Pedoman Pelayanan Rekam Medis

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

II.. PPEENNDDAAHHUULLUUAANN

Rekam medis berdasarkan sejarahnya selalu berkembang mengikuti kemajuan Rekam medis berdasarkan sejarahnya selalu berkembang mengikuti kemajuan ilmu kesehatan dan kedokteran. Sejak masa pra kemerdekaan rumah sakit di Indonesia ilmu kesehatan dan kedokteran. Sejak masa pra kemerdekaan rumah sakit di Indonesia sudah melakukan pencatatan kegiatan medis, namun belum dilaksanakan dengan baik  sudah melakukan pencatatan kegiatan medis, namun belum dilaksanakan dengan baik  atau belum mengikuti penataan sistem informasi yang benar.

atau belum mengikuti penataan sistem informasi yang benar. Dengan adanya Peraturan Pemerintah

Dengan adanya Peraturan Pemerintah No.1 tahun 1!"" tentang #aNo.1 tahun 1!"" tentang #ajib Simpanjib Simpan Rah

Rahasia $edokasia $edokterateran, n, makmaka a kepkepada semua petugada semua petugas as keskesehaehatan di%ajitan di%ajibkabkan n untuntuk uk  menyimpan rahasia kedokteran termasuk berkas rekam medis. $emudian pada tahun menyimpan rahasia kedokteran termasuk berkas rekam medis. $emudian pada tahun 1!&' melalui

1!&' melalui S$. (en$es RI.S$. (en$es RI.No.)*+IR-P+1!&' No.)*+IR-P+1!&' ada kejelasan bagi rumada kejelasan bagi rumah sakitah sakit mengenai ke%ajiban rumah sakit untuk menyelenggarakan rekam medis.

mengenai ke%ajiban rumah sakit untuk menyelenggarakan rekam medis.

Disebutkan maksud dan tujuan dari peraturan/peraturan tersebut dibuat agar  Disebutkan maksud dan tujuan dari peraturan/peraturan tersebut dibuat agar  instit

institusi usi pelaypelayanan anan kesehkesehatan atan termasutermasuk k rumah sakit, rumah sakit, dapat menyelengdapat menyelenggarakan rekamgarakan rekam medis

medis dengadengan n sebaiksebaik/baik/baiknya. nya. DemikDemikian ian juga juga dengadengan n diberdiberlakuklakukannyannya a PermenPermenkeskes  No.&*!0+(enkes+Per+II+1!2!

 No.&*!0+(enkes+Per+II+1!2! tentang tentang rekam rekam medis medis yang yang merupakan merupakan landasanlandasan hu

hukukum m babagi gi sesemumua a tetenanaga ga memedis dis dadan n papara ra memedidis s dadan n S$ S$ DiDir r 3en 4a3en 4an n (e(edidik k   No.&2+4

 No.&2+4an.(edan.(ed.RS.m.Dik.+4(+I+1!!1 .RS.m.Dik.+4(+I+1!!1 tentang tentang Petunjuk Petunjuk PelaksanaanPelaksanaan Penyelenggaraan Rekam (edis + (edical Record di rumah sakit.

Penyelenggaraan Rekam (edis + (edical Record di rumah sakit. Rek

Rekam am medmedis is mermerupaupakan salah kan salah satsatu u sumsumber ber datdata a yanyang g sansangat gat 5it5ital al daldalamam  penyelenggaraan

 penyelenggaraan sistem sistem informasi informasi manajemen manajemen di di rumah rumah sakit sakit dan dan sangat sangat pentingpenting dalam proses pelaksanaan fungsi/fungsi manajemen.

dalam proses pelaksanaan fungsi/fungsi manajemen.

0gar penyelenggaraan rekam medis dapat dilaksanakan dengan baik maka 0gar penyelenggaraan rekam medis dapat dilaksanakan dengan baik maka harus dilengkap

harus dilengkapi i dengdengan an pedompedoman an orgorganisasi maupun anisasi maupun pedompedoman an pelayapelayanan nan rekamrekam medis tentang tata cara penyelenggaraan rekam medis yang harus dilaksanakan dan medis tentang tata cara penyelenggaraan rekam medis yang harus dilaksanakan dan dipatuhi oleh seluruh tenaga kesehatan baik medis, para medis maupun non medis dipatuhi oleh seluruh tenaga kesehatan baik medis, para medis maupun non medis yang bertugas di

yang bertugas di Puskesmas 6aPuskesmas 6apian Dolok pian Dolok 

IIII.. TTUUJJUUAANN 6u

6ujuan rekam juan rekam medis adalah medis adalah menunmenunjang jang tercaptercapainya tertib ainya tertib adminadministrasi dalamistrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di puskesmas. 6anpa didukung suatu rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di puskesmas. 6anpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi  puskesmas

merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di  puskesmas

III. PENGERTIAN

Dalam Permenkes &*!a tahun 1!2! tentang Reka (edis disebutkan bah%a rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas  pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada

sarana pelayanan kesehatan. Dijelaskan lebih lanjut dalam Surat $eputusan Direktorat 3enderal Pelayana (edik No. &2 tahun 1!!1 tentang Penyelenggaraan Rekam (edis di Rumas sakit, bah%a reka medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas, anamnesis, pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, tindakan dan  pelayanan lain yang diberikan kepada seorang pasien selama di%arat di rumah sakit yang dilakukan di unit 7 unit ra%at jalan termasuk unit ga%at darurat dan unit ra%at inap.

