Buku Profil Indikator

(1)

INDIKATOR INTERNASIONAL LIBRARY

1. AMI (Acute Myocardial Infarction) / Infark Miokard Akut (IMA) Peresepan Aspirin saat pasien pulang

JUDUL Peresepan Aspirin saat pasien pulang DIMENSI MUTU Kesinambungan pelayanan, efektifitas TUJUAN Terapi aspirin pada pasien yang menderita

infark miokard akut mengurangi risiko efek samping dan kematian

DEFINISI OPERASIONAL

Aspirin diresepkan saat pasien pulang pada pasien dengan infark miokard akut (IMA). FREKUENSI

PENGUMPULAN DATA

setiap bulan PERIODE ANALISA 3 bulan sekali

NUMERATOR Jumlah pasien IMA yang diresepkan aspirin saat keluar/pulang dari Rumah Sakit

DENOMINATOR Jumlah pasien IMA yang berumur ≥ 18 tahun

SUMBER DATA Rekam medic

STANDAR 100 %

PJ PENGUMPUL DATA/PIC

Instalasi Rawat Inap

(2)

2. Heart Failure

ACEI atau ARB untuk LVSD

JUDUL ACEI atau ARB untuk LVSD

DIMENSI MUTU Keselamatan, kesinambungan pelayanan, Efektifitas

TUJUAN Inhibitor ACEI mengurangi mortalitas dan morbiditas pada pasien dengan gagal jantung dan disfungsi sistolik ventrikel kiri (LVSD). Uji klinis juga telah menetapkan terapi ARB sebagai alternatif yang dapat diterima selain ACEI, terutama pada pasien yang intoleran pada ACEI DEFINISI

OPERASIONAL

Pasien gagal jantung dengan LVSD diresepkan ACEI atau ARB saat keluar/pulang dari rumah sakit

FREKUENSI PENGUMPULAN DATA

Setiap bulan PERIODE ANALISA 3 bulan sekali

NUMERATOR Jumlah pasien gagal jantung yang diresepkan ACEI atau ARB saat keluar/pulang dari rumah sakit

DENOMINATOR Jumlah pasien gagal jantung dengan LVSD yang berumur ≥ 18 tahun

SUMBER DATA Instalasi Rekam Medis dan Infokes

STANDAR 100 %

PJ PENGUMPUL

DATA/PIC Instalasi Rawat Inap

(3)

3. Stroke

Terapi antitrombotik saat pulang/keluar

JUDUL Terapi antitrombotik saat pulang/keluar DIMENSI MUTU Keselamatan, kesinambungan pelayanan,

Efektifitas

TUJUAN Terapi antitrombotik harus diresepkan saat pulang/keluar dari rumah sakit pada pasien stroke iskemik akut untuk mengurangi angka kematian stroke dan morbiditas selama tidak ada kontraindikasi.

Pasien dengan stroke iskemik mendapat resep terapi antitrombotik saat keluar/pulang dari rumah sakit

1 bulan PERIODE ANALISA 3 bulan

NUMERATOR Jumlah pasien stroke iskemik yang mendapat resep terapi antitrombotik saat keluar dari rumah sakit

DENOMINATOR Jumlah pasien stroke iskemik yang berumur ≥ 18 tahun.

SUMBER DATA Instalasi Rekam Medis dan Infokes

STANDAR 100 %

Instalasi rawat inap

(4)

4. Nursing Sensitive Care (NSC) Kejadian Pasien Jatuh

JUDUL Kejadian Pasien Jatuh

DIMENSI MUTU Keselamatan

TUJUAN Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien

pasien jatuh selama dirawat di rumah sakit dengan atau tanpa cedera

NUMERATOR Jumlah pasien jatuh dengan atau tanpa cedera ang disurvey dalam satu bulan

DENOMINATOR Jumlah Semua pasien yang disurvei atau rawat inap di masing – masing unit dalam 1 bulan SUMBER DATA

(inklusi & eksklusi)

Instalasi Rekam Medis dan Infokes

STANDAR 0 %

(5)

