Pedoman Dan Kebijakan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Islam Bogor

(1)

SPO

KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR

JL. PERDANA RAYA NO.22 KEDUANG BADAK

TELP. (0251) 8316822 – FAX (0251) 8347139

(2)

RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR

Jl. Perdana Raya no 22 Budi Agung Bogor

Telp.(0251)8316822 / Fax. (0251)8341139 E-mail : rsib_91@yahoo.co.id

NO.DOK :

02 / KM/I/12 : NO.REVISI : HALAMAN : :1/4

STANDAR PROSEDUR

OPERASIONAL

KPPRS

TGL. TERBIT :

1 JANUARI 2012 DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM BOGORDITETAPKAN

Dr. H.M. Djunaidi Ilyas, Sp.PD

PENGERTIAN

_1.

_{Laporan Insiden RS (Internal) : Pelaporan secara tertulis setiap}

kejadian yang tidak diharapkan (KTD) atau kejadian nyaris cedera (KNC) yang menimpa pasien atau kejadian lain yang menimpa keluarga pengunjung, maupun karyawan yang terjadi di RS..

2. Keselamatan pasien : Bebas dari bahaya atau Risiko (hazard). 3. Hazard/bahaya : Suatu “keadaan, perubahan atau tindakan”

yang dapat meningkatkan Risiko pada pasien. Keadaan adalah semua factor yang berhubungan atau mempengaruhi suatu “peristiwa keselamatan pasien/patient safety event, agent atau personal. Sedangkan Agent adalah substansi, objek atau system yang menyebabkan perubahan

4. Insiden keselamatan pasien (IKP) adalah setiap kejadian atau situasi yang dapat menyebabkan berpotensi mengakibatkan cedera yang tidak seharusnya terjadi.

5.

KTD (kejadian tidak diharapkan) : Suatu kejadian yang tidak diharapkan yang dapat mengakibatkan cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis karena tidak dapat dicegah.

6. Kejadian Sentinel” (sentinel event) adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius, biasanya dipake untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima, seperti operasi pada bagian tubuh yang salah. Pemilihan kata “Sentinel” terkait dengan keseriusan cedera yang terjadi (misalnya amputasi pada kaki yang salah).

7.

Analisis akar masalah/Root Cause Analysis (RCA) : Suatu proses berulang yang sistematik dimana factor-faktor yang berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasikan dengan merekonstruksi kronologis kejadian menggunakan pertanyaan “kenapa” yang diulang hingga menemukan akar penyebabnya dan penjelasannya. Pertanyaan “kenapa” harus ditanyakan hingga tim investigator mendapatkan fakta, bukan hasil spekulasi.

(3)

PENGELOLAAN PELAPORAN

Jl. Perdana Raya no 22 Budi Agung Bogor Telp.(0251)8316822 / Fax. (0251)8341139 E-mail : rsib_91@yahoo.co.id NO.DOK : 02 / KM/I /12 : NO.REVISI : HALAMAN : :2 / 4

PENGERTIAN

_8.

_{Analisis akar masalah/Root Cause Analysis (RCA) : Suatu}

proses berulang yang sistematik dimana factor-faktor yang berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasikan dengan merekonstruksi kronologis kejadian menggunakan pertanyaan “kenapa” yang diulang hingga menemukan akar penyebabnya dan penjelasannya. Pertanyaan “kenapa” harus ditanyakan hingga tim investigator mendapatkan fakta, bukan hasil spekulasi.

TUJUAN 1. KTD dikelola secara terstruktur sehingga menjadi pembelajaran bagi setiap tenaga RSDS.

2. Menurunnya insiden keselamatan pasien (KTD dan KNC) dan meningkatnya mutu pelayanan dan keselamatan pasien

KEBIJAKAN 1. Setiap karyawan berkewajiban melaporkan bila terjadi KTD. 2. Rumah Sakit Islam Bogor mengembangkan budaya pelaporan

keselamatan dan belajar dari insiden yang terjadi di rumah sakit.

PROSEDUR 1. Tentukan bentuk investigasi sesuai dengan dan analisis yang akan dilakukan sebagai berikut :

a. Grade biru : Investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu maksimal 1 minggu.

b. Grade hijau : Investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu maksimal 2 minggu.

c. Grade kuning : Investigasi komprehensif/analisis akar masalah/RCA oleh tim KP di RS, waktu maksimal 45 hari. d. Grade merah : Investigasi komprehensif/analisis akar

masalah/RCA oleh tim KP di RS, waktu maksimal 45 hari 2. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil

investigasi dan laporan insiden dilaporkan ke tim KP di RS.

3.

Tim KP di RS akan menganalisis kembali hasil investigasi dan

laporan insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA) dengan melakukan regarding. 4. Untuk grade kuning/merah, Tim KP di RS akan melakukan

analisis akar masalah/Root Cause Analysis (RCA).

5. Setelah melakukan RCA, Tim KP di RS akan membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta “Pembelajaran” berupa : Petunjuk/”Safety alert” untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.

6. Hasil RCA rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Direktur Rumah Sakit

(4)

7. Rekomendasi untuk “Perbaikan dan Pembelajaran” diberikan umpan balik kepada unit kerja terkait.

8. Unit kerja membuat analisa dan tren kejadian di satuan kerjanya masing-masing.

9. Monitoring dan Evaluasi Perbaikan oleh Tim KP di RS.

10. Catatan; Laporan IKP jangan disimpan di dokumen Rekam medis, jangan di foto copy, hanya disimpan di Tim Keselamatan Pasien.

11. Dokumen pendukung

a. S7P3 Instrumen Akreditasi Admen b. S7P4 Instrumen Akreditasi Yan Med

(5)

PETUNJUK TEKNIS ANALISA

GRADING

Jl. Perdana Raya no 22 Budi Agung Bogor Telp.(0251)8316822 / Fax.

(0251)8341139 E-mail : rsib_91@yahoo.co.id

NO.DOK :

02 / KM/I/12 : NO.REVISI : HALAMAN : :1/1

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

PETUNJUK TEKNIS

KPPRS

TGL. TERBIT : 1 JANUARI 2012 DITETAPKAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR

Dr. H.M. Djunaidi Ilyas, Sp.PD

PENGERTIAN TUJUAN KEBIJAKAN

PROSEDUR

_PELAKSANA

_{: Atasan langsung pelapor}

RINCIAN INSTRUKSI KERJA

1. Lakukan analisa Dampak menggunakan Tabel 1. Penilaian Dampak Klinis sesuai Petunjuk Teknis Penilaian Grading Dampak (JK …………..)