IV. PELAYANAN REKAM MEDIS

Rekam medis terdiri dari dua bagian, yaitu identitas dan pemeriksaan klinik. Pemeriksaan klinik mengisahkan secara kronologis kegiatan pelayanan medis yang diterima pasien selama berada di puskesmas.

Rekam medis akan berguna nilainya bagi unsur administratif, hukum, keuangan, riset, edukasi, dan pendokumentasian, apabila memenuhi unsur akreditasi, yaitu rekam medis memiliki 8

0. Identitas dan formulir persetujuan 7 persetujuan . Ri%ayat penyakit pasien secara lengkap

9. :aporan pemeriksaan fisik 

D. Instruksi diagnostik dan terapeutik dengan tanda tangan dan nama terang tenaga kesehatan yang ber%enang.

Instruksi per telepon dapat diterima oleh pera%at dan di catat tetapi dalam %aktu '* jam instruksi tersebut harus segera ditandatangani oleh dokter yang  bertanggung ja%ab

;. <bser5asi

Segala laporan obser5asi termasuk laporan konsultasi

=. :aporan tindakan dan penemuan, termasuk yang berasal dari penunjang medik, yaitu laboratorium, radiologi, laporan operasi serta tanda tangan pasien, dokter, dan sebagainya. ntuk laporan operasi harus memuat informasi lengkap mengenai  penemuan, cara operasi, benda yang dikeluarkan dan diagnosis pasca bedah.

0. Pengobatan pasien

Rekam medis bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk untuk merencanakan dan menganalisis penyakit serta merencanakan pengobatan, pera%atan dan tindakan medis yang harus diberikan kepada pasien.

. Peningkatan $ualitas Pelayanan

(embuat Rekam (edis bagi penyelenggaraan praktik kedokteran dengan jelas dan lengkap akan meningkatkan kualitas pelayanan untuk melindungi tenaga medis dan untuk pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal.

9. Pendidikan dan penelitian

Rekam medis yang merupakan informasi perkembangan kronologis penyakit,  pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis, bermanfaat untuk bahan

informasi bagi perkembangan pengajaran dan penelitian di bidang profesi kedokteran dan kedokteran gigi.

D. Pembiayaan

erkas rekam medis dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk menetapkan  pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada sarana kesehatan. 9atatan tersebut

dapat dipakai sebagai bukti pembiayaan kepada pasien. ;. Statistik $esehatan

Reka medis dapat digunakan sebagai bahan statistik kesehatan, khususnya untuk mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan untuk menentukan jumlah  penderita pada penyakit 7 penyakit tertentu.

=. Pembuktian (asalah -ukum, Disiplin dan ;tik 

Rekam medis merupakan alat bukti tertulis utama, sehingga bermanfaat dalam  penyelesaian masalah hukum, disiplin dan etik 

(enurut International =ederation -ealth <rgani>ation ?1!!'8'@, rekam medis disimpan dengan tujuan8

1. Fungsi komunikasi

Rekam medis disimpan untuk komonikasi diantara dua orang yang bertanggungja%ab terhadap kesehatan pasien untuk kebutuhan pasien saat ini dan yang akan datang. '. Ks!a"an #asin $ang %&ksinam%ungan

Rekam medis dihasilkan atau dibuat untuk penyembuhan pasien setiap %aktu dan sesegera mungkin.

Rekam medis merupakan salah satu mekanisme yang memungkinkan e5aluasi terhadap standar penyembuhan yang telah diberikan.

*. Rkaman %&s)a&a!

Rekam medis merupakan contoh yang menggambarkan tipe dan metode pengobatan yang dilakukan pada %aktu tertentu.

A. M*iko(ga(

Rekam medis merupakan bukti dari opini yang yang bersifat prasangka menegnai kondisi, sejarah dan prognosi pasien.

". Tu)uan s"a"is"ik 

Rekam medis dapat digunakan untuk menghitung jumlah penyakit, prosedur   pembedahan dan insiden yang ditemukan setelah pengobatan khusus.

&. Tu)uan #n(i"ian *an #n*i*ikan

Rekam medis di %aktu yang akan datang dapat digunakan dalam penelitian kesehatan. erdasarkan aspek diatas maka rekam medis mempunyai nilai kegunaan yang sangat luas, yaitu8

a. Dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien  b. ahan pembuktian dalam hukum

c. ahan untuk kepentingan penelitian dan pendidikan d. Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan

e. ahan untuk menyiapkan statistik kesehatan f. =ungsi komunikasi

g. $esehatan pasien yang berkesinambungan h. Rekaman bersejarah.

