EVALUASI PROGRAM SASARAN
KESELAMATAN PASIEN
KUESIONER MONITORING DAN EVALUASI PROGRAM KESELAMATAN PASIEN
DI RUMAH SAKIT. MONITORING DAN EVALUASI PROGRAM KESELAMATAN
PASIEN
Jawab lah pertanyaan di bawah ini dengan cara
menandai ( X) salah satu jawaban yang dianggap paling
benar.
Jawaban 0 = apabila belum ada pelaksanaan program/kegiatan
Jawaban 5 = apabila ada pelaksanaan tetapi belum berjalan dengan baik Jawaban 10 = apabila pelaksanaan sudah berjalan dengan baik dan dilakukan evaluasi, serta tindak lanjut.
N
O
PERTANYAAN
jawaban
0 5 10
A BUDAYA KESELAMATAN PASIEN
1 RS melakukan surei awal tentang budaya keselamatan pasien.
2 RS menyusun strategi pengembangan program
keselamatam pasien berdasarkan hasil survei tersebut 3 Tersedia sistem dan alur komunikasi yang jelas ketika
terjadi insiden keselamatan pasien mencakup: Kejadian tidak Diharapkan (KTD),Kejadian Nyaris Cidera
(KNC ),Kejadian Tidak Cidera (KTC),Kondisi Potensi Cidera (KPC).
4 Ada bukti sosialisasi sistem dan alur komunikasi kepada seluruh staf RS
5 Ada rapat koordinasi multi disiplin secara rutin untuk membahas kasus- kasus sulit
6 RS melakukan evaluasi berkala tentang kepuasan karyawan
7 RS membuat perubahan sistem untuk meningkatkan keselamatan pasien dan melakukan evaluasi untuk menilai efektifitasnya
8 RS melakukan evaluasi berkala terhaap keadaan fasilitas dan sarana kerja yang tersedia.
Jumlah skore
1 RS menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan yang berkelanjutan untuk meningkatkan dan memelihara kompetensistaf serta mendukung pendekatan inter disiplin dalam pelayanan pasien
2 RS mengintegrasikan topik keselamatan pasien dalam setiap kegiatan in service training
3 RS melaksanakan program pengembangan dan pelatihan staf secara konsisten
4 RS melakukan workshop keselamatan pasien secara in house training dan melibatkan Tim KKPRS
5 RS mengirimkan 2 – 3 staf untuk mengikuti workshop keselamatam
pasien yang diselenggarakan KKPRS PERSI
6 RS mempunyai program orientasi yang memuat topik keselamatan pasien bagi staf yang baru
masuk/pindahan/mahasiswa
7 Staf yang bertugas di unit khusus
(ICCU,ICCU,IGD,HD,HCU,NICU,PICU,NICU ) mendapat pelatihan keselamatan pasien
Jumlah skore C LEADERSHIP
1 Pimpinan melakukan pencanangan/deklarasi program keselamatan pasien di RS
2 RS membentuk Komite/Tim/Panitia keselamatan pasien yang bertugas mengkoordinasikan dan melaksanakan program keselamatan pasien
3 Pimpinan melakukan rapat koordinasi multi disiplin secara berkala untuk menilai perkembangan program keselamatan pasien
4 Pimpinan melakukan ronde keselamatan
pasien( pasient safety walk around) secara rutin diikuti berbagai unsur terkait
5 Setiap timbang terima antar shift dilakukan briefing untuk mengidentifikasi risiko keselamatan pasien dan debrifing untuk me monitor risiko tersebut
6 Pimpinan/Atasan/Menejer memberi surat peringatan apabila ada masalah keselamatan pasien yang terjadi berulangkali
7 Pimpinan memilih dan menetapkan champion disetiap unit/bagian sebagai motor penggerak pelaksanaan program keselamatan pasien di RS
Jumlah skore
1 Di RS tersedia sistem pelaporan insiden keselamatan pasien
2 Laporan insiden keselamatan pasien dikelola oleh tim/panitia keselamatan pasien
3 Semua insiden keselamatan pasien yang dilaporkan dicatat dalam buku registrasi keselamatan pasien dan dianalisis
4 Hasil analisis insiden didesiminasi ke unit lain untuk pembelajaran dan mencegah kejadian yang sama 5 Laporan insiden secara rutin dikirim ke KKPRS PERSI
Jumlah skore
E STANDAR
1 RS menetapkan kebijakan dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) bagi setiap pasien dan wajib
membuat rencana pelayanan
2 Tersedia bukti pelaksanaan DPJP yang memberikan penjelasan secara
jelas dan benar kepada pasien dan keluarganya
tentang rencana dan hasil pelayanan,pengobatan atau peosedur untuk pasien yang kemungkinan terjadinya KTD
3 RS mempunyai sistem dan mekanisme mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban serta tanggung jawab pasien dalam Asuhan Keperawatan pasien
4 Terdapat tim antar disiplin... untuk mengelola program keselamatan pasien
5 Tersedia program proaktif untuk mendisain proses dan mengidentifikasi risiko keselamatan Analisa FMEA / HFMEA
6 Tersedia mekanisme untuk menangani dan melakukan analisa risiko secara reaktif misal : RCA/Investigasi sederhana terhadap semua insiden keselamatan pasien termasuk kejadian SENTINEL (SENTINEL EVENT) yang dipakai sebagai proses pembelajaran agar kejadian yang sama tidak terulang kembali
7 RS memiliki proses pendidikan dan pelatihan,serta orientasi bagi pegawai baru/mahasiswa mencakup keterkaitan jabatan dengan keselamatan pasien secara jelas
8 Tersedia anggaran untuk merencanakan dan
