a. NIP Baru
: 1956 1221 198502 1 001 …………
NIP Lama
: 140166090 ………
b. Nama
:
I DEWA GEDE UGRASENA
c. Tempat Lahir
: TABANAN ………
Tanggal Lahir
: 21 DESEMBER 1956 ………
d. Agama
: HINDU ………
e. Pangkat Terakhir
: PEMBINA UTAMA MUDA IV/c .…
TMT Pangkat Terakhir
: 01 OKTOBER 2011 ……….
f. Pendidikan Terakhir
: DOCTORAL .……….
Tingkat Pendidikan
: dokter / Sp1 / Sp2 /S3
Fakultas / Jurusan
: KEDOKTERAN ……….
Sekolah / Universitas
: UNIVERSITAS AIRLANGGA .……….
Tahun Lulus
: 16 MARET 2009 ……….
g. Jabatan Terakhir
: STAF MEDIK DIV. HEMATOLOGI ONKOLOGI DEP./SMF ILMU KES. ANAK
h. Alamat Rumah
: JL. RAYA MERAK 12, REWWIN
Telp: 031- 8539148
RT.
: 010 ……… RW.: 009 ………
Provinsi
: JAWA TIMUR ……….
Kabupaten
: SIDOARJO ……….
Kecamatan
: WARU ……….
Kode Pos: 61256
Desa
: WEDORO ……….
i. Unit Kerja
: DEP./SMF ILMU KESEHATAN ANAK
j. No. Karpeg
: E 04391 ……….
No. Taspen
: 14016609000
k. No. Karis / Karsu
: 222909 K
No. Askes
: 0000102041706
II. Pangkat Golongan
No.
Pangkat / Gol. Ruang
TMT
Pangkat
Surat Keputusan
Pejabat yang menetapkan
Nomor
Tanggal
Penata Muda – III/a
9-2-1985 5478/B.PERS/40/PB2/1985 9-3-1985MENKES
Penata Muda Tk.I – III/b
1-4-1988 00045/KEP/D.59/88/14 11-2-1988BKAN
Penata – III/c
1-4-1992 M-21/00358/KEP/IV/1992 16-7-1992BKAN
Penata Tk.I – III/d
1-10-1997 TIDAK TERBACA 24-10-1997BKAN
Pembina – IV/a
1-4-2004 823.4/50/042/2004 9-3-2004SEKDA PROV.
Pembina Tk.I – IV/b
1-10-2008 823.4/1132/042/008 5-8-2008GUB. JATIM
Pembina Utama Muda – IV/c
1-10-2011 9/K TAHUN 2012 18-1-2012KEP. PRES. RI
Pembina Utama Madya – IV/d
.
III. Riwayat Jabatan Struktural / Fungsional
No.
Jabatan / TMT
Surat Keputusan
Pejabat yang
menetapkan
Nomor
Tanggal
1
KEPALA DIVISI HEMATOLOGI-ONKOLOGI
87/H3.1.1/KD/2011
24 MEI 2011
DEKAN
2
KETUA PROGRAM STUDI ILMU KES. ANAK
28/H3/KR/2011
4 APRIL 2011
REKTOR
IV. Riwayat Pendidikan
No. Jenjang
Universitas / spesialis
Dekan
Ijasah
Nomor
Tanggal
Dokter
FK. UNUD BALI
Dr. NYOMAN WIRYA D. 550/K/84 29-10-1984Sp1
FKUA/Ilmu Kesehatan Anak
Prof. dr. SOEMARTO 1651/1993 10-11-1993Sp2
Kolegium IKA/Hematologi Onkologi
DR. Bambang Suprayatno,Dr.SpA(K) 1694/KIKA/Sp.A/KOM/2011 27 Mei 2011
S3
FK UNAIR SURABAYA
Prof. Dr. M. AMIN,dr.,SpP 1085/0113/09.1/S3/2009 16-3-2009V.Riwayat Diklat Fungsional
No.
Nama Diklat
Tempat Penyelenggara
Angkatan /
Tanggal Diklat
STTPP
Nomor
Tanggal
VI. Seminar / Lokakarya / Simposium
No.
