BAB I BAB I PENDAHULUAN PENDAHULUAN 1. 1. 11.. LLAATTAAR R BBEELLAAKKAANNGG Di
Di IndIndoneonesia sia komkompliplikasi kasi kehkehamiamilan lan tritrimesmester ter perpertamtama a daldalam am benbentuk tuk kehamilan ektopik tidak jarang ditemui. Kehamilan ektopik sering disebutkan kehamilan ektopik tidak jarang ditemui. Kehamilan ektopik sering disebutkan juga
juga kehamilan kehamilan di di luar luar rahim rahim atau atau kehamilan kehamilan di di luar luar kandungan. kandungan. SebenarnyaSebenarnya ke
kehahammililan an ekektotopipik k beberbrbededa a dadari ri kekehahamimilalan n di di luluar ar rarahihim m atatau au di di luluar ar kan
kandundungangan. . KehKehamiamilan lan ektektopiopik k adaadalah lah kehkehamiamilan lan yayang ng berberimpimplantlantasi asi dandan berkembang
berkembang di di luar luar tempat tempat yang yang biasa. biasa. Biasanya Biasanya peristiwa peristiwa implantasi implantasi zigotzigot terjadi di dalam rongga rahim tetapi bukan pada serviks dan kornu. Dengan terjadi di dalam rongga rahim tetapi bukan pada serviks dan kornu. Dengan demikian kehamilan yang berkembang di dalam serviks dan atau di dalam demikian kehamilan yang berkembang di dalam serviks dan atau di dalam kornu (bagian interstisial uterus) walaupun masih bagian dari rahim adalah kornu (bagian interstisial uterus) walaupun masih bagian dari rahim adalah ke
kehahammililan an ekektotopipik. k. IsIstitilalah h kekehahammililan an di di luluar ar kakandndunungagan n mamalalah h jajauhuh menyimpang karena saluran telur, indung telur dan rahim semuanya termasuk menyimpang karena saluran telur, indung telur dan rahim semuanya termasuk alat
alat kandukandungan, padahal kehamilan ektopik yang ngan, padahal kehamilan ektopik yang terbanterbanyak adalah yak adalah kehamkehamilanilan yang terjadi di dalam saluran telur dan bahkan juga pada indung telur. yang terjadi di dalam saluran telur dan bahkan juga pada indung telur. Satu-satu
satunynya a kehkehamiamilan lan yayang ng bisbisa a disdisebuebut t di di lualuar r kankandundungan gan adaadalah lah kehkehamiamilanlan abdominal.
abdominal.
Hamil di luar kandun
Hamil di luar kandungan atau dalam istilah medis kgan atau dalam istilah medis kehamilan ektopik, ehamilan ektopik, jikajika terlamb
terlambat at diketdiketahui akan ahui akan membmembahayaahayakan kan nyawnyawa a si ibu. si ibu. BayanBayangkan saja, gkan saja, janinjanin yang seharusnya tumbuh dan berkembang di rahim ternyata tumbuh di tempat yang seharusnya tumbuh dan berkembang di rahim ternyata tumbuh di tempat yang bukan semestinya, yaitu di saluran tuba falopii, kornu (tanduk rahim), yang bukan semestinya, yaitu di saluran tuba falopii, kornu (tanduk rahim), atau bahkan di dalam rongga perut.
atau bahkan di dalam rongga perut.
Jika kehamilan membesar, sangat mungkin organ tempat tumbuh janin itu Jika kehamilan membesar, sangat mungkin organ tempat tumbuh janin itu ak
akan an pepecacah h dadan n mmememicicu u peperdrdararahahan an hehebabat t di di dadalalam m peperurut. t. Si Si ibibu u akakanan mengalami anemia, pucat, lemas, mengalami sesak napas hingga pingsan. Jika mengalami anemia, pucat, lemas, mengalami sesak napas hingga pingsan. Jika terlambat ditolong maka akan mengakibatkan kematian.
BAB II A. DEFINISI
Berikut ini beberapa definisi dari kehamilan ektopik :
1. Kehamilan dengan ovum yang dibuahi, berimplantasi dan tumbuh tidak ditempat yang normal yakni dalam endometrium kavum uteri (Hanifa, 2009).