5. ASI EKSKLUSIF

JUDUL ASI EKSKLUSIF

DIMENSI MUTU Kualitas pelayanan sesuai MDG’s

TUJUAN Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam memenuhi standar internasional ( MDG’s ) DEFINISI

OPERASIONAL Penilaian pemberian ASI eksklusif pada bayi yang dilahirkan / dirawat di RS Baptis Kediri ( bayi usia 0 – 2 tahun ) FREKUENSI PENGUMPULAN DATA Setiap bulan PERIODE ANALISA

Tiga bulan sekali

NUMERATOR Jumlah Bayi usia 0 – 2 tahun yang diberi asi eksklusif

DENOMINATOR Jumlah seluruh bayi 0 – 2 tahun yang dirawat di RS Baptis Kediri

SUMBER DATA Instalasi rawat inap ibu dan anak

STANDAR 100%

PENANGGUNG JAWAB

PENGUMPUL DATA

Ruang Anak dan Ruang Kebidanan

(6)

PROFIL INDIKATOR AREA KLINIK IAK 1. Asesmen Pasien

Ketidaklengkapan pengkajian awal keperawatan pada pasien baru di Instalasi Rawat Jalan

JUDUL Ketidaklengkapan pengkajian awal

keperawatan pada pasien baru di Instalasi Rawat Jalan

DIMENSI MUTU Kompetensi Tehnis dan Kesinambungan Pelayanan

TUJUAN Mengetahui ketidakpatuhan staf dalam

memenuhi standar pengkajian awal pasien baru di rawat jalan

Ketidaklengkapan pengkajian awal keperawatan pada pasien baru di Instalasi Rawat Jalan adalah kejadian tidak dilakukannya pengkajian awal pasien baru oleh perawat instalasi rawat jalan

NUMERATOR Jumlah pasien baru yang tidak dilakukan pengkajian awal dalam satu bulan

DENOMINATOR Jumlah pasien baru dalama satu bulan SUMBER DATA Instalasi Rekam Medis dan Infokes

INKLUSI Pasien yang baru pertama kali periksa di IRJ

EKSKLUSI

-STANDAR 0%

Instalasi Rawat Jalan

(7)

IAK 2. Pelayanan Laboratorium

Kejadian tidak dilaporkannya nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium JUDUL Kejadian tidak dilaporkannya nilai kritis

hasil pemeriksaan laboratorium

TUJUAN Tergambarnya kepatuhan petugas laboratorium dalam melaporkan nilai kritis hasil

pemeriksaan laboratorium kepada unit yang meminta

Kejadian tidak dilaporkannya nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium adalah hasil

pemeriksaan Laboratorium yang tidak sesuai dengan nilai normal baik kurang atau lebih tetapi tidak dilaporkan kepada unit yang meminta pemeriksaan tersebut

NUMERATOR Jumlah pemeriksaan yang nilai kritisnya tidak dilaporkan dalam 1 bulan

DENOMINATOR

-SUMBER DATA Laporan harian laboratorium dan rekam medis INKLUSI Pemeriksaan laboratorium yang hasilnya tidak

sesuai dengan nilai normal

EKSKLUSI

-STANDAR 0

PJ PENGUMPUL

DATA/PIC Instalasi Laboratorium

(8)

IAK 3. Pelayanan Radiologi dan Diagnostik imaging

Kejadian tertundanya penyerahan hasil pemeriksaan kepada pasien

JUDUL Tertundanya Penyerahan Hasil Pemeriksaan

Kepada Pasien DIMENSI MUTU Efisiensi

TUJUAN Tergambarnya Penyerahan Hasil Pemeriksaan yang Tertunda

Tertundanya penyerahan hasil kepada pasien adalah saat seharusnya hasil diserahkan kepada pasien maksimal 24 jam setelah dilakukan pemeriksaan radiologi lengkap beserta hasil ekspertisi namun tidak diserahkan oleh petugas Instalasi Radiologi

NUMERATOR Jumlah keterlambatan hasil radiologi dan diagnostik imaging yang disurvey dalam 1 bulan

DENOMINATOR Jumlah pasien yang diperiksa radiologi dan diagnostik imaging yang disurvey dalam 1 bulan

