RUPTUR HEPAR

(1)

RUPTUR HEPAR RUPTUR HEPAR

A.

A. ANATOMI HEPARANATOMI HEPAR

Hepar merupakan kelenjar terbesar didalam tubuh, yang terletak di Hepar merupakan kelenjar terbesar didalam tubuh, yang terletak di bagian te

bagian teratas ratas dalam dalam rongga rongga abdomen di abdomen di sebelah sebelah kanan di kanan di bawah diafbawah diafragma.ragma. Hepar menempati hampir seluruh regio hypochondrica dextra, sebagian besar Hepar menempati hampir seluruh regio hypochondrica dextra, sebagian besar epigastrium dan seringkali meluas sampai ke regio hypochondrica sinistra epigastrium dan seringkali meluas sampai ke regio hypochondrica sinistra sejauh linea mammilaria.

sejauh linea mammilaria.11

Berat rata- rata hepar sekitar 1.500 gr atau 2% berat badan orang Berat rata- rata hepar sekitar 1.500 gr atau 2% berat badan orang dewasa

dewasa normal. normal. Hepar merupakan Hepar merupakan organ lunak organ lunak yang lentur yang lentur dandan tercetak oleh struktur sekitarnya, hepar memiliki permukaan tercetak oleh struktur sekitarnya, hepar memiliki permukaan superior yang cembung dan terletak di bawah kubah kanan superior yang cembung dan terletak di bawah kubah kanan diafragma dan sebagian kubah kiri, bagian bawah hepar berbentuk cekung diafragma dan sebagian kubah kiri, bagian bawah hepar berbentuk cekung dan merupakan atap dari ginjal kanan, lambung, pankreas dan dan merupakan atap dari ginjal kanan, lambung, pankreas dan usus.

usus.2,3,42,3,4

S e t i a p l o b u s h e p a r t e r b a g i m e n j a d i s t r u k t u r

S e t i a p l o b u s h e p a r t e r b a g i m e n j a d i s t r u k t u r – – s t r u k t u rs t r u k t u r yang disebut lobulus yang merupakan unit mikroskopis dan fungsional yang disebut lobulus yang merupakan unit mikroskopis dan fungsional organ. Sikap lobulus merupakan bagan heksagonal yang terdiri atas organ. Sikap lobulus merupakan bagan heksagonal yang terdiri atas lempeng

lempeng – – lele mpmpenen g g sese l l hehepapar r berberbenbentuk kubutuk kubus s tertersussusun radialun radial m

menengegelilililinnggi i vevenna a sesenntrtralalis is yyanang g memengngalalirirkkan an dd aa rr aa h h dd aa rr i i ll oo bb uu ll uu ss .. H e p a r m a n u s i a m e m i l i k i m a k s i m a l 1 0 0 . 0 0 0 l o b u l u s . H e p a r m a n u s i a m e m i l i k i m a k s i m a l 1 0 0 . 0 0 0 l o b u l u s . Diantara lempengan sel hepar terdapat kapiler

Diantara lempengan sel hepar terdapat kapiler – – kapiler yang kapiler yang disebut sebagai sinusoid, yang merupakan cabang vena porta dan disebut sebagai sinusoid, yang merupakan cabang vena porta dan arteria hepatika. Sejumlah 50% dari semua makrofag dalam arteria hepatika. Sejumlah 50% dari semua makrofag dalam hepar adalah sel Kupffer, sehingga hepar merupakan salah satu hepar adalah sel Kupffer, sehingga hepar merupakan salah satu organ penting dalam pertahanan melawan infasi bakteri dan agen toksit.

(2)

H e p a r m e m p u n y a i d u a l o b u s u t a m a y a i t u l o b u s H e p a r m e m p u n y a i d u a l o b u s u t a m a y a i t u l o b u s k a n a n y a n g d i b a g i m e n j a d i s e g m e n a n t e r i o r d a n p o s t e r i o r k a n a n y a n g d i b a g i m e n j a d i s e g m e n a n t e r i o r d a n p o s t e r i o r oleh fisura segmentalis kanan dan lobus kiri yang dibagi oleh fisura segmentalis kanan dan lobus kiri yang dibagi menjadi segmen medial dan lateral oleh ligamentum falsiformis.

menjadi segmen medial dan lateral oleh ligamentum falsiformis.1,2,3,51,2,3,5

Gambar 1 : Anatomi Hepar Gambar 1 : Anatomi Hepar (Sumber :

(Sumber : http://emedicine.medscape.com/article/1900159-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/1900159-overview))

Sirkulasi Sirkulasi

Hepar memiliki dua sumber suplai darah, saluran cerna dan limpa Hepar memiliki dua sumber suplai darah, saluran cerna dan limpa melalui vena porta hepatika dan dari aorta melalui arteri hepatika. melalui vena porta hepatika dan dari aorta melalui arteri hepatika. Sekitar sepertiga darah yang masuk adalah darah arteri dan dua Sekitar sepertiga darah yang masuk adalah darah arteri dan dua pe

pe rtrt iigaga nnya ya aadada llah ah veve na na dada rri i veve na na popo rtrt aa. . VoVo llumum e e tt otot al al dada rrah ah yaya ngng melewati hepar setiap menitnya adalah 1.500 ml dan dialirkan melalui melewati hepar setiap menitnya adalah 1.500 ml dan dialirkan melalui vena hepatika kanan

vena hepatika kanan dan kiri, dan kiri, yang selanjutnya yang selanjutnya bermuara pada vena bermuara pada vena kavakava in

infeferirioror. Vena porta be. Vena porta be rsifat rsifat unik kareunik kare na terlna terl etak etak di antadi anta ra dua ra dua daerahdaerah k a p i l e r y a n g s a t u t e r l e t a k d a l a m h e p a r d a n l a i n n y a d a l a m k a p i l e r y a n g s a t u t e r l e t a k d a l a m h e p a r d a n l a i n n y a d a l a m s a s al ul ur ar an cn ce re rn an a. C. Ca ba ba na ng -g -c a bc a b a n g a n g t e rt e r h a l uh a l u s s a r ta r t e r ie r i a a h e p ah e p a t i k at i k a j j uu gg a a mm ee nn gg aa ll ii rr kk aa n n dd aa rr aa hh nn yy a a kk e e dd aa ll aa m m ss ii nn uu ss oo ii dd , , ss ee hh ii nn gg gg aa t e r j a d i c a m p u r a n d a r a h a r t e r i d a r i a r t e r i a h e p a t i k a d a n d a r a h t e r j a d i c a m p u r a n d a r a h a r t e r i d a r i a r t e r i a h e p a t i k a d a n d a r a h vena dari vena porta.