2. Lakukan Analisa Grading Probabilitas/Frekuensi dengan table 2. Penilaian Probabilitas/frekuensi sesuai petunjuk teknis Probabilitas/Frekuensi (JK ……….) 3. Lakukan Analisa Grading Risiko menggunakan Tabel 3

sesuai petunjuk teknis analisa grading Risiko (JK ……….) UNIT TERKAIT • REKAM MEDIS, • TIM KPPRS, • KOMITE MEDIK, • KEPERAWATAN, • PELAYAYAN MEDIS

(6)

KPPRS

Dr. H.M. Djunaidi Ilyas, Sp.PD

PROSEDUR PELAKSANA : Atasan langsung pelapor RINCIAN INSTRUKSI KERJA

1. Siapkan table 1. Penilaian Dampak

Klinis/Konsekuensi/severity

2. Dari laporan KTD, lihat dampak yang terjadi.

3. Deskripsikan dan beri scoring tingkat Risiko menggunakan table 1

a. Bila dampak tidak ada cedera, Deskripsi tidak

signifikan score 1 (warna biru).

b. Bila dampak cedera ringan dan dapat diatasi

dengan pertolongan pertama ; Deskripsi minor = score 2 (warna hijau).

c. Bila dampak cedera sedang, berkurang fungsi

motorik/sensorik/psikologis atau intelektual, tidak berhubungan dengan penyakit ; deskripsi Moderat = score 3 (warna kuning).

d. Bila dampak cedera luas, kehilangan fungsi

motorik/sensorik/psikologis atau intelektual

(irreversible) ; Deskripsi mayor = Score 4 (warna kuning).

e.

Bila dampak kematian yang tidak

berhubungan dengan perjalanan penyakit ;

Deskripsi Katastropik = Score 5 (warna

kuning).

4. Hasil analisis ini adalah score tingkat Risiko.

5. Masukkan score yang didapat pada table 3.

Table matrik grading Risiko pada juknis ( JK/…/

…/….) kolom kanan atas.

ANALISA GRADING DAMPAK

RUMAH SAKIT ISLAM

BOGOR

NO.DOK :

Disiapkan Oleh :

(7)

(8)

PETUNJUK TEKNIS

ANALISA GRADING PROBABILITAS/FREKUENSI

Jl. Perdana Raya no 22 Budi Agung Bogor Telp.(0251)8316822 / Fax. (0251)8341139 E-mail : rsib_91@yahoo.co.id NO.DOK : 02 / KM/I/12 : NO.REVISI : HALAMAN : : 1/2 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

KPPRS

Dr. H.M. Djunaidi Ilyas, Sp.PD

PROSEDUR MENGUCAPKAN BASMALLAH

لِّ ا مَحْرّلا نِ مِيحِرّلا

مِسْبِ

1. PELAKSANA

: Atasan langsung dan

atasan Tim KKPRS

2. RINCIAN INSTRUKSI KERJA

1. Siapkan

table

2. Penilaian

Probabilitas/Frekuensi.

2. Lihat pada laporan frekuensi terjadinya

KTD.

3. Hitung score tingkat Risiko dengan table

2 sebagai berikut :

a. Frekuensi sangat jarang/rate (>5

thn/kali) ; Score Tingkat Risiko 1 ;

Warna Biru

b. Frekuensi jarang/unlikely (>2-5

thn/kali) ; Score Tingkat Risiko 2 ;

Warna Hijau.

c. Frekuensi mungkin/possible (1-2

thn/kali) ; Score Tingkat Risiko 3 ;

Warna Kuning.

d. Frekuensi

sering/likely

(bbrp

kali/thn) ; Score Tingkat Risiko 4 ;

Warna Merah.

e.

Frekuensi sangat jarang (almost

certain (tiap minggu/bulan)) ; Score

Tingkat Risiko 5 ; Warna Merah.

(9)

NO.DOK :

02 / KM/I/12 : NO.REVISI : HALAMAN : :2 / 2

4. Hasil analisis ini adalah score

probabilitas/frekuensi.

5. Masukkan score pada table 3 untuk grading

Risiko sesuai Petunjuk Teknis Analisa

Grading Risiko (RSDS/juknis/ / ).

Disiapkan Oleh :

Sekretaris Sub Komite

Keselamatan Pasien

Disahkan Oleh :

Ketua Sub Komite

Keselamatan Pasien

PROSEDUR MENGUCAPKAN HAMDALLAH

دُمْحَلْا

ل

ِِّ

ب

ّ رَ نَيمِلَاعَلْا

(10)

ANALISA GRADING RISIKO

KPPRS

Dr. H.M. Djunaidi Ilyas, Sp.PD

مِسْبِ

PELAKSANA

: Atasan langsung dan atasan

Tim KKPRS

RINCIAN INSTRUKSI KERJA

1. Siapkan table 3. Matrik Grading Risiko.

2. Tetapkan score frekuensi pada kolom kiri

hasil analisis grading Risiko.

3. Tetapkan score dampak pada baris kanan

hasil analisis.

4. Hitung hasil score dan tetapkan warna

Risiko :

a. 1x1 ; 1x2 ; 2x1 ; 2x2 ; dan 3x1 adalah

biru (Risiko Rendah).

b. 1x3 ; 2x3 ; 3x2 ; 4x1 ; 4x2 ; 5x1 ; 5x2

adalah hijau (Risiko Moderat).

c. 1x4 ; 2x4 ; 3x3 ; 4x3 ; 5x3 adalah kuning

(Risiko Tinggi).

d. 1x5 ; 2x5 ; 3x4 ; 3x5 ; 4x4 ; 4x5 ; 5x4 ;

5x5 adalah merah (Risiko

Ekstrim).

(11)

NO.DOK :

5. hasil analisis ini adalah level/Bands.

6. Lanjutkan langkah grading berdasarkan Hasil

grading Risiko

Disahkan Oleh :

Ketua Sub Komite

Keselamatan Pasien

دُمْحَلْا

ل

ِِّ

ب

ّ رَ نَيمِلَاعَلْا

UNIT TERKAIT

LEVEL BANDS

NO.DOK :

(12)

KPPRS

Dr. H.M. Djunaidi Ilyas, Sp.PD

مِسْبِ

PELAKSANA : Atasan langsung dan atasan Tim

KKPRS

RINCIAN INSTRUKSI KERJA

4. Siapkan table 4. Tindakan sesuai Tingkat dan Bands

Risiko.

5. Lihat level Bands hasil Analisis Grading Risiko.

6.

Lakukan tindakan berdasarkan bands Risiko sebagai

berikut :

Grade Biru

: Investigasi sederhana oleh

atasan langsung, waktu

maksimal 1 minggu

Grade

: Investigasi sederhana oleh

atasan langsung, waktu

maksimal 2 minggu.

Grade

kuning

: Investigasi

komprehensif/analisis akar

masalah / RCA oleh tim KP

di RS, waktu maksimal 45

hari.