SUMBER DATA Survey

INKLUSI Semua hasil pemeriksaan Radiologi

EKSKLUSI -STANDAR 0 % PJ PENGUMPUL DATA/PIC Instalasi Radiologi 8

(9)

IAK 4. Pelayanan Bedah

Ketidaklengkapan pengisian inform consent pembedahan

JUDUL Ketidaklengkapan Pengisian Informed

Consent pembedahan di IBS DIMENSI MUTU Keamanan, keselamatan

TUJUAN Tergambarnya kepatuhan dan tanggung jawab dokter dalam memberikan penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien dan

mendapatkan persetujuan dari pasien dan atau keluarga

Persetujuan yang diberikan oleh pasien dan atau keluarga terdekatnya setelah

mendapatkan penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut.

Kelengkapan meliputi : isi/materi penjelasan, tanda tangan, tanggal, waktu.

FREKUENSI

PENGUMPULAN DATA 1 bulan

PERIODE ANALISA 3 bulan

NUMERATOR Jumlah pasien yang mendapat penjelasan yang tidak lengkap mengenai tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut dalam satu bulan

DENOMINATOR Jumlah pasien yang mendapat tindakan operasi yang di survey dalam satu bulan

INKLUSI Semua tindakan pembedahan

EKSKLUSI

-STANDAR 0%

Instalasi Bedah Sentral

(10)

IAK 5. Penggunaan antibiotik dan obat lainnya

Angka Penggunaan obat lebih dari 7 macam dalam 1 hari pada pasien pulang rawat inap

JUDUL Kejadian Penggunaan obat lebih dari 7 macam dalam 1 hari pada pasien rawat inap

DIMENSI MUTU Keamanan, efisiensi

TUJUAN Tergambarnya penggunaan obat yang melebihi 7 macam dalam 1 hari pada pasien pulang rawat inap DEFINISI

OPERASIONAL Kejadian Penggunaan obat lebih dari 7 macam dalam 1 hari pada pasien pulang rawat inap adalah pasien yang mendapat terapi obat lebih dari 7 macam dalam satu hari

FREKUENSI PENGUMPULAN DATA 1 bulan PERIODE ANALISA 3 bulan

NUMERATOR Jumlah pasien pulang rawat inap yang mendapat terapi obat lebih dari 7 macam dalam 1 hari yang disurvey dalam satu bulan

DENOMINATOR Jumlah pasien pulang rawat inap yang mendapat terapi obat yang disurvey dalam satu bulan SUMBER DATA Survey

INKLUSI Semua pasien rawat inap yang mendapat terapi obat

EKSKLUSI

-STANDAR 0%

(11)

IAK 6. Medication Error dan KNC

Angka kesalahan penyiapan obat pasien pulang sebelum diserahkan ke pasien di farmasi rawat inap

JUDUL Angka kesalahan penyiapan obat pasien pulang sebelum diserahkan ke pasien di farmasi rawat inap

DIMENSI MUTU Keamanan

TUJUAN Tergambarnya Kejadian kesalahan penyiapan obat pasien pulang sebelum diserahkan ke pasien di farmasi rawat inap

Angka kesalahan penyiapan obat pasien pulang sebelum diserahkan ke pasien di farmasi rawat inap adalah kesalahan dalam peresepan obat yang meliputi:

1. salah dalam memberikan jenis obat 2. salah dalam memberikan dosis 3. salah jumlah

4. salah pembacaan resep dokter

Dimana dalam kejadian ini obat belum sampai dikonsumsi oleh pasien tapi kesalahan telah diketahui lebih dulu. FREKUENSI PENGUMPULAN DATA 1 bulan PERIODE ANALISA 3 bulan

NUMERATOR Jumlah kesalahan penyiapan obat pasien pulang sebelum diserahkan ke pasien di farmasi rawat inap yang disurvey dalam satu bulan

DENOMINATOR Jumlah pasien rawat inap yang mendapat peresepan obat pulang yang di survey dalam satu bulan

INKLUSI Semua pasien pulang rawat inap yang mendapat terapi obat

EKSKLUSI Pasien rawat jalan

STANDAR 0%

Instalasi Farmasi

(12)

