REKAM MEDIS (MEDICAL RECORD) PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD (POMR) Yudhi Wibowo, MD

(1)

REKAM MEDIS (MEDICAL RECORD) – PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD (POMR)

(2)

Out lines

• Definisi • Jenis RM • Manfaat • Isi RM • POMR • Struktur POMR

• Kelebihan & kelemahan POMR • Tata cara

(3)

DEFINISI

• Dalam penjelasan Pasal 46 ayat (1) UU Praktik

Kedokteran, yang dimaksud dengan rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen

tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

• Dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis (sudah tidak berlaku) dijelaskan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada

(4)

• Kedua pengertian rekam medis diatas

menunjukkan perbedaan yaitu Permenkes hanya menekankan pada sarana pelayanan kesehatan, sedangkan dalam UU Praktik

Kedokteran tidak. Ini menunjukan pengaturan rekam medis pada UU Praktik Kedokteran

lebih luas, berlaku baik untuk sarana

(5)

• NAMUN dengan keluarnya permenkes no 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis, yang dimaksud RM berkas yg berisi

catatan dan dokumen

tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan

(6)

• Catatan :

– tulisan yg dibuat oleh dokter atau dokter gigi tentang segala tindakan yg dilakukan kepada pasien dlm rangka pemberian pelayanan

kesehatan.

– uraian tentang identitas pasien, pemeriksaan pasien, diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain baik dilakukan oleh dokter dan dokter gigi maupun tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kompetensinya.

(7)

• Dokumen :

– catatan dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan tertentu ,laporan hasil pemeriksaan penunjang, catatan observasi dan pengobatan harian dan semua rekaman baik berupa foto radiologi, gambar pencitraan (imaging), dan rekaman elektro diagnostik.

– merupakan kelengkapan dari catatan tersebut, antara lain foto rontgen, hasil laboratorium dan keterangan lain sesuai dengan kompetensi

(8)

Jenis Rekam Medis

a. Rekam medis konvensional (Paper medical record)

b. Rekam medis elektronik (electronical Medical Record)

(9)

MANFAAT REKAM MEDIS

A. Pengobatan Pasien

B. Peningkatan Kualitas Pelayanan C. Pendidikan dan Penelitian

D. Pembiayaan

E. Statistik Kesehatan

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

POMR

• What is ‘problem-oriented’ medical record?

– Diciptakan oleh dr. Weed pd akhir th 1960 – awal 1970 dikenal dengan “Weed system”

– Ada 3 komponen utama yaitu: • there is a defined data base • there is a complete problem list

• all notes are written with reference to these defined problems – all health care team members write in the same part of the

chart in chronological order and ideally with reference to the same problem list

– each note contains the information from the data base to address the particular problem and includes specific plans for that problem

(15)

REKAM MEDIS YANG BERORIENTASI MASALAH (RMOM) ATAU PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD (POMR)

Definisi:

• penulisan atau pencatatan segala sesuatu berhubungan dengan masalah setiap pasien • mengikuti struktur tertentu

• harus dilakukan pada waktu mengelola

pasien, sejak mulai dirawat sampai sembuh, pulang atau meninggal.

(16)

• In relation to these components Dr. Weed describes four boxes linked to four activities:

– data base (information)

• includes history, physical examination, labs, xrays, special tests – problem list (definitions)*

• includes biological, psychological, social, and demographic problems.

– plans (intentions)

• numbered and titled by problem

• includes diagnostic, therapeutic, and patient education plans – progress notes (follow up)

• numbered and titled by problem • related back to plans

• collect more data, move through process of clinical reasoning, generate new hypotheses, make new plans

(17)

Form Rekam Medis

• Sheet depan/identitas dan kesimpulan, terdiri dari identitas, diagnosis akhir, tanda-tangan dokter.

• Persetujuan untuk pengobatan atau rawat

inap, harus ditanda-tangani pasien atau orang tua.

• Surat rujukan

(18)

Form Rekam Medis

• Catatan perkembangan perawatan oleh dokter

• Catatan keperawatan oleh perawat • Laporan operasi

• Catatan pelayanan kesehatan lain.

