KUESIONER
MONITORING DAN EVALUASI
PROGRAM KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT
I. MONITORING DAN EVALUASI PROGRAM KESELAMATAN PASIEN
Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan cara menandai ( X) salah satu jawaban yang dianggap paling benar :
Jawaban 0 = apabila belum ada pelaksanaan program/kegiatan
Jawaban 5 = apabila ada pelaksanaan tetapi belum berjalan dengan baik Jawaban 10 = apabila pelaksanaan sudah berjalan dengan baik dan dilakukan
evaluasi, serta tindak lanjut.
No. PERNYATAAN
A BUDAYA KESELAMATAN PASIEN Jawaban
0 5 10
1. RS melakukan survei awal tentang budaya keselamatan pasien.
2. RS menyusun strategi pengembangan program keselamatan pasien berdasarkan hasil survei tersebut.
3.
Tersedia sistem dan alur komunikasi yang jelas ketika terjadi Insiden Keselamatan Pasien mencakup Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cidera ( KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Potensi Cedera (KPC)
4. Ada bukti sosialisasi Sistem dan alur komunikasi kepada seluruh staf di RS.
5 Ada rapat koordinasi multi disiplin secara rutin untuk membahas kasus – kasus sulit 6. RS melakukan evaluasi berkala tentang kepuasan karyawan
7.
RS membuat perubahan sistem untuk meningkatkan keselamatan pasien, berdasarkan hasil survei budaya keselamatan pasien dan melakukan evaluasi untuk menilai efektifitasnya
8. RS melakukan evaluasi berkala terhadap keadaan fasilitas dan sarana kerja yang tersedia
Jumlah score
B PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
0 5 10
1.
RS menyelenggarakan pendidikan & pelatihan yang
berkelanjutan untuk meningkatkan & memelihara kompetensi staf serta mendukung pendekatan interdisiplin dalam pelayanan pasien
2. RS mengintegrasikan topik Keselamatan Pasien dalam setiap kegiatan in-service training
3. RS melaksanakan program pengembangan dan pelatihan staf secara konsisten
4. RS melakukan workshop keselamatan pasien secara in-house training dan melibatkan Tim KKPRS
5 RS mengirim 2-3 orang staf untuk mengikuti workshop keselamatan pasien yang diselenggarakan KKPRS- PERSI 6
RS mempunyai program orientasi yang memuat topik keselamatan pasien bagi Staf yang baru masuk /pindahan/ mahasiswa
7 Staf yang bertugas di unit khusus ( ICU,ICCU,IGD,HD,
NICU,PICU ) mendapat pelatihan keselamatan pasien Jumlah score
C LEADERSHIP
0 5 10
1 Pimpinan melakukan pencanangan / deklarasi program
keselamatan pasien di RS
2
RS membentuk Komite/Tim / panitia keselamatan pasien yang bertugas mengkoordinasikan dan melaksanakan program keselamatan pasien di RS
3
Pimpinan melakukan rapat koordinasi multi disiplin secara berkala untuk menilai perkembangan program keselamatan pasien
4 Pimpinan melakukan ronde keselamatan pasien (patient safety
walk around) secara rutin, diikuti berbagai unsur terkait. 5
Setiap timbang terima antar shift dilakukan briefing untuk
mengidentifikasi resiko keselamatan pasien dan debriefing untuk memonitor resiko tersebut.
6 Pimpinan /Atasan / manajer memberi surat peringatan apabila
ada masalah keselamatan pasien yang terjadi berulang kali 7
Pimpinan memilih dan menetapkan champion disetiap unit/ bagian sebagai motor penggerak pelaksanaan program keselamatan pasien di RS.