(3)

Gambar 2 : Vaskularisasi Hepar Gambar 2 : Vaskularisasi Hepar (Sumber :

(Sumber : http://emedicine.medscape.com/article/1900159-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/1900159-overview))

B.

B. PATOFISIOLOGIPATOFISIOLOGI

Pukulan langsung, misalnya kena pinggir bawah stir mobil atau pintu Pukulan langsung, misalnya kena pinggir bawah stir mobil atau pintu yang masuk (intruded) pada tabrakan kendaraan bermotor, dapat yang masuk (intruded) pada tabrakan kendaraan bermotor, dapat mengakibatkan cedera tekanan atau tindasan pada isi abdomen. Kekuatan ini mengakibatkan cedera tekanan atau tindasan pada isi abdomen. Kekuatan ini merusak bentuk organ padat atau berongga dan dapat mengakibatkan ruptur, merusak bentuk organ padat atau berongga dan dapat mengakibatkan ruptur, khususnya pada organ yang menggembung (misalnya uterus yang hamil), khususnya pada organ yang menggembung (misalnya uterus yang hamil), dengan perdarahan sekunder dan peritonitis. Shearing injuries pada organ isi dengan perdarahan sekunder dan peritonitis. Shearing injuries pada organ isi abdomen merupakan bentuk trauma yang dapat terjadi bila suatu alat penahan abdomen merupakan bentuk trauma yang dapat terjadi bila suatu alat penahan (seperti sabuk pengaman jenis lap belt atau komponen sabuk bahu)dipakai (seperti sabuk pengaman jenis lap belt atau komponen sabuk bahu)dipakai dengan cara yang salah. Penderita yang cedera dalam tabrakan kendaraan dengan cara yang salah. Penderita yang cedera dalam tabrakan kendaraan bermotor

bermotor juga juga dapat dapat menderita menderita cedera cedera deceleration deceleration karena karena gerakan gerakan yangyang berbeda dari

berbeda dari bagian bagian badan badan yang bergerak yang bergerak dan dan yang tidak yang tidak bergerak, bergerak, pada pada hatihati dan limpa yang sering terjadi (organ bergerak) ditempat jaringan pendukung dan limpa yang sering terjadi (organ bergerak) ditempat jaringan pendukung (struktur tetap) pada tabrakan tersebut. Pada penderita yang dilakukan (struktur tetap) pada tabrakan tersebut. Pada penderita yang dilakukan laparatomi oleh karena trauma tumpul (blunt injury), organ yang paling laparatomi oleh karena trauma tumpul (blunt injury), organ yang paling sering cedera, adalah limpa (40

sering cedera, adalah limpa (40 – – 55%), hati (35 55%), hati (35 – – 45%) dan hematoma 45%) dan hematoma retroperitoneum (15%).

(4)

Hepar merupakan organ intraabdomen yang paling sering terkena Hepar merupakan organ intraabdomen yang paling sering terkena trauma setelah limpa. Perlukaan pada hati dapat bersifat superficial dan trauma setelah limpa. Perlukaan pada hati dapat bersifat superficial dan ringan, tetapi dapat pula bersifat laserasi yang berat, yang menimbulkan ringan, tetapi dapat pula bersifat laserasi yang berat, yang menimbulkan kerusakan pada sistem saluran empedu intrahepatik.

kerusakan pada sistem saluran empedu intrahepatik.77

Perlukaan dapat disebabkan oleh trauma tumpul atau luka tembus Perlukaan dapat disebabkan oleh trauma tumpul atau luka tembus dinding perut yang mungkin berupa trauma tajam. Mekanisme yang dinding perut yang mungkin berupa trauma tajam. Mekanisme yang menimbulkan kerusakan hepar pada trauma tumpul adalah efek kompresi dan menimbulkan kerusakan hepar pada trauma tumpul adalah efek kompresi dan deselerasi. Trauma tajam dapat disebabkan oleh tusukan benda tajam atau deselerasi. Trauma tajam dapat disebabkan oleh tusukan benda tajam atau oleh peluru.

oleh peluru.77

Berat ringan kerusakan akibat trauma pada hepar bergantung pada Berat ringan kerusakan akibat trauma pada hepar bergantung pada jenis

jenis trauma, trauma, penyebab, penyebab, kekuatan, kekuatan, dan dan arah arah datangnya datangnya trauma. trauma. Lebih Lebih daridari 50% trauma berat hepar disertai trauma organ intraabdomen lain. Mortalitas 50% trauma berat hepar disertai trauma organ intraabdomen lain. Mortalitas berbanding lurus

berbanding lurus dengan jumlah dengan jumlah organ lain organ lain yang terkena. yang terkena. Yang paling Yang paling seringsering kena cedera bersama dengan hepar adalah organ intratoraks, yaitu jantung, kena cedera bersama dengan hepar adalah organ intratoraks, yaitu jantung, paru, atau diafragma, disusul berurutan oleh

paru, atau diafragma, disusul berurutan oleh lambung, usus halus, ginjal, ususlambung, usus halus, ginjal, usus besar, limpa, pankreas, dan pembuluh

besar, limpa, pankreas, dan pembuluh darah besar.darah besar.77

Perlukaan parenkim hati yang superficial dan dalam kadang sulit Perlukaan parenkim hati yang superficial dan dalam kadang sulit dibedakan. Komplikasi yang dapat terjadi akibat trauma hepar adalah dibedakan. Komplikasi yang dapat terjadi akibat trauma hepar adalah perdarahan, infeksi, kebocoran empedu,

perdarahan, infeksi, kebocoran empedu, dan hemobilia.dan hemobilia.77

C.