• Laporan patologi, laboratorium, rontgen • Kartu pengobatan, pengobatan harian. • Observasi keperawatan

(19)

Skema Problem Solving Masalah klinik

DATA DASAR _MASALAH

PENYEBAB MASALAH RENCANA PEMECAHAN MASALAH/RENCANA PENGELOLAAN AWAL RENCANA LANJUT PENGELOLAAN EVALUASI PENGELOLAAN 7 PERKEMBANGAN (S), (O), (A) HASIL EVALUASI •Aktif •Inaktif Analisis •Anamnesis •Pem. Jasmani •Laboratorium •R. Diagnosis •R. Terapi •R. Edukasi •R. Tindakan •R. Asuhan Keperawatan •Berdasar prioritas •Sesuai standar •Masalah baru •Perbaikan •Sembuh •Meninggal

(20)

1. Data Dasar

• Informasi spesifik (problem) dan informasi rutin.

• Aspek subyektif:

– Riw. Penyakit, riw. Keluarga, sosial ekonomi dll.

• Aspek Obyektif:

(21)

Kesimpulan Data dasar

• Gambaran pasien dan keadaan saat ini

• Riwayat penyakir sebelumnya yang mungkin berhubungan

• Faktor risiko • Dll.

(22)

Isi Data Dasar

• Identitas pasien dan informasi demografi lain • Keadaan sosial, ekonomi, dan lingkungan

• Keluhan utama

• Riwayat sakit sekarang

• Riwayat penyakit masa lalu

• Status penyakit dan riwayat penyakit pada keluarga • Status imunisasi

• Fungsi organ/sistemik

• Kesan umum dan keadaan umum • Tanda Vital

• Pemeriksaan jsamani yang sistemik • Pemeriksaan khusus/spesialistik

(23)

2. Daftar Masalah

• Kesenjangan antara kenyataan dan yang diharapkan

• Kumpulan beberapa variabel/gejala/simptom yang membentuk suatu gambaran klinis

spesifik atau sindrom tertentu • Penyimpangan dari standar

(24)

Keadaan yang bisa jadi masalah

• Diagnosis pasti • Masalah sosial • Faktor risiko • Penyakit dahulu • Status patofisiologi

• Simptom, sindrom, dan kelainan pemeriksaan fisik yang lain

(25)

Cara penulisan daftar masalah

• Diagnosis : faringitis akut, labioskisis

• Gejala: sakit kepala, batuk, hematuria, dll. • Masalah sosial: janda/duda, pemulung, dll • Penemuan pemeriksaan penunjang yang

abnormal: iritatif difus, trombositopenia, anemia.

(26)

Fungsi Daftar Masalah

 Daftar referensi untuk koordinasi pengelolaan pasien secara menyeluruh (total care)

 Bentuk perspektif masalah masa lalu dan sekarang, kemungkinan ada hubungan diantaranya.

 Indeks bagi keseluruhan rekam medis pasien, identifikasi masalah di dalam resume yang

mutakhir dari keadaan pasien.

 Alat untuk melihat seluruh proses pengelolaan pasien atau seluruh siklus pemecahan masalah yang ada pada pasien dari awal sampai akhir.

(27)

Pembagian masalah menurut sifat/satusnya  Masalah aktif:

◦ Masalah yang masih ada/sedang berlangsung.

◦ Masalah yang masih membutuhkan pemeriksaan dan penanganan selanjutnya.

◦ Masalah yang masih membutuhkan terapi atau tindakan khusus.

◦ Masalah yang dapat mempengaruhi perawatan pasien saat ini atau masa mendatang.

◦ Masalah yang tidak pernah menjadi inaktif, tetap akan mempengaruhi perawatan atau penanganan

(28)

Pembagian masalah menurut sifat/satusnya

• Masalah inaktif:

– Masalah yang tetap ada pada pasien, tetapi tidak memerlukan tindakan khusus.

– Masalah lalu (faktor risiko masa lalu) yang diduga ada kaitannya dengan komplikasi sekarang.

– Masalah yang telah lampau, tetapi ada kemungkinan kambuh lagi.

(29)

Hal yang perlu diperhatikan dalan Daftar masalah

• Jujur

• Sesuai fakta

• Istilahnya bersifat pengetahuan umum • Ditulis segera setelah timbul masalah

(30)

3. Rencana

• Rencana awal:

– Dibuat untuk masalah aktif

– Ditulis satu persatu mengikuti setiap masalah aktif – Bersifat spesifik

– Rekomendasi dari ahli lain

– Rencana tindakan/pengobatan diberi nomor sesuai dengan nomor masalah.

