PROPOSAL PERMOHONAN BANTUAN PEMBANGUNAN MCK

(1)

,.,.

PROPOSAL PERMOHONAN

BANTUAN PEMBANGUNAN MCK

KEPADA YANG TERHORMAT

BAPAK WALIKOTA TASIKMALAYA

01

TASIKMALAYA

Kampung Sukaslrna Kelurahan Ciakar Kec.Cibeureum

Kota Tasikmalaya

(2)

I. I Latar Belakang.

BABI

PENDAHlJLUAN

Kampung Sukasirna merupakan kampung yang berada di wilayah Kelurahan Ciakar yang berbatasan dengan Kelurahan Ciherang, Kampung Sukasirna mulai banyak perubahan di infrastruktur mulai tahun 2000 hingga sekarang menjadi kampung yang bersih, ramah lingkungan dan subur.

Salah satu kebutuhan Masyarakat k.hususnya yang ada di perdesaan adalah lnfrastruktur di mana pembangunan infrastruktur merupakan Prioritas utama dalam meningkatkan perekonomjan dirnasyarakat sehingga dapat mendukung terhadap paningkatan pembangunan dalam kemandirian kampung tersebut,

Dalam hal ini kondisi Infrastruktur perdesaan yang ada di kampung kami belum sepenuhnya dan masih sangat perlu diringkatkan dalam menunjang peningkatan perekonomian dimasyarakat

1.2 Maksud dan Tujuan.

Program Infrastruktur melalui Bantuan Keuangan dari Peme.rintah Kota Tasik:malaya antara lain:

• Dapat lebih meningkatkan penyelenggaraan Pemerintahan R\V, RT,

Kelurahan dalam melaksanakan Pelayanan Pemerintahan, Pembangunan dan KemasyarakataJ:fsesuai dengan kewenangannya;

• Dapat meningkatkan kemampuan Lembaga Kemasyarakatn Kelurahan didalam Perencanaan, Pelaksanaan dan pengendalian dalam Pembangunan secara partisifarip yang sesuai dengan potensi Keluraha~

• Dapat mendorong peningkatan swadaya gotong royong di masyarakat dalam memberdayakan masyarakat sehingga terciptanya nilai kebersamaan dan rasa memilih dalam pembangunan;

• Meningkatkan percepatan akselerasi pembangunan di Dalam meningkatkan Pemerataan Pendapatan, kesempatan bekerja bagi masyarakat;

(3)

BABII

PENUTUP

Demikian Proposal ini kami sampai~ mudah-mudahan atas terkabulnya

pennohonan ini diucapkan terima kasih yang sebesar-besamya semoga Alloh

SWT dapat membalas atas kebaikan dan terkabulkannya permohonan ini.

Tasikmalaya, 27 Januari 2021

K~tuaRW06

a

Kelurahan Ciakar K A KELv , KECAM

-

~

IREU 1 KOTA

~

MALAYA

-

-Yadi Supriyadi

(4)

PENASEHAT

KETUA

SEKRETARIS

BEND AHARA

Kordinator Tim Keria

1. Kordinator HUMAS

PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

KELURAHAN CIAKAR

RUKUN WARGA 06 CIAKAR

Kp.Sukasirna Rt 03/06 Kelurahan Ciakar Kecamatan Cibeureum

Kota Tasikmalaya SUSUNAN PANITIA : Lurah Ciakar : Yadi Supriadi (RW 06) : Roik DenaFauzi : Nana : Ade Hadiat

2. Kordinator US AHA : Solih

Syarif

3. Kordinator GOTONG ROYONG : Wawan (RT 03)

4. PEMBANGUNAN :Dion

(5)

NO

PEM

E

RINTAH KOTA TASIKMALAYA

KELURAHAN CIAKAR

RUKUN WARGA 06 CIAKAR

Kp.Sukasirna Rt 03/06 Kelurahan Ciakar Kecamatan Cibeureum

Kota T asikmalaya

RENCANA

~~GGA~~

BELANJA

JENIS KEBUTUHAN HARGA Keterangan

Rp Pekerjaan Awal 3.500.000 4 Truk Pasir Gunung 2.700.000

2000 Bata Merah 3.500.000

20 Sak Semen 1.800.000

20 Dus Keramik 3.000.000 I Buah Turn (Penampung Air) 750.000

5 Lente Besi 8 mm 1.600.000

4 Lente Besi 6 mm 1.400.000 Paralon, Kran dll 1.300.000 Upah Pekerja 4.000.000 Pengeboran Sumur 1.500.000

T ahan Pembersihan, dll 4.000.000

JUMLAH 29.050.000

Dua Puluh Sembilan Juta Lima Puluh Ribu Rupiah

Tasikmalaya, 27 Januari 2021 KetuaRW06 RT 03 RW 06 Sukasima K K~MPUNG~ RNA KELURAHJ t KECAMAT lEU 1 KOT "'Y .J 1'

n3

KP

:

S\JKA~IFl

W}.

