Formulir Pemberkasan Honorer K2

Lampiran 1 Pengumuman Bupati Magelang

Nomor

: 810/469/13/2014

Tanggal

: 17 Maret 2014

FORMULIR BERKAS USUL PENETAPAN NIP CPNS TAHUN 2014

PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG

NAMA LENGKAP :

NOMOR UJIAN CPNS : TEMPAT TANGGAL LAHIR :

JENIS FORMASI : GURU / KESEHATAN/ TEKNIS/ADM LAINNYA UNIT KERJA : SD/SMP/DINAS/BADAN dst...

NO TELP/HP :

NO BERKAS USUL PENETAPAN NIP CPNS DARI TENAGA HONORER TAHUN 2014

(Status diisi petugas pemberkasan)

ADA TIDAK

ADA 1 Surat Pengantar dari Kepala SKPD/Kepala Unit Kerja sebanyak 3

(tiga) lembar

2 Fotokopi keputusan/bukti pengangkatan pertama sampai dengan terakhir sebagai tenaga honorer yang disahkan oleh pejabat yang berwenang paling rendah pejabat struktural eselon II sebanyak 3 (tiga) lembar.

3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Tenaga Honorer K II, bermaterai Rp. 6000,- sebanyak 3 (tiga) lembar (2 lembar Asli dan 1 fotokopi)

4 Surat pernyataan yang dibuat oleh atasan langsung serta disahkan kebenarannya serendah – rendahnya oleh pejabat eselon II sebanyak 3 (tiga) lembar (2 lembar Asli dan 1 fotokopi)

5 Surat pernyataan yang dibuat oleh atasan langsung serta disahkan kebenarannya serendah – rendahnya oleh pejabat eselon II sebanyak 3 (tiga) lembar (2 lembar Asli dan 1 fotokopi)

6 Surat lamaran kepada Bupati Magelang ditulis tangan&bermaterai Rp. 6000 sebanyak 3 (tiga) lembar (2 lembar Asli dan 1 fotokopi) 7 Fotokopi Ijazah/STTB yang dipersyaratkan sebagaimana dalam

formasi dan disahkan oleh Pejabat yang berwenang sebanyak 3 (tiga) lembar

8 Daftar Riwayat Hidup yang telah diisi (ditulis tangan sendiri, tinta hitam, huruf balok, ditempeli pas foto 3x4 hitam putih) sebanyak 3 (tiga) lembar.

9 Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Polres Magelang dan Fotokopi legalisir 2 (dua) lembar

10 Asli Surat Keterangan Sehat Jasmani dari RSUD Muntilan dan Fotokopi legalisir 2 (dua) lembar

11 Asli Surat Keterangan Sehat Rohani/Jiwa dari RSUD Muntilan dan Fotokopi legalisir 2 (dua) lembar

12 Asli Surat Keterangan tidak mengonsumsi/menggunakan NAPZA (narkotika, psikotropika, prekusor dan zat aditif lainnya) dari RSUD Muntilan dan Fotokopi legalisir 2 (dua) lembar

13 Asli Kartu Pencari Kerja (AK.I) dari Disnakersostrans Kab. Magelang dan Fotokopi legalisir 2 (dua) lembar

14 Surat Pernyataan sebagaimana contoh dalam Anak Lampiran I-d Kep. Ka. BKN no 11 tahun 2002 bermaterai Rp. 6000,- sebanyak 3 (tiga) lembar

15 Surat Pernyataan bersedia tidak mengajukan pindah sebelum memiliki masa kerja sekurang – kurangnya 8 (delapan) tahun

terhitung sejak pengangkatan CPNS bermaterai Rp.6000,- sebanyak 3 (tiga) lembar

16 Surat Pernyataan bersedia melanjutkan pendidikan sesuai dengan ketentuan yang dipersyaratkan diketahui oleh Kepala SKPD khusus formasi Guru yang belum memiliki Ijazah S.1. bermaterai Rp.6000,- sebanyak 3 (tiga) lembar

17 Formulir data usul penetapan NIP CPNS Tahun 2013 rangkap 3 (tiga) lembar

18 Pas foto terbaru hitam putih ukuran 3x4 cm sebanyak 10 (sepuluh) lembar dan telah dituliskan namanya dibalik foto tersebut

19 Materai Rp. 6000,- sebanyak 2 lembar

Verifikator

*)Formulir ini ditempelkan di depan setiap Stopmap (I, II, III)

Lampiran 2

Pengumuman Bupati

Magelang

Nomor : 810/469/13/2014

Tanggal : 17 Maret 2014

PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG

Lewat Plt. Sekretaris Daerah

Selaku Ketua Tim Pengadaan CPNS

Tahun 2014

o

Jenis/Macam Yang Dikirim

Banyaknya

Keterangan

1.