Jumlah score
D PELAPORAN Jawaban
0 5 10
1 Di RS tersedia sistem pelaporan insiden keselamatan pasien 2 Laporan Insiden keselamatan pasien dikelola oleh Tim/panitia
keselamatan pasien
3 Semua insiden keselamatan pasien yang dilaporkan di catat dalam buku register keselamatan pasien dan dianalisis 4 Hasil analisis insiden didesiminasi ke unit lain untuk
pembelajaran dan mencegah kejadian yang sama 5 Laporan insiden secara rutin di kirim ke KKPRS-PERSI
Jumlah score E. STANDAR
0 5 10
1.
RS menetapkan kebijakan Dokter Penanggung Jawab Pelayanan ( DPJP) bagi setiap pasien dan wajib membuat rencana pelayanan.
2.
Tersedia bukti pelaksanaan DPJP yang memberikan penjelasan secara jelas dan benar kepada pasien dan
keluarganya tentang rencana dan hasil pelayanan, pengobatan atau prosedur untuk pasien termasuk kemungkinan terjadinya KTD.
3.
RS mempunyai sistem dan mekanisme mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban serta tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien
4. Terdapat tim antar disiplin untuk mengelola program Keselamatan Pasien.
5. Tersedia program proaktif untuk meredesain proses dan mengidentifikasi risiko keselamatan Analisa FMEA / HFMEA
6.
Tersedia mekanisme untuk menangani dan melakukan analisis risiko secara reaktif mis. RCA / Investigasi sederhana terhadap semua Insiden Keselamatan Pasien termasuk “Kejadian
Sentinel” (Sentinel Event) yang dipakai sebagai proses
pembelajaran agar kejadian yang sama tidak terulang kembali. 7.
RS memiliki proses pendidikan dan pelatihan, serta orientasi bagi pegawai baru/ mahasiswa mencakup keterkaitan jabatan dengan Keselamatan Pasien secara jelas.
8.
Tersedia anggaran untuk merencanakan dan mendesain proses manajemen untuk memperoleh data dan informasi tentang hal-hal terkait dengan Keselamatan Pasien.
Jumlah score
F. IMPLEMENTASI SASARAN KESELAMATAN PASIEN ( PATIENT SAFETY GOALS )
1) IDENTIFIKASI PASIEN
Jawaban
0 5 10
1
Di RS tersedia
Kebijakan dan prosedur yang mengarahkan
pelaksanaan identifikasi pasien yang konsisten pada semua
situasi dan lokasi
2
Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien,
tidak boleh menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien
3Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,darah, atau
produk darah dan tindakan / prosedur.
4
Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan
spesimen lain untuk pemeriksaan klinis
5. Pasien rawat inap memakai gelang untuk identifikasi pasien
dengan mencantumkan Nama lengkap, No RM dan tanggal lahir
Jumlah score
2) MENINGKATKAN KOMUNIKASI EFEKTIF
Jawaban
0 5 10
1
Di RS Tersedia Kebijakan dan prosedur mengarahkan
pelaksanaan verifikasi keakuratan komunikasi lisan atau
melalui telepon secara konsisten
. Di RS tersedia SPO Komunikasi efektif ~ menggunakan format SBAR
2
Tersedia bukti bahwa perintah lengkap secara lisan dan
yang melalui telepon atau hasil pemeriksaan dituliskan
secara lengkap oleh penerima perintah
3
Tersedia mekanisme atau prosedur bukti bahwa perintah
lengkap lisan dan telepon atau hasil pemeriksaan ditulis dan
dibacakan kembali secara lengkap oleh penerima perintah
(write down and read back).
4. Tersedia daftar singkatan yang tidak boleh dipakai 5.
Tersedia SPO komunikasi pada saat serah terima antar shift jaga antara perawat dengan perawat, antara perawat dengan dokter dan antara dokter dengan dokter
6 Tersedia bukti pelaksanaan prosedur komunikasi pada saat serah
terima
7
Di RS tersedia SPO komunikasi penyampaian hasil pemeriksaan yang mempunyai nilai kritis dan daftar hasil pemeriksaan
penunjang yang kritis mis lab, radiologi)
8 Tersedia bukti pelaksanaan SPO komunikasi penyampaian hasil
pemeriksaan yang mempunyai nilai kritis
Jumlah score
3)
PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU
DIWASPADAI
Jawaban
0 5 10
1
Tersedia Kebijakan dan/atau prosedur yang dikembangkan
agar memuat proses identifikasi, menetapkanl lokasi,
pemberian label, dan penyimpanan elektrolit konsentrat.