(31)

Rencana awal

• Rencana diagnosis • Rencana tindakan • Rencana terapi

• Rencana monitoring/evaluasi dan rencana asuhan keperawatan

(32)

PELAKSANAAN PENGELOLAAN

Prioritas:

• Usaha penyelamatan (live saving)

• Tindakan dan pemeriksaan yang bisa dilakukan dalam RS tsb

• Keadaan umum pasien

(33)

4. CATATAN KEMAJUAN

• Mengacu pada daftar masalah

• Menggunakan catatan kemajuan yang sama • Ditulis singkat dan lengkap

• Dibuat setiap saat

• Masalah yang ditemukan ditambahkan langsung

(34)

Data Subyektif (S)

• Wawancara terhadap pasien, orang tua, saudara/keluarga yang menuggu

• Meliputi keluhan, reaksi terhadap masalah, pelaksanaan terapi

(35)

Data Obyektif (O)

• Pengamatan langsung

• Pemeriksaan fisik, pemeriksaan khusus, laboratorium

• Hasil pengobatan dan reaksi pengobatan • Data negatif perlu dimasukkan

• Dokter harus mempunyai gambaran apa yang ingin dicari

(36)

Assessment /penilaian (A)

• Masalah yang sudah dapat diatasi diberi

tanda panah, dan tanggal selesainya masalah • Masalah baru ditambahkan (tulis tanggal)

(37)

Rencana Lanjutan/Planing (P)

• Berdasar masalah • Buat resume:

– Laporan pertanggungjawaban dokter – Meliputi:

• Identifikasi pasien

• Bagian daftar masalah, cara pemecahan dan hasil • SOAP-IE (intervensi dan Evaluasi).

(38)

Example of SOAP System

• 1-2-06 SMITH (SHO) 1800hrs

– S: Asked to review patient re: sudden breathlessness – O: Alert

• Sweating • RR 30/min

• Pulse 120/min regular • SpO2 86% on air • BP 180/90

• Wheeze and widespread crackles throughout both lungs – A: Acute left ventricular failure

– P: Sit patient up ✓

• 15 l/min O2 reservoir bag ✓ • 5 mg nebulised salbutamol ✓ • 80 mg i.v. frusemide ✓

• Portable chest X-ray ✓

• ECG done – shows ST elevation • 300 mg aspirin (chewed) ✓

• Cardiology team contacted and transfer to • coronary care unit arranged ✓

• Patient much improved after i.v. frusemide

(39)

Keunggulan RMOM

• Pelayanan menyeluruh

• Pengelolaan terpadu dan evaluasi menyeluruh • Memudahkan menilai masalah: aktif, pasif

• Memudahkan follow up, menggabungkan informasi.

• Memudahkan melakukan audit. • Memudahkan penelitian.

(40)

Kelemahan RMOM

• Waktu lama

• Relatif baru, perlu usaha untuk mengubah perilaku

• Kesalahan atau ketidakcermatan menulis daftar masalah--merugikan

• The Medical Record

– Value in a Physician’s

(41)

TATA CARA PENYELENGGARAAN

• Notes should be:

• Clear to everyone who reads them • Accurate

• Legible

• Contemporaneous – written as soon as possible after the event • Objective (personal, complaining or offensive comments are not

appropriate)

• Original. A mistaken entry should be corrected with a single line through it with a signed, dated explanatory note. You must not alter an entry or disguise an addition

• Abbreviation free. Each hospital has a short list of authorised

abbreviations, for example BP, temp and RR (blood pressure, temperature and respiratory rate).

(42)

• Kepemilikan Rekam Medis:

– Berkas RMmilik dokter/yankes – Isi RMmilik pasien

• Penyimpanan :

– RM disimpan plg lama 5 th – Resume paling sedikit 25 th

(43)

CONCLUSION

• REKAM MEDIS YANG BAIK ADALAH CERMIN DARI PRAKTIK KEDOKTERAN YANG BAIK

• REKAM MEDIS YANG BAIK ADALAH WUJUD DARI KEDAYAGUNAAN DAN KETEPATGUNAAN PERAWATAN PASIEN

(44)

References

• KKI. Manual Rekam Medis.Jakarta.2006.

• Undang-undang Praktek Kedokteran no 29 tahun 2004.

• Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989 jo no 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis.

• Erika Goldstein, MD. Problem Oriented Medical Recorsd-Problem List. NEJM v278. Diakses dari

http://course.washington.edu/medicm/seattle/0506/W06pomr.shtml

tanggal 10 Maret 2006.

• WHO, Medical Record Manual ‘A Guide for Developing Countries’ WHO Western Pacific Regional Office Manila, Philippines.March 2001.

• Nicola Cooper, Kirsty Forrest and Paul Cramp. Essential Guide to Generic Skills. Blackwell Publishing Ltd.2006,