Journal Reading | 1
Hipertensi Pulmonal pada Pasien yang Telah Sembuh dari
Tuberkulosis Paru: Analisa dari 14 Kasus Berturut-turut
Ala Eldin H. Ahmed1,2, Ahmed S. Ibrahim3 and Somia M. Elshafie2
1Departmen Penyakit Dalam, Universitas Khartoum, Khartoum, Sudan. 2Departmen Pulmonologi,
Rumah Sakit Pendidikan Elshaab, Khartoum Sudan. 3Departmen Kardiologi, Rumah Sakit Pendidikan
Elshaab, Khartoum Sudan.
Email Korespondensi: drahahmed@hotmail.com
Abstrak
Latar Belakang Masalah: Tuberkulosis Paru (TB Paru) merupakan masalah
kesehatan dunia yang terus menerus meningkat, dan sampai sekarang menyebabkan tingkat kejadian penyakit (morbiditas) dan tingkat kematian (mortalitas) yang signifikan. Dampak dari TB Paru dapat dilihat dari morbiditas dan mortalitasnya, serta kurangnya perhatian yang diberikan kepada masalah pernapasan yang berkelanjutan pada mereka yang telah sembuh. Hipertensi Pulmonal (HP) adalah penyakit pernapasan serius yang diakibatkan oleh kerusakan struktural pada paru dan hipoksia kronis. Penelitian ini dilakukan untuk mengkaji terjadinya HP pada kumpulan pasien dengan kesulitan bernapas yang telah sembuh dari TB Paru.
Metode Penelitian: Penelitian ini merupakan penelitian silang yang menyertakan
berturut-turut 14 orang pasien yang telah sembuh dari TB Paru serta memiliki kesulitan dalam bernapas. Para pasien memiliki rekaman demografis dan data klinisnya masing-masing. HP didiagnosa menggunakan ekokardiografi Doppler.
Hasil Penelitian: Keempatbelas pasien yang telah sembuh dari TB Paru dan
diketahui memiliki HP tersebut diteliti. Seluruh pasien memiliki Basil Tahan Asam (BTA) negatif pada saat penelitian dilakukan. Umur rata-rata (SD) adalah 43.1 (13.6) dan setengah dari jumlah pasien tersebut berjenis kelamin laki-laki.Jumlah tahun rata-rata sejak didiagnosis TB Paru (SD) adalah 9.4 (10.9). Seluruh pasien memiliki hasil x-ray yang tidak normal pada dadanya. Kelainan radiologi yang paling umum ditemukan adalah terdapatnya ruang/kavitasi yang sudah mengalami pengerasan jaringan ikat fibrosa serta bersifat permanen (fibrocavitation) yang terjadi pada 50% pasien. Perkiraan tekanan sistolik arteri pulmoner/pulmonary artery systolic pressure (PASP) 51-80 mm/Hg ditemukan pada 9 orang pasien (64.3) dimana PASP 40-50 mm/Hg ditemukan pada 4 orang pasien (28.6) dan seorang pasien lagi memiliki PASP lebih dari 80 mm/Hg.
Kesimpulan: Tingkat HP yang berbeda terjadi pada kumpulan pasien TB Paru yang
rata-rata telah sembuh selama 9 tahun. Hasil dari penelitian ini menunjang penerapan strategi untuk deteksi dini dan pencegahan TB Paru. Untuk mereka yang telah sembuh dari TB Paru, periode disabilitas yang lebih lama seharusnya diterapkan dalam penilaian beban penyakit.