Grade

merah

: Investigasi

komprehensif/analisis akar

masalah / RCA oleh tim KP

di RS, waktu maksimal 45

hari.

LEVEL BANDS

NO.DOK :

(13)

Disiapkan Oleh :

Sekretaris Sub Komite

Keselamatan Pasien

Disahkan Oleh :

Ketua Sub Komite

Keselamatan Pasien

دُمْحَلْا

ل

ِِّ

ب

ّ رَ نَيمِلَاعَلْا

UNIT TERKAIT

(14)

MENDIDIK PASIEN DAN KELUARGANYA

TENTANG PATIENT SAFETY

KPPRS

Dr. H.M. Djunaidi Ilyas, Sp.PD

PENGERTIAN Keselamatan pasien rumah sakit merupakan suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk : asesmen resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko. Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.

TUJUAN 1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit

2. Meningkatkan akuntabilitas rumah sakit

terhadap pasien dan masyarakat

3. Menurunnya kejadian tidak diharapkan

( KTD ) di rumah sakit

4. Terlaksananya program – program

pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian tidak diharapkan

KEBIJAKAN Surat Penugasan oleh Direktur Rumah Sakit tentang penunjukkan sebagai Tim Keselamatan Pasien RS

مِسْبِ

1. DPJP ( dokter penanggung jawab pelayanan ) wajib

memberikan pendidikan kepada pasien dan

keluarganya secara lisan tentang patient safety dan mencatat dalam berkas rekam medis

2.

Catatan dalam berkas rekam medis merupakan bukti

tentang kewajiban DPJP memberi pendidikan

MENDIDIK PASIEN DAN KELUARGANYA

TENTANG PATIENT SAFETY

(15)

NO.DOK :

3. Hal – hal yang menjadi kewajiban pasien adalah : a. Memberi informasi yang benar, jelas dan jujur

b. Mengetahui kewajibannya dan tanggung jawab pasien dan keluarga

c. Mengajukan pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti

d. Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan e. Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan

rumah sakit

f. Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa

g. Memenuhi kewajiban finansial yang disepakati

دُمْحَلْا

ل

ِِّ

ب

ّ رَ نَيمِلَاعَلْا

UNIT TERKAIT Seluruh unit – unit pelayanan dan tindakan kesehatan

(16)

TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT

KPPRS

Dr. H.M. Djunaidi Ilyas, Sp.PD

PENGERTIAN Keselamatan pasien rumah sakit merupakan suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk : asesmen resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko.

Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.

TUJUAN 1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit

2. Meningkatkan akuntabilitas rumah sakit terhadap

pasien dan masyarakat

3. Menurunnya kejadian tidak diharapkan ( KTD ) di

rumah sakit

4. Terlaksananya program – program pencegahan

sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian tidak diharapkan

مِسْبِ

1. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien

2. Pimpin dan dukung staf anda

3. Integrasikan aktivitas pengelolaan resiko

4. Kembangkan sistem pelaporan

5. Libatkan dan komunikasi dengan pasien

6.

Belajar dan berbagi pengalaman tentang

keselamatan pasien

TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT

(17)

NO.DOK :

7. Cegah cedera melalui imlementasi sistem

keselamatan pasien

دُمْحَلْا

ل

ِِّ

ب

ّ رَ نَيمِلَاعَلْا

UNIT TERKAIT Seluruh unit – unit pelayanan dan tindakan kesehatan di _{Rumah sakit} DOKUMEN TERKAIT 1. SOP _{2. Buku pedoman keselamatan Pasien}

(18)

ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN ( IKP )

ANALISIS AKAR MASALAH

( ROOT CAUSE ANALYSIS / RCA)

KPPRS

Dr. H.M. Djunaidi Ilyas, Sp.PD

PENGERTIAN Insiden Keselamatan Pasien ( IKP ) adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan tidak diharapkan yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien.

Kesalahan yang mengakibatkan IKP dapat terjadi pada : 1. Diagnostik : kesalahan atau keterlambatan diagnosis 2. Treatment : kesalahan pada operasi, prosedur atau

tes, pelaksanaan terapi

3. Preventive : tidak memberikan terapi profilaktif, monitoring atau follow up yang tidak sesuai pada suatu pengobatan

4. Other : gagal melakukan komunikasi, gagal alat atau sistem lain

TUJUAN 1. Terlaksananya sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien

2. Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar masalah

3. Untuk memperoleh data / angka insiden keselamatan pasien

4. Upaya pencegahan terjadinya kejadian / insiden keselamatan pasien berikutnya

5. Didapatkannnya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien

ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN ( IKP )

ANALISIS AKAR MASALAH

(19)

NO.DOK :

مِسْبِ

1. Identifikasi insiden keselamatan pasien yang akan diinvestigasi

2. Tentukan Tim Investigator 3. Kumpulkan data dan informasi

a. Observasi

b. Dokumentasi

c. Interview

4. Petakan kronologis kejadian

a. Narrative Chronology

b. Timeline

c.

Tabular timeline

d. Time person grid

5. Identifikasi CMP ( care management problem ) 6. Brainstorming, Brainwriting Analisis informasi

a. 5 Why’s

b. Analisis perubahan

c. Analisis penghalang

d. Analisis tulang ikan / fishbone

7. Rekomendasidan rencana kerja untuk improvement

دُمْحَلْا

ل

ِِّ

ب

ّ رَ نَيمِلَاعَلْا

UNIT TERKAIT Tim Investigator terdiri dari :

1. Ka Instalasi / Ka Departemen / Dirlak / Ka Unit masing – masing tempat terjadinya IKP

2. Kaurwat terkait tempat terjadinya IKP

3.

Semua area yang terkait harus terwakili ( profesi,

penunjang, dll )

4. Macam – macam dan tingkat pengetahuan yang berbeda harus terwakili ( dokter, perawat, personalia, manajemen, penunjang, dll )

5. Tim Mutu dan Keselamatan Pasien RS

DOKUMEN TERKAIT 1. SOP _{2. Buku pedoman keselamatan Pasien}

ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN ( IKP ) ANALISIS MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAKNYA ( AMKD / FAILURE MODE EFFECT ANALYSIS / FMEA

Jl. Perdana Raya no 22 Budi Agung Bogor Telp.(0251)8316822 / Fax. (0251)8341139 E-mail : rsib_91@yahoo.co.id NO.DOK : 02 / KM/I/12 : NO.REVISI : HALAMAN : : 1/2

(20)

KPPRS

Dr. H.M. Djunaidi Ilyas, Sp.PD

Kesalahan yang mengakibatkan IKP dapat terjadi pada :

1. Diagnostik : kesalahan atau keterlambatan diagnosis

2. Treatment : kesalahan pada operasi, prosedur atau tes,

pelaksanaan terapi

3. Preventive : tidak memberikan terapi profilaktif,

monitoring atau follow up yang tidak sesuai pada suatu pengobatan

4. Other : gagal melakukan komunikasi, gagal alat atau

sistem lain

TUJUAN 1. Upaya peningkatan mutu pelayanan pasien

2. Meningkatkan budaya keselamatan pasien di Rumah

Sakit dengan

“No Blame Culture” dan “Never Ending Process”

3.