~,LV K~KAR L\ • EUREUM

R~~-06

KOTl: TASIKMALAYA YADI SUPRIYADI

(6)

SURAT KETERANGAN T ANGGUNG JAW AB PELAKSANAAN KEGIA TAN

Yang bertandatangan di bawah ini Nama

Tempat tanggallahir Pekerjaan

Alamat

Jabatan dalam kegiatan dimaksud

Y ADI SUPRIY ADI

TASIKMALAYA, 14-04-1986

Perdagangan

Kp. Sukasirna RT 001/RW 006 Ciakar Kota Tasikmalaya

Ketua

Masyarakat bertanggungjawab sepenuhnya atas hibah yang diterima untuk Bantuan Pembangunan MCK ,sebagaimana mestinya

Demikian surat pemyataan tanggungjawab ini dibuat untuk dugunakan seperlunya

KetuaRW06

Kelurahan Ciakar

(7)

SURA T PERNY ATAAN KESEDIAAN MENYEDIAKAN DANA PENDAMPING

Yang bertandatangan di bawah ini Nama

Tempat tanggallahir

Pekerjaan

AJarnat

Y ADI SUPRIY ADI

TASIKMALAYA, 14-04-1986

Perdagangan

Kp. Sukasirna RT 001/RW 006 Ciakar Kota T asikmalaya

Jabatan dalarn kegiatan dimaksud Ketua

Masyarakat bertanggungjawab sepenuhnya atas hibah yang diterima untuk Bantuan

Pembangunan MCK,sebagaimana mestinya

Demikian surat pemyataan tanggung jawab ini dibuat untuk dugunakan seperlunya

KetuaRW06 Kelurahan Ciakar

(8)

SURAT PERNY ATAAN TANGGUNG JAWAB PENGELOLAAN DANA HIBAH

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama

Tempat tanggallahir Pekerjaan

Alamat

Jabatan dalam kegiatan dimaksud

YADI SUPRIYADI TASIKMALA Y A, 14-04-1986 Perdagangan Kp. Sukasima RT 001/RW 006 Ciak.ar Kota Tasikmalaya Ketua

Masyarakat bertanggungjawab sepenuhnya atas hibah yang diterima untuk Bantuan Pembangunan MCK ,sebagaimana mestinya

Demikian surat pemyataan tanggungjawab ini dibuat untuk dugunakan seperlunya

Tasikmalaya, 27 Januari 2021 KetuaRW 06

Kelurahan Ciakar

(9)

PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

KECAMATAN CIBEUREUM

KELURAHAN CIAKAR

Jl Pasir Paraya No.... Te/p (0265) 235515 TASIKMALA YA

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474.4/ 001 /Pem

Kode Pos 46196

Berdasarkan Surat Pernyataan Yang dibuat oleh Pemohon pada hari Senin tanggal 15 Pebruari 2021 dan Surat Pengantar dari RT 01 Rw. 06 Nomor: 149/ /Rt./ 2021 maka meneranglcan dengan sesungguhnya bahwa :

N a m a : YADI SUPRIYADI

NIK : 32780614044860007

Tempat /Tgi/Lahir : Tasikmalaya, 14-04-1986 Kewarganegaraan WNI

Agama Islam

Jenis Kelamin Laki-laki

Status KAWIN

A I a m a t Sukasirna Rt. 001 Rw. 006

Kelurahan Ciakar Kecamatan Cibeureum Pemerintah Kota Tasikmalaya.

Adalah benar-benar penduduk kami dan berdomisili pada alamat tersebut diatas.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar menjadi maklum dan untuk di jadikan bahan seperlunya.