Berkas Tenaga Honorer Kategori II sebagai Usulan Penetapan NIP bagi Tenaga Honorer K II atas nama: ulang sebelum diusulkan untuk Penetapan NIP.

...

Lampiran

Lampiran 3 Pengumuman Bupati

Magelang

Nomor : 810/ /13/2014

Tanggal : Maret 2014

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

TENAGA HONORER

Yang bertanda tangan di bawah ini

:

Nama

:

Tempat dan tanggal lahir

:

Pendidikan

:

Formasi Jabatan

: ( GURU/KESEHATAN/TEKNIS/ADM LAINNYA )

Instansi

: Pemerintah Kabupaten Magelang

Menyatakan bahwa saya sebagai Tenaga Honorer Kategori II bertanggungjawab atas

kebenaran data yang saya pergunakan untuk persyaratan pengangkatan Calon Pegawai

Negeri Sipil telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang

-undangan yang berlaku.

Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan adanya data yang tidak benar, maka saya

siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun

pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak

manapun.

..., ...

Yang membuat pernyataan,

Lampiran II

Surat Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor : K26-30/V.23-4/99

Tanggal : 27 Februari 2014

6.000,-Ttd

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :

NIP :

Jabatan*) :

Unit Organisasi :

Instansi : Pemerintah Kabupaten Magelang Dengan ini menyatakan bahwa Saudara:

Nama :

Tempat/Tgl. Lahir :

Pendidikan/Jurusan :

Unit Kerja :

Alamat :

1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal...sampai dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus pada Instansi Pemerintah.

2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukkan disiplin serta mempunyai integritas yang tinggi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar – benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut dimuka pengadilan.

... ...

Drs. ENDRA ENDAH WACANA

Pembina Utama Muda NIP. 196309081989031008

*)

Tulislah jabatan atasan langsung dari tenaga honorer dimaksud (Kepala Sekolah/Kepala Seksi/ Kasubid/Kasubbag dll).

**) Tulislah nama jabatan atasan dari pejabat yang membuat surat pernyataan (Kepala Bidang, Sekretaris, Kepala SKPD). Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :

NIP :

Jabatan*) :

Unit Organisasi :

Instansi : Pemerintah Kabupaten Magelang Dengan ini menyatakan bahwa Saudara:

Nama :

Tempat/Tgl. Lahir :

Pendidikan/Jurusan :

Unit Kerja :

Alamat :

1. Penghasilan yang bersangkutan tidak dibiayai dari APBN/APBD.

2. Usia paling tinggi 46 (empat puluh enam) tahun dan paling rendah 19 (sembilan belas) tahun pada 1 Januari 2006.

3. Dokumen pengangkatan sebagai tenaga honorer atas nama yang bersangkutan adalah dokumen yang benar dan sah sesuai ketentuan yang berlaku, dan bukan dokumen palsu.

pernyataan ini ternyata tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut dimuka pengadilan.

...,... Maret 2014

Drs. ENDRA ENDAH WACANA

Pembina Utama Muda NIP. 196309081989031008

*)

Tulislah jabatan atasan langsung dari tenaga honorer dimaksud (Kepala Sekolah/Kepala Seksi/ Kasubid/Kasubbag dll).