Nama Seminar
Tempat /
Penyelenggara
Tanggal Seminar
Piagam
Nomor Tanggal
1 SEMINAR “ ANTISIPASI ANCAMAN FLU BRG “ SURABAYA 10-11 JUNI 20062 SEMINAR “ COMPREHENSIF MANAGEMENT IN CHILDREN “ SURABAYA 18-19 NOPEMBER 2006
3 CONTUNING EDUCATION XXXVI SURABAYA 29-30 JULI 2006
4 SEMINAR OF LABORATORY TRAINING COURSE ON ENDOCRINE
ANALYSIS AND MOLECULER MEDICINE SURABAYA 26 PEBRUARI 2007
5 SEMINAR THE ROLE OF IMMUNOFORTIS™ FOR INFANT’S IMMUNE
SYSTEM SURABAYA 17 MARET 2007
6 PIT IKA III IDAI YOGYAKARTA YOGYAKARTA 6-9 MEI 2007
7 SEMINAR CLINICAL USE OF APHERESIS SYSTEM PRODUCT SURABAYA 12 MEI 2007 8
SCIENTIFIC ROUND TABLE DISCUSION IKATAN DOKTER INDONESIA CABANG JAWA TIMUR”THE ADVANTAGE OF SOY FORMULA WITH LCPs IN IMMUNITY AND THE CONSEQUENCES OF IMBALANCED NUTRITION ON CHILDREN”
SURABAYA 29 JULI 2007
9 DUTCH FOUNDATION FOR POST GRADUATE MEDICAL COURSE IN
INDONESIA DR. SOETOMO HOSPITAL SURABAYA 12–14 NOPEMBER 2012
10 CONTINUING EDUCATION XXXVII “ CONTINUING PROFESIONAL
DEVELOPMENT I ILMU KESEHATAN ANAK “ SURABAYA 08-09 SEPTEMBER 2007
11 SCIENTIFIC MEETING “ PENDEKATAN TERBARU TATA LAKSANA ALERGI
TANPA SEDASI PADA ANAK “ SURABAYA 15 JULI 2007
12 SIMPOSIUM NASIONAL INFEKSI, NEUROLGI, HEMATOLOGI-ONKOLOGI
DAN PERINATOLOGI BANJARMASIN 4-5 AGUSTUS 2007
13 ROTARY INTERNATIONAL DISTRICT 3400 – INDONESIA “ PEKAN
ROTARY CEGAH THALASSAEMIA” SURABAYA 27 OKTOBER 2007
14
SIMPOSIUM KONGRES NASIONAL III BADAN KOORDINASI GASTROENTEROLOGI ANAK INDONESIA (KONAS III BKGAI “
PENANGANAN OPTIMAL MASALAH SALURAN CERNA DAN HATI PADA ANAK”
SURABAYA 6-8 DESEMBER 2007
15 3 rd ANNUAL MEETING INDONESIA SYMPOSIUM PEDIATRIC
ANESTHESIA & CRITICAL CARE SURABAYA 22-23 PEBRUARI 2008
16 SIMPOSIUM “MANAJEMEN INFEKSI DI ERA PEKEMBANGAN RESISTENSI ANTIMIKROBA”
THE EMPIRE PALACE
SURABAYA 24 JANUARI 2009
17 PESERTA PELATIHAN MOTIVATOR LAKTASI SURABAYA 9-10 JANUARI 2010
18
PESERTA SEMINAR & WORKSHOP “PRINSIP DASAR KEILMUAN TERKINI TUMBUH KEMBANG ANAK DAN APLIKASINYA DALAM PELAYANAN DI KLINIK TUMBUH KEMBANG ANAK”
SURABAYA 24 JANUARI 2010 19 SPEAKER “SCIENTIFIC MEETING ON STEM CELL”FROM BASIC
21
PESERTA DUTCH FOUNDATION FOR POSTGRADUATE MEDICAL COURSES IN INDONESIA “VIRAL DISEASE AND SECONDARY INFECTION”
SURABAYA 13 APRIL 2010
22
PESERTA SEMINAR DAN WORKSHOP “PRINSIP DASAR KEILMUAN TERKINI TUMBUH KEMBANG ANAK DAN APLIKASINYA DALAM PELAYANAN DI KLINIK TUMBUH KEMBANG ANAK “
KEDIRI 9 MEI 2010