2. Implantasi dan pertumbuhan hasil konsepsi diluar endometrium kavum uteri ( Mansjoer, 2001).
3. Menurut Buku Obstetri Patologi Universitas Pajadjaran Bandung, 1984, kehamilan ektopik adalah kehamilan dengan ovum yang dibuahi berimplantasi dan tumbuh di luar endometrium kavum uteri, kehamilan ektopik dapat terjadi di luar rahim misalnya dalam tuba, ovarium atau rongga perut.
Istilah ektopik berasal dari bahasa Inggris, ectopic, dengan akar kata dari bahasa Yunani, topos yang berarti tempat. Jadi istilah ektopik dapat diartikan “berada di luar tempat yang semestinya”. Apabila pada kehamilan ektopik terjadi abortus atau pecah, dalam hal ini dapat berbahaya bagi wanita hamil tersebut maka kehamilan ini disebut kehamilan ektopik terganggu.
B. ETIOLOGI
1. Infeksi dan kerusakan tuba
Pada pasien dengan kerusakan tuba memiliki kemungkinan 3,5 kali mengalami kehamilan ektopik. Gangguan tuba biasanya disebabkan oleh infeksi pelvis.
2. Salpingitis isthmica nodosa
Adalah suatu gangguan berupa penebalan pada bagian proksimal tuba falopi dengan divertikula luminal multiple. Patologi ini meningkatkan kemungkinan kehamilan ektopik 52% lebih tinggi.
3. Kelainan zigot
Yaitu kelainan kromosom dan malformasi. 4. Faktor ovarium
Yaitu migrasi luar ovum (perjalanan ovum dari ovarium kanan ke tuba kiri atau sebaliknya), pembesaran ovarium dan unextruded ovum.
5. Merokok
Pasien merokok memiliki peningkatan kemungkinan kehamilan ektopik, diduga disebabkan oleh adanya gangguan imunitas sehingga mudah terkena infeksi pelvis.
6. Penggunaan hormon eksogen (estrogen) seperti pada kontrasepsi oral, IUD, sterilisasi tuba dengan elektrokoagulasi meningkatkan kemungkinan untuk kehamilan ektopik. Sedangkan kontrasepsi barier menurunkan kemungkinan untuk kehamilan ektopik dengan menurunkan kemungkinan infeksi pelvis.
( Joseph, 2010 )
C. MANIFESTASI KLINIS
Trias gejala klinis hamil ektopik terganggu sebagai berikut :
1. Amenorea. Lamanya aminorea bervariasi dari beberapa hari sampai beberapa bulan. Dengan aminorea dapat dijumpai tanda-tanda hamil muda, yaitu morning sickness, mual atau muntah, terjadi perasaan ngidam. Biasanya darah berwarna gelap kecoklatan dan keluarnya intermitten atapun kontinyu.
2. Terjadi nyeri abdomen.
Nyeri abdomen disebabkan oleh kehamilan tuba yang pecah. Timbunan darah menimbulkan iritasi dan manifestasi rasa nyeri, darah dalam ruangan perut tidak berfungsi dan menyebabkan pasien tampak pucat (anemia), TD turun sampai shock, bagian ujung-ujung anggota badan terasa dingin, perut kembung karena darah. Nyeri dapat menjalar keseluruh abdomen bergantung pada perdarahan didalamnya. Bila rangsangan darah dalam abdomen mencapai diafragma, dapat terjadi nyeri di daerah bahu. Bila darahnya membentuk hematokel yaitu timbunan di daerah kavum douglas akan terjadi rasa nyeri di bagian bawah dan saat devekasi.
Terjadinya abortus atau ruptura kehamilan tuba menimbulkan perdarahan kedalam kavum abdomen dalam jumlah yang bervariasi. Darah yang teertimbun dalam kavum abdomen tidak berfungsi sehingga terjadi gangguan dalam sirkulasi umum yang menyebabkan frekuensi nadi meningkat, tekanan darah menurun, hingga shock. Hilangnya darah dari peredaran darah umum mengakibatkan penderita tampak anemis, daerah ujung ekstremitas dingin, berkeringat dingin, kesadaran menurun, dan pada abdomen terdapat timbunan darah.