C. DIAGNOSISDIAGNOSIS

Meskipun dapat diduga sebelum operasi, trauma hepar lebih sering Meskipun dapat diduga sebelum operasi, trauma hepar lebih sering baru

baru diketahui diketahui ss ee wwaakk tt u u ll aa pp aarr oott oomm i i eekkss ppll oorr aa ss ii . . DD aa ppaat t jj uuggaa di

di ketket ahuahu i i meme lala lui lui pempem erer iksiks aan aan CT CT scscaann. Ke. Kecurigcurigaan dibuaaan dibuatt be

berdrdasas arar kakan n lolokaka si si trtr auauma ma dadan n tete rdrdapap atat nynya a frfr akaktutu r r igig a a kaka nana nn ba

bawawah, h, pneumotoraks, pneumotoraks, kontusio kontusio paru, paru, syok syok haemoragik, haemoragik, serta serta ditemukannyaditemukannya darah dan empedu padalavase peritoneal positif untuk darah dan empedu. darah dan empedu padalavase peritoneal positif untuk darah dan empedu.77

C a r a d i a g n o s t i k t e r b a i k a d a l a h b e r d a s a r k a n p e n i l a i a n C a r a d i a g n o s t i k t e r b a i k a d a l a h b e r d a s a r k a n p e n i l a i a n klinis yang ditunjang dengan pemeriksaan berulang. Laparotomi dapat klinis yang ditunjang dengan pemeriksaan berulang. Laparotomi dapat menemukan perdarahan yang tidak diketahui sebelumnya. Apabila terjadi menemukan perdarahan yang tidak diketahui sebelumnya. Apabila terjadi hemobilia, terdapat trias, yaitu tanda perdarahan saluran cerna bagian hemobilia, terdapat trias, yaitu tanda perdarahan saluran cerna bagian

(5)

a t a s , i k t e r u s , d a n n y e r i p e r u t k a n a n a t a s , y a n g d i t e m u k a n a t a s , i k t e r u s , d a n n y e r i p e r u t k a n a n a t a s , y a n g d i t e m u k a n setelah riwayat trauma abdomen, setelah operasi, atau tindakan setelah riwayat trauma abdomen, setelah operasi, atau tindakan manipulasi saluran empedu beberapa jam sampai beberapa minggu manipulasi saluran empedu beberapa jam sampai beberapa minggu sebelumnya. Tanda perdarahan berupa hematemesis atau melena sering sebelumnya. Tanda perdarahan berupa hematemesis atau melena sering didahului nyeri. Perdarahan ke dalam saluran empedu nyarinya berlainan didahului nyeri. Perdarahan ke dalam saluran empedu nyarinya berlainan dengan perdarahan di jalan cerna.

dengan perdarahan di jalan cerna.77

-- _{Pemeriksaan Laboratorium}_{Pemeriksaan Laboratorium}

Banyaknya perdarahan akibat trauma pada hepar akan diikuti Banyaknya perdarahan akibat trauma pada hepar akan diikuti dengan penurunan kadar hemoglobin dan hematokrit. Ditemukan dengan penurunan kadar hemoglobin dan hematokrit. Ditemukan leukositosis lebih dari 15.000/ul, biasanya setelah ruptur hepar akibat leukositosis lebih dari 15.000/ul, biasanya setelah ruptur hepar akibat trauma tumpul. Kadar enzim hati yang meningkat dalam serum darah trauma tumpul. Kadar enzim hati yang meningkat dalam serum darah menunjukkan bahwa terdapat cidera pada hepar, meskipun juga dapat menunjukkan bahwa terdapat cidera pada hepar, meskipun juga dapat disebabkan oleh suatu perlemakan hati ataupun penyakit-penyakit hepar disebabkan oleh suatu perlemakan hati ataupun penyakit-penyakit hepar lainnya. Peningkatan serum bilirubin jarang, dapat ditemukan pada hari lainnya. Peningkatan serum bilirubin jarang, dapat ditemukan pada hari ke-3 sampai hari ke-4 setelah trauma.

ke-3 sampai hari ke-4 setelah trauma.

-- _{Pemeriksaan Rontgen}_{Pemeriksaan Rontgen}

Pemeriksaaan rontgen servikal lateral, toraks anteroposterior (AP), Pemeriksaaan rontgen servikal lateral, toraks anteroposterior (AP), dan pelvis adalah pemeriksaan yang harus dilakukan pada penderita dan pelvis adalah pemeriksaan yang harus dilakukan pada penderita dengan multitrauma.

dengan multitrauma.