23 PEMBICARA ONE DAY SEMINAR ON STEM CELL SURABAYA 23 MEI 2010
24 PESERTA WORKSHOP INFANT FEEDING PRACTICE SURABAYA 30 MEI 2010
25 PEMBICARA WORKSHOP HEMATOLOGI ANAK DENPASAR 24-25 JUNI 2010
26 PESERTA LUNCH SIMPOSIA “BALANCE NUTRITION & PREBIOTICS TO
SUPPORT PROTECTION IN EARLY CHILDHOOD SURABAYA 25 JULI 2010
27 PESERTA PELATIHAN PENULISAN PUBLIKASI INTERNASIONAL BIDANG
EKSAKTA SURABAYA 2 – 3 AGUSTUS 2010
28 PEMBICARA KONGRES NASIONAL VI PERHIMPUNAN ONKOLOGI
INDONESIA (POI) BATU - MALANG 30 SEP. -2 OKTOB. 2010
29 PEMBICARA WORKSHOP FREQUENTLY ASK QUESTIONS IN DAILY
PRACTICE SURABAYA 2 OKTOBER 2010
30 PESERTA SIMPOSIUM & WORKSHOP “MENYONGSONG MASA DEPAN
REMAJA YANG BERKUALITAS “ SURABAYA 9 OKTOBER 2010
31 PESERTA ROAD SHOW UPDATE MANAGEMENT “ PERAN IMUNOMODULATOR PADA INFEKSI BAKTERI “
HOTEL BUMI
SURABAYA 24 OKTOBER 2010 32 PEMBICARA SIMPOSIUM “APPLIED MANAGEMENT OF DENGUE VIRAL
INFECTION IN CHILDREN” KEDIRI 6 NOVEMBER 2010
33 FASILITATOR SIMPOSIUM “APPLIED MANAGEMENT OF DENGUE
VIRAL INFECTION IN CHILDREN” KEDIRI 7 NOVEMBER 2010
34 PEMBICARA SIMPOSIUM “CURRENT DIAGNOSIS & TREATMENT ON HEMATOLOGIC MALIGNANCY”
HOTEL SOMERSET
SURABAYA 13 NOPEMBER 2010 35 PEMBICARA SEMINAR HEMATO-ONKOLOGI PEDIATRI HOTEL GRAN SENYIUR
BALIKPAPAN 4 DESEMBER 2010 36 PESERTA “IDAI ESAT JAVA BRANCH NESTLE NUTRITION INSTITUTE
SCIENTIFIC MEETING” SURABAYA 10 OKTOBER 2010
37 PESERTA WORKSHOP “SPREADING THE KNOWLEDGE, REDUCING THE EFFECTS”
HOTEL JW AMRRIOT
SURABAYA 10 APRIL 2011 38 PEMBICARA SIMPOSIUM “ KONGRES NASIONAL III HIMPUNAN
MASYARAKAT HEMOFILIA INDONESIA “
HOTEL BUMI
SURABAYA 23 – 24 APRIL 2011 39 PESERTA “ INTRODUCING PREVENAR 13 – THE BROADEST COVERAGE
OF ANY PNEUMOCOCCALI CONJUGATE VACCINE IN INDONESIA
HOTEL BUMI
SURABAYA 23 JULI 2011 40
PESERTA SEMINAR GRAHA MASYARAKAT ILMIAH KEDOKTERAN (GRAMIK) “ PEMBERDAYAAN DOKTOR BARU UNTUK
MENINGKATAKAN PRODUKTIVITAS”
SURABAYA 28 JULI 2011 41 PEMBICARA WORKSHOP “COMPREHENSIVE DIAGNOSIS AND
MANAGEMENT IN HEMATOLOGY”
HOTEL SHANGRI-LA
SURABAYA 18 SEPTEMBER 2011 42 PESERTA PELATIHAN “PENERAPAN INSTRUMEN EVALUASI PESERTA
PPDSI ILMU KESEHATAN ANAK FK UNAIR/RSUD Dr. SOETOMO” SURABAYA 23-24 SEPTEMBER 2011 43 PESERTA WORKSHOP ON DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF
CHILHOOD ACUTE MYELOBLASTIC LEUKEMIA IN INDONESIA” YOGYAKARTA 30 SEPT. – 01 OKT. 2011 44 PEMBICARA IN YEAR SCIENTIFIC MEETING “ EXCHANGE EXPERIENCE,