Journal Reading | 2
Kata Pengantar
TB Paru terus menjadi masalah utama kesehatan dunia yang menyebabkan tingkat kejadian penyakit (morbiditas) dan tingkat kematian (mortalitas) yang signifikan meskipun kemoterapi sekarang ini telah efektif dan modern.1 Banyak faktor yang menjadi penyebab meningkatnya TB Paru di seluruh dunia termasuk tunawisma, kemiskinan, imigrasi, infrastruktur kesehatan publik yang buruk, terbatasnya akses perawatan medis, ditambah lagi wabah HIV, dan faktor faktor ini memiliki kemungkinan besar untuk berlanjut di masa mendatang.2 Dampak TB Paru diukur secara tradisional menggunakan morbiditas dan mortalitas. Keberhasilan perawatan TB Paru dilihat dari tingkat kesembuhan mikrobiologi dan kurangnya perhatian yang diberikan kepada dampak TB Paru sebagai penyebab disabilitas pada mereka yang sembuh dari penyakit ini.1 Mengingat tingginya insidensi (kasus baru) TB Paru dan tingkat keberhasilan terapi modern di seluruh dunia terdapat sejumlah besar pasien yang berhasil sembuh dari TB Paru, namun jumlahnya tidak diketahui secara pasti.1
Penelitian yang mempelajari dampak dari TB Paru yang telah sembuh sebagai penyebab disabilitas terfokus pada gangguan fungsi paru.3–5 Penelitian-penelitian ini menunjukkan gangguan fungsi paru residual yang signifikan pada lebih dari 50% pasien TB Paru yang telah sembuh serta gangguan pernapasan baik obstruktif maupun restriktif.3–5 Diketahui bahwa gangguan fisiologi yang berlangsung lama mengakibatkan abnormalitas pertukaran gas serta kemunculan Hipertensi Pulmonal yang mengakibatkan disabilitas berat dan berkurangnya masa hidup.6–8 Namun, beberapa penelitian menunjukkan Hipertensi Pulmonal terjadi pada pasien TB Paru yang telah sembuh dan kebanyakan informasi yang tersedia berasal dari masa pre-kemoterapi.9 Oleh sebab itu kami melakukan penelitian ini untuk mengkaji terjadinya Hipertensi Pulmonal pada kumpulan pasien yang berhasil sembuh dari perawatan TB Paru serta memiliki kesulitan bernapas. Penelitian ini merupakan contoh kajian dari proyek yang bertujuan untuk menindaklanjuti para pasien TB Paru yang telah sembuh dengan maksud untuk menentukan jumlah individu atau persentasi populasi yang terinfeksi pada waktu tertentu (prevalensi) dan perkembangan gangguan fisiologi, kelainan radiologi dan Hipertensi Pulmonal pada pasien-pasien tersebut.
Materi dan Metode Penelitian
Penelitian ini merupakan penelitian silang deskriptif, mencakup 14 orang pasien yang telah sembuh dari TB Paru dan memiliki kesulitan bernapas. Keempatbelas pasien
Journal Reading | 3 tersebut diambil dari departemen pulmonologi di rumah sakit rujukan tersier: Rumah Sakit Elshaab, Khartoum, Sudan. Persetujuan etik untuk penelitian ini didapat dari dewan etik rumah sakit dan seluruh pasien memberikan izin termaklum untuk menjadi bagian dari penelitian ini. Pasien dengan riwayat telah sembuh dari tuberkulosis paru berdasarkan tes BTA positif yang memiliki kesulitan bernapas diperiksa apakah memiliki HP, jika pasien tersebut memiliki HP maka ia akan disertakan dalam penelitian ini. Seluruh pasien mendapatkan terapi anti-tuberkulosis pada saat didiagnosis sesuai dengan protokol dari Program Tuberkulosis Nasional Sudan. Panduan harian terdiri dari streptomisin yang diberikan secara intramuskular, pirazinamid yang diberikan secara oral selama dua bulan, rifampisin yang diberikan secara oral selama enam bulan, serta isoniazid yang juga diberikan secara oral selama enam bulan. Radiografi dada para pasien diulas. Data mengenai umur, jenis kelamin, riwayat tuberkulosis termasuk waktu dan metode diagnosis, jenis dan lama perawatan yang diterima dikumpulkan menggunakan kuesioner terstruktur. Seluruh pasien menjalani pemeriksaan klinis komplit dan tanda-tanda fisik dicatat menggunakan lembaran klinis yang dirancang sedemikian rupa. Pasien dengan lesi valvular dan mereka yang terinfeksi HIV positif tidak diikutkan dalam penelitian ini. Para pasien menjalani ekokardiografi Doppler menggunakan alat ekokardiografi GE Vivid 3Proand Esaote MyLab™50 Xvision. Regurgitasi trikuspid diidentifikasi dengan tampilan terbaik untuk penjajaran gelombang kontinyu yang tepat. Gradien tekanan pada atrium kanan/ventrikel kanan (RA/RVPG) dihitung menggunakan persamaan Bernoulli yang disederhanakan.10 PASP diidentifikasi menggunakan persamaan PASP = RA/RVPG + tekanan atrial kanan mm/Hg diperkirakan mengunakan IVC collapsibility index.10 HP dianggap sebagai PASP ≥ 40 mm/Hg.10
Hasil Penelitian
Dari 30 pasien yang telah sembuh dari TB Paru dan diketahui memiliki kesulitan bernapas diperiksa untuk mengetahui apakah mereka memiliki HP. HP ditemukan pada empat belas orang pasien sehingga mereka diikutkan dalam penelitian ini. Tabel 1 menunjukkan karakteristik demografi dan klinis dari keempatbelas pasien yang diteliti. Laki-laki dan wanita pada penelitian ini berjumlah sama banyak serta memiliki umur rata-rata 43,1 tahun. Pada awalnya, seluruh pasien didiagnosis menggunakan test BTA positif, namun tak satupun memiliki BTA positif pada saat dilakukannya pencantuman dalam penelitian ini. Jumlah tahun rata-rata
Journal Reading | 4 sejak didiagnosis TB Paru adalah 9.4 tahun. Delapan orang pasien berhasil menyelesaikan perawatan dan sisanya gagal. Tujuhpuluhsembilan persen pasien bukanlah perokok.