Terlaksananya program – program pencegahan

sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian tidak diharapkan.

مِسْبِ

1. Tentukan topik proses AMKD

2. Bentuk tim

ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN ( IKP ) ANALISIS MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAKNYA ( AMKD / FAILURE MODE EFFECT ANALYSIS / FMEA

NO.DOK :

3. Gambarkan alur proses

a Jelaskan proses setiap kegiatan sesuai

kebijakan dan prosedur yang berlaku

b Cantumkan sub proses untuk setiap tahapan

proses

4.

Analisis hazard score

a Tingkat bahaya

b Tingkat probabilitas

(21)

5. Tatalaksana dan pengukuran outcome

a. Tipe tindakan

b. Tindakan / alasan untuk mengakhiri

c. Ukuran outcome

d. Yang bertanggung jawab

e. Manajemen tim

6.

دُمْحَلْا ل

ِِّ ب

ّ رَ نَيمِلَاعَلْا

UNIT TERKAIT Tim Investigator terdiri dari :

1. Ka Instalasi / Ka Departemen / Dirlak / Ka Unit masing – masing tempat terjadinya IKP

2. Kaurwat terkait tempat terjadinya IKP

3.

Semua area yang terkait harus terwakili ( profesi,

penunjang, dll )

4. Macam – macam dan tingkat pengetahuan yang berbeda harus terwakili ( dokter, perawat, personalia, manajemen, penunjang, dll )

5. Tim Mutu dan Keselamatan Pasien RS

DOKUMEN TERKAIT 1. SOP _{2. Buku pedoman keselamatan Pasien}

MEMBANGUN KESADARAN

TENTANG BUDAYA KESELAMATAN PASIEN

NO.DOK :

KPPRS

Dr. H.M. Djunaidi Ilyas, Sp.PD

PENGERTIAN Keselamatan pasien rumah sakit merupakan suatu sistem dimana rumah , sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk : asesmen resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko.

Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau

(22)

diharapkan.

مِسْبِ

1.

Seluruh personel / staf memiliki kesadaran yang

konstan dan aktif tentang hal yang potensial menimbulkan kesalahan

2. Baik staf maupun organisasi mampu membicarakan

kesalahan, belajar dari kesalahan tersebut dan mengambil tindakan perbaikan

3. Bersikap terbuka dan adil / jujur dalam membagi

informasi secara terbuka dan bebas, dan penanganan adil bagi staf bila insiden terjadi

MEMBANGUN KESADARAN

TENTANG BUDAYA KESELAMATAN PASIEN

4. Pimpinan terkait menerangkan bahwa penyebab

insiden keselamatan pasien tidak dapat dihubungkan dengan sederahana ke staf yang terlibat. Semua insiden berkaitan juga dengan sistem tempat orang itu bekerja

5. Perubahan nilai, keyakinan dan perilaku menuju

keselamatan pasien penting bukan hanya bagi staf, melainkan juga semua orang yang bekerja di RS serta pasien dan keluarganya. Tanyakan apa yang bias mereka bantu untuk meningkatkan keselamatan pasien 6. bersifat resiko tinggi dan rentan kesalahan

7. Lingkungan yang bebas menyalahkan, sehingga orang dapat melapor kesalahan tanpa penghukuman

8. Pimpinan wajib berkomitmen mendukung dan memberikan penghargaan kepada staf yang melaporkan insiden keselamatan pasien, bahkan meskipun kemudian dinyatakan salah

9. Komunikasi antar staf dan antar tingkatan harus sering terjadi dan tulus

10. Terdapat keterbukaan tentang kesalahan dan masalah bila terjadi pelaporan

11.

Pembelajaran organisasi. Tanggapan atas suatu

masalah lebih difokuskan untuk meningkatkan kinerja sistem daripada untuk menyalahkan seseorang

12. Seluruh staf harus tahu apa yang harus dilakukan bila menemui insiden : mencatat, melapor, dianalisis, memperoleh feed back, belajar dan mencegah pengulangan

دُمْحَلْا

ل

ِِّ

ب

ّ رَ نَيمِلَاعَلْا

UNIT TERKAIT Seluruh unit – unit pelayanan dan tindakan kesehatan 1. SOP

(23)

MENERIMA INSTRUKSI SECARA LISAN

(LEWAT TELEPHONE)

NO.DOK :

KPPRS

Dr. H.M. Djunaidi Ilyas, Sp.PD

PENGERTIAN

Instruksi dokter yang diterima secara lisan lewat telephone.

TUJUAN Agar instruksi dapat dilaksanakan dengan benar.

KEBIJAKAN Adanya metode dan tatacara menerima instruksi dokter melalui telephone.

مِسْبِ

1. Semua instruksi dokter secara lisan atau lewat telephone harus ditulis ulang dalam berkas rekam medik pasien yang bersangkutan.

2.

Semua instruksi dokter yang diterima harus diulang

kembali oleh penerima telephone.

دُمْحَلْا

ل

ِِّ

ب

ّ رَ نَيمِلَاعَلْا

UNIT TERKAIT -

Instalasi rawat inap - Instalasi rawat jalan - IGD

(24)

HAK PASIEN

KPRS

Dr. H.M. Djunaidi Ilyas, Sp.PD

PENGERTIAN Pasien dan keluarganya mempunyai hak untuk mendapatkan informasi tentang rencana dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan terjadinya Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)

TUJUAN a. Terciptanya budaya keselamatan pasien di RS.

b. Meningkatnya akuntanbilitas RS terhadap pasien dan masyarakat.

c. Menurunnya Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) di RS. d. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga

tidak terjadi pengulangan KTD.

KEBIJAKAN Adanya kewenangan bagi dokter untuk memberikan instruksi medis dan adanya kewenangan bagi pasien untuk mendapatkan informasi tentang rencana dan hasil pelayanan.

مِسْبِ

a. Menetukan / harus ada dokter penanggung jawab.

b. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib membuat

rencana pelayanan.

Dokter penanggung jawab pelayanan wajib memberikan penjelasan secara jelas dan benar kepada pasien dan keluarganya tentang rencana dan hasil pelayanan, pengobatan atau prosedur untuk pasien termasuk kemungkinan KTD.