EXTENDING HORIJON IN THALLASEMIA MANAGEMENT BALI
23 – 24 DESEMBER 2011
45 NARASUMBER PELATIHAN NEONALOGI LEVEL I, II, III (NICU) RSUD DR.
SOETOMO SURABAYA SURABAYA
22 NOP. – 19 JANUARI 2012
46 PESERTA MUSYWARAH WILAYAH 2012 IDI JAWA TIMUR “ PROFESI DOKTER DAN TANTANGAN MASA DEPAN”
HOTEL BUMI
SURABAYA 28 JANUARI 2012 47 PESERTA SIMPOSIUM ILMIAH “UNDERSTANDING CURRENT
INFORMATION IN EARLY FEEDING” SURABAYA 29 JANUARI 2012
48 PESERTA PELATIHAN ASESOR/SURVEYOR AKREDITASI INSTITUSI
PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS ANAK : TRACER METHODOLOY JAKARTA 10 PEBRUARI 2012 49 PEMBICARA SIMPOSIUM PERTEMUAN ILMIAH TAHUNAN PALIATIF
NASIONAL V SURABAYA 18-19 PEBRUARI 2012
50 PESERTA SEMIANAR PROBIOTIC : WHERE ARE WE GOING? JW MARRIOT
SURABAYA 1 APRIL 2012 51 PESERTA SCIENTIFIC WORKSHOP “SMART NUTRION, SMART
STIMULATION SURABAYA 15 APRIL 2012
52
PESERTA IN SIMPOSIUM 7th INTERNATIONAL SOCIETY OF PEDIATRIC
ONCOLOGY ASIA CONGRESS “IMPROVING QUALITY OF CARE FOR CHILDREN WITH CANCERS IN COUNTRIES WITH LIMITED RESOURCES”
YOGYAKARTA 22 – 24 APRIL 2012
53
PEMBICARA IN SIMPOSIUM 7th INTERNATIONAL SOCIETY OF PEDIATRIC ONCOLOGY ASIA CONGRESS “IMPROVING QUALITY OF CARE FOR CHILDREN WITH CANCERS IN COUNTRIES WITH LIMITED RESOURCES”
YOGYAKARTA 22 – 24 APRIL 2012
54 PESERTA PELATIHAN VAKSIONOLOGI DASAR UNTUK DOKTER
SPESIALIS ANAK SURABAYA 28-29 APRIL 2012
55 PEMBICARA PELATIHAN VAKSIONOLOGI DASAR UNTUK DOKTER
SPESIALIS ANAK SURABAYA 28-29 APRIL 2012
56 PESERTA SIMPOSIUM CONTINUING EDUCATION XLI “ SAVE OUR CHILD’S BRAIN ! “
JW MARRIOT HOTEL
SURABAYA 9 – 10 JUNI 2012 57 PESERTA SIMPOSIUM “HAS ATTENDED THALASSEMIA CLASS 2012 BY
INDONESIA DOCTOR ASSOCIATION SURABAYA 1 JULI 2012
58 PESERTA SIMPOSIUM “ PERKEMBANGAN TEHNOLOGI PEGOLAHAN
SUSU UNTUK MENUNJANG TUMBUH KEMBANAG ANAK “ SURABAYA 7 JULI 2012 59
PESERTA SEMINAR GRHA MASYARAKAT ILMIAH KEDOKTERAN (GRAMIK) DALAM “ PERBERDAYAAN DOKTOR BARU UNTUK MENINGKATKAN PRODUKTIVITAS “
SURABAYA 28 JULI 2012 60 PEMBICARA SIMPOSIUM KOGRES NASIONAL ILMU KESEHATAN ANAK
(KONIKA XV)
MANADO SULAWESI
UTARA 11 – 14 JULI 2012 61
PESERTA SCIENTIFIC MEETING “ PROBIOTIK ORAL DROP PERTAMA DI
DUNIA UNTUK BAYI DAN ANAK “ SURABAYA 9 SEPTEMBER 2012
62 PESERTA SIMPOSIUM & WORKSHOP “ CHILDREN WITH SPESIFIC