mendesain proses manajemen untuk memperoleh data dan informasi tentang hal – hal terkait dengan
Jumlah Skore
F IMPLEMENTASI SASARAN KESELAMATAN PASIEN (PATIENT SAFETY GOALS)
1) IDENTIFIKASI PASIEN
1 Di RS tersedia kebijakan dan prosedur yang
mengarahkan pelaksanaan identifikasi pasien yang konsisten pada semua situasi dan lokasi
2 Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien,tidak boleh menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien
3 Pasien diidentifikasi sebelum pemberian
obat,darah,atau produk darah dan tindakan/prosedur 4 Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan
spesimen lain untuk pemeriksaan klinis
5 Pasien rawat inap memakai gelang untuk identifikasi pasien dengan mencantumkan NAMA LENGKAP , NO RM dan tanggal lahir
Jumlah Skore
2) MENINGKATKAN KOMUNIKASI EFEKTIF
1 Di RS tersedia kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan verifikasi keakuratan komunikasi lisan atau melalui telepon secara konsisten.Di RS tersedia SPO komunikasi efektif menggunakan format SBAR 2 Tersedia bukti bahwa perintah lengkap secara lisan dan
yang melalui telepon atau hasil pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah
3 Tersedia mekanisme atau prosedur bukti bahwa perintah lengkap lisan dan telepon atau hasil pemeriksaan ditulis dan dibacakan kembali secara lengkap oleh penerima perintah (Tulis,Baca kembali dan Korfirmasi --- TbaK )
4 Tersedia daftar SPO singkatan yang tidak boleh dipakai 5 Tersedia SPO komunikasi pada saat serah terima antar
shift jaga antara perawat dengan perawat,antara perawat dengan dokter,dan antara dokter dengan dokter.
Jumlah Skore
3) PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN
Hygiene terbaru (6 langkah) yang diterbitkan dan sudah diterima secara umum (WHO Patient Safety) 2 Di RS tersedia Kebijakan dan atau prosedur
dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan secara berkelanjutan risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan
3 Di RS tersedia fasilitas cuci tangan secara memadai 4 Tersedia bukti pelaksanaan secara konsisten
kepatuhan cuci tangan 5 (lima) moment Jumlah Skore
4) KEPASTIAN TEPAT – LOKASI,TEPAT – PROSEDUR,TEPAT – PASIEN OPERASI? TINDAKAN
1 DiRS tersedia kebijakan dan prosedur yang
dikembangkan gunamendukung keseragaman proses untuk memastikan : tepat lokasi,tepat prosedur,dan tepat pasien,termasuk prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi/dental yang dilaksanakan diluar kamar operasi
2 RS menggunakan suatu tanda yang jelas dan dapat dimengerti untuk identifikasi lokasi operasi dan melibatkan pasien didalam proses penandaan,serta diberikan tanda oleh dokter yang mau melakukan operasi
3 RS menggunakan Surgical patient safety checklist
untuk memverifikasi saat operasi : tepat lokasi,tepat prosedur,dan tepat pasien dan semua dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia,tepat dan
fungsional.
4 Di RS tersedia prosedur pengecekan untuk mencegah tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien saat operasi (instrumen , kasa )
5 Tersedia bukti pelaksanaann pengecekan untuk mencegah
tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien saat operasi
Jumlah Skore
5) PENINGKATAN KEAMANAN OBAT yang perlu diwaspadai (HIGH ALERT)
1 Tersedia kebijakan dan/atau prosedur yang dikembangkan agar memuat proses
identifikasi,menetapkan lokasi pemberian label dan penyimpanan elektrolit Konsentrat
2 Tersedia bukti bahwa elektrolit konsentrat tidak disimpan diunit pelayanan pasien
3 Tersedia bukti bahwa elektrolit konsentrat yang disimpan diunit pelayanan pasien diberi label yang jelas dan disimpan pada area yang dibatasi ketat (restricted)
4 Di RS tersedia kebijakan/prosedur pemberian obat dengan 7 BENAR (BENAR Obat,Waktu/frewensi Pemberian,Dosis,Cara,Identitas,Informasi dan Dokumentasi)
5 Tersedia bukti pelaksanaan kebijakan/prosedur
pemberian obat benar --- Read Back – Teach Back
6 Tersedia daftar obat yang perlu diwaspadai/ High Alert Jumlah Skore:
6) MENGURANGI RISIKO PASIEN CIDERA AKIBAT JATUH
1 Di RS tersedia Kebijakan dan atau prosedur yag dikembangkan untuk mengarahkan Pengurangan Risiko berkelanjutan; pasien cidera akibat jatuh 2 RS menerapkan proses assesmen awal risiko pasien
jatuh dan melakukan assesmen ulang bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan dll
3 Tersedia bukti bahwa langkah-langkah yang diterapkan untuk mengurangi risiko pasien cidera akibat jatuh bagi pasien yang pada hasil asesmen dianggap
berisiko jatuh ( diberikan penandaan pada paisen yang dianggap berisiko jatuh)
4 Tersedia bukti bahwa langkah-langkah dimonitor hasilnya,baik keberhasilan penurangan cidera akibat jatuh dan dampak dari kejadian tidak diharapkan Jumlah Skore