دُمْحَلْا ل ِِّ بّ رَ نَيمِلَاعَلْا

UNIT TERKAIT

- Komite Medik

-

Unit Rawat Inap dan

- Rawat jalan

- DPJP

PENGGUNAAN METODA-METODA PENINGKATAN KINERJA UNTUK MELAKUKAN EVALUASI DAN PROGRAM

PENINGKATAN KESELAMATAN PASIEN

Jl. Perdana Raya no 22 Budi Agung Bogor Telp.(0251)8316822 / Fax. NO.DOK : 02 / KM/I/12 : NO.REVISI : HALAMAN : : 1/2

(25)

KPRS

Dr. H.M. Djunaidi Ilyas, Sp.PD PENGERTIAN RS harus mendesain proses baru atau memperbaiki proses

yang ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis secara intensif KTD, dan melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta keselamatan pasien.

TUJUAN Mencegah dan menurunkan terjadinya Kejadian Tidak Diharapkan di Rumah Sakit Islam Bogor .

KEBIJAKAN Diterapkan metoda dan tata laksana agar RS mampu melakukan evaluasi, analisis dan tindak lanjut dari kejadian yang tidak diharapkan pada pasien.

مِسْبِ

a.

Melaksanakan pelayanan mengacu pada visi, misi

dan tujuan RS, kebutuhan pasien, petugas kesehatan, kaidah klinis terkini, praktik bisnis yang sehat dan faktor-faktor lain yang berpotensi resiko bagi pasien.

b. Melaksanakan pengumpulan data kinerja pelayanan yang antara lain terkait dengan pelaporan insiden, akreditasi, manajemen resiko, utilisasi, mutu pelayanan dan keuangan (yankesmasum).

c. Melakukan evaluasi intensif terkait dengan semua KTD dan secara proaktif melakukan evaluasi satu proses kasus resiko tinggi.

Menggunakan semua data dan informasi hasil analisis untuk menentukan perubahan sistem yang diperlukan, agar kinerja pelayanan dan keselamatan pasien terjamin.

PENGGUNAAN METODA-METODA PENINGKATAN KINERJA UNTUK MELAKUKAN EVALUASI DAN PROGRAM

PENINGKATAN KESELAMATAN PASIEN

Jl. Perdana Raya no 22 Budi Agung Bogor Telp.(0251)8316822 / Fax. (0251)8341139 E-mail : rsib_91@yahoo.co.id NO.DOK : 02 / KM/I/12 : NO.REVISI : HALAMAN : : 2/2 UNIT TERKAIT

- Direktur Rumah Sakit

- Tim KPRS

-

Kabid YanMed

(26)

(27)

KRITERIA BLANKAR, KURSI RODA

YANG MEMENUHI STANDAR RUMAH

SAKIT

KPRS

Dr. H.M. Djunaidi Ilyas, Sp.PD

PENGERTIAN Kursi roda adalah alat evakuasi bagi pasien yang dapat duduk.

Blankar adalah alat evakuasi pasien yang dibaringkan.

TUJUAN Menghindari terjadinya insiden pada pasien akibat penggunaan brancar dan kursi roda yang tidak sesuai dengan SPO.

KEBIJAKAN Adanya metode dan tatacara penggunaan brancar dan kursi roda yang aman.

.مِسْبِ لِّ ا مَحْرّلا نِ مِيحِرّلا

1. Blankar :

- Harus ada pengaman samping dan ada standar infus.

- Pastikan kunci roda terpasang dan berfungsi.

- Perhatikan roda agar berjalan lancar.

2. Kursi Roda :

-

Sesuaikan kursi roda dengan berat badan pasien.

- Pastikan ban roda cukup angin

- Pastikan kunci berfungsi baik

دُمْحَلْا

ل

ِِّ

ب

ّ رَ نَيمِلَاعَلْا

UNIT TERKAIT

-

Loistik

(28)

NO.DOK :

KPRS

Dr. H.M. Djunaidi Ilyas, Sp.PD

PENGERTIAN Suatu rambu yang menunjukkan bahwa lantai masih basah.

TUJUAN

1. Melindungi keselamatan pasien di RS Salak Bogor.

2.

Tidak terjadi insiden kecelakaan/ Nyaris Cedera.

KEBIJAKAN

Adanya metode dan cara yang digunakan untuk menghindari terjadi insiden pasien/petugas/pengunjung terpeleset atau jatuh.

مِسْبِ

1.

Petugas kebersihan memasang rambu lantai

masih basah ditempat yang mudah dilihat.

2. Bersihkan lantai dan keringkan lantai dengan segera.

3. Mengingatkan pengunjung agar berhati-hati.

4.

Angkat rambu peringatan jika lantai sudah kering

.

دُمْحَلْا

ل

ِِّ

ب

ّ رَ نَيمِلَاعَلْا

UNIT TERKAIT - Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit

- CS

PENGGUNAAN OBAT DI RUANGAN

NO.DOK :

(29)

KPRS

Dr. H.M. Djunaidi Ilyas, Sp.PD

PENGERTIAN

Obat-obat yang sudah dibeli oleh pasien atau keluarga pasien.

TUJUAN Melindungi keselamatan pasien terhadap obat-obatan.

KEBIJAKAN Penggunaan obat diruangan lebih efektif dan efisien, tepat pasien, tepat dosis dan tepat cara.

مِسْبِ

1. Obat diterima oleh perawat, cek obat tersebut dengan list di status.

2. Jelaskan kepada pasien / keluarga tentang : - Jenis obat dan jumlahnya.

- Waktu penggunaan.

3.

Perawat dan keluarga menandatangani buku

expedisi obat.

دُمْحَلْا

ل

ِِّ

ب

ّ رَ نَيمِلَاعَلْا

UNIT TERKAIT

- Kabid Yanmed

- Kasi Rawat Inap

- Ruang rawat inap

PENGISIAN FORMAT KESELAMATAN

PASIEN

RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR

Jl. Perdana Raya no 22 Budi Agung Bogor Telp.(0251)8316822 / Fax. (0251)8341139 E-mail : rsib_91@yahoo.co.id NO.DOK : 02 / KM/I/12 : NO.REVISI : HALAMAN : : 1/1 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR STANDAR TGL. TERBIT : 1 JANUARI 2012 DITETAPKAN

(30)

KEBIJAKAN Adanya metode dan tatacara pencatatan dan pelaporan Insiden Keselamatan Pasien di lingkungan Rumah Sakit Islam Bogor

مِسْبِ

1.

KaRu / petugas menerima laporan kejadian secara

lisan.

2.

KaRu / petugas mengisi format : identitas pasien,

data rumah sakit, jam kejadian, tanggal / waktu dan tempat kejadian, faktor yang berpengaruh, kemungkinan tindakan pencegahan, riwayat penyakit serta petugas yang bertanggung jawab di lokasi kejadian.