63 PEMBICARA PERTEMUAN ILMIAH TAHUNAN (PIT) ILMU KESEHATAN ANAK KE-5 IKATAN DOKTER ANAK INDONESIA
BANDUNG JAWA
BARAT 15 – 17 OKTOBER 2012 64 MODERATOR PERTEMUAN ILMIAH TAHUNAN (PIT) ILMU KESEHATAN
ANAK KE-5 IKATAN DOKTER ANAK INDONESIA
BANDUNG JAWA
BARAT 15 – 17 OKTOBER 2012 65 PESERTA PERTEMUAN ILMIAH TAHUNAN (PIT) ILMU KESEHATAN
ANAK KE-5 IKATAN DOKTER ANAK INDONESIA
BANDUNG JAWA
BARAT 15 – 17 OKTOBER 2012 66
PEMBICARA SIMPOSIUM & WORKSHOP ON STEM CELL BATCH VI “ STEM CELL ON EMERGENCY CASES “
AULA FAKULTAS KEDOKTERAN UNAIR SURABAYA
18 - 20 OKTOBER 2012 67 PEMBICARA “SIMPOSIUM PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA PADA ANAK” SURABAYA 23-24 NOPEMBER 2012 68 PESERTA “WORKSHOP PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA PADA ANAK” SURABAYA 23-24 NOPEMBER 2012 69 PESERTA WORKSHOP TATALAKSANA NUTRISI PERIOPERATIF PADA
NEONATUS DAN BAYI" SURABAYA 15-16 DESEMBER 2012
70 SIMPOSIUM DAN WORKSHOP “ THE FIRST 1000 DAYS OF CHILD
DEVELOPMENT “ SURABAYA 2013
71
SIMPOSIUM 1 st PEDIATRICS ENDOCRINE UPDATE “OBESITY AND METABOLIC SYNDROME IN PEDIATRIC : EVIDENCE TO CLINICAL PRACTICE “
SURABAYA 31 MARET 2013
72 PENDIDIKAN PROFESI BERKELANJUTAN I “ THE GOLDEN TIME IN
PEDIATRIC MANAGEMENT “ SURABAYA 27 -28 APRIL 2015
73 CONTINUING EDUCATION XLII “ SHOCK IN PEDIATRICS SURABAYA 27 -28 APRIL 2015 74 The 2nd SEARCH DAY Surabaya Early Child Development Day “ ON
INFANT DEVELOPMENTAL ASSESSET AND INTERVENTION” SURABAYA 12-13 MEI 2013 75 THE
6
TH CHILD HEALT ANNUAL OF INDDONESIAN PEDIATRIC SOCIETY SOLO76 MODERATOR SURABAYA REGENERATIVE MEDICINE AND STEM CELL CENTER COLLABORATE WITH DUTCH FOUNDATION
AIRLANGGA UNIVERSITY FACULTY OF MEDICINE 77 SEMINAR MEDIS “TATALAKSANA PENYAKIT INFEKSI PADA ANAK
INFEKSI TORCH,ISK DAN GAMBARAN HEMATOLOGI “
RUMAH SAKIT DARMO SURABAYA
78 MINGGU KLINIK DAN WORKSHOP “PEDIATRIC NUTRITION CARE “ IDAI SURABAYA 79 SEMINAR SEHARI “ TATALAKSANA PERDARAHAN DALAM
KEDOKTERAN GIGI DAN KIAT TERHINDAR DARI SENGKETA MEDIS “
PDGI CABANG SURABYA 80 IRON OVERLOAD WORKSHO 2014 “ STRATRGIES FOR OPTIMAL
MANAGEMENT OF THALASSAEMIA” BALI
81 PEMBICARA KONAS HMHI IV “MENINGKATKAN KEWASPADAAN DINI
DALAM UPAYA TATALKSANA PARIPURNA PENYANDANG HEMOFILIA “ BANDUNG