X-ray toraks berguna untuk evaluasi trauma tumpul abdomen X-ray toraks berguna untuk evaluasi trauma tumpul abdomen karena beberapa alasan. Pertama, dapat mengidentifikasi adanya fraktur karena beberapa alasan. Pertama, dapat mengidentifikasi adanya fraktur iga bawah. Bila hal tersebut ditemukan, tingkat kecurigaan terjadinya iga bawah. Bila hal tersebut ditemukan, tingkat kecurigaan terjadinya cedera abdominal terutama cedera hepar dan lien meningkat dan perlu cedera abdominal terutama cedera hepar dan lien meningkat dan perlu dilakukan evaluasi lebih lanjut dengan CT scan abdomen-pelvis. Kedua, dilakukan evaluasi lebih lanjut dengan CT scan abdomen-pelvis. Kedua, dapat membantu diagnosis cedera diafragma. Pada keadaan ini, x-ray dapat membantu diagnosis cedera diafragma. Pada keadaan ini, x-ray toraks pertama kali adalah abnormal pada 85% kasus dan diagnostik pada toraks pertama kali adalah abnormal pada 85% kasus dan diagnostik pada 27% kasus. Ketiga, dapat menemukan adanya pneumoperitoneum yang 27% kasus. Ketiga, dapat menemukan adanya pneumoperitoneum yang terjadi akibat perforasi

terjadi akibat perforasi hollow viscushollow viscus_{. Sama dengan fraktur iga bawah,}_{. Sama dengan fraktur iga bawah,}

fraktur pelvis yang ditemukan pada x-ray pelvis dapat meningkatkan fraktur pelvis yang ditemukan pada x-ray pelvis dapat meningkatkan

(6)

kemungkinan terjadinya cedera intra-abdominal sehingga evaluasi lebih kemungkinan terjadinya cedera intra-abdominal sehingga evaluasi lebih lanjut perlu dilakukan dengan CT scan abdomen-pelvis.

lanjut perlu dilakukan dengan CT scan abdomen-pelvis.88

-- _{Diagnostik Peritoneal Lavage (DPL)}_{Diagnostik Peritoneal Lavage (DPL)}

Diagnostik peritoneal lavage merupakan tes cepat dan akurat yang Diagnostik peritoneal lavage merupakan tes cepat dan akurat yang digunakan untuk mengidentifikasi cedera intra-abdomen setelah trauma digunakan untuk mengidentifikasi cedera intra-abdomen setelah trauma tumpul pada pasien hipotensi atau tidak responsif tanpa indikasi yang tumpul pada pasien hipotensi atau tidak responsif tanpa indikasi yang jelas

jelas untuk untuk eksplorasi eksplorasi abdomen. abdomen. Kerugiannya Kerugiannya adalah adalah bersifat bersifat invasif,invasif, risiko komplikasi dibandingkan tindakan diagnostik non-invasif, tidak risiko komplikasi dibandingkan tindakan diagnostik non-invasif, tidak dapat mendeteksi cedera yang signifikan (ruptur diafragma, hematom dapat mendeteksi cedera yang signifikan (ruptur diafragma, hematom retroperitoneal, pankreas, renal, duodenal, dan vesica urinaria), angka retroperitoneal, pankreas, renal, duodenal, dan vesica urinaria), angka laparotomi non-terapetik yang tinggi, dan spesifitas yang rendah. Dapat laparotomi non-terapetik yang tinggi, dan spesifitas yang rendah. Dapat juga didapatkan positif palsu bila

juga didapatkan positif palsu bila sumber perdarahan adalah imbibisi darisumber perdarahan adalah imbibisi dari hematom retroperitoneal atau dinding abdomen.

hematom retroperitoneal atau dinding abdomen.88

Pemeriksaan ini harus dilakukan oleh tim bedah yang merawat Pemeriksaan ini harus dilakukan oleh tim bedah yang merawat penderita

penderita dengan dengan hemodinamik hemodinamik abnormal abnormal dan dan menderita menderita multitrauma,multitrauma, teristimewa kalau terdapat situasi sebagai berikut :

teristimewa kalau terdapat situasi sebagai berikut : 

 Perubahan sensoriumPerubahan sensorium – – cedera kepala, intoksikasi alkohol, cedera kepala, intoksikasi alkohol, penggunaan obat terlarang.

penggunaan obat terlarang. 

 Perubahan perasaanPerubahan perasaan – – cedera jaringan saraf tulang belakang. cedera jaringan saraf tulang belakang. 

 Cedera pada struktur berdekatanCedera pada struktur berdekatan – – tulang iga bawah, panggul, tulang iga bawah, panggul, tulang belakang dari pinggang bawah (lumbar spine).

tulang belakang dari pinggang bawah (lumbar spine). 

 Pemeriksaan fisik yang meragukan.Pemeriksaan fisik yang meragukan. 

(7)

Tabel 1 :

Tabel 1 : Indikasi dan KontraindikasiIndikasi dan Kontraindikasi DiDi agnosagnostiti c Pec Perr itit oneoneal al LL avavageage

(Sumber : Critical Concepts in Abdominal Injury (Sumber : Critical Concepts in Abdominal Injury88))

-- _{Ultrasound diagnostik (USG)}_{Ultrasound diagnostik (USG)}

USG telah sering digunakan dalam beberapa tahun terakhir di USG telah sering digunakan dalam beberapa tahun terakhir di Amerika Serikat untuk evaluasi pasien dengan trauma tumpul abdomen. Amerika Serikat untuk evaluasi pasien dengan trauma tumpul abdomen. Tujuan evaluasi USG untuk mencari cairan intraperitoneal bebas. Hal ini Tujuan evaluasi USG untuk mencari cairan intraperitoneal bebas. Hal ini dapat dilakukan secepatnya, dan ini sama akuratnya dengan diagnostik dapat dilakukan secepatnya, dan ini sama akuratnya dengan diagnostik peritoneal

peritoneal lavage lavage untuk untuk mendeteksi mendeteksi hemoperitoneum. hemoperitoneum. USG USG juga juga dapatdapat mengevaluasi hati dan limpa

mengevaluasi hati dan limpa meskipun tujuan USG adalah untuk mencarimeskipun tujuan USG adalah untuk mencari cairan bebas di intrapreitoneal. Mesin portabel dapat digunakan di cairan bebas di intrapreitoneal. Mesin portabel dapat digunakan di ruangan resusitasi atau di gawat darurat pada pasien dengan ruangan resusitasi atau di gawat darurat pada pasien dengan hemodinamik stabil tanpa menunda tindakan resusitasi pada pasien hemodinamik stabil tanpa menunda tindakan resusitasi pada pasien tersebut. Keuntungan lain dari USG daripada diagnostik peritoneal tersebut. Keuntungan lain dari USG daripada diagnostik peritoneal lavage adalah USG merupakan tindakan yang non-invasif. Tidak lavage adalah USG merupakan tindakan yang non-invasif. Tidak diperlukan adanya tindakan lebih lanjut setelah USG dinyatakan negatif diperlukan adanya tindakan lebih lanjut setelah USG dinyatakan negatif