Rekam medis berisi keterangan dan catatan serta rekaman tentang pasien secara lengkap meliputi identitas pribadi, identitas sosial, dan semua keteranga lainnya yang menjelaskan tentang pasien tersebut. Rekam medis dapat digunakan untuk berbagai keperluan pelayanan dan pengelolaan pasien, termasuk diantaranya untuk pemberian informasi dan edukasi kepada pasien. dala rekam medis memuat  pengkajian atau assesment yang dapat digunakan untuk acuan dala pemberian edukasi

kepada pasien. pencatatan assesment tersebut bantara lain meliputi 8 a. $eyakinan dan nilai 7 nilai pasien dan keluarga

 b. $emampuan membaca, tingkat pendidikan dan bahasa yang digunakan c. -ambatan emosional dan moti5asi

d. $eterbatasan fisik dan kognitif 

Pngka)ian ni(ai +ni(ai, m(i#u"i

-• (engkaji berbagai tindakan pengobatan + pera%atan yang dipilih oleh klien • (engkaji konsekuensi yang mungkin muncul dari pilihan/pilihan terse but • (enegaskan pilihan

• ersikap sesuai pilihan • ersikap sesuai pola • (emilih secara bebas

• (engkaji kenyamanan klien terhadap keputusan yang dia mbil

Pengakajian keyakinan terhadap kesehatan 8

$eyakinan klien terhadap kesehatan dapat memberikan gambaran bagaimana klien akan memelihara kesehatan melalui perilakunya. $aji keyakinan klien terhadap kesehatan dapat menggunakan panduan berikut8

• $eyakinan klien tentang penyebab masalah+ penyakit yang diderita • 0lasan yang mendasari keyakinan tersebut

• (akna sakit bagi klien

• $eyakinan klien tentang proses sakitnya

• $eyakinan klien tentang keparahan penyakitnya

• $eyakinan klien tentang pengobatan+ pera%atan yang seharusnya dijalani • -asil yang klien harapkan dari pengobatan+ pera%atan yang dijalani • (asalah utama yang muncul akibat dari keadaan sakitnya

• -al yang klien paling takuti dari penyakitnya

Pngka)ian Kmam#uan mm%aa, Tingka" #n*i*ikan *an /a!asa $ang *igunakan, m(i#u"i

-Pendidikan B

• 0pa tingkat pendidikan pasienC

• agaimana pengalaman pendidikan pasienC

• 0pa sikap dan keyakinan pasien terhadap pendidikan pada umumnya dan pendidikan

 pasien pada khususnya. ahasa yang digunakan B

Pngka)ian !am%a"an mosiona( *an mo"i'asi

;mosi akan memepengaruhi cara pasien menginterpretasikan pesan, pesan serupa yang akan kita terima ketika marah atau kesal sering diinterpretasikan secara berbeda dibandingka ketika anda senang. ;mosi yang ekstrim seperti sorak kegirangan atau depresi  paling mungkin menghambat komunikasi yang efektif.

Secara ringkas pengkajian status emosional klien yang dapat dilakukan pera%at, meliputi 8

• 0pakah tingkah laku klien alamiah, datar, peka, pemarah, cemas, apatis, atau euforiaC • 0pakah alam perasaan klien berubah 7 ubah secara normal atau iramanya tidak dapat

disugadari gembira menjadi sedih selama %a%ancaraC

• 0pakah tingkah laku klien sesuai dengan kata 7 kata atau isi dari pikirannyaC • 0pakah komunikasi 5erbal klien sesuai dengan tampilan komunikasi non5erbalC

Pngka)ian k"&%a"asan 0isik *an kogni"i0 

Pemeriksaan fisik bertujuan untuk mengumpulka data tentang kesehatan pasien, menambah informasi, menyangkal data yang diperoleh dari ri%ayat paisen, mengidentifikasi masalah pasien, menilai perubahan status pasien, mengidentifikasi masalah pasien.

Dokumentasi pemeriksaan fisik meliputi B a@ Data subjektif, meliputiB

• iodata

• $eluhan utama

• Ri%ayat penyakit sekarang • Ri%ayat penyakit masa lalu • Ri%ayat penyakit keluarga • Ri%ayat psiko/sosial

• 0ktifitas sehari 7 hari

 b@ Data objektif, meliputiB

• $eadaan umum

• entuk tubuh

• $esadaran

• 6anda 7 tanda 5ital • 0nthropometri

• Pemeriksaan head to toe

Kogni"i0  adalah 8 $emampuan berpikir dan memberikan rasional, termasuk proses mengingat, menilai, orientasi, persepsi dan memperhatikan ?StuartSundeen,1!2&@.

Pasien tidak mengalami gangguan proses berpikir hal ini ditunjukka dengan kemampuan  pasien dalam menja%ab atau merespon semua pertanyaan pera%at dan keluarganya

Pngka)ian ks*iaan #asin un"uk mn&ima in0o&masi

Dalam melakukan pengkajian ini, dilakukan dengan cara menanyakan langsung kepada pasien dan dapat juga dengan melihat respon 5erbal pasien saat dilakukan  pengkajian.