( Sri Kusuma Dewi, 2010 & dr. Ida bagus, 1998 )
Gejala-gejala kehamilan ektopik lainnya :
1. Pada pemeriksaan vagina terdapat nyeri goyang bila serviks digerakkan, nyeri pada perabaan dan kavum douglas menonjol karena ada bekuan darah.
( Arief Mansjoer, 2001 )
2. Pleuritic chest pain, bisa terjadi akibat iritasi diafragma akibat perdarahan
3. Perubahan uterus
Uterus dapat tumbuh membesar pada 3bulan pertama akibat hormon yang dilepaskan plasenta. Uterus dapat terdesak ke sisi yang berlawanan dengan masa ektopik
4. Tekanan darah normal
Kecuali bila terjadi ruptur, perubahan yang terjadi antara lain adanya peningkatan ringan, respon vasovagal seperti bradikardi dan hipertensi ataupun penurunan tensi tajam disertai peningkatan nadi bila perdarahan terus berlangsung dan hipovolemia
5. Temperatur
Setelah perdarahan akut suhu tubuh dapat turun atau meningkat > 38°C bila terjadi infeksi.
D. PATOFISIOLOGI
Prinsip patofisiologi yakni terdapat gangguan mekanik terhadap ovum yang telah dibuahi dalam perjalanannya menuju kavum uteri. Pada suatu saat kebutuhan embrio dalam tuba tidak dapat terpenuhi lagi oleh suplai darah dari vaskularisasi tuba itu.
Ada beberapa kemungkinan akibat dari hal ini yaitu :
1. Kemungkinan “tubal abortion”, lepas dan keluarnya darah dan jaringan ke ujung distal (fimbria) dan ke rongga abdomen. Abortus tuba biasanya terjadi pada kehamilan ampulla, darah yang keluar dan kemudian masuk ke rongga peritoneum biasanya tidak begitu banyak karena dibatasi oleh tekanan dari dinding tuba.
2. Kemungkinan ruptur dinding tuba ke dalam rongga peritoneum, sebagai akibat dari distensi berlebihan tuba.
3. Faktor abortus ke dalam lumen tuba.
Ruptur dinding tuba sering terjadi bila ovum berimplantasi pada ismus dan biasanya pada kehamilan muda. Ruptur dapat terjadi secara spontan atau karena trauma koitus dan pemeriksaan vaginal. Dalam hal ini akan terjadi perdarahan dalam rongga perut, kadang-kadang sedikit hingga banyak, sampai menimbulkan syok dan kematian.
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan Laboratorium
a. Pemeriksaan hemoglobin dan hematokrit serial tiap satu jam menunjukkan penurunan kadar Hb akibat perdarahan.
b. Adanya lekositosis ( dapat mencapai > 30.000/µL).
c. Urinary Pregnancy Test, dengan metode inhibisi aglutinasi hanya menunjukkan positi pada kehamilan ektopik sebesar 50-69%.
d. Serum β-hCG assay.
e. Serum progesteron, pada kehamilan ektopik, kadarnya lebih rendah dibanding kehamilan normal intrauterin. Kadar < 5 mg/L menunjukkan kemungkinan besar adanya kehamilan abnormal.
Pemeriksaan ini tidak bisa berdiri sendiri dalam mendiagnosis kehamilan ektopik.
2. Ultrasound Imaging
a. USG abdominal, kehamilan tuba sulit dideteksi dengan metode ini.
b. USG vaginal, untuk mendeteksi letak gestational sac. Pada usia
kehamilan ≥6 minggu, bila tidak dijumpai gestational sac maka bisa dicurigai kehamilan ektopik.
c. Color and Pulsed Doppler Ultrasound, untuk mengidentifikasi karakteristik warna vaskular, apakah terletak di intrauterine atau ekstrauterine.
3. Kombinasi Serum β-hCG dan Sonography
Peningkatan serum hCG > 2000 mIU/mL disertai gestational sac intrauterine yang tidak dapat diidentifikasi, kemungkinan adanya kehamilan ekstrauterine sangat besar.