(8)

pada

pada pasien pasien yang yang stabil. stabil. Hasil Hasil CT CT dari dari abdomen abdomen biasanya biasanya sama sama dengandengan USG bila hasilnya positif pada pasien yang stabil. Keuntungan dan USG bila hasilnya positif pada pasien yang stabil. Keuntungan dan kerugian dari USG perut terdapat dalam Kotak 20-4. Sensitivitas berkisar kerugian dari USG perut terdapat dalam Kotak 20-4. Sensitivitas berkisar dari 85% sampai 99%, dan spesifisitas dari 97% sampai 100%.

dari 85% sampai 99%, dan spesifisitas dari 97% sampai 100%.

Penggunaan USG untuk evaluasi trauma tembus abdomen Penggunaan USG untuk evaluasi trauma tembus abdomen dilaporkan terbatas. Baru-baru ini, sebuah studi prospektif dilakukan dilaporkan terbatas. Baru-baru ini, sebuah studi prospektif dilakukan untuk mengevaluasi kegunaan USG sebagai tes skrining pada trauma untuk mengevaluasi kegunaan USG sebagai tes skrining pada trauma tembus dan pada trauma tumpul. Penelitian ini melibatkan luka tusuk tembus dan pada trauma tumpul. Penelitian ini melibatkan luka tusuk serta luka tembak. Sensitivitas USG keseluruhan adalah 46% dan serta luka tembak. Sensitivitas USG keseluruhan adalah 46% dan spesifisitas adalah 94%. Studi ini menunjukkan bahwa USG pada trauma spesifisitas adalah 94%. Studi ini menunjukkan bahwa USG pada trauma tembus tidak dapat diandalkan seperti pada trauma tumpul. Jika USG tembus tidak dapat diandalkan seperti pada trauma tumpul. Jika USG positif,

positif, pasien pasien harus harus dioperasi. dioperasi. Jika Jika negatif, negatif, pemeriksaan pemeriksaan lebih lebih lanjutlanjut harus dilakukan.

harus dilakukan.

Gambar 3 : USG hepar dari wanita 62 tahun dengan riwayat biopsi Gambar 3 : USG hepar dari wanita 62 tahun dengan riwayat biopsi hepar. Gambar menunjukkan koleksi anechoic loculated dalam hepar, hepar. Gambar menunjukkan koleksi anechoic loculated dalam hepar, gambaran hematom

gambaran hematoma tidak jelas dalam a tidak jelas dalam USG ini.USG ini. (Sumber :

(9)

Gambar 4

Gambar 4 : USG : USG hepar dari laki hepar dari laki - laki 35 - laki 35 tahun setelah cedera tahun setelah cedera tumpultumpul abdomen menunjukkan koleksi berbentuk bulan sabit hyperechoic abdomen menunjukkan koleksi berbentuk bulan sabit hyperechoic sepanjang aspek lateral kanan hati konsisten dengan hematoma sepanjang aspek lateral kanan hati konsisten dengan hematoma subcapsular.

subcapsular. (Sumber :

(10)

Tabel 2

Tabel 2 : Keuntungan dan Kerugian Menggunakan USG: Keuntungan dan Kerugian Menggunakan USG

-- _{Computed Tomography Abdomen (CT Scan Abdomen)}_{Computed Tomography Abdomen (CT Scan Abdomen)}

Pemeriksaan CT-scan tetap merupakan pemeriksaan pilihan pada Pemeriksaan CT-scan tetap merupakan pemeriksaan pilihan pada pasien

pasien dengan dengan trauma trauma tumpul tumpul abdomen abdomen dan dan sering sering dianjurkan dianjurkan sebagaisebagai sarana diagnostik utama. CT-scan bersifat sensitif dan spesifik pada sarana diagnostik utama. CT-scan bersifat sensitif dan spesifik pada pasien

pasien yang yang dicurigai dicurigai suatu suatu trauma trauma tumpul tumpul hepar hepar dengan dengan keadaankeadaan hemodinamik yang stabil. Penanganan non operatif menjadi penanganan hemodinamik yang stabil. Penanganan non operatif menjadi penanganan standar pasien trauma tumpul abdomen dengan hemodinamik stabil. standar pasien trauma tumpul abdomen dengan hemodinamik stabil. Pemeriksaan CT-scan akurat dalam menentukan lokasi dan luas trauma Pemeriksaan CT-scan akurat dalam menentukan lokasi dan luas trauma hepar, menilai derajat hemoperitoneum, memperlihatkan organ hepar, menilai derajat hemoperitoneum, memperlihatkan organ intraabdomen lain yang mungkin ikut cedera, identifikasi komplikasi intraabdomen lain yang mungkin ikut cedera, identifikasi komplikasi yang terjadi setelah trauma hepar yang memerlukan penanganan segera yang terjadi setelah trauma hepar yang memerlukan penanganan segera terutama pada pasien dengan trauma hepar berat, dan digunakan untuk terutama pada pasien dengan trauma hepar berat, dan digunakan untuk monitor kesembuhan. Penggunaan CT-scan terbukti sangat bermanfaat monitor kesembuhan. Penggunaan CT-scan terbukti sangat bermanfaat dalam diagnosis

dalam diagnosis dan penentuan dan penentuan penanganan trauma penanganan trauma hepar. hepar. Dengan CT-Dengan CT-scan menurunkan jumlah laparatomi pada 70% pasien atau menyebabkan scan menurunkan jumlah laparatomi pada 70% pasien atau menyebabkan pergeseran

pergeseran dari dari penanganan penanganan rutin rutin bedah bedah menjadi menjadi penanganan penanganan nonnon operastif dari kasus trauma hepar.

operastif dari kasus trauma hepar.