(10)

Yang bertanda tangan dibaw~ ini :

Nama .

ftA-N Htt

l{f]Kt/

;

:::.:

~:¥.:

:

!.~

:

::::

:

:::::

:

::

::::::::::::::::

::

:::

:

Umur

Pekerjaan : ..

f.f!..~~.U!.

.

~

.

J:rl:f.

.

...

.

B. .

Y..~.~

.

:

..

.

...

.

Alamat :

.

l.

.

~

:.

~

.

tf!':'.Y.'5.

.

¥.!Y.

..

~Y..k

.

~~

..

1.7.~.~

I<0'1f. ~IPN\B/V\1-fA-

BAN..DU/1/b

Selaku pemilik tanah berdasarkan Surat Bukti kepemilikan yang Sah Nomor :

... Tanggal ... dengan ini menyatakan bersedia meminjamkan tanah

kepada Pemerintah Kota Tasikmalaya untuk Kegiatan Pembangunan Penyediaan Air

Bersih se1ama kegiatan tersebut tetap diutanfaatkan bagi kepentingan Masyarakat umum.

- Lokasi Tanah : ...

~

..

~

... .

- Luas Tanah yang Dipinjamkan :

.

:f

.:.:.

#!

...

.

!!?.~

.

...

.

..

...

.

. .

- Penggunaan tanahsaatini : ..

~'Y.~

....

~~':!!:

./

~~

.

1<

.

... .

- Status kepemilikan tanah : ..

~.~

..

J..<:'.~

.

f.::

.

~~

..

/1!1.~

I1J-fi.l/!

Pemyataan ini dibuat dengan sebenamya tanpa paksaan apapun unhlk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

1rcus~)'a,

.

..

.

..

.

....

~CY.2()

Yang

flf

f?

~

.

~~

1zm

pakai

Yang

memberi izin

-(

.

...

~

...

.

....

)

Battaa

Peitgelela

f

Luurh/RW /R1r

SAKSI-SAKSI

:

1. Nama :

.

~

..

(fj/J;.

..

...

.

...

... .

Alamat

:'J.JL

...

-r.j

...

.

]!Rn .. . 2. Nama :

.

R. ~(~

...

/!!f!).~rJ...

.

...

.

..

.

... .

Alamat =

.1:!!-.~

...

?:!

~

.

'!:

..

.

..

C/~~

r:.

...

..

.

..

.

AHLIWARIS:

1. Nama Alamat 2.Nama Alamat

.

~ xlj A- ~lVI A-II

4.J

·

:

.

...

(.~.~

...

.

...

.

..

.

....

..

.

...

..

.

...

.

....

..

.

. Sl. Gu~uAJt; S.f}V I!.A-y~~o .9:ja.i:Jtv

. ~·~·p;·<f:ii"OC~iQrljii;."~l>CIJJ¢· .

:

..

.

M~

.

..

~

.

~!!:P.

..

~~.t?l.

...

:

..

!..

~

..

~~

.

~~

..

"Y::'t!!:

...

~!

.

/

.f..

..

1$/,.f+.Mie_ VIU.~ ICA~~~( ~TJ3;/V .

Tanda Tangan

··

· ·~

·

· ···

· :.

(11)

-.

.