4. Laparoskopi
Merupakan gold standar untuk mendiagnosis kehamilan ektopik. Laparoskopi dilakukan jika dengan pemeriksaan lain diagnosis kehamilan ektopik masih belum dapat ditegakkan. Dengan metode ini tuba falopi dan ovarium dapat tervisualisasi dengan baik.
( Joseph, 2010 )
F. TERAPI PEMBEDAHAN
Merupakan terapi yang luas digunakan untuk kehamilan ektopik baik dengan cara laparotomi ataupun laparoskopi. Laparotomi diindikasikan pada kondisi hemodinamik pasienyang tidak stabil, sedangkan laparoskopi pada kondisi hemodinamik pasien yang stabil. Linear Salphingostomy prosedur pada kehamilan ektopik yang tidak ruptur, dan pasien yang menginginkan fertilitasnya dipertahankan. Salphingotomy potensial mengurangi insidensi kehamilan ektopik berulang.
G. DIAGNOSA KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU
Walaupun diagnosanya agak sulit dilakukan, namun beberapa cara ditegakkan, antara lain dengan melihat :
1. Anamnesis dan gejala klinis
Riwayat terlambat haid, gejala dan tanda kehamilan muda, dapat ada atau tidak ada perdarahan per vaginam, ada nyeri perut kanan / kiri bawah. Berat atau ringannya nyeri tergantung pada banyaknya darah yang terkumpul dalam peritoneum.
2. Pemeriksaan fisis
a. Didapatkan rahim yang juga membesar, adanya tumor di daerah adneksa.
b. Adanya tanda-tanda syok hipovolemik, yaitu hipotensi, pucat dan ekstremitas dingin, adanya tanda-tanda abdomen akut, yaitu perut tegang bagian bawah, nyeri tekan dan nyeri lepas dinding abdomen. c. Pemeriksaan ginekologis, yaitu pemeriksaan dalam: seviks teraba
lunak, nyeri tekan, nyeri pada uteris kanan dan kiri. 3. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium : Hb, Leukosit, urine β-hCG (+). Hemoglobin menurun setelah 24 jam dan jumlah sel darah merah dapat meningkat.
b. USG
1) Tidak ada kantung kehamilan dalam kavum uteri 2) Adanya kantung kehamilan di luar kavum uteri 3) Adanya massa komplek di rongga panggul
4. Kuldosentesis : suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui apakah dalam kavum Douglas ada darah.
5. Diagnosis pasti hanya ditegakkan dengan laparotomi.
6. Ultrasonografi berguna pada 5 – 10% kasus bila ditemukan kantong gestasi di luar uterus
(Yuni Kusmiati, 2009)
H. PENATALAKSANAAN
Menurut Sarwono Prawirohardjo, Buku pelayanan kesehatan maternal dan neonatal 2002.
1. Setelah diagnosis ditegakan, segera lakukan persiapan untuk tindakan operatif gawat darurat.
2. Ketersediaan darah pengganti bukan menjadi syarat untuk melakukan tindakan operatif karena sumber perdarahan harus dihentikan.
3. Upaya stabilisasi dilakukan dengan segera merestorasi cairan tubuh dengan larutan kristaloid NS atau RL (500 ml dalam lima menit pertama) atau 2l dalam dua jam pertama (termasuk selama tindakan berlangsung). 4. Bila darah pengganti belum tersedia, berikan autotransfusion berikut ini: a. Pastikan darah yang dihisap dari rongga obdomen telah melalui
alat pengisap dan wadah penampung yang steril.
b. Saring darah yang tertampung dengan kain steril dan masukan kedalam kantung darah (blood bag) apabila kantung darah tidak tersedia masukan dalam botol bekas cairan infus (yang baru terpakai dan bersih) dengan diberikan larutan sodium sitrat 10ml untuk setiap 90ml darah.
c. Transfusikan darah melalui selang transfusi yang mempunyai saringan pada bagian tabung tetesan.
5. Tindakan dapat berupa :
a. Parsial salpingektomi yaitu melakukan eksisi bagian tuba yang mengandung hasil konsepsi.
b. Salpingostomi ( hanya dilakukan sebagai upaya konservasi dimana tuba tersebut merupakan salah satu yang masih ada) yaitu mengeluarkan hasil konsepsi pada satu segmen tuba kemudian diikuti dengan reparasi bagian tersebut. Resiko tindakan ini adalah kontrol perdarahan yang kurang sempurna atau rekurensi ( hasil ektopik ulangan ).
