Sesuai Keputusan : Kepala Badan Kepegawaian Negara
Nomor : 11 tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002
PEJABAT YANG BERWENANG
MENGESAHKAN FOTO COPY I JASAH / STTBNo. Jenjang Pendidikan Yang Mengeluarkan dan Menandatangani I jasah Asli
Yang Mengesahkan / Melegalisir Foto Copy
dan yang sederajat
Kepala Sekolah yang bersangkutan
Kepala Sekolah yang bersangkutan / Kabag / Kabid / Kasubdin atau yang setingkat dan berkompeten pada Dinas Pendidikan dan Kantor Depag Kab. / Kota ( Pejabat eselon I I I yang berkompeten)
2 UNI VERSI TAS / I NSTI TUT
Rektor dan Dekan
Rektor / Dekan / Pembantu Rektor Bidang Akademik /
Pembatu Dekan Bidang Akademik
3 SEKOLAH TI NGGI
Ketua dan
Pembantu Ketua Bidang Akademik
Ketua /
Pembantu Ketua Bidang Akademik
4 AKADEMI dan POLI TEKNI K
Direktur dan Pembantu Direktur Bidang Akademik
Direktur /
Pembantu Direktur Bidang Akademik
5 PERGURUAN TI NGGI
SWASTA AGAMA I SLAM Pimpinan Kopertais
Pejabat yang berw enang dan berkompeten pada Kopertais
6
PERGURUAN TI NGGI SWASTA AGAMA HI NDU / BUDHA / KRI STEN / KATHOLI K
Ketua / Direktur Urusan dan Direktur Bimas Urusan Agama yang bersangkutan
Kabid Bimas Agama yang
bersangkutan pada Kanw il Agama / Kakandep Agama Kab. / Kota dan Direktur, Sekretaris Ditjen Bimas yang bersangkutan
7
SEKOLAH / AKADEMI / PERGURUAN TI NGGI KEDI NASAN
Pimpinan Sekolah / Akademi / Perguruan Tinggi
Kedinasan yang bersangkutan
Kepala Sekolah / Ketua / Direktur Akademi atau Perguruan Tinggi yang bersangkutan, Kapusdiklat / Kabid yang berkompeten
• Untuk ijasah pendidikan dari luar negeri perlu dilampirkan surat penetapan pengakuan sederajat dari Menteri yang bertanggung jawab di bidang pendidikan setelah dinilai lebih dahulu oleh tim penilai ijasah luar negeri di Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi atau Menteri Agama / Direktur bagi pendidikan keagamaan;
• Bagi ijasah perguruan tinggi swasta yang belum terakreditasi sebelum berlakunya keputusan Mendiknas Nomor 184/ V/ 2001 tanggal 23 Nopember 2001 harus yang sudah ditanda- sahkan oleh Kopertais;
PEJABAT YANG BERWENANG MEMBUAT DAN MENGESAHKAN SURAT KETERANGAN SEBAGAI PENGGANTI / RALAT I JASAH / STTB
YANG HI LANG / RUSAK / TERDAPAT KESALAHAN
No. Jenjang Pendidikan Yang Membuat dan
Menandatangani
Yang Mengesahkan / Melegalisir Foto Copy
dan yang sederajat
Kepala Sekolah yang bersangkutan
Kabag / Kabid / Kasubdin atau yang setingkat dan berkompeten pada Dinas Pendidikan dan Kantor Depag Kab. / Kota
2 UNI VERSI TAS / I NSTI TUT
Pimpinan Universitas / I nstitut yang bersangkutan
Dekan / Pembatu Dekan Bidang Akademik
3 SEKOLAH TI NGGI Pimpinan Sekolah Tinggi
yang bersangkutan
Ketua / Pembantu Ketua Bidang Akademik
4 AKADEMI dan POLI TEKNI K
Pimpinan Akademi dan Politeknik yang bersangkutan
Direktur / Pembantu Direktur Bidang Akademik
5 PERGURUAN TI NGGI SWASTA AGAMA I SLAM
Rektor / Ketua /
Direktur / Dekan
Pejabat yang berw enang dan berkompeten pada Kopertais
6
PERGURUAN TI NGGI SWASTA AGAMA HI NDU / BUDHA / KRI STEN / KATHOLI K
Rektor / Dekan / Ketua / Direktur Bimas / Urusan Agama yang bersangkutan
Kabid Bimas Agama yang bersangkutan pada Kanwil Agama / Kakandep Agama Kab. / Kota dan Direktur / Sekretaris Ditjen Bimas yang bersangkutan
7
SEKOLAH / AKADEMI / PERGURUAN TI NGGI KEDI NASAN
Pimpinan Sekolah /
Akademi / Perguruan Tinggi Kedinasan yang bersangkutan
Kepala Sekolah / Ketua /
Direktur Akademi atau Perguruan Tinggi yang bersangkutan /
Kapusdiklat / Kabid yang berkompeten
ANAK LAMPI RAN I -1 PERATURAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAI AN NEGARA NOMOR : 22 TAHUN 2005 TANGGAL : 16 NOPEMBER 2005
SURAT PERNYATAAN
Nomor :Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :
NI P :
Jabatan * ) :
Unit Organisasi :
I nstansi : DEPARTEMEN KEHUTANAN
dengan ini menyatakan bahwa Saudara :
Nama :
Tempat/ tgl. lahir :
Pendidikan/ Jurusan :
Unit Kerja :
Alamat :
dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honor secara terus-menerus sampai dengan saat ini telah menunjukkan disiplin yang baik serta mempunyai integritas yang tinggi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.
Disahkan
Kebenarannya oleh,
……….* * )
………. NI P
……..….……,……….2008
Yang membuat pernyataan, ……….* )
………. NI P
* ) tulis nama jabatan atasan langsung dari tenaga honorer dimaksud.
LAMPI RAN : Surat Kepala Badan Kepegawaian Negara
Nomor : K.26-30/ V.101-10/ 99 Tanggal : 15-9-2006
SURAT PERNYATAAN
Nomor :Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NI P :
Jabatan * ) :
Unit Kerja :
I nstansi :
Dengan ini menyatakan bahwa Saudara :
Nama :
Tempat/ Tgl. Lahir :
Pendidikan/ Jurusan :
Jabatan/ Tugas Pekerjaan :
Unit Kerja :
Alamat :
Telah secara nyata dan absah melaksanakan tugas sebagai tenaga honorer dengan jabatan ………..pada tanggal ……….….s/ d tanggal……….….
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut dimuka pengadilan.
………..…..,……….. Yang membuat pernyataan ………..* * )
(………..) NI P ……….
* ) Tulislah nama jabatan dari Pejabat Pembina Kepegawaian atau pejabat lain yang ditunjuk paling rendah