Tabel 1. Karakteristik demografi dan klinis dari 14 pasien tuberkulosis paru yang
telah sembuh dan hipertensi pulmonal.
Karakteristik Jumlah
(Persentase)
Rerata usia dalam tahun (SD) Jenis kelamin
Laki-laki Perempuan Tes apusan dahak
Positif saat pertama kali didiagnosis Positif saat mnegikuti penelitian
Rerata tahun sejak pertama kali didiagnosis TB (SD) Pengobatan tuberkulosis lengkap
Ya Tidak Merokok Ya Pernah merokok Tidak 43,1 (13,6) 7 (50%) 7 (50%) 14 (100%) 0 (0%) 9,4 (10,9) 8 (57%) 6 (43%) 1 (7%) 2 (14%) 11 (79%)
Tabel 2 menunjukkan kelainan radiologi pada saat penelitian ini dilakukan. Seluruh pasien memiliki radiografi dada yang tidak normal. Lima puluh persen dari pasien memiliki perubahan fibrocavitory (terdapatnya ruang/kavitasi yang sudah mengalami pengerasan jaringan ikat fibrosa serta bersifat permanen) residual dan satu pasien memiliki fibrotoraks.
Tabel 2. Kelainan radiologi diantara 14 orang pasien dengan tuberkulosis paru yang
telah sembuh dan hipertensi pulmonal.
Abnormalitas Rontgen Dada Jumlah
(Persentase)
Fibrocavitatory Fibrosis
Bula dan fibrosis Fibrothorax
7 (50%) 5 (38%) 1 (7%0 1 (7%)
Tabel 3 menunjukkan perkiraan tekanan sistolik arteri pulmoner secara ekokardiografi dari ke 14 orang pasien. Kebanyakan dari mereka memiliki HP yang
Journal Reading | 5 cukup berat (PASP 51-80 mm/Hg), dan hanya seorang pasien yang terkena HP tingkat berat (PASP lebih dari 80 mm/Hg).
Tabel 3. Perkiraan tekanan sistolik arteri pulmoner diantara 14 pasien dengan
tuberkulosis paru yang telah sembuh dan hipertensi pulmonal.
Estimasi Tekanan Sistolik Arteri Pulmonalis Jumlah (Persentase) 40 – 50 mmHg 51 – 80 mmHg > 80 mmHg 4 (28,6%) 9 (64,3%) 1 (7,1%) Diskusi
Penelitian ini mendokumentasikan hipertensi pulmonal simptomatik pada kumpulan pasien yang telah sembuh dari TB Paru di negara dengan beban tuberkulosis tinggi.2 Penelitian kami dibuat sedemikian rupa sehingga kami memisahkan para pasien dengan lesi valvular dan pasien yang terjangkit HIV positif karena mereka memiliki kemungkinan penyebab HP selain TB Paru.11 Persentase perokok dalam populasi yang diteliti rendah, hanya 21% sehingga sangat kecil kemungkinannya bahwa penyakit paru obstruktif kronis dapat menyebabkan HP.6–8 Selanjutnya, seluruh pasien yang kami teliti memiliki BTA positif pada saat mereka pertama kali didiagnosis dan memiliki kelainan radiologi residual yang diketahui terjadi akibat TB Paru sehingga kami mengesampingkan bentuk lain dari penyakit paru interstisial sebagai kemungkinan penyebab HP.