6. Mengingat kehamilan ektopik berkaitan dengan gangguan fungsi transportasi tuba yang di sebabkan oleh proses infeksi maka sebaiknya
pasien di beri anti biotik kombinasi atau tunggal dengan spektrum yang luas.
7. Untuk kendali nyeri pasca tindakan dapat diberikan: a. Ketoprofen 100 mg supositoria.
b. Tramadol 200 mg IV.
c. Pethidin 50 mg IV (siapkan anti dotum terhadap reaksi hipersensitivitas)
8. Atasi anemia dengan tablet besi (SF) 600 mg per hari. 9. Konseling pasca tindakan
a. Kelanjutan fungsi reproduksi. b. Resiko hamil ektopik ulangan.
c. Kontrasepsi yang sesuai.
d. Asuhan mandiri selama dirumah. e. Jadwal kunjungan ulang.
I. KOMPLIKASI
1. Jaringan tropoblastik persisten
2. Kehamilan ektopik persisten. Merupakan komplikasi yang tersering ( Joseph, 2010 )
BAB IV PENUTUP
KESIMPULAN
Kehamilan ternyata tidak selalu berada di dalam rongga rahim atau kavum uteri, terdapat pula kehamilan yang berada di luar rahim yang disebut sebagai kehamilan ektopik. Kehamilan ektopik merupakan suatu kegawatdaruratan di bidang obstetri dan ginekologi. Gejala dan tanda klinis yang terlihat juga tergantung dari lokasi tumbuh dan berkembangnya mudigah (embrio). Gejala yang paling sering dikeluhkan adalah adanya rasa nyeri pada daerah perut.
Komplikasi juga tergantung dari lokasi tumbuh berkembangnya mudigah. Misalnya, bila terjadi kehamilan tuba, komplikasi yang tersering adalah pecahnya tuba falopii. Umumnya berupa tindakan pembedahan. Dilakukan pemantauan terhadap kadar HCG (kuantitatif). Peninggian kadar HCG yang berlangsung terus menandakan masih adanya jaringan ektopik yang belum terangkat.
Kehamilan ektopik lanjutMerupakan kehamilan ektopik dimana janin dapat tumbuh teruskarena mendapat cukup zat-zat makanan dan oksigen dari plasentayang meluaskan implantasinya ke jaringan sekitar misalnyaligamentum latum, uterus, dasar panggul, usus dan sebagainya. Dalamkeadaan demikian, anatomi sudah kabur. Kehamilan ektopik lanjutbiasanya terjadi sekunder dari kehamilan tuba yang mengalami abortusatau ruptur dan janin dikeluarkan dari tuba dalam keadaan masihdiselubungi oleh kantung ketuban dengan plasenta yang masih utuhyang akan terus tumbuh terus di tempat implantasinya yang baru.
5
Angka kejadian kehamilan ektopik lanjut di RSCM, Jakarta daritahun 1967
– 1972 yaitu 1 di antara 1065 persalinan. Berbagai penulismengemukakan angka antara 1 : 2000 persalinan sampai 1 : 8500persalinan.
DAFTAR PUSTAKA
Joseph HK, M. Nugroho S. 2010. Catatan Kuliah GINEKOLOGI DAN OBSTETRI (OBSGYN ). Yogyakarta : Nuha Medika
Mansjoer, Arief. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Media Aesculapius Manuaba, Prof. Dr. Ida Bagus Gede, SpOG. 1998. Memahami Kesehatan
Reproduksi Wanita. Jakarta : Arcan
Kusmiyati, Yuni, S.ST. 2009. Perawatan Ibu Hamil (Asuhan Ibu Hamil). Yogyakarta: Fitramaya
Wiknjosastro, Prof. Dr. Hanifa,SpOG. 2009. Ilmu Kandungan. Jakarta : PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo
Suryasaputra Manuaba, dr. I.A Sri Kusuma Dewi. 2006. Buku Ajar Ginekologi Untuk Mahasiswa Kebidanan. Jakarta : EGC