American Association for the Surgery of Trauma

American Association for the Surgery of Trauma (AAST) membagi(AAST) membagi trauma hepar menjadi 6, yaitu :

trauma hepar menjadi 6, yaitu :

GRADE GRADE[*][*]

TYPE OF TYPE OF INJURY

INJURY DESCRIPTION DESCRIPTION OF OF INJURYINJURY I

I Hematoma Hematoma Subcapsular, Subcapsular, <10% <10% surface surface areaarea Laceration

(11)

GRADE GRADE[*][*]

TYPE OF TYPE OF INJURY

INJURY DESCRIPTION DESCRIPTION OF OF INJURYINJURY II

II Hematoma Hematoma Subcapsular, Subcapsular, 10%-50% 10%-50% surface surface area;area; intraparenchymal, <10 cm in diameter

intraparenchymal, <10 cm in diameter Laceration

Laceration Capsular Capsular tear, tear, 1-3 1-3 cm cm in in parenchymal parenchymal depth; depth; <10<10 cm in length

cm in length

III III

Hematoma Subcapsular, >50% surface area of ruptured Hematoma Subcapsular, >50% surface area of ruptured subcapsular or parenchymal hematoma; subcapsular or parenchymal hematoma; intraparenchymal hematoma, >10 cm or expanding intraparenchymal hematoma, >10 cm or expanding Laceration

Laceration > > 3 3 cm cm in in parenchymal parenchymal depthdepth

IV

IV Laceration Laceration Parenchymal Parenchymal disruption disruption involving involving 25%-75% 25%-75% of of thethe hepatic lobe or 1-3 Couinaud segments

hepatic lobe or 1-3 Couinaud segments

V V

Laceration

Laceration Parenchymal dParenchymal disruption invoisruption involving lving >75% o>75% of thef the hepatic lobe or >3 Couinaud segments within a hepatic lobe or >3 Couinaud segments within a single lobe

single lobe Vascular

Vascular Juxtahepatic Juxtahepatic venous venous injuries, injuries, i.e., i.e., retrohepatic retrohepatic venavena cava/central major hepatic veins

cava/central major hepatic veins VI

VI Vascular Vascular Hepatic Hepatic avulsionavulsion Tabel 3 :

Tabel 3 : Derajat TraumDerajat Trauma Hepara Hepar

(Sumber : American Association for the Surgery of Trauma

(Sumber : American Association for the Surgery of Trauma10,11,12,13,14,1510,11,12,13,14,15))

Gambar 5 : Liver Injury Grade 1 Gambar 5 : Liver Injury Grade 1 (Sumber :

(12)

(Sumber : http://emedicine.medscape.com/article/370508-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/370508-overview))9,11,12,13,14,159,11,12,13,14,15

(13)

Kelemahan dari CT adalah bahwa pasien harus dibawa ke ruangan Kelemahan dari CT adalah bahwa pasien harus dibawa ke ruangan radiologi, dan mahal dibandingkan dengan tes lainnya. CT juga radiologi, dan mahal dibandingkan dengan tes lainnya. CT juga mengevaluasi cedera organ padat, dan pada pasien stabil dengan USG mengevaluasi cedera organ padat, dan pada pasien stabil dengan USG positif

positif itu itu diindikasikan diindikasikan cedera cedera organ organ dan dan perlu perlu untuk untuk evaluasi evaluasi dengandengan menggunakan ekstravasasi kontras. Jika ekstravasasi media kontras menggunakan ekstravasasi kontras. Jika ekstravasasi media kontras terlihat, bahkan dalam trauma hepar atau trauma limpa, maka suatu terlihat, bahkan dalam trauma hepar atau trauma limpa, maka suatu laparotomi eksplorasi atau, yang lebih baru lagi yaitu angiografi dan laparotomi eksplorasi atau, yang lebih baru lagi yaitu angiografi dan embolisasi harus dilakukan. Indikasi lain untuk CT adalah dalam

embolisasi harus dilakukan. Indikasi lain untuk CT adalah dalam evaluasievaluasi pasien dengan ceder

pasien dengan cedera organ padat a organ padat yang awalnya dirawat yang awalnya dirawat dengan keadaandengan keadaan non-operatif yang disertai adanya penurunan nilai hematokrit. non-operatif yang disertai adanya penurunan nilai hematokrit. Kekurangan CT yang paling utama adalah ketidakmampuan untuk Kekurangan CT yang paling utama adalah ketidakmampuan untuk mendiagnosa cederal organ viskus berongga. Biasanya, adanya cairan mendiagnosa cederal organ viskus berongga. Biasanya, adanya cairan bebas

bebas pada pada CT CT abdomen abdomen tanpa tanpa cedera cedera organ organ padat padat harus harus diwaspadaidiwaspadai adanya cedera pada mesenterika, usus, atau kandung kemih, dan adanya cedera pada mesenterika, usus, atau kandung kemih, dan laparotomi eksplorasi harus segera dilakukan.

laparotomi eksplorasi harus segera dilakukan.88

Tabel 4 : Keuntungan dan Kerugian Menggunakan CT Scan Tabel 4 : Keuntungan dan Kerugian Menggunakan CT Scan

Abdomen Abdomen

(14)