Beberapa penelitian sebelumnya yang menentukan ada tidaknya HP pada pasien TB Paru kebanyakan berasal dari masa pre-kemoterapi, serta HP dan kor polmunale didiagnosis dengan elektrokardiografi atau pada saat pasca mati.9,12–14 Penelitian kami berbeda, bahwa seluruh pasien menerima kemoterapi antituberkulosis modern dan disembuhkan secara mikrobiologis. Kami memanfaatkan ekokardiografi Doppler untuk mendiagnosis hipertensi pulmonal pada pasien-pasien kami. Meskipun memperkirakan PASP, ekokardiografi Doppler merupakan metode terbaik untuk diagnosis HP non invasif dan kami menganggap metode ini layak untuk digunakan pada laporan ini.15,16 Nilai-nilai tekanan sistolik arteri pulmoner (PASP) yang didapat dari pengukuran kecepatan regurgitasi katup trikuspid menggunakan gelombang kontinyu dari ekokardiografi Doppler berhubungan erat dengan yang ditemukan pada kateterisasi jantung kanan.17
Journal Reading | 6 Mekanisme perkembangan HP pada pasien yang telah sembuh dari TB Paru diperkirakan terjadi akibat dari kerusakan struktural paru residual dan kelainan fungsi paru yang mengarah pada abnormalitas pertukaran gas dan hipoksia kronis.9,18 Kami juga menduga infeksi saluran pernapasan sekunder berulang yang terjadi akibat kelainan x-ray dada residual, memainkan peranan penting dalam patogenesis dari HP pada pasien TB Paru yang telah sembuh.9,18 Seluruh pasien kami memiliki radiografi dada yang tidak normal disebabkan oleh TB Paru, akan tetapi kami tidak mengukur fungsi paru pada populasi yang kami teliti. Bagaimanapun juga, seluruh pasien kami memiliki kesulitan bernapas dan gejala dari gangguan fungsi paru secara umum telah terbukti tidak terjadi pada pasien yang memiliki penyakit paru kronis, sampai volume aliran ekspiratori paksa di detik pertama turun hingga 50% dari yang diperkirakan;19 oleh karena itu, besar kemungkinannya para pasien yang kami teliti memiliki gangguan fungsi paru yang signifikan.
Peristiwa munculnya HP pada penyakit paru kronis berkaitan dengan meningkatnya angka morbiditas dan mortalitas.6–8 Penemuan luar biasa pada penelitian ini adalah mudanya umur para pasien yang didiagnosis terkena HP—umur rata-rata 43 tahun. Pasien-pasien ini jauh lebih muda dibandingkan para pasien yang terkena HP akibat penyakit paru obstruktif kronis dengan umur rata-rata 66 tahun.20 Terlihat jelas, para pasien ini terkena disabilitas pernapasan serius pada umur yang relatif muda akibat penyakit yang mereka idap meskipun rata-rata telah sembuh 9 tahun lalu.
Penelitian ini tidak ditujukan untuk mengukur prevalensi HP pada pasien TB Paru yang telah sembuh; melainkan merupakan seri kasus yang mendokumentasikan adanya morbiditas pernapasan serius pada kumpulan pasien simptomatik setelah perawatan sukses penyakit TB Paru. Penelitian tentang prevalensi dari kelainan fungsi paru residual pada pasien TB Paru yang telah sembuh menunjukkan gangguan fungsi paru yang berkepanjangan sampai dengan 65% dari jumlah pasien-pasien ini.3–5,21 Demikian pula halnya dengan kelainan radiologi residual, ditemukan pada 86% dari pasien TB Paru yang telah sembuh.21 Namun, prevalensi HP pada pasien dengan fungsi paru residual dan kelainan radiologi tidak ditemukan dalam penelitian ini.3–5,21 Meskipun demikian, gangguan fungsi paru yang berkepanjangan dan kelainan radiologi residual diperkirakan sebagai penyebab HP pada pasien TB Paru.9,18 Efek dari gangguan fisiologi yang mengarah kepada hipoksia kronis dan kerusakan paru struktural sebagai penyebab HP juga ditemukan pada penyakit paru kronis.6–8
Journal Reading | 7 Mengingat skala dunia dari TB Paru dan bertambahnya jumlah pasien yang berhasil sembuh dari penyakit ini dengan terapi yang efektif, kami dapat menyiimpulkan bahwa masalah timbulnya HP pada pasien-pasien TB Paru kemungkinan besar substansial.1,2 Namun, penelitian yang khusus dibuat untuk mendokumentasikan prevalensi HP pada pasien TB Paru yang telah sembuh masih diperlukan.
Tingkatan HP yang bervariabel terjadi pada pasien-pasien yang telah sembuh dari TB Paru. HP sebagai pengukur gangguan paru menyumbang beban penting dari TB Paru pada pasien yang sembuh secara mikrobiologis sehingga dapat menyebabkan tingkat kematian berlebih. Saat ini, penilaian dari beban TB Paru menganggap bahwa tuberkulosis menyebabkan disabilitas sebelum dan langsung setelah diagnosis dan perawatan.22 Mengingat hasil penelitian, pendekatan seperti itu jelas meremehkan beban ini dan periode disabilitas yang lebih lama harus lebih diperhitungkan pada pasien yang telah sembuh. Hasil penelitian ini menunjang deteksi dini dan perawatan pada TB paru laten serta mempersiapkan strategi pencegahan lainnya.