IAK 7. Penggunaan Anestesi dan sedasi

Pasien pasca pembiusan di transfer dari recovery room IBS ke ruang rawat inap sesuai dengan Aldrete Score

JUDUL Pasien Pasca Pembiusan di Transfer dari

Recovery Room IBS ke Ruang Rawat Inap Sesuai dengan Aldrete core

DIMENSI MUTU Keamanan, Kesinambungan Pelayanan, Kenyamanan

TUJUAN Tergambarnya tanggung jawab unit anestesi dan bedah dalam pelaksanaan pasien pasca pembiusan dari Recovery Room IBS ke Ruang Rawat Inap sesuai dengan Aldrete Score

DEFINISI

OPERASIONAL Indeks Penilaian Kepulihan Pasca Anestesi Umum (Dewasa) FREKUENSI PENGUMPULAN DATA 1 bulan PERIODE ANALISA 3 bulan

NUMERATOR Jumlah pasien pasca pembiusan dari Recovery Room IBS ke Ruang Rawat Inap sesuai dengan Aldrete Score yang disurvey dalam satu bulan DENOMINATOR Jumlah pasien yang dilakukan tindakan operasi dan

anestesi yang disurvey dalam 1 bulan SUMBER DATA Survey

INKLUSI Semua pasien operasi dewasa EKSKLUSI Pasien anak – anak

STANDAR 100 %

PJ PENGUMPUL

DATA/PIC Unit Anestesi

(13)

IAK 8. Penggunaan darah dan produk darah

Kejadian kesalahan penetapan golongan darah dari PMI yang dikirim ke BDRS Baptis Kediri

JUDUL Angka Kejadian kesalahan penetapan

golongan darah dari PMI yang dikirim ke BDRS Baptis Kediri

TUJUAN Menggambarkan ketelitian persiapan darah dan pelaksanaan transfusi darah

Kejadian kesalahan penetapan golongan darah dari PMI yang dikirim ke BDRS Baptis Kediri adalah kesalahan golongan darah yang

ditetapkan dari PMI setelah dilakukan cross match oleh petugas laboratorium RS Baptis Kediri

NUMERATOR Jumlah kantong darah dari PMI yang penetapan golongan darahnya salah dalam 1 bulan

DENOMINATOR Jumlah kantong darah dari PMI dalam 1 bulan tersebut

SUMBER DATA Laporan bulanan laboratorium dan Rekam Medis

INKLUSI Semua kantong darah yang dikirim dari PMI

EKSKLUSI - STANDAR 0 % PJ PENGUMPUL DATA/PIC Instalasi Laboratorium 13

(14)

IAK 9. Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis Kejadian keterlambatan penyediaan rekam medis rawat jalan

JUDUL Kejadian keterlambatan penyediaan rekam

medis rawat jalan

DIMENSI MUTU Efektifitas pelayanan Instalasi Rekam Medis TUJUAN Ketepatan waktu penyiapan Rekam Medis

rawat jalan lengkap diperlukan agar pelayanan berjalan dengan baik.

DEFINISI

OPERASIONAL Angka kejadian berkas Rekam Medis yang diberikan lebih dari 10 menit FREKUENSI

NUMERATOR Jumlah keterlambatan penyiapan rekam medis pasien tanpa perjanjian lebih dari 10 menit dalam periode 1 bulan

DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien rawat jalan tanpa perjanjian dalam periode 1 bulan. SUMBER DATA Instalasi Rekam Medis

INKLUSI Berkas RM pasien tanpa perjanjian EKSKLUSI Berkas RM pasien perjanjian

STANDAR Kurang dari 5 %

Instalasi Rekam Medis

(15)

IAK 10. Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan Angka kejadian phlebitis

JUDUL Angka Phlebitis

DIMENSI MUTU Mutu pelayanan, keamanan dan keselamatan pasien

TUJUAN Memperoleh data dasar plebitis, Mencegah atau meminimalkan insiden rate plebitis, Untuk kewaspadaan dini KLB plebitis, Menilai standard mutu pemasangan alat intravaskuler , Sebagai sarana mengidentifikasi adanya malpraktek dalam PPI plebitis, Menilai keberhasilan program PPI dalam mencegah & mengendalikan plebitis, Meningkatkan mutu pelayanan melalui rendahnya insiden rate phlebitis