22 – 23 MARET 2014 82 PESERTA KONAS HMHI IV “MENINGKATKAN KEWASPADAAN DINI
DALAM UPAYA TATALKSANA PARIPURNA PENYANDANG HEMOFILIA “ BANDUNG 19 APRIL 2014 83
84 PESERTA SEMINAR “HEALTH ECONOMICS LECTURE “ IDAI JAWA TIMUR 16 APRIL 2014 85
PESERTA CONGGRESS INSPIRING INFANCY “ INTERRELATIONS BETWEEN SENSORY, MOTOR AND COGNITIVE ABILITIES DURING TYPICAL AND ATYPICAL DEVELOPMENT “
WENCKEBACH INSTITUTE GRONINGEN, NETHERLAND
15, 16 AND 17 MEI 2014
86 PEMBICARA SIMPOSIUM “PENANGAN MASALAH DARAH DAN ALERGI PADA ANAK”
IDAI JATIM & NEW
SARI UTAMA JEMBER 25 MEI 2014 87
PESERTA SIMPOSIUM “TARGETT 2020 : ADVANCES IN MATERIAL AND CHILD HEALTH” CONFERENCE
INDONESIA PEDIATRICS SOCIETY BRANCH BALI
13 -14 JUNI 2014 88 PESERTA CONTAINING EDUCATION XLIII” ILMU KESEHATAN ANAK RSUD DR SOETOMO 21 – 22 JUNI 2014 89 PEMBICARA CONTAINING EDUCATION XLIII” ILMU KESEHATAN ANAK RSUD DR SOETOMO 21 – 22 JUNI 2014 90
PESERTA SYMPOSIUM INFECTION IN NEONATES AND INFANNTS (PART 1 ) PEDIATRIC INFECTIOUS DISEASE-IDAI JATIM 27 – 28 SEPTEMBER 2014
91 PESERTA 16th INDONESIAN CONGRES OF PEDIATRICS KONIKA PALEMBANG 25 – 18 AGUSTUS 2014 92 PEMBICARA 16th INDONESIAN CONGRES OF PEDIATRICS KONIKA PALEMBANG 25 – 18 AGUSTUS 2014
93 PESERTA KONAS XII PHTDI PHTDI MAKASAR 13 – 15 NOVEMBER
2014
94 PEMBICARA KONAS XII PHTDI PHTDI MAKASAR 13 – 15 NOVEMBER
2014
95 PESERTA PELATIHAN NEGOSIASI DAN KONTRAK PENELITIAN SERTA
MATERIAL TRANSFER AGREEMENT
GRAMUK 7 FMI – FK
UNAIR 27 NOVEMBER
96
PERTEMUAN ILMIAH PERBANI PERSATUAN DOKTER
SPESIALIS BEDAH ANAK INDONESIA S’BAYA 12 – 13 DESEMBER 2014 97
SIMPOSIUM “PERAN DOKTER PENDIDIK KLINIS DALAM UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN KESEHATAN DAN PENDIDIKAN DOKTER”
IDAI JAWA TIMUR 20 DESEMBER 2014 98 SEMINAR ‘SMART FEEDING FOR EXCELLENT BABY” IDAI JATIM 08 MARET 2015 99 SCIENTIFIC MEETING “DIGESTIVE DISCOMFORT IN INFANT “ IDAI JATIM 15 MARET 2015 100 SIMPOSIUM “DIAGNOSIS & TATALAKSANA MASALAH ARTROPATI
HEMOFILIA”
PHTDI WITH HMHI
JAKARTA 19 APRIL 2015 101
A COURSE AND WORKSHOP “ CONTAINING ORTHOPAEDIC EDUCATION”
DEPARTEMENT TRAUMATOLOGY WITH FK UNAIR RSUD DR SOETOMO
25 APRIL 2015
102 DIGESTIVE COURSE”
UKK GASTROPATOLOGI WITH IDAI JAWA TIMUR
16 AGUSTUS 2015
103 PESERTA BIMBINGAN TEKNIS AUDIT MEDIK 2015 RSUD DR.SOETOMO -