Pengungkapan
Naskah ini telah dibaca dan disetujui oleh para penulis. Naskah ini unik dan tidak sedang dalam pertimbangan oleh publikasi lainnya dan juga belum pernah dimuat dimanapun. Para penulis dan rekan-rekan peninjau naskah ini mengutarakan bahwa tidak ada konflik kepentingan disini. Para penulis menegaskan bahwa mereka memiliki izin untuk memproduksi ulang materi yang memiliki hak cipta.
Journal Reading | 8
REFERENSI
1. World Health Organization. Global tuberculosis control: epidemiology, strategy, financing. WHO report 2009. WHO/HTM/TB/2009.411. Geneva, Switzerland: WHO. 2009:314.
2. Corbett EL, Watt CJ, Walker N, et al. The growing burden of tuberculosis: global trends and interactions with the HIV epidemic. Arch Intern Med. 2003;163:1009– 21.
3. Pasipanodya JG, Miller TL, Vecino M, et al. Pulmonary impairment after tuberculosis. Chest. 2007;131:1817–24.
4. Maguire GP, Anstey NM, Ardian M, et al. Pulmonary tuberculosis, impaired lung function, disability and quality of life in a high-burden setting. Int J Tuberc Lung Dis. 2009;13(12):1500–6.
5. Menezes AMB, Hallal PC, Perz-Padilla R, et al; for the Latin American Project for the Investigation of Obstructive Lung Disease (PLATINO) Team: Tuberculosis and airflow obstruction: evidence from the PLATINO study in Latin America. Eur Respir J. 2007;30:1180–5.
6. Naeije R. Pulmonary hypertension and right heart failure in chronic obstructive pulmonary disease. Ann Thorac Soc. 2005;2:20–2.
7. Naeije R, Barberà JA. Pulmonary hypertension associated with COPD. Critical Care. 2001;5(6):286–9.
8. Chaouat A, Naeije R, Weitzenbium E. Pulmonary hypertension in COPD. Eur Respir J. 2008;32:1371–85.
9. Kapoor SC. Pathogenesis of cor pulmonale in pulmonary tuberculosis. Ind J Tuberc. 1986;33:167–70.
10. The task force for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension of the European Society of Cardiology and the European Respiratory Society. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Heart J. 2009;30:2493–537.
11. Farber HW, Loscalzo J. Pulmonary arterial hypertension. N Eng J Med. 2004;351:1655–65.
12. Nemet G, Rosenblatt MB. Cardiac failure secondary to chronic pulmonary tuberculosis. Am Rev Tuberc. 1937;xxxv:713.
13. Levinsky L. Tuberculosis and Cardiopulmonary Failure. Dis Chest. 1961;40:564– 71.
14. Heries F, Widimsky J. Tuberculosis of the Lungs in the Pathogenesis of Cor Pulmonale. Acta Univ Carol Med. 1956;2:267.
15. McGoon M, Gutterman D, Steen V, et al. Screening, early detection, and diagnosis of pulmonary arterial hypertension: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2004;126 Suppl 1:14S–34S.
16. Naeije R, Torbicki A. More on the noninvasive diagnosis of pulmonary hypertension: Doppler echocardiography revisited. Eur Respir J. 1995; 8:1445–9.
Journal Reading | 9 17. Berger M, Haimowitz A, van Tosh A, Berdoff RL, Goldberg E. Quantitative
assessment of pulmonary hypertension in patients with tricuspid regurgitation using continuous wave Doppler ultrasound. J Am Coll Cardiol. 1985; 6:359–65. 18. Kapoor SC. Cor pulmonale in pulmonary tuberculosis: a preliminary report of 66
patients. Ind J Tuberc. 1959;6(2):51–64.
19. Sutherland ER, Cherniack RM. Current concepts: management of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2004;350:2689–97.
20. Scharf SM, Iqbal M, Keller C, Criner G, Lee S, Fessler HE. Hemodynamic characterization of patients with severe emphysema. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166:314–22.
21. Banu Rekha VV, Ramachandran R, Kuppa Rao KV, et al. Assessment of long term status of pulmonary TB patients successfully treated with short course chemotherapy. Ind J Tuberc. 2009;56:132–40.
22. Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M, Jamison DT, Murray CJ. Global and regional burden of disease and risk factors, 2001: systematic analysis of population health data. Lancet. 2006;367:1747–57.