DEFINISI

OPERASIONAL Kegiatan pencatatan Infeksi yang terjadi pada saat terjadi iritasi vena oleh alat intravena, obat – obatan, dan atau infeksi

Setiap hari PERIODE ANALISA 3 bulan

NUMERATOR Jumlah phlebitis

DENOMINATOR Jumlah hari pemakaian intravena perifer dalam kurun waktu tertentu

SUMBER DATA

(inklusi & eksklusi) Survey

STANDAR ≤ 2%

PJ PENGUMPUL

DATA/PIC Komite PPI RS

(16)

PROFIL INDIKATOR AREA MANAJEMEN

IAM 1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien

Angka kejadian permintaan obat di luar sediaan dari Instalasi Rawat Inap ke farmasi JUDUL Angka Kejadian permintaan obat di luar

sediaan dari Instalasi Rawat Inap ke farmasi DIMENSI MUTU Efektivitas, Kesinambungan Pelayanan

(Kontinuitas), Keamanan

TUJUAN Mengetahui efektivitas dan kesinambungan sistem pengadaan obat RS

Permintaan obat dari Instalasi Rawat Inap yang harus dibeli diluar karena tidak tersedia di rumah sakit

NUMERATOR Jumlah permintaan obat dari Instalasi Rawat Inap yang harus dibeli di luar RS yang disurvey dalam satu bulan

DENOMINATOR Jumlah permintaan obat dari Instalasi Rawat Inap yang di survey dalam 1 bulan

INKLUSI Seluruh obat – obatan yang di beli di luar RS

EKSKLUSI

-STANDAR 0%

PJ PENGUMPUL

DATA/PIC Instalasi Farmasi

(17)

IAM 2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang – undangan kebutuhan pasien

Ketepatan waktu Laporan RS (RL)

JUDUL Ketepatan Waktu Laporan RS (RL)

DIMENSI MUTU Efektivitas

TUJUAN Tergambarnya tanggung jawab, kesiagaan, dan disiplin unit kerja RS dalam pelaporan RS (RL) DEFINISI

OPERASIONAL

1. RL 1 : Laporan kegiatan RS, baik ruang Rawat Inap berupa sensus harian pasien rawat inap, ataupun formulir lainnya yang telah diisi oleh bagian masing-masing 2. RL 2a dan RL 2b : Laporan yang berasal

dari berkas RM yang dikodifikasi berdasarkan ICD-10 yang dilaporkan secara bulanan

3. RL 3: Data mengenai jumlah TT yang tersedia di RS

4. RL 4 : Mengenai Data Ketenagaan RS 5. RL 5 : Data tentang peralatan medik RS FREKUENSI

NUMERATOR Jumlah Laporan RS yang dikirim tepat pada waktu yang ditentukan

DENOMINATOR Jumlah seluruh laporan RL yang harus dikirim oleh RS

SUMBER DATA Unit Kerja RS

INKLUSI Seluruh laporan RL

EKSKLUSI

-STANDAR 100 %

PJ PENGUMPUL

DATA/PIC Instalasi Rekam Medis dan Infokes

(18)

IAM 3. Manajemen Risiko Kejadian pasien Jatuh

JUDUL Kejadian Pasien Jatuh di Rumah Sakit

DIMENSI MUTU Keamanan dan Kesalamatan

TUJUAN Tergambarnya keamanan dan keselamatan di dalam proses Asuhan Pasien

DEFINISI

OPERASIONAL Laporan insiden pasien jatuh setiap bulan FREKUENSI

1 Bulan PERIODE ANALISA 3 Bulan

NUMERATOR Kejadian pasien jatuh yang dilaporkan

DENOMINATOR

-SUMBER DATA Laporan Insiden Report

INKLUSI -EKSKLUSI -STANDAR 0 PJ PENGUMPUL DATA/PIC KMKP RS 18

(19)