دُمْحَلْا

ل

ِِّ

ب

ّ رَ نَيمِلَاعَلْا

UNIT TERKAIT - Komite Medik

- Kabid Yanmed

ALUR PELAPORAN INSIDEN

KE TIM KP DI RS ( INTERNAL)

KPRS

Dr. H.M. Djunaidi Ilyas, Sp.PD

PENGERTIAN Proses pelaporan secara tertulis setiap Kejadian Nyaris Cidera (KNC) atau Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) yang menimpa pasien atau kejadian lain yang menimpa keluarga, pengunjung maupun karyawan yang terjadi di rumah sakit dan dilaporkan ke tim KP Rumah Sakit internal.

TUJUAN Mempermudah proses pelaporan KNC dan KTD di lingkungan Rumah Sakit Islam Bogor .

(31)

KEBIJAKAN Adanya metode dan cara pelaporan insiden keselamatan pasien mulai dari kejadian, investigasi, analisa, tindak lanjut sampai umpan balik dari unit terkait.

مِسْبِ

1. Apabila terjadi suatu insiden (KNC / KTD) di rumah

sakit, wajib segera ditindak lanjuti (dicegah / ditangani) untuk mengurangi dampak/akibat yang tidak diharapkan.

2.

Setelah ditindak lanjuti, segera buat laporan

insidennya dengan mengisi Formulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja / shift kepada atasan langsung. Paling lambat 2 x 24 jam, jangan menunda laporan.

3. Segera setelah mengisi laporan, serahkan pada

atasan langsung pelapor ( kepala bagian).

4.

Atasan langsung akan memeriksa laporan dan

melakukan grading resiko terhadap insiden yang

dilaporkan

ALUR PELAPORAN INSIDEN

KE TIM KP DI RS ( INTERNAL)

NO.DOK :

5. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi

dan analisa yang akan dilakukan sebagai berikut :

- Grade biru : investigasi sederhana oleh atasan

langsung, waktu maksimal 1 minggu.

- Grade hijau : Investigasi sederhana oleh atasan

langsung, waktu maksimal 2 minggu.

- Grade kuning : Investigasi komprehensif /

Analisis akar masalah / RCA oleh tim KP di RS, waktu maksimal 45 hari.

(32)

apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA) dengan melakukan regrading.

8.

Untuk grade kuning/merah, tim KP di RS akan

melakukan analisis akar masalah / Root Cause

Analysis (RCA)

9.

Setelah melakukan RCA, Tim KP di RS akan

membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan

serta ”pembelajaran” berupa petunjuk /`”safety

alert” untuk mencegah kejadian yang sama berulang kembali.

10. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada kepala rumah sakit.

11. rekomendasi untuk ”Perbaikan dan Pembelajaran” diberikan umpan balik kepada unit kerja terkait. 12. Unit kerja membuat analisa dan trend kejadian di

satuan kerjanya masing-masing.

13. Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh Tim KP di RS.

ALUR PELAPORAN INSIDEN

KE TIM KP DI RS ( INTERNAL)

NO.DOK :

دُمْحَلْا ل ِِّ بّ رَ نَيمِلَاعَلْا UNIT TERKAIT - Rawat inap - Rawat jalan - IGD - Tim KPRS - Farmasi

(33)

PENEMPATAN PASIEN ANAK

DIRUANG PERAWATAN

BOGOR

NO.DOK :

KPRS

Dr. H.M. Djunaidi Ilyas, Sp.PD

PENGERTIAN Adalah penempatan pasien anak usia 1 hari sampai 12 tahun yang telah mendapat perintah dari dokter untuk rawat inap (mondok) diruang perawatan anak.

TUJUAN Mengurangi resiko timbulnya Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) yakni jatuh dari tempat tidur.

KEBIJAKAN Semua pasien anak dibawah usia 10 tahun, harus ditempatkan pada bed yang mempunyai pengaman pada tempat tidurnya.

مِسْبِ

1.

Pasien anak yang berobat di Rumah Sakit Islam

Bogor diterima di IGD atau poliklinik anak.

2.

Dokter poliklinik atau IGD memeriksa pasien

tersebut kemudian mendiagnose.

3. Apabila pasien harus di opname / rawat inap, dokter yang memeriksa menuliskan perintah di blangko rawat inap rekam medis.

4. Selanjutnya pasien dirawat sesuai kelas yang diminta. Khusus kelas III, pasien dibawah usia 10 tahun ditempatkan pada bed yang mempunyai pengaman.

5. Saat perawat ruang anak menerima pasien, sosialisasikan cara penggunaan pengaman tempat tidur pada keluarga/wali pasien.

6. Setiap penunggu pasien baru diberi contoh cara pemasangan pengaman tempat tidur.

7. Setiap petugas/perawat jaga turut mengawasi penggunaan pengaman tempat tidur.

(34)

NO.DOK :

دُمْحَلْا ل ِِّ بّ رَ نَيمِلَاعَلْا UNIT TERKAIT - Dirtektur RSIB - Tim KPRS - Kabid Keperawatan - Perawatan Anak - Poliklinik Anak

-

- IGD

(35)

PENCEGAHAN PASIEN JATUH DAN

TERPELESET DI RUMAH SAKIT

KPRS

Dr. H.M. Djunaidi Ilyas, Sp.PD

PENGERTIAN Fall atau pasien jatuh dapat diartikan sebagai hilangnya posisi tegak yang mengakibatkan jatuh kelantai, dasar atau perabotan atau secara tidak terkontrol, tidak disengaja, tidak dipersiapkan, tiba-tiba badan menukik ke bawah ke arah lantai dan lain-lain.

TUJUAN Menurunkan angka KTD akibat pasien jatuh atau terpeleset.

KEBIJAKAN Adanya metode dan tatacara mencegah pasien jatuh atau terpeleset.

مِسْبِ

1. Lakukan penilaian resiko jatuh pada pasien (lihat tabel Assesment resiko Pasien Jatuh). Bila MFS < 45 lakukan point 2-11, bila MFS ≥ 45 lakukan point 12-15.

2.

Mengorientasi pasien dan keluarga terhadap

kondisi lingkungan tempat dirawat.

3.

Mengedukasi pasien dan keluarga seperti faktor

resiko pasien fall, kondisi yang memungkinkan

terjadi jatuh, melapor bila pasien jatuh.

4. Memastikan alas kaki pasien layak, tidak licin. 5. Mengatur tempat tidur pasien dalam posisi rendah.

6. Mengunci roda pada tempat tidur/kursi roda/lemari pasien atau brankar.

7. Memasang pagar pengaman tempat tidur. 8. Segera membersihkan tumpahan.

9. Memastikan penerangan yang cukup.

10. Memastikan adanya perlengkapan bel

(36)

NO.DOK :

11. Menjaga ruangan tetap rapi.

12. Mengorientasi dan mengedukasi pasien

dan keluarganya sesering mungkin tentang waktu, tempat, lingkungan dan petugas.