Salah satu masalah yang paling menarik tentang evaluasi obyektif Salah satu masalah yang paling menarik tentang evaluasi obyektif trauma tumpul abdomen oleh CT adalah apa yang harus dilakukan ketika trauma tumpul abdomen oleh CT adalah apa yang harus dilakukan ketika ditemukan adanya cairan bebas tanpa tanda-tanda organ padat atau ditemukan adanya cairan bebas tanpa tanda-tanda organ padat atau cedera mesenterika. Ditambah dengan sensitivitas yang relatif kurang cedera mesenterika. Ditambah dengan sensitivitas yang relatif kurang bagi

bagi CT CT untuk untuk mendiagnosa mendiagnosa cedera cedera viskus viskus berongga, berongga, itu itu menciptakanmenciptakan dilema bagi dokter bedah. Pilihan yang baik untuk pasien adalah dilema bagi dokter bedah. Pilihan yang baik untuk pasien adalah pembedahan

pembedahan eksplorasi eksplorasi abdomen abdomen dan dan menerima menerima tingkat tingkat resiko resiko yangyang signifikan pada laparotomi nontherapeutic atau untuk mengamati dan signifikan pada laparotomi nontherapeutic atau untuk mengamati dan "bertindak" ketika tanda-tanda peritoneal berkembang, mengingat bahwa "bertindak" ketika tanda-tanda peritoneal berkembang, mengingat bahwa keterlambatan dalam diagnosis cedera usus adalah fatal. Sebuah survei keterlambatan dalam diagnosis cedera usus adalah fatal. Sebuah survei terbaru dari dokter bedah trauma yang ditanya apa yang akan menjadi terbaru dari dokter bedah trauma yang ditanya apa yang akan menjadi penatalaksanaan

penatalaksanaan yang yang tepat tepat pasien pasien dalam dalam keadaan keadaan ini ini menunjukkanmenunjukkan berbagai

berbagai tanggapan: tanggapan: 42% 42% akan akan melakukan melakukan diagnostik diagnostik peritoneal peritoneal lavage,lavage, 28% akan mengamati pasien, 16% laparotomy eksplorasi, dan 12% akan 28% akan mengamati pasien, 16% laparotomy eksplorasi, dan 12% akan mengulangi CT perut. Keakuratan CT berkisar antara 92% sampai 98% mengulangi CT perut. Keakuratan CT berkisar antara 92% sampai 98% dengan tingkat positif palsu dan negatif palsu yang rendah.

dengan tingkat positif palsu dan negatif palsu yang rendah.

Meskipun penggunaan CT abdomen dalam evaluasi trauma tembus Meskipun penggunaan CT abdomen dalam evaluasi trauma tembus abdomen telah dibatasi karena sensitivitas rendah dalam mendiagnosis abdomen telah dibatasi karena sensitivitas rendah dalam mendiagnosis cedera usus dan cedera diafragma, teknologi baru (CT spiral) telah cedera usus dan cedera diafragma, teknologi baru (CT spiral) telah dievaluasi dalam situasi ini dan dengan demikian diharapkan dapat dievaluasi dalam situasi ini dan dengan demikian diharapkan dapat menjadi bahan pertimbangan penatalaksanaan nonoperative pada kasus menjadi bahan pertimbangan penatalaksanaan nonoperative pada kasus tertentu. Manajemen nonoperative luka tusukan di perut anterior telah tertentu. Manajemen nonoperative luka tusukan di perut anterior telah ditekankan karena tingkat morbiditas tinggi setelah laparotomi ditekankan karena tingkat morbiditas tinggi setelah laparotomi nontherapeutic. Dalam satu studi, triple kontras heliks CT dievaluasi nontherapeutic. Dalam satu studi, triple kontras heliks CT dievaluasi sebagai alat diagnostik pada cedera tembus abdomen. Penulis sebagai alat diagnostik pada cedera tembus abdomen. Penulis menyimpulkan bahwa CT akurat untuk memprediksi kebutuhan menyimpulkan bahwa CT akurat untuk memprediksi kebutuhan laparotomi pada 95% pasien.

(15)

Tabel 5 :

Tabel 5 : Indikasi dan KontraindikasiIndikasi dan Kontraindikasi CT Scan ACT Scan Abdomen bdomen

-- _{DPL VERSUS ULTRASOUND VERSUS CT SCAN PADA}_{DPL VERSUS ULTRASOUND VERSUS CT SCAN PADA}

TRAUMA TUMPUL TRAUMA TUMPUL

DPL

DPL USG USG CTCT

Indikasi

Indikasi MenentukanMenentukan

adanya perdarahan adanya perdarahan bila ↓ BP bila ↓ BP Menentukan Menentukan cairan bila ↓ BP cairan bila ↓ BP Menentukan organ Menentukan organ cedra bila BP cedra bila BP normal normal Keuntungan

Keuntungan Diagnostik Diagnostik cepatcepat dan sensitif, dan sensitif, akurasi 98% akurasi 98% Diagnosis cepat, Diagnosis cepat, tidak invasif dan tidak invasif dan dapat diulang, dapat diulang, akurasi 86 akurasi 86 – – 97% 97% Paling spesifik Paling spesifik untuk cedera, untuk cedera, akurasi 92 akurasi 92 – – 98% 98% Kerugian

Kerugian Invasif, Invasif, gagalgagal mengetahui cedera mengetahui cedera diafragma atau diafragma atau cedera cedera retroperitoneum retroperitoneum Tergantung Tergantung operator distorsi operator distorsi gas usus dan udara gas usus dan udara dibawah kulit, dibawah kulit, gagal mengetahui gagal mengetahui cedera diafragma cedera diafragma usus, dan pankreas usus, dan pankreas

Membutuhkan Membutuhkan biaya

biaya dan dan waktuwaktu yang lebih lama, yang lebih lama, tidak mengetahui tidak mengetahui cedera diafragma, cedera diafragma, pankreas dan usus pankreas dan usus

(16)

D.

D. PENATALAKSANAANPENATALAKSANAAN

-- _Penatalaksa_{Penatalaksanaan}_{naan Non-Operat}_Non-Operatif_if

Merupakan pilihan pertama pada penderita dengan hemodinamik Merupakan pilihan pertama pada penderita dengan hemodinamik stabil. Angka keberhasilan yang tinggi tidak tergantung pada derajat stabil. Angka keberhasilan yang tinggi tidak tergantung pada derajat keparahan berdasarkan CT scan, atau derajat hemoperitoneum yang keparahan berdasarkan CT scan, atau derajat hemoperitoneum yang terjadi. Keuntungan dari penatalaksanaan non-operatif adalah terjadi. Keuntungan dari penatalaksanaan non-operatif adalah menghindari terjadinya laparotomi non-terapetik beserta komplikasinya, menghindari terjadinya laparotomi non-terapetik beserta komplikasinya, mengurangi kebutuhan transfusi, dan komplikasi intra-abdominal yang mengurangi kebutuhan transfusi, dan komplikasi intra-abdominal yang lebih sedikit.

lebih sedikit.8,168,16

CT abdomen merupakan studi yang paling sensitif dan spesifik CT abdomen merupakan studi yang paling sensitif dan spesifik dalam mengidentifikasi dan menentukan derajat kerusakan hepar dan dalam mengidentifikasi dan menentukan derajat kerusakan hepar dan lien. Adanya kontras yang bebas atau perdarahan yang sedang lien. Adanya kontras yang bebas atau perdarahan yang sedang berlangsung merupakan indikasi untuk an

berlangsung merupakan indikasi untuk angiografi dan embolisasi.giografi dan embolisasi.8,168,16 Penatalaksanaan non-operatif meliputi observasi tanda vital, Penatalaksanaan non-operatif meliputi observasi tanda vital, pemeriksaan

pemeriksaan fisik, fisik, dan dan nilai nilai laboratorium laboratorium yang yang dilakukan dilakukan secara secara serial.serial. Bila salah satu memburuk, maka hal tersebut merupakan indikasi untuk Bila salah satu memburuk, maka hal tersebut merupakan indikasi untuk intervensi pembedahan.

intervensi pembedahan.8,168,16

-- _Penatalaksa_{Penatalaksanaan}_{naan Operatif}_Operatif

Tatalaksananya meliputi tiga upaya dasar, yaitu mengatasi Tatalaksananya meliputi tiga upaya dasar, yaitu mengatasi perdarahan,

perdarahan, mencegah mencegah infeksidengan infeksidengan debrideman debrideman jaringan jaringan hati hati yangyang avaskuler dan penyaliran, serta rekonstruksi saluran empedu. avaskuler dan penyaliran, serta rekonstruksi saluran empedu. Penghentian untuk sementara waktu dilakukan dengan cara Penghentian untuk sementara waktu dilakukan dengan cara pe

pe nene kaka nana n n mama nunu al al llanan ggssunun g g dd aa ee rr aa h h yyaa nn g g bb ee rr dd aa rr aa h h dd ee nn gg aa nn t a m p o n , a t a u d e n g a n k l e m v a s k u l e r a t r a u m a t i k d i d a e r a h t a m p o n , a t a u d e n g a n k l e m v a s k u l e r a t r a u m a t i k d i d a e r a h foramen winslow. Penutupan ligamentum hepatoduodenale di foramen winslow. Penutupan ligamentum hepatoduodenale di dinding foramen winslow dengan jari atau klem vaskuler, yang dinding foramen winslow dengan jari atau klem vaskuler, yang disebut perasat

disebut perasat Pringle menyebabkan a. Pringle menyebabkan a. hepatika dan hepatika dan v. v. porta tertutupporta tertutup sama sekali. Jaringan hati dapat menahan keadaan iskemia sampai 60 sama sekali. Jaringan hati dapat menahan keadaan iskemia sampai 60 menit apabila dilakukan oklusi itu. Waktu tersebut umumnya cukup menit apabila dilakukan oklusi itu. Waktu tersebut umumnya cukup

(17)

untuk melakukan resusitasi dan menghentikan perdarahan secara untuk melakukan resusitasi dan menghentikan perdarahan secara definitif.

definitif.7,87,8

Upaya kedua adalah mencegah atau mengatasi infeksi dengan Upaya kedua adalah mencegah atau mengatasi infeksi dengan memasang penyalir ektern karena penyebab infeksi adalah kebocoran memasang penyalir ektern karena penyebab infeksi adalah kebocoran empedu dan jaringan nekrotik. Kadang di pasang penyalir T ke dalam empedu dan jaringan nekrotik. Kadang di pasang penyalir T ke dalam duktus koledokus dengan tujuan dekompresi dan mencegah pembuntuan duktus koledokus dengan tujuan dekompresi dan mencegah pembuntuan akibat edema.

akibat edema.77

Upaya ketiga adalah rekonstruksi saluran empedu. Karena Upaya ketiga adalah rekonstruksi saluran empedu. Karena kerusakan empedu

kerusakan empedu yang besar yang besar tidak mungkin tidak mungkin sembuh spontan sembuh spontan makamaka tempat kebocoran

tempat kebocoran harus dicar dan harus dicar dan dilakukan dilakukan rekonstruksi.rekonstruksi.77

E.

E. KOMPLIKASIKOMPLIKASI

Komplikasi lain selain perdarahan post operatif adalah infeksi paru, Komplikasi lain selain perdarahan post operatif adalah infeksi paru, infeksi luka operasi, abses subfrenik, dan abses hati. Selain itu, dapat terjadi infeksi luka operasi, abses subfrenik, dan abses hati. Selain itu, dapat terjadi fistel empedu, striktur saluran empedu, dan obstruksi usus.

fistel empedu, striktur saluran empedu, dan obstruksi usus.7,167,16

F.

F. DIAGNOSIS BANDINGDIAGNOSIS BANDING

Perdarahan intraabdominal disebabkan cedera organ selain hepar Perdarahan intraabdominal disebabkan cedera organ selain hepar