IAM 4. Penggunaan sumberdaya kebutuhan pasien Efisiensi Penggunaan Listrik di Rumah Sakit

JUDUL Efisiensi penggunaan listrik di Rumah Sakit DIMENSI MUTU Efektifitas dan efisiensi

TUJUAN Tergambarnya efektifitas dan efisiensi kebutuhan listrik di rumah sakit DEFINISI

OPERASIONAL

Laporan jumlah penggunaan listrik pada tiap travo RS setiap bulan

NUMERATOR Jumlah besaran meter penggunan listrik pada tiap travo RS setiap bulan

DENOMINATOR

-SUMBER DATA Laporan IPSRS

INKLUSI

-EKSKLUSI

-STANDAR Adanya trend pembayaran listrik RS setiap bulan

IPSRS

(20)

IAM 5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga Survey kepuasan pelanggan

JUDUL Survey Kepuasan Pelanggan Rawat Jalan

DIMENSI MUTU Kepuasan pelanggan terhadap waktu tunggu pelayanan

TUJUAN Tergambarnya kemajuan tingkat kepuasan pelanggan terhadap waktu tunggu pelayanan Instalasi Rawat Jalan sebagai cerminan jaminan pelayanan yang bermutu

Waktu tunggu pelayanan adalah waktu yang diperlukan oleh pelanggan untuk mendapatkan pelayanan sesuai dengan prosedur dan jenis pelayanan yang diterima di Instalasi Rawat Jalan

2 bulan sekali PERIODE ANALISA 1 bulan

NUMERATOR Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap waktu tunggu pelayanan rawat jalan yang disurvey dalam 1 bulan

DENOMINATOR Jumlah pasien yang di survey secara acak dalam satu bulan

INKLUSI

-EKSKLUSI

-STANDAR 95 % Puas

Bagian Umum, SDM, dan Pemasaran

(21)

IAM 6. Harapan dan kepuasan staf Survey kepuasan karyawan

JUDUL Survey Kepuasan Karyawan

DIMENSI MUTU Kepuasan karyawan terhadap penilaian Kinerja Fungsional dan Penghargaan terhadap kinerja TUJUAN Tergambarnya kemajuan tingkat kepuasan

karyawan terhadap sistem penilaian kinerja yang objektif dan terhadap pemberian penghargaan berdasar kinerja

Penilaian Kinerja Fungsional adalah penilaian kinerja terhadap tugas-tugas khusus yang diberikan kepada setiap staf. Penghargaan terhadap kinerja adalah penghargaan baik secara materiil maupun non materiil yang diberikan atas dasar kinerja yang dilakukan staf FREKUENSI

3 bulan sekali PERIODE ANALISA 1 bulan

NUMERATOR Jumlah staf yang menyatakan puas yang disurvey dalam 1 bulan

DENOMINATOR Jumlah staf yang di survey secara acak dalam satu bulan

INKLUSI Pasien rawat jalan diluar perjanjian

EKSKLUSI

-STANDAR 90 % Puas

Bagian Umum, SDM, dan Pemasaran

(22)

IAM 7. Demografi pasien dan diagnosis klinis 10 besar penyakit perbulan

JUDUL 10 besar penyakit perbulan di Instalasi Rawat Jalan

DIMENSI MUTU Kesinambungan pelayanan

TUJUAN Tergambarnya 10 besar penyakit yang ada di rumah sakit setiap bulannya

Laporan 10 besar penyakit yang ada di rumah sakit setiap bulan

1 bulan sekali PERIODE ANALISA 3 Bulan

NUMERATOR 10 besar penyakit yang ada di rumah sakit setiap bulan

DENOMINATOR

-SUMBER DATA Survey

INKLUSI

-EKSKLUSI

-STANDAR

-PJ PENGUMPUL DATA/PIC

Instalasi Rekam medis dan Infokes

(23)

IAM 8. Manajemen keuangan Cost Recovery Rate

JUDUL Cost Recovery Rate

DIMENSI MUTU Efektivitas dan Efisiensi

TUJUAN Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan RS DEFINISI

OPERASIONAL Cost Recovery adalah jumlah pendapatan fungsional dalam periode waktu tertentu dibagi dengan jumlah perbelanjaan operasional dalam periode waktu tertentu