**) Tulislah nama jabatan atasan dari pejabat yang membuat surat pernyataan (Kepala Bidang, Sekretaris, Kepala SKPD)

Lampiran 6 Pengumuman Bupati Magelang

Nomor : 810/ /13/2014

n : 1 Bendel Yth. BUPATI MAGELANGdi

KOTA MUNGKID Perihal : Permohonan Pengangkatan

CPNS Pemerintah Kabupaten Magelang

dari Tenaga Honorer Kategori II

Bersama ini dengan hormat, kami yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Tempat tanggal lahir :

CONTOH SURAT PERMOHONAN PENGANGKATAN CPNS

DARI TENAGA HONORER KATEGORI II

WAJIB DITULIS TANGAN SENDIRI DENGAN TINTA HITAM

Materai

6.000,-Alamat lengkap :

Pendidikan : (diisi sesuai kelompok pendidikan ketika ujian CPNS misal SD, SMP, SMA, S1 dll)

Pendidikan Terakhir : (ditulis khusus formasi Guru)

Unit Kerja : diisi nama Sekolah, Puskesmas, RSU, Badan/Dinas dst...tempat bertugas

Mengajukan permohonan pengangkatan sebagai CPNS Pemerintah Kabupaten Magelang dari Tenaga Honorer Kategori II, untuk jenis formasi ...(Guru, Kesehatan, Teknis/Adm Lain).

Terlampir kami sampaikan berkas-berkas persyaratan sebagai berikut :

1. Fotokopi sah Surat Keputusan / bukti pengangkatan pertama sampai dengan terakhir sebagai tenaga honorer yang disahkan oleh pejabat yang berwenang paling rendah pejabat struktural eselon II;

2. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Tenaga Honorer K II, bermaterai Rp. 6.000;

3. Surat pernyataan yang dibuat oleh atasan langsung serta disahkan kebenarannya serendah – rendahnya oleh pejabat eselon II;

4. Fotokopi ijazah/STTB yang telah dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang;

5. Daftar riwayat hidup (Anak Lampiran I-c Keputusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2002); 6. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Polres Magelang;

7. Asli Surat Keterangan Sehat Jasmani dari dokter Pemerintah; 8. Asli Surat Keterangan Sehat Rohani/Jiwa dari dokter Pemerintah;

9. Asli Surat Keterangan tidak mengonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekusor dan zat adiktif lainnya dari unit pelayanan kesehatan;

10. Asli Kartu Pencari Kerja (AK.I) dari Dinas Tenaga Kerja, Sosial dan Transmigrasi Kabupaten Magelang; 11. Surat pernyataan (Anak Lampiran I-d Keputusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2002) bermaterai Rp. 6.000,-; 12. Surat Pernyataan bersedia tidak mengajukan permohonan pindah sebelum memiliki masa kerja sekurang –

kurangnya 8 (delapan) tahun terhitung sejak pengangkatan CPNS bermaterai Rp. 6.000;

13. Surat Pernyataan bersedia melanjutkan pendidikan sesuai dengan ketentuan yang dipersyaratkan diketahui oleh Kepala SKPD khusus bagi formasi Guru yang belum memiliki Ijazah S.1 bermaterai Rp. 6000,-;

14. Pas foto terbaru hitam putih ukuran 3 x 4 cm sebanyak 10 (sepuluh) lembar;

Demikian untuk menjadikan periksa.

(Anak Lampiran 1-a Keputusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2002)

N

O JENJANG PENDIDIKAN PEJABAT YANG BERWENANG MELEGALISIR 1 SD, SLTP, SMU/SMA, SMK dan

yang setingkat. Kepala Sekolah yang bersangkutan, Kepala Dinas /Sekretaris Dinas / Kepala Bidang / Kepala Kantor / Kepala Bagian atau yang setingkat dan berkompeten pada Dinas Pendidikan dan Kantor Departemen Agama Kabupaten / Kota.

2 Universitas / Institut Rektor / Dekan / Pembantu Dekan Bidang Akademik 3 Sekolah Tinggi Ketua / Pembantu Ketua Bidang akademik

Islam KOPERTIS 6 Perguruan Tinggi Swasta (PTS)

Agama Hindu / Budha / Kristen / Katholik

Kepala Bidang Bimbingan Masyarakat Agama yang bersangkutan pada Kantor Wilayah Agama / Kepala Kantor Departemen Agama Kabupaten / Kota dan Direktur, Sekretaris Direktorat Jenderal Bimas yang bersangkutan.