13. Jamin pengawasan dan bantuan saat

eliminasi, perpindahan dan aktivitas berjalan.

14. Menempatkan pasien di ruangan yang

dekat nurse station (bila memungkinkan).

15. Diskusikan dengan dokter dan buat

rencana perawatan untuk mencegah pasien jatuh dan bila perlu rekomendasikan untuk dikonsultasikan sesuai problem pasien kepada :

- Farmasi

- Fisioterapi

UNIT TERKAIT

-

Kabid Yan Med

- Komite Medik

- Personalia

- CS

TABEL

ASSESMENT RESIKO PASIEN JATUH

( MORSE FALL SCALE)

VARIABEL

SKOR

Riwayat jatuh ( jatuh akibat penyakit akut, atau pembedahan) dalam 3 bulan

Tidak 0

Ya 25

Diagnosa sekunder (lebih dari 1 diagnosa)

Tidak 0

Ya 15

Alat bantu berjalan Tdk pakai/bedrest/

(37)

Furniture 30 Penggunaan Intravenous (IV) cateter Tidak_Ya 0

20 Kemampuan Berjalan Normal/bedrest/kursi roda 0 Lemah (menggunakan pegangan untuk keseimbangan) 10 Terganggu (sulit berdiri) 20

Status Mental

Sadar akan

kemampuannya 0

Tidak sadar akan

kemampuannya 15

TOTAL

PERAN KEPEMIMPINAN DALAM

MENINGKATKAN KESELAMATAN

PASIEN

NO.DOK :

KPRS

Dr. H.M. Djunaidi Ilyas, Sp.PD

PENGERTIAN a. Kepala RS mendorong dan menjamin implementasi program keselamatan pasien secara terintegrasi dalam organisasi melalui penerapan “Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit”

b. Kepala RS menjamin berlangsungnya program proaktif untuk identifikasi resiki keselamatan pasien dan program menekan atau mengurangi KTD.

c. Kepala RS mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan koordinasi antar unit dan individu berkaitan dengan pengambilan keputusan tentang Keselamatan Pasien. d. Kepala RS mengalokasikan sumber daya yang adekuat

(38)

c. Membantu mendorong budaya adil dan terbuka dengan mendorong staf membicarakan insiden secara terbuka. d. Suatu cara untuk mengumpulkan informasi dan

pendapat dari staf agar pelayanan pasien lebih aman. e. Cara untuk berbagi informasi yang diperoleh dari

berbagai unit di RS.

KEBIJAKAN 1. Kepala RS unit kerja bertanggung jawab untuk mengelola program keselamatan pasien RS.

2. Ditetapkan sistem pencatatan, pengumpulan, pelaporan data KTD.

PERAN KEPEMIMPINAN DALAM

MENINGKATKAN KESELAMATAN

PASIEN

Jl. Perdana Raya no 22 Budi Agung Bogor Telp.(0251)8316822 / Fax. (0251)8341139 E-mail : rsib_91@yahoo.co.id NO.DOK : 02 / KM/I/12 : NO.REVISI : HALAMAN : : 2 / 3

مِسْبِ

a. Terdapat tim antar disiplin untuk mengelola program

keselamatan pasien.

b.

Tersedia program proaktif untuk identifikasi resiko

keselamatn dan program meminimalkan insiden, yang mencakup jenis-jenis kejadian yang memerlukan perhatian, mulai dari ”Kejadian Nyaris Cedera (KNC)” sampai dengan ”Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)”

c. Tersedia mekanisme kerja untuk menjamin bahwa

semua komponen dari RS terintegrasi dan berpartisipasi dalam program Keselamatan Pasien.

d. Tersedia prosedur ” cepat tanggap ” terhadap insiden,

termasuk asuhan kepada pasien yang terkena musibah, membatasi resiko pada orang lain dan penyampaian informasi yang benar dan jelas untuk keperluan analisis.

e. Tersedia mekanisme pelaporan internal dan eksternal

berkaitan dengan insiden termasuk penyediaan informasi yang benar dan jelas tentang Analisis Akar Masalah (RCA) KTD dan Kejadian Sentinel pada saat program Keselamatan Pasien mulai dilaksanakan.

f. Tersedia mekanisme untuk menangani berbagai jenis

insiden, misalnya menangani kejadian sentinel atau kegiatan proaktif untuk memperkecil resiko, termasuk mekanisme untuk mendukung staf dalam kaitan dengan kejadian sentinel.

g. Terdapat kolaborasi dan komunikasi terbuka secara

sukarela antar unit dan antar pengelola pelayanan di dalam RS dengan pendekatan antar disiplin.

h. Tersedia sumber daya dan sistem informasi yang

dibutuhkan dalam kegiatan perbaikan kinerja RS dan perbaikan keselamatan pasien, termasuk evaluasi berkala terhadap kecukupan sumber daya tersebut.

(39)

PERAN KEPEMIMPINAN DALAM

MENINGKATKAN KESELAMATAN

PASIEN

NO.DOK :

i. Tersedia sasaran terukur dan pengumpulan

informasi

j. menggunakan kriteria objektif untuk mengevaluasi

efektifitas perbaikan kinerja RS dan keselamatan pasien, termasuk rencana tindak lanjut dan implementasinya.

دُمْحَلْا

ل

ِِّ

ب

ّ رَ نَيمِلَاعَلْا

(40)

KESELAMATAN PASIEN

DAN

KESINAMBUNGAN PELAYANAN

NO.DOK :

KPRS

Dr. H.M. Djunaidi Ilyas, Sp.PD

PENGERTIAN

RS menjamin kesinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi antar tenaga dan antar unit pelayanan.

TUJUAN

a. Adanya transfer informasi dan koordinasi antar penanggung jawab pelayanan dan antar profesi kesehatan.

b. Mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.

KEBIJAKAN _{Adanya juklak dan SOP yang ditetapkan tertulis oleh}

kepala RS untuk mendukung program Keselamatan Pasien Rumah Sakit.

مِسْبِ

a.

Terdapat koordinasi pelayanan menyeluruh mulai

dari saat pasien masuk mendaftar ditempat pendaftaran, pemeriksaan, diagnosis, perencanaan pelayanan, tindakan pengobatan, rujukan dan saat pasien keluar dari rumah sakit.

b. Terdapat koordinasi pelayanan sesuai kebutuhan

pasien dan kelayakan sumber daya secara berkesinambungan sehingga pada seluruh tahap pelayanan transisi antar unit pelayanan dapat berjalan baik dan lancar.

c. Terdapat koordinasi pelayanan yang mencakup

peningkatan komunikasi untuk memfasilitasi dukungan keluarga, pelayanan keperawatan, pelayanan sosial, konsultasi dan rujukan, pelayanan kesehatan primer dan tindak lanjut lainnya

KESELAMATAN PASIEN

DAN

(41)

NO.DOK :

d. Terdapat komunikasi dan transfer informasi antar

profesi kesehatan sehingga dapat tercapainya proses koordinasi tanpa hambatan, aman dan efektif.