NUMERATOR Jumlah pendapatan fungsional dalam 1 bulan DENOMINATOR Jumlah pembelanjaan operasional dalam 1

bulan

SUMBER DATA Sub. Bagian Keuangan

INKLUSI -EKSKLUSI -STANDAR 100% PJ PENGUMPUL DATA/PIC Bagian Keuangan 23

(24)

IAM 9. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf

Kejadian lantai basah tidak diberi papan peringatan

JUDUL kejadian lantai basah tidak diberi papan peringatan

TUJUAN Tergambarnya kepedulian staf dalam upaya pencegahan kejadian yang dapat menimbulkan masalah keselamatan

kejadian lantai basah tidak diberi papan

peringatan adalah lantai yang basah baik karena air tergenang atau karena proses pembersihan (pengepelan) tidak di beri papan peringatan lantai basah

NUMERATOR Jumlah kejadian ditemukannya lantai basah tidak terpasang papan peringatan

DENOMINATOR

-SUMBER DATA Survey

INKLUSI -EKSKLUSI -STANDAR 0 PJ PENGUMPUL DATA/PIC KMKP 24

(25)

PROFIL INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN SKP 1 : KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN

Kejadian pasien MRS tanpa gelang identitas

JUDUL Kejadian pasien MRS tanpa gelang identitas DIMENSI MUTU Safety / Keselamatan

TUJUAN Mengetahui kepatuhan melaksanakan prosedur dan mutu asuhan pelayanan yang diberikan kepada setiap pasien yang masuk rawat inap DEFINISI

OPERASIONAL

Pemasangan gelang identitas dilakukan oleh petugas admission saat pasien disiapkan untuk MRS.

NUMERATOR Jumlah pasien baru yang rawat inap tidak dipasang gelang identitas pada saat masuk dari IGD / IRJ setiap harinya.

DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien baru yang masuk rawat inap dalam 1 hari

SUMBER DATA Hasil Kuesioner

INKLUSI Seluruh pasien baru yang MRS dari IGD / IRJ. EKSKLUSI Pasien baru yang MRS tidak berasal dari IGD /

IRJ

STANDAR 0

PJ PENGUMPUL

DATA/PIC Instalasi Rawat Inap

(26)

SKP 2 : Peningkatan Komunikasi Yang Efektif Kejadian tidak dilakukannya verifikasi komunikasi

JUDUL Angka kejadian tidak dilakukannya verifikasi

komunikasi

DIMENSI MUTU Safety / Keselamatan

TUJUAN Adanya tanggung jawab pemberi asuhan dalam melakukan komunikasi antar pemberi asuhan. DEFINISI OPERASIONAL Verifikasi komunikasi adalah dilakukannya

prosedur tehnik SBAR dan READ BACK yang dilakukan antar pemberi asuhan dan di verifikasi dengan pemberian tanda tangan pada kolom konfirmasi oleh pemberi perintah dan penerima perintah.

FREKUENSI

PENGUMPULAN DATA

1 bulan

PERIODE ANALISA 3 bulan

NUMERATOR Jumlah ketidaklengkapan verifikasi tanda tangan pada kolom konfirmasi yang terdapat dalam dokumen RM pasien saat dilakukan audit. DENOMINATOR Jumlah seluruh dokumen RM pasien yang

dilakukan audit

SUMBER DATA IRM

INKLUSI Dokumen RM Pasien rawat inap yang terdapat dokumentasi pelaporan via telepon / lisan. EKSKLUSI Dokumen RM pasien yang tidak menerima

pelayanan rawat inap.

STANDAR 0 %

(27)

SKP 3 : Peningkatan Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai

Kejadian KNC pada saat dilakukan “Double Check” penerimaan obat oleh perawat di IRNA

JUDUL Kejadian KNC pada saat dilakukan “Double Check” penerimaan obat oleh perawat di IRNA DIMENSI MUTU Safety / Keselamatan

TUJUAN Meminimalkan terjadinya KNC / kesalahan penyerahan obat dari farmasi ke IRNA DEFINISI

OPERASIONAL

Double check dilakukan pada saat penerimaan obat dari farmasi kepada perawat IRNA yang dibuktikan dengan check list dilakukannya double check FREKUENSI

NUMERATOR Kejadian tidak sesuainya obat yang diterima baik dari identitas pasien,jumlah obat, jenis obat, dan dosis obat dengan resep yang diminta saat dilakukan double check oleh perawat IRNA dalam 1 bulan.

