belanja

cetak/

/,J;at Tlrlis Kantor;

b.

Operasional Puskesmas Keliling;

c.

Belanja alat dan bahan kebersihan;

d.

Administrasi Keuangan;

e.

Belanja

Pemasangan

dan

Langganan Jaringan Telepon P-Care;

f.

Sistem Informasi Kesehatan;

g.

Kunjungan rumah (UKP).

k.

Pengadaan

obat,

alat

kesehatan,

bahan medis

habis pakai dan reagen Laboratorium sebagaimana dimaksud pada

huruf

j

nomor

1, rlapat

dilakukan melalui

Dinas

Kesehatan dengan mempertimbangkan

ketersediaan

obat,

alat

kesehatan,

bahan medis habis pakai

dan

reagen

Laboratorium

yang

dialokasikan

oleh

pemerintah dan pemerintah daerah.

Dana hasil

pendapatan puskesmas

dari

pelayanan rawat

inap

disetorkan

di

kantor

kas daerah sebagai pendapatan

puskesmas, selanjutnya puskesmas menJrusun DPA

untuk

pengeluaran

belanja

puskesmas

dengan

pembagian sebagai

berikut

:

a.

Jasa

pelayanan sebesar

40%,

jasa

pelayanan ini

dibagikan kepada

seluruh

petugas puskesmas

dan

jaringannya.

Pembagian

jasa

pelayanan

bagi

setiap

petugas

puskesmas

ditetapkan

berdasarkan surat

keputusan Kuasa Pengguna Anggaran. Jasa pelayanan

ini

dikenakan pajak sesuai ketentuan yang berlaku;

b.

Belanja

makan

minum

untuk

pasien

rawat

inap

sebesar

30olo,

dimanfaatkan

untuk

belanja

bahan makan minum pasien rawat inap dan pengolahannya;

c.

Operasional puskesmas

sebesar 30o/o, dimanfaatkan

untuk

operasional

yang

menunjang

pelayanan

kesehatan.

_/

n{

\2,

Dana

hasil

pendapatan puskesmas

dari

pelayanan

persalinan disetorkan

di

kantor

kas

daerah

sebagai

pendapatan

puskesmas,

selanjutnya

puskesmas menJrusun

DPA

untuk

pengeluaran

belanja

puskesmas

dengan pembagian sebagai

berikut

:

a.

Jasa

pelayanan sebesar

7 5o/o,

jasa

pelayanan

ini

dikenakan pajak sesuai ketentuan yang berlaku;

b.

Jasa sarana dan prasarana sebesar 25olo, dimanfaatkan

untuk

akomodasi

dan

penyediaan sar€rna

dan prasarana penunjang langsung pertolongan persalinan. Dana hasil pendapatan puskesmas dari pelayanan

rujukan

disetorkan

di

kantor kas

daerah

sebagai

pendapatan puskesmas, selanjutnya puskesmas men5rusun DPA

untuk

pengeluaran belanja puskesmas dan dipergunakan

untuk

:

a.

Pe{alanan dinas

untuk

pendamping da sopir;

b.

Pembelian

Bahan Bakar Minyak

(BBM)

untuk

mobil yang dipergunakan

untuk

merujuk pasien.

Parel

II

Peraturan Bupati

ini

mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar

setiap

orang

mengetahuinya memerintahkan pengundangan Peraturan

Bupati

ini

dengan Penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten T\rlungagung.

Ditetapkan di Tulungagung pada

tanggal

_|

₀

_{JUN Z0l4}

BUPATI

,A

di Tulungagung 1O

Juni

2014 DAERAH (3) (4) Di pada SE NrP. 19590919 199003 1006

Berita Daerah Kabupaten T\rlungagung Tahun 2014 Nomor 33