2
Tersedia bukti bahwa elektrolit konsentrat tidak disimpan di
unit pelayanan pasien
3
Tersedia bukti bahwa elektrolit konsentrat yang disimpan di
unit pelayanan pasien diberi label yang jelas, dan disimpan
pada area yang dibatasi ketat (restricted) mis ICU, IGD atau
OK
4
Di RS tersedia kebijakan/prosedur pemberian obat dengan
benar ( benar orang, benar dosis, benar cara, benar waktu
,benar obat, bekerja sesuai SPO)
5
Tersedia bukti pelaksanaan kebijakan/ prosedur pemberian
obat dengan benar ~ Read back & Teach back
6
Tersedia daftar obat yang perlu diwaspadai / high alert
Jumlah score4)
KEPASTIAN TEPAT- LOKASI, TEPAT-PROSEDUR,
TEPAT-PASIEN OPERASI/TINDAKAN
Jawaban
0 5 10
1
Di RS Tersedia Kebijakan dan prosedur yang dikembangkan
guna mendukung keseragaman proses untuk memastikan :
tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien, termasuk
prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi / dental yang
dilaksanakan di luar kamar operasi
2
R
umah sakit menggunakan suatu tanda yang jelas dan
dapat dimengerti untuk identifikasi lokasi operasi dan
melibatkan pasien di dalam proses penandaan, serta
diberikan tanda oleh dokter yang mau melakukan operasi.
3
Rumah sakit menggunakan surgical patient safety checklist
untuk memverifikasi saat preoperasi : tepat lokasi, tepat
prosedur, dan tepat pasien dan semua dokumen serta
peralatan yang diperlukan tersedia, tepat, dan fungsional.
4
Di RS tersedia prosedur pengecekan untuk mencegah
tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien saat operasi
(instrumen, kasa )
5
Tersedia bukti pelaksanaan pengecekan untuk mencegah
tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien saat operasi
Jumlah score5) PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN
KESEHATAN
Jawaban
0 5 10
1
Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi pedoman
hand hygiene terbaru (6 langkah) yang diterbitkan dan
sudah diterima secara umum ( WHO Patient Safety).
2
Di RS tersedia Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan
untuk mengarahkan pengurangan secara berkelanjutan
risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan
3
Di RS tersedia fasilitas cuci tangan secara memadai
4
Tersedia bukti pelaksanaan secara konsisten kepatuhan
cuci tangan 5 ( lima ) moment
Jumlah score
6) MENGURANGI RESIKO PASIEN CEDERA AKIBAT JATUH
Jawaban
0 5 10
1
Di RS tersedia Kebijakan dan/atau prosedur yang
dikembangkan untuk mengarahkan Pengurangan Risiko
Berkelanjutan ; pasien cedera akibat jatuh.
2
Rumah sakit menerapkan proses asesmen awal risiko
pasien jatuh dan melakukan asesmen ulang bila
diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan dll.
3
Tersedia bukti bahwa langkah-langkah diterapkan untuk
mengurangi risiko pasien cedera akibat jatuh bagi pasien
yang pada hasil asesmen dianggap berisiko jatuh
( diberikan penandaan pada pasien yang dianggap berisiko
jatuh)
4
Tersedia bukti bahwa langkah-langkah dimonitor
hasilnya, baik keberhasilan pengurangan cedera
akibat jatuh dan dampak dari kejadian tidak
diharapkan