DENOMINATOR

-SUMBER DATA Laporan KNC kesalahan penerimaaan obat dari farmasi ke IRNA INKLUSI -EKSKLUSI -STANDAR 0 PJ PENGUMPUL DATA/PIC IRNA 27

(28)

SKP 4 : Kepastian Tepat Lokasi,Tepat Prosedur,Tepat Pasien Operasi

Angka tidak dilaksanakannya penandaan lokasi operasi yang memiliki 2 sisi di IBS

JUDUL Angka tidak dilaksanakannya penandaan

lokasi operasi yang memiliki 2 sisi di IBS DIMENSI MUTU Safety / Keselamatan

TUJUAN Meminimalkan angka kejadian salah lokasi operasi.

Penandaan lokasi operasi dilakukan pada saat sebelum dilakukan operasi dan

didokumentasikan dalam formulir penandaan lokasi operasi dalam Rekam Medis pasien. FREKUENSI

1 bulan. PERIODE ANALISA 3 bulan

NUMERATOR Jumlah Kejadian tidak dilakukannya

penandaan pada lokasi operasi yang memiliki 2 sisi dalam 1 bulan.

DENOMINATOR Jumlah seluruh operasi yang memiliki 2 sisi dalam 1 bulan.

SUMBER DATA Dokumen RM

INKLUSI

-EKSKLUSI

-STANDAR 0 %

Instalasi Bedah Sentral

(29)

SKP 5 : Pengurangan Resiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan Angka kesalahan melakukan 6 langkah cuci tangan pada petugas

JUDUL Angka kesalahan melakukan 6 langkah

cuci tangan pada petugas DIMENSI MUTU Safety / Keselamatan

TUJUAN Tergambarnya tingkat kepatuhan petugas dalam melakukan 6 langkah cuci tangan. DEFINISI

OPERASIONAL Kepatuhan cuci tangan adalah dengan melakukan 6 langkah cuci tangan. FREKUENSI

NUMERATOR Jumlah petugas yang patuh terhadap prosedur cuci tangan dengan 6 langkah pada saat dilakukan audit.

DENOMINATOR Jumlah seluruh petugas yang dilakukan audit SUMBER DATA Hasil audit

INKLUSI -EKSKLUSI -STANDAR 100% PJ PENGUMPUL DATA/PIC KPPI 29

(30)

SKP 6 : Pengurangan Risiko Pasien Jatuh

Angka tidak terpasangnya kancing kuning pada pasien dengan risiko jatuh sedang dan tinggi

JUDUL Angka tidak terpasangnya kancing kuning pada pasien dengan risiko jatuh sedang dan tinggi

DIMENSI MUTU Safety / Keselamatan

TUJUAN Meminimalkan angka kejadian pasien jatuh. DEFINISI

OPERASIONAL Pasien risiko jatuh sedang adalah apabila hasil assesmen risiko jatuh menunjukkan hasil 25 – 50.

Pasien risiko jatuh tinggi adalah apabila hasil assesmen risiko jatuh menunjukkan hasil ≥51 FREKUENSI

NUMERATOR Jumlah pasien dengan risiko jatuh sedang dan tinggi yang tidak terpasang kancing kuning dalam 1 bulan.

DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien risiko jatuh sedang dan tinggi dalam 1 bulan.

SUMBER DATA Sensus Harian

INKLUSI Seluruh pasien rawat inap

EKSKLUSI -STANDAR 0 % PJ PENGUMPUL DATA/PIC IRNA Mengetahui,

Dr. dr. Hudi Winarso, M.Kes., Sp.And Direktur Kediri, 18 September 2014 RS. Baptis Kediri dr. Arijanto, Sp.JP FIHA Ketua KMKP 30