7 Sekolah/Akademi/PT Kedinasan Kepala sekolah / Ketua / Direktur Akademi atau PT ybs, Kapus Diklat / Kabid yang berkompenten KETERANGAN :

1. Ijazah yang diakui / dihargai adalah ijazah yang diperoleh dari Sekolah atau Perguruan Tinggi Negeri dan/atau Ijazah yang diperoleh dari Sekolah atau Perguruan Tinggi Swasta yang telah diakreditasi dan/ atau telah mendapat ijin penyelenggaraan dari Menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan dibidang pendidikan atau pejabat lain yang berdasarkan peraturan perundang – undangan berwenang menyelenggarakan pendidikan;

2. Ijazah yang diperoleh dari perguruan tinggi swasta setelah berlakunya Keputusan Mendiknas Nomor 184/U/2001 yang belum tercantum ijin penyelenggaraan dari Menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan dibidang pendidikan atau pejabat lain yang berdasarkan peraturan perundang – undangan berwenang menyelenggarakan pendidikan, harus melampirkan surat keterangan/ pernyataan dari pimpinan perguruan tinggi. Surat Keterangan/Pernyataan tersebut menyatakan bahwa fakultas/jurusan yang bersangkutan telah mendapat ijin penyelenggaraan dari Menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan dibidang pendidikan atau pejabat lain yang berdasarkan peraturan perundang – undangan berwenang menyelenggarakan pendidikan dengan menyebutkan nomor dan tanggal Keputusannya;

3. Untuk Ijazah pendidikan dari luar Negeri harus mendapat penetapan penyetaraan dari Panitia Penilaian Ijazah Luar Negeri Kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan dibidang pendidikan;

4. Bila mana terjadi IJAZAH / STTB Hilang / Rusak / Terdapat Kesalahan wajib meminta Surat Keterangan Pengganti Ijazah / Surat Keterangan Ralat dari Sekolah / Perguruan Tinggi dengan Ketentuan sebagai berikut

PEJABAT YANG BERWENANG MEMBUAT DAN MENGESAHKAN

SURAT KETERANGAN SEBAGAI PENGGANTI/RALAT IJAZAH/STTB/YANG HIHLANG/ RUSAK/TERDAPAT KESALAHAN

(Anak Lampiran 1-b Keputusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2002)

N

yang setingkat. KEPALA SEKOLAHYANG BERSANGKUTAN

pada Dinas Pendidikan dan Kantor Departemen Agama Kabupaten / Kota.

2 Universitas / Institut PIMPINAN UNIVERSITAS/

INSTITUT YANG BERSANGKUTAN

Rektor / Dekan / Pembantu Dekan Bidang Akademik

3 Sekolah Tinggi PIMPINAN SEKOLAH

TINGGI YANG

BERSANGKUTAN

Ketua / Pembantu Ketua Bidang akademik

4 Akademi / Politeknik PIMPINAN AKDEMI DAN POLITEKNIK Agama Hindu / Budha / Kristen / Katholik

Kepala Bidang Bimbingan Masyarakat Agama yang bersangkutan pada Kantor Wilayah Agama / Kepala Kantor Departemen Agama Kabupaten / Kota dan Direktur, Sekretaris Direktorat Jenderal Bimas yang bersangkutan.

7 Sekolah/Akademi/PT Kedinasan PIMPINAN SEKOLAH/

AKADEMI PT

Lampiran 8 Pengumuman Bupati Magelang

3. Pangkat dan golongan ruang 4. Tempat /Tanggal Lahir

5. Jenis kelamin Pria / Wanita x)

6. Agama

7. Status perkawinan Belum kawin / Kawin / Janda /Duda x)

8. Alamat Rumah 10. Kegemaran ( Hobby )

x ) _{Coret yang tidak perlu}

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan Formal di Dalam dan di Luar Negeri

NO TINGKAT _PENDIDIKANNAMA JURUSAN LULUS/IJAZAHSTTB/TANDA

TAHUN TEMPAT

2. Kursus / Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

NO NAMA KURSUS/LATIHAN LAMANYA : TGL/BLN/

THN/ S/D TGL/BLN/THN SURAT KETERANGANIJZAH/TANDA LULUS/ TEMPAT KETERANGAN

Anak Lampiran I-C

Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor : 11 Tahun 2002

Tanggal : 17 Juni 2002

PAS FOTO HITAM

TAHUN

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian

NO PANGKAT _PENGGAJIANGOL RUANG

BERLAKU TERHITUNG

MULAI TANGGAL

GAJI POKOK

SURAT KEPUTUSAN

PERATURAN YANG DIJADIKAN DASAR PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8 9

2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan

NO _PEKERJAANJABATAN/ MULAI DAN_{SAMPAI PENGGAJIAN}GOL RUANG _POKOKGAJI SURAT KEPUTUSAN

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri / Suami

NO NAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR TANGGAL_NIKAH PEKERJAAN KET