ROSEDUR MENGUCAPKAN HAMDALLAH

دُمْحَلْا ل

ِِّ ب

ّ رَ نَيمِلَاعَلْا

UNIT TERKAIT - Direktur - Tim KPRS - Kabid Yanmed - Komite Medik

(42)

KOMUNIKASI STAF UNTUK

MENCAPAI KESELAMATAN PASIEN

KPRS

Dr. H.M. Djunaidi Ilyas, Sp.PD PENGERTIAN a. RS merencanakan dan mendesain proses manajemen

informasi Keselamatan Pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi internal dan eksternal.

b. Transmisi data dan informasi harus tepat waktu dan akurat.

TUJUAN Sebagai pembelajaran dan digunakan untuk melakukan perubahan system pelayanan.

KEBIJAKAN Tersedia informasi tentang hasil analisis masalah Kejadian Nyaris Cedera (KNC) dan Kejadian Sentinel.

مِسْبِ

a. Tersedia proses untuk memperoleh informasi tentang hal-hal terkait dengan Keselamatan Pasien dalam perencanaan anggaran.

Tersedia mekanisme identifikasi kendala komunikasi hal-hal terkait manajemen informasi yang ada.

UNIT TERKAIT

- Direktur Rumah Sakit Islam - Ka Bid Yan Med

- Komite Medik

DIKLAT KESELAMATAN PASIEN

Jl. Perdana Raya no 22 Budi Agung Bogor Telp.(0251)8316822 / Fax. (0251)8341139 NO.DOK : 02 / KM/I/12 : NO.REVISI : HALAMAN : : 1/1

(43)

KPRS

Dr. H.M. Djunaidi Ilyas, Sp.PD

PENGERTIAN Diklat Keselamatan Pasien adalah suatu kegiatan pendidikan dan pelatihan pada seluruh personil Rumah Sakit Islam Bogor sebagai proses pemahaman program keselamatan Pasien rumah sakit yang diterapkan di lingkungan Rumah Sakit Islam Bogor .

TUJUAN Agar seluruh personil Rumah Sakit Islam Bogor lebih memahami tentang Keselamatan Pasien Rumah sakit.

KEBIJAKAN Sebagai acuan dalam pelaksanaan sosialisasi program Keselamatan Pasien di lingkungan Rumah Sakit Islam Bogor .

مِسْبِ

1. Program diklat Keselamatan Pasien dilaksanakan oleh Tim KPRS

2. Narasumber ditentukan oleh tim KPRS.

3.

Ketua TKPRS membuat proposal yang diajukan ke

Direktur Rumah Sakit

4.

Peserta diklat Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah

seluruh personil Rumah Sakit Islam Bogor yang dibagi dalam beberapa periode.

5. Penilaian peserta diklat dilakukan melalui pre test dan post test.

6. Batasan nilai lulusan adalah 60 (enam puluh), bila nilai kurang dari 60 (enam puluh), peserta wajib mengikuti diklat berikutnya.

7.

Tim KPRS membuat laporan pelaksanaan kegiatan

kepada Direktur Rumah Sakit

UNIT TERKAIT

- kepala rumah sakit

- ka Diklat

- tim KPRS Salak

TATA CARA / PROSEDUR

PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN ( IKP )

BOGOR

NO.DOK :

(44)

Kesalahan yang mengakibatkan IKP dapat terjadi pada : 1. Diagnostik : kesalahan atau keterlambatan diagnosis 2. Treatment : kesalahan pada operasi, prosedur atau

tes, pelaksanaan terapi

3. Preventive : tidak memberikan terapi profilaktif, monitoring atau follow up yang tidak sesuai pada suatu pengobatan

4. Other : gagal melakukan komunikasi, gagal alat atau sistem lain

TUJUAN 1. Terlaksananya sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien

2. Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar masalah

3. Untuk memperoleh data / angka insiden keselamatan pasien

4. Upaya pencegahan terjadinya kejadian / insiden keselamatan pasien berikutnya

5. Didapatkannnya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien

TATA CARA / PROSEDUR

PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN

PASIEN ( IKP )

مِسْبِ

1.

Siapapun yang mengetahui / melihat

terjadinya IKP terutama dapat melaporkan kepada Sekretariat Tim Keselamatan Pasien

2. Laporan dibuat secara tertulis dengan

menggunakan formulir yang tersedia atau dapat membuat laporan di Sekretariat Tim Keselamatan Pasien paling lambat 2 x 24 jam

3. Laporan meliputi : kejadian tidak diharapkan (

KTD ), kejadian nyaris cedera ( KNC / Near Miss ), kejadian sentinel dan lain – lain

4. Laporan saat kejadian untuk pencegahan

cedera atau pertolongan segera secara angsung memberitahukan ke dokter penanggung jawab pelayanan

(45)

Keselamatan Pasien Rumah Sakit Islam Bogor

.Alamat Sekretariat Jl. Perdana Raya no 22 Budi

Agung Bogor dan No telp yang bisa dihubungi 0251 8316822

6. Laporan tidak boleh difotokopi hanya

disimpan dikantor Sekretariat Tim Keselamatan asien. Laporan tidak boleh disimpan di file ruangan perawatan atau di status pasien

7.

Contoh hal yang perlu dilaporkan : salah diagnosa dan berakibat buruk bagi pasien, kejadian yang terkait dengan pembedahan, kejadian yang terkait pengobatan dan rosedur, kejadian yang terkait dengan darah, kejadian yang terkait dengan IV, follow up yang tidak memadai, pasien jatuh, benda asing yang tertinggal di tubuh pasien, lain – lain kejadian yang berakibat pasien / pengunjung cedera

دُمْحَلْا ل

ِِّ ب

ّ رَ نَيمِلَاعَلْا

TATA CARA / PROSEDUR

PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN ( IKP )

BOGOR

Jl. Perdana Raya no 22 Budi Agung Bogor Telp.(0251)8316822 / Fax. (0251)8341139 E-mail : rsib_91@yahoo.co.id NO.DOK : 02 / KM/I/12 : NO.REVISI : HALAMAN : 3 / 3 UNIT TERKAIT

Seluruh unit – unit pelayanan dan tindakan kesehatan 1. Rawat Inap 2. Laboratorium 3. Farmasi 4. IGD 5. Unit Kesling 6. Unit Nosokomial 7. Unit Peristi

(46)

(47)