Pt:MfRJNTAH KOTA TASJKMAl.AVA

K£CAMATAN 0DfURfU14 Kft.iURAHAN CIAKAR

M

TA.SIKMAI.A VA

Kt:M\ISAN LUIWt Ci41Wt

Kt(.UtAfM Qlf\Mf\IM 1(01 A 1 Aft !(MAl~ VA

~I ~4t/ll I !',W/CQ/2021

~~~

rtHTAH(f

flfNnUAHICnUA ltW ClOt~

OUnt.AY~ ICILUIWWI ~ l!l<:AHAlNI QNUMUM KOlA JAJIMNAlAVA

LUIWt QAICAA

~--

... ,_Ill

...,...,..., il!ll!oilipl,...l IIV<J(ill ... ~IWi'\IIJI!...,!Itl

~--.-... _ t i

... ... . ... ...

~-...- ----...o.~o~r----~

,.._.

,..., • • JIJI . . . ~ &IIA'IV - - -. . . C.W~~--... DOW . . . ._...~ ... - - ... ~ .... !!!. - ... ~au • .._. OliiNM . . ...,.

.,...

...

,

...

,,

...

..,

qi.W . . . . _ -~- ... ~

(12)

(13)

(14)

(15)

PEMERJNTAH

KOTA

TA$IKMALAYA

~

Ml?i-~4,

KECAMATAN

GIBEUREUM

~~

KELURAHAN CIA~R 4 ,;.;.

Jl Pasir Paraya No .... · Tfl/p (0265} 2355515

TASIKMAL.AYA

KEPUTUSAN LURAH CIAKAR

KECAMATAN CIBEUREUM KOTA TASIKMALAYA NOMOR: 149/ 34 /SK.RT/CKB/2.,0~1 1

Lampiran : -,

-TENTANG

PENETAPAN KETUA RT. 003 ...

DIWILAYAH RW.006 SUKASIRNA KELURAHAN CIAK.AR KECAMATAN OBEUR,EUM KOTA TASIKMALAYA

LURAH CIAKAR

Menl.m.ng :· a. Bahwa detlgan telal'l dltetapk.am;a Penlb.nn Daerah 1<ot41 Tl'.iikma·l'fol Nomor 10 T.ahun 2007 tentang

Mengingat

~

.

Rukun w.arga dan Rulo.Jn Te~, malca Ul1t1Jk kdancaran Pelakslnwl' perwelenggaraan keglatan

pemerintahan, J<emasyarakatan dan Pembangooan dlpa~ pertu menet:apkan KeOJa RT.003 Dl Wilayan

RW06 SUI<.lsima Keh.nhan Oakar K«amatan Obeureum Kota Tasllanalaya;

b. Bahwa berdasarkan pertlmbangan sebagalmana dlmaksud pada ~uruf a, dlatas, mal<a penetapamy~ perlu lmJifiiJ.lij)..~

d1tuangkan dalam Keputi.Jsan Lurah Oakar Kecamatan Obeureum Kota Tasllanalaya;,

1. lJndang-mdang Nomor 10 Tahl.fl 2001, W~tang Pembentukan Kota Taslkmalaya ( Lembaran

_....

Negara Repubhk Indonesia Tallun 2001 Nomor 89, Tambahan lembaran negara Re:publlk llldonesla Nomor 4117 );

2. undang-l.nlang Hornor 32 talul 2004 tJ!ntang Pemerlntah Daerah (lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2004 nomor 125, Tambahan lembaran neoara Reptj>lik Indonesia nomor 4437) sebagaimana telah

dua k.all <lubah t8akhir dengan undang-ondang Nol'nor-12 tal'lun 2008 Tentang Petubahan 'k_:dua atas undang.Undang Hornor 32 Tat.Jn 2004 Tentang Pemenntall Daerah (Lembaran Negara RepUblik llldonesla Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan lembaran Negara ~ik In~a Nomor-48+1); •

3. Peraturan Pemertntah NOITIO( 73 Tahun 2005 Tentano kelurahan' ( Lembaran Negar~ repubhk- Indonesia Tahun 2005 Nomor 159, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4588);

4. Peraturan Daerah Kota Taslkmalaya Nomor 10 tahun 2007 Tentang RLikun Tetangga dan ll,!.Jkun Warga

(Lembaran daerah Kota Taslkmalaya Tahun 2007 Nomor 80);

5. Peraturan Daerah Kota Taslkmalaya Hornor 8 Tahun 2008 Tentang Pembentulcan Organisasl peranglcat

daerah (Lembaran daerah kota TasJkrnalaya Tahun 2008 Nomor 92);

Mempertwdlbn Betlta lara Penetapan Ketua RT.003 dl Wlll'(oth RW.006 SUkaslma Kellnhan Oakar Kec.amatan~beureum Meneblp1kan:

K£S.ATU

KEDUA

Kota Tasilcmalaya Nomor : 1 '8/02/Xll/Pem rangga1 1e Desember 2020

Nama Tempat/Tanggal Lahir Agarna MEMUTUIKAN :WAWAN : Taslkmalaya, 01-()2·1968' :Islam : Karyawan Honorer

: ~.Sul<.aslma Rt.03 Rw. 06 KeUahan Qakar

Kecamatan Obeureum Kota Taikmalaya

KETIGA : MaN Kerja Sajak Tanggal 02 Januari :lO:ZS Am pal dengan 31 DeHmber 20l3

(16)

No NPWP Yadi Supriyadi

'/J Sta~us Pe!i&r..aran NPWF

2"0t01C27301l POOr:~ Tasllr" . .

- SJ!'St<J. :a.jm, m65j:31SSI