2. Anak

3. Bapak dan Ibu Kandung

NO NAMA TGL LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

4. Bapak dan Ibu Mertua

NO NAMA TGL LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

5. Saudara Kandung

NO NAMA TGL LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa Mengikuti Pendidikan pada SLTA ke Bawah

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM_ORGANISASI DALAM TH S/D_TH TEMPAT NAMA PIMPINAN_ORGANISASI

2. Semasa Mengikuti Pendidikan Pada Perguruan Tinggi

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN

ORGANISASI

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKANDALAM ORGANISASI

DALAM TH S/D

TH TEMPAT NAMA PIMPINANORGANISASI

VIII. KETERANGAN LAIN - LAIN

NO NAMA KETERANGAN _PEJABATSURAT KETERANGAN_NOMOR TANGGAL

1. KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

2. KETERANGAN TIDAK MENGKONSUMSI/

MENGGUNAKAN NARKOBA, PREKUSOR DAN ZAT ADITIF LAINNYA

3. KETERANGAN SEHAT JASMANI

4. KETERANGAN SEHAT ROHANI / JIWA

5. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU :

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

(...)

PERHATIAN :

1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam.

2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang tercoret tersebut tetap terbaca, kemudian yang benar dituliskan di atas / di bawahnya dan diparaf.

Lampiran 9

Pengumuman Bupati

Magelang

Nomor : 810/ /13/2014

Tanggal : Maret 2014

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

:

Nama

:

Tempat dan tanggal lahir

:

Agama

:

Alamat

:

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang

telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak

pidana kejahatan;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak

dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri, atau diberhentikan

tidak dengan hormat sebagai Pegawai BUMN/BUMD atau Pegawai Swasta;

3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri;

4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Republik Indonesia atau negara

lain yang ditentukan oleh Pemerintah;

5. Tidak menjadi anggota dan atau pengurus partai politik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di

muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh

Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

..., 1 April 2014

Yang membuat pernyataan,

Ttd

Nama lengkap

Anak Lampiran I-D

Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara

Nomor : 11 Tahun 2002 Tanggal : 17 Juni 2002

CONTOH SURAT PERNYATAAN PENGANGKATAN CPNS DARI TENAGA HONORER K II

WAJIB DITULIS TANGAN SENDIRI

6.000,-Lampiran 10 Pengumuman Bupati Magelang

Nomor : 810/ /13/2014

Tanggal : Maret 2014

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

:

Tempat dan tanggal lahir

:

Agama

:

Alamat

:

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

Bersedia tidak mengajukan permohonan pindah tugas antar instansi sebelum memiliki

masa kerja sekurang-kurangnya 8 (delapan) tahun terhitung sejak pengangkatan CPNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di

muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh

Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

..., 1 April 2014

Yang membuat pernyataan,

Ttd

Nama lengkap

CONTOH SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN PENEMPATAN

WAJIB DITULIS TANGAN SENDIRI

6.000,-Lampiran 11 Pengumuman Bupati Magelang

Nomor : 810/ /13/2014

Tanggal : Maret 2014

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

:

Tempat dan tanggal lahir

:

Agama

:

Alamat

:

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

Bersedia melanjutkan pendidikan sesuai dengan ketentuan yang dipersyaratkan pada

jabatan Guru selambat - lambatnya dalam masa percobaan sebagai Calon Pegawai

Negeri Sipil.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di

muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh

Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

..., 1 April 2014

Yang membuat pernyataan,

Ttd

Nama lengkap

CONTOH SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MELANJUTKAN PENDIDIKAN SESUAI DENGAN KETENTUAN

WAJIB DITULIS TANGAN SENDIRI

Materai Rp.

Lampiran 12 Pengumuman Bupati Magelang

Nomor : 810/ /13/2014

Tanggal : Maret 2014

FORMULIR DATA USUL PENETAPAN NIP CPNS TAHUN 2014

PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG

AGAMA *) _{: ISLAM KRISTEN KATHOLIK HINDU BUDHA}

STATUS

PENGALAMAN MASA KERJA MULAI &SAMPAI JUMLAH _NILAI JUMLAH (TGL, BLN,

JUMLAH MASA KERJA