VERIFIKASI KELULUSAN SMA 2016

VERIFIKASI KELULUSAN

SMA NEGERI / SWASTA

TAHUN PELAJARAN 2015 - 2016

No. Sub Rayon :... Nama Sekolah (sebagai Sub Rayon) : ... Alamat Sub Rayon : ...

NO _{PELAKSANA/PENGGABUNG}NAMA SEKOLAH JURUSAN JUMLAH PROSENTAS_E

TERDAFTAR MENGIKUTI LULUS _LULUSTIDAK

1

Sekolah Pelaksana IPA

IPS BAHASA JUMLAH

Sekolah Penggabung IPA

IPS JUMLAH SELURUHNYA

CATATAN :

1. Dibuat rangkap 5 (lima) 2. Warna Cover

 Warna Merah : Dinas Pendidikan Propinsi  Warna Hijau : Dinas Pendidikan Kota Surabaya  Warna Kuning : Pengawas

 Warna Biru : Sub Rayon

 Warna Coklat : Sekolah Pelaksana

NO URAIAN KONDISI KETERANGAN

ADA TIDAK

1 Halaman Judul 2 Daftar Isi 3 Surat Pengantar

4 Surat Permohonan Blanko Ijazah SMA tahun 2015 – 2016 ditujukan kepada Kepala Dinas Pendidikan Kota Surabaya

5 Rekapitulasi Jumlah Siswa yang Lulus dan Tidak Lulus (laki-laki / perempuan) per program

6

a. Kriteria Kelulusan yang disahkan Dinas Pendidikan b. Notulen rapat penentuan kriteria kelulusan

c. Daftar hadir rapat kriteria kelulusan

7

Notulen Rapat Pleno : a. Narasi Hasil Rapat

b. Nama Siswa yang lulus dan Tidak Lulus L/P per program c. Daftar Hadir Rapat

8 Daftar Kolektif hasil Ujian Nasional tahun 2015 – 2016 9 DKN Sekolah tahun 2015 – 2016

PERMASALAHAN

Surabaya,... 2016

Tanda Tangan,

Kepala Sekolah

Yang Di Verifikasi

Verifikator

No. Nama Asal Sekolah Tanda Tangan

(...)

Pengawas,

Ketua Sub